HOJA INFORMATIVA PARA EL O LA TRABAJADORA QUE APLICÓ FICHAS A USUARIAS

ESTA FICHA DEBE SER LLENADA POR UNA ÚNICA VEZ POR CADA UNA DE LAS O LOS
TRABAJADORES DE CEM QUE APLICARON LA FICHA DE VALORACIÓN DE RIESGO. NO DEBE
LLENARSE CADA VEZ QUE SE APLIQUE LA FICHA.
1. Total de fichas aplicadas en el CEM: ____________

a. Si no llegó a las 30 fichas, señalar las razones:……………. …………….…………….…………….…………….…………….………..

…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………
….…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….……..

2. Sexo: ( ) Hombre ( ) Mujer

3. Fecha de nacimiento: ____/_____/________

4. Marque con una X la función que usted cumple en el CEM:

( ) Trabajador/a social
( ) Psicólogo/a
( ) Abogado/a

5. Marque dónde trabaja usted: ( ) CEM regular ( ) CEM en comisaría

6. El CEM en que usted trabaja está localizado en…:

a. Región : ______________________
b. Provincia : ______________________
c. Distrito : ______________________

7. Escriba en el recuadro el número de años (continuos o no) que usted ha trabajado en CEM (puede contar el tiempo

trabajado en más de un CEM; Si tiene menos de un año en CEM, escriba 1): ____años
8. ¿CUÁNTAS de las siguientes acciones las considera agresiones? Insultos / Empujones / Golpes / Patadas
(1) (2) (3) (4)

9. (Solo para CEM de Lima) ¿Usted acudió a la capacitación sobre esta nueva Ficha en el MIMP (viernes 18 de octubre)?
( ) Si ( ) No

10. ¿Usted leyó la Guía para la Aplicación de la Ficha de Valoración de Riesgo (entregada junto con esta Hoja Informativa)?
( ) No (si marcó NO, ir a pregunta 12)
( ) Si (si marcó SI, ir a pregunta 11)

11. Le agradecemos su sinceridad respecto de la siguiente pregunta. Ya que usted tuvo acceso a dicha Guía, diría que
(marque la opción que corresponda):
(1) La leyó y comprendió toda.
(2) La leyó pero no le quedó del todo clara.
(3) No la pudo leer con mucha profundidad.

12. En general, ¿de qué manera obtuvo la información de la ficha? (marque la opción más cercana en su caso)
(1) Solo en base a las entrevistas con usuaria.
(2) En base a las entrevistas con la usuaria y a la ficha de registro del CEM.

Gracias por su participación