N° PT: 00006061

PERMISO DE TRABAJO

SECCIÓN 1: Información Básica

Nº de OT 10022821 Fecha y hora : 21/10/2022 10:27:29

Descripción del Trabajo Inspección y limpieza de sistema de bombeo SCI: bomba electrica y bomba jockey

Equipo a intervenir : Sistema de bombeo SCI Sede / Lugar : CT Kallpa

SECCIÓN 2: Controles Generales de Riesgo

ENTORNO - AMBIENTE DE TRABAJO SI NA IZAJE DE CARGAS SI NA

El supervisor del trabajo confirma que el Operador y rigger están calificados y

El área de trabajo está señalizada X X
autorizados

El supervisor del trabajo ha inspeccionado la grúa y accesorios (eslingas,

Existen controles para evitar resbalones y tropiezos X X
cables, grilletes, etc.).

Existen controles para protegerse de caída de objetos X En el AST han establecido medio de comunicación entre rigger y operador X

Las superficies alteradas (huecos sin tapa, trampas, etc.), han sido identificadas,
X Para Izajes Críticos se ha implementado un plan de izaje. X
cubiertas o señalizadas

Está el área de trabajo libre de material combustible e inflamables, que pueda

X SEGURIDAD ELÉCTRICA SI NA
ocasionar incendios.

Las vías de tránsito están definidas y señalizadas para maquinaria y peatones X Se ha revisado la información de riesgo de arco eléctrico del circuito a intervenir. X

Conocen los trabajos simultáneos/adyacentes, así como los peligros y controles Se verifica que cuentan con la ropa de protección contra arco eléctrico
X X
asociados adecuado.

El área de trabajo cuenta con iluminación adecuada. X Se verifica que cuentan con guantes dieléctricos acorde al nivel de tensión. X

Los equipos de medición, pertigas y guantes, etc; cuentan con

Las superficies calientes fueron cubiertas o protegidas. X X
calibración/prueba vigente.

SUSTANCIAS PELIGROSAS SI NA EMERGENCIAS SI NA

Se tiene acceso sin restricciones a equipos de emergencia (lavaojos, extintores,

Conocen la peligrosidad de las sustancias y cuentan con MSDS respectiva. X X
SCI, etc.)

Cilindros presurizados están protegidos y asegurados X Personal conoce acciones en caso de emergencias X

EQUIPO MÓVIL (Maquinaria pesada) SI NA OTROS SI NA

Navegación: La embarcación fue inspeccionada y se cuentan con chalecos

Se ha determinado las distancias de seguridad hacia el equipo móvil. X X
salvavidas operativos

Animales peligrosos: Han sido identificados y establecidos acciones preventivas

Se ha definido un vigía para el movimiento del equipo móvil. X X
para evitar exposición.

Si el trabajo implica deshabilitar alguna protección de planta o sistema

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS SI NA X
contraincendio se ha aplicado el procedimiento respectivo (Jumper Log)

El supervisor del trabajo confirma que son adecuados para el trabajo y han sido
X
inspeccionadas

SECCIÓN 3: Bloqueo y etiquetado SI NA

Se desconectaron y aislaron todas las fuentes de energía (eléctrica, neumática, hidráulica, etc). X

Se ha bloqueado (con candado, cadenas, plato ciego, etc.) y rotulado (tarjetas) los puntos de aislamiento. X

Se han eliminado las energías residuales del sistema o equipo bloqueado (purgas, venteos, enfriado, etc). X

(*) Para circuitos eléctricos, se han usado reveladores de tensión para asegurar energía cero (personal que ejecuta el trabajo). X

(*) Se han instalado tierras temporales (personal que ejecuta el trabajo) X

Se ha verificado que el equipo no arranque o funcione (accionando pulsadores, botoneras, dispositivos de encendido, etc.) X

SECCIÓN 4: Formatos Adicionales

Trabajo en
Bloqueo y Trabajo Excavaciones Altura Intervención Extraordinaria
A. B. C. caliente D. E. F.
Señalización inconcluso Zanjas Andamios de equipo energizado
Espacio

SECCIÓN 5: Gestión del Permiso

Apertura Fecha y Hora Duración estimada 00:00:00

Supervisor del Trabajo o ALVARO MARTINEZ

Firma Empresa: UNICONTROL SA
Representante TOLENTINO
APERTURA Otorgado a

Responsable del Servicio o

Ana Abad Dioses Firma:
Representante

Dueño del Área o su

Firma:
Autorizado por Representante

Operador de Planta JORGE ARMANDO CHOQUE LEON Firma:

A. Conformidad del trabajo realizado, incluye pruebas. C. Formatos Adicionales cerrados.

B. Retiro de dispositivos de bloqueo y tarjetas. D. El área de trabajo se deja limpia y ordenada.

Condición de cierre:Se entrega Supervisor de Trabajo o
CIERRE ALVARO MARTINEZ TOLENTINO Firma:
conforme Representante

Responsable del Servicio o

Ana Abad Dioses Firma:
Representante

Dueño del Área o su

Firma:
Se recibe conforme Representante

Operador de Planta Firma: