IDENTIFICACIÓN DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD

ESTADO ESTADO
N° ITEM SI NO N/A N° ITEM SI NO N/A
1 El área de trabajo está limpía, ordenada y con 8 Se verifica el enclavamiento mecánico contra
✘ ✘
accesos expeditos. movimientos (pasador, cadena, etc.)
2 El área dispone de la iluminación requerida por 9 Se verifica la utilización de los EPP adecuados
✘ ✘
la tarea a realizar. y en buen estado.
3 El área de trabajo dispone de la ventilación 10 Se utilizan arnés de seguridad y/o líneas de vida
✘ ✘
requerida por la tarea a realizar. en trabajos altura o desniveles (sobre 1,5 mt.)
4 Las instalaciones eléctricas portátiles se encuentran 11 Los trab. se ubican fuera del área de carga sus-
✘ ✘
en buen estado. (Ej: Alargadores, enchufes, etc.) pendida, o fuera del trayecto de equipos en mov
5 Las superficies de trabajose encuentran en buenas 12 Se utilizan equipos de izaje y de traslado de
✘
✘
condiciones. (Andamio, plataforma temporal,etc) materiales en buen estado (eslinga, estrobo, etc.)
6 Está delimitada la zona la zona de trabajo y 13 Se implementan medidas para evitar un
✘ ✘
movimientos de equipos. incendio en el área.
7 Se verifica el control local de los bloqueos del o los 14 Se cuenta con medios y personal capacitado
✘ ✘
equipos, y/o desenergización de líneas eléctricas para enfrentar una emergencia (incendio, etc.)
EQUIPOS DE PROTECCION Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS PARA LA TAREA (marque con una X los que correspondan)

✘ Casco ✘ Lentes de Seguridad Protectores Auditivos

✘ Calzado de Seguridad Guantes _____________________ Careta de Soldar

Delantal de ____________ Protección Respiratoria Elementos para demarcación

(cinta de señalización, conos , etc )
Mangas de cuero ✘ Arnés de Seguridad Señaléticas, iluminación,
Informativos, etc.)
Polainas de Seguridad Eslingas amortiguadoras de Impacto Bloqueador Solar

Otros ______________________________________________________________________________________________________

COMENTARIOS DEL TRABAJADOR(ES)

OBSERVACION JEFE DE OBRA O SUPERVISOR

EJECUTORES DEL TRABAJO

NOMBRE CARGO RUT FIRMA

REALIZADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR :

Nombre: Nombre: Nombre:

Cargo: Jefe de Obra Cargo: Experto en Prevención de Riesgos Cargo: Jefe de Terreno
Firma: Firma: Firma:
IDENTIFICACIÓN DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
ESTADO
N° ITEM SI NO
1 El área de trabajo está limpía, ordenada y con
accesos expeditos.
2 El área dispone de la iluminación requerida por
la tarea a realizar.
3 El área de trabajo dispone de la ventilación
requerida por la tarea a realizar.
4 Las instalaciones eléctricas portátiles se encuentran
en buen estado. (Ej: Alargadores, enchufes, etc.)
5 Las superficies de trabajose encuentran en buenas
condiciones. (Andamio, plataforma temporal,etc)
6 Está delimitada la zona la zona de trabajo y
movimientos de equipos.
7 Se verifica el control local de los bloqueos del o los
equipos, y/o desenergización de líneas eléctricas
EQUIPOS DE PROTECCION Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS PARA LA TAREA (marque con una X los que correspondan)
ESTADO
N/A N° ITEM SI NO N/A
8 Se verifica el enclavamiento mecánico contra
movimientos (pasador, cadena, etc.)
9 Se verifica la utilización de los EPP adecuados
y en buen estado.
10 Se utilizan arnés de seguridad y/o líneas de vida
en trabajos altura o desniveles (sobre 1,5 mt.)
11 Los trab. se ubican fuera del área de carga sus-
pendida, o fuera del trayecto de equipos en mov
12 Se utilizan equipos de izaje y de traslado de
materiales en buen estado (eslinga, estrobo, etc.)
13 Se implementan medidas para evitar un
incendio en el área.
14 Se cuenta con medios y personal capacitado
para enfrentar una emergencia (incendio, etc.)

Casco Lentes de Seguridad Protectores Auditivos

Calzado de Seguridad Guantes _____________________ Careta de Soldar

Delantal de ____________ Protección Respiratoria Elementos para demarcación

(cinta de señalización, conos , etc )
Mangas de cuero Arnés de Seguridad Señaléticas, iluminación,
Informativos, etc.)
Polainas de Seguridad Eslingas amortiguadoras de Impacto Bloqueador Solar

Otros ______________________________________________________________________________________________________

COMENTARIOS DEL TRABAJADOR(ES)

OBSERVACION JEFE DE OBRA O SUPERVISOR

EJECUTORES DEL TRABAJO

NOMBRE CARGO RUT FIRMA

REALIZADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR :

Nombre: Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo: Cargo:

Firma: Firma: Firma: