LESIÓN CRÓNICA DEL NERVIO

MEDIANO

AUTORES
Pilar Ruiz De Las Morenas
Mercedes Flores San Martin
Ruben Estella Nonay
ANAMNESIS

Paciente de 67 años con antecedente de miastenia gravis que acude a urgencias en

Noviembre de 2017 tras herida por máquina radial inciso contusa de unos 12 cm borde
radial a cubital en zona anterior y proximal de antebrazo izquierdo.

Se revisa en quirófano de forma urgente objetivando la sección de la musculatura

epicondílea y epitroclear, sección del pronador redondo, sección de la arteria radial y
sección del nervio mediano. Se comprueba la integridad de los nervios cubital e interóseo
posterior sin localizar la rama cutánea dorsal del radial debido a la afectación de las partes
blandas. La arteria radial es reparada por el servicio de cirugía vascular con una sutura
termino-terminal. Así mismo se realiza la reconstrucción de la masa muscular epitroclear y
epicondílea y una sutura termino-terminal epineural del nervio mediano. Se completa triple
terapia antiobiótica profiláctica y es dado de alta con seguimiento en consultas externas.

EXAMEN FÍSICO

La herida evoluciona de forma favorable y se palpa un buen pulso radial, sin embargo,
presenta incapacidad para realizar la pinza digital así como parestesias e hipoestesia en la
en la zona palmar del 1-4 dedo y la zona dorsal del primer dedo. Se inicia tratamiento
rehabilitador y se solicita un ENG-EMG que se realiza en mayo de 2018 y demuestra una
ausencia de potencial sensitivo y motor del nervio mediano y ausencia de potencial
sensitivo por el nervio radial superficial. Se propone cirugía de secuelas en ese momento
que el paciente rechaza, por lo que se continua con el tratamiento rehabilitador.

Transcurrido año y medio tras el episodio inicial el paciente no observa mejoría y se ve

gravemente limitado para realizar actividades básicas de la vida diaria por lo que se decide
intervención quirúrgica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Resonancia magnética de antebrazo en abril 2018

• Electroneurografía y electromiografía en mayo 2018
• Estudio preoperatorio completo: ECG, analítica, radiografía de tórax.

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DIAGNÓSTICO

Lesión crónica alta del nervio mediano

TRATAMIENTO

El paciente se interviene en Noviembre del 2019 realizando una transposición tendinosa

del braquiorradial izquierdo al flexor largo del pulgar . Para ello se identifica el tendón
braquiorradial y se libera de las partes blandas hasta conseguir una excursión acorde a la
del flexor largo del pulgar (mínimo 3 cm) (Imagen 1). El tendón braquiorradial se sutura
latero-lateralmente al extremo proximal del tendón del flexor largo del pulgar mediante
puntos colchoneros (Imagen 2). Se comprueba que la tensión de la transferencia sea la
adecuada observando que con la muñeca flexionada el pulgar se extiende al completo y
que con la muñeca extendida se flexiona en todo el rango de movimiento. La tensión es
correcta, por lo que se añade una sutura continua de refuerzo en los colaterales. Así mismo
se realiza tenodesis del flexor profundo del 2º dedo al flexor profundo del 3º y 4º dedo
mediante puntos colchoneros y manteniendo la cascada digital. Postoperatoriamente se
coloca una férula en flexión de 30º de muñeca y en flexión de las articulaciones
metacarpofalángicas, con las interfalángicas en posición neutra incluyendo el pulgar.

EVOLUCIÓN

La férula se retira a las dos semanas para iniciar movilizaciones pasivas y activas suaves
en rehabilitación, portando una ortesis dorsal en posición neutra con prolongación para el
pulgar cuando no esté haciendo los ejercicios. A las seis semanas se retira la ortesis
definitivamente. A los cuatro meses postintervención el paciente puede realizar la pinza
digital (realiza oposición del primer dedo con defecto de 1 cm de longitud hacia el 5º y
flexión casi completas del 1º y 2º dedos). Persiste cierto grado de hipoestesia en la región
de primer, segundo y tercer dedo. A pesar de ello el paciente está satisfecho y refiere haber
retomado actividades de la vida diaria como volver a coger los cubiertos con esa mano o
jugar a las cartas.

DISCUSIÓN

Es importante saber cuándo no es posible realizar una reparación de una lesión nerviosa y
hay que hacer una transposición tendinosa. Los estudios hasta la fecha sobre las
reparaciones de nervios periféricos del miembro superior informan de resultados deseados

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en tan solo un 50% de los casos (Ref 1). Esto se debe a la degeneración de la placa
motora asociada a un tiempo de regeneración nerviosa prolongado, mayor cuanto más
proximal sea la lesión. También se suman otros factores pronósticos negativos como la
edad del paciente, tiempos de observación prolongados y lesiones extensas de partes
blandas con el traumatismo inicial (Ref. 2). En este caso confluyen todos estos factores por
lo que no sorprende el fracaso de la sutura inicial del nervio mediano y antes que realizar
otra reparación nerviosa está indicada la transposición tendinosa.

Para poder realizarla debe existir un lecho de partes blandas sano y desinflamado y las
articulaciones han de ser flexibles.

El tendón donante y el tendón receptor tienen que ser semejantes, principalmente, en las
siguientes características (Ref. 3):

1- potencia muscular equivalente, qué es proporcional al diámetro del vientre muscular

2- excursión funcional similar, sabiendo que la excursión de los tendones flexores de los
dedos es mayor que la de los extensores de los dedos y que la de los flexores/extensores
de muñeca

3- fase muscular sinérgica: extensión de muñeca-flexión de los dedos-aducción del pulgar

y por otro lado flexión de muñeca-extensión de los dedos- abducción del pulgar.

Para las lesiones de cada nervio, hay transposiciones específicas exitosas ya descritas,
como las realizadas en este caso, en el que el paciente aquejaba un déficit funcional muy
concreto. Cuándo existe un déficit multifuncional hay que establecer prioridades
quirúrgicas. La recuperación de la flexión del codo es lo más importante, le siguen la
estabilidad del hombro, la sensibilidad C6-C7 y la flexoextensión digital (Ref. 4).

A pesar de que para la óptima función de una transferencia nerviosa es recomendable una
buena sensibilidad, gracias a las anastomosis nerviosas entre cubito y mediano este déficit
puede acabar supliéndose parcialmente, consiguiendo un resultado satisfactorio como en
este caso.

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IMÁGENES

1. Disección del tendón braquirradial

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 2. Sutura FLP-BR

BIBLIOGRAFÍA

1. Ruijs ACJ, Jaquet J-B, Kalmijn S, et. al. Median and ulnar nerve injuries: a meta-analysis
of predictors of motor and sensory recovery after modern microsyrgery nerve repair. Plast
Reconstruct Surg 2005;116 (2)

2. Isaacs J, Ugwu-Oju O. High Median Nerve Injuries. Hand Clin 2016 Aug;32(3):339-48

3. Jones NF, Machado GR. Tendon transfers for radial,median, and ulnar nerve injuries:
Current surgical techniques.Clin Plast Surg 2011;38(4):621-642.

4. Ratner JA,Peljovich A, Kozin SH. Update on tendon transfers for peripheral nerve
injuries. J Hand Surg Am 2010; 35 (8): 1371-1381

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