UNIVERSIDAD DE CIENCIAS Y ARTES DE CHIAPAS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA NUTRICIÓN Y ALIMENTOS

LICENCIATURA EN NUTRIOLOGÍA

NOTA DE INGRESO
SUBJETIVO

OBJETIVO

ANÁLISIS

PLAN DE
ALIMENTACIÓN

_____________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL NUTRIÓLOGO
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LICENCIATURA EN NUTRIOLOGÍA

FECHA: día ______ mes __________ año __________

1.- DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: _____________________________________________________________________
Edad: ______ Sexo: ______Escolaridad: ______________ Ocupación: _____________________
Número de Registro de la historia clínica: _________ Nombre del alumno: ______________________________
Matrícula del alumno: ___________ Semestre y Grupo: ______
Etapa de la vida atendida: _________________ Diagnóstico de ingreso: ___________________
EMBARAZO Y LACTANCIA:
Número de Gesta ________Partos_______ Abortos____ Cesáreas ____ Peso habitual: ________ FUM: __________
Semana de Gestación: ________ Fecha probable de parto: ____________ Peso al término del Embarazo: ____________
Producto de bajo peso: ___________ Producto con macrosomía: ____________
2.- DATOS ESTILO DE VIDA:
Presenta los siguientes hábitos:

Adicciones SI NO Tiempo de realizarlo Cantidad de consumo a la semana

Consume medicamentos para dormir

Consume medicamentos sin

prescripción médica

Fuma

Convive con fumador

Consume bebidas alcohólicas

Ejercicio físico:
Realiza Ejercicio: Si ____ No ____ De qué tipo: aeróbico: ___________ Anaeróbico: ________ Duración: ______
Frecuencia: ________ Tiempo de estar realizando ejercicio: _________________ Lugar donde lo realiza: __________
De donde se asesora para efectuar el ejercicio: _________
Actividad física realizada habitualmente:

Actividad SI NO Frecuencia de SI NO Frecuencia

realizarlo a la de realizarlo
semana a la semana

Barre Baila
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Trapea Pedalea bicicleta fija o

estacionaria
Plancha

Lava ropa manualmente Realiza caminata

Lava ropa en lavadora Camina en caminadora

Riega plantas o realiza Corre o trota

actividades de jardinería
Practica yoga

3.- ANTECEDENTES:
HEREDO-PATOLOGICOS:

Patología Padre Madre Abuela paterna Abuelo paterno Abuela materna Abuelo materno

Diabetes

Hipertensión arterial

Hipertrigliceridemia

Hipercolesterolemia

Cáncer

Obesidad

EPOC

Alergias

Cardiovasculares

Cirrosis hepática

Colelitiasis

Otras

PERSONALES PATOLOGICOS:

Patología Tiempo de evolución (Meses o años) MEDICAMENTO (S) QUE RECIBE

Diabetes

Hipertensión arterial

Hipertrigliceridemia
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Hipercolesterolemia

Cáncer

Obesidad

Bajo peso

Alergias

Cardiovasculares

Cirrosis hepática

Colelitiasis

Respiratorias

Neuropatías

Asma bronquial

Colitis

Gastritis

Colecistitis

Colelitiasis

Pancreatitis

Hernia hiatal

Diarrea

Estreñimiento

Vómito frecuente

Problemas de masticación

Anemia

Otras

PERSONALES QUIRÚRGICOS:
FISTULAS _______ COLECISTECTOMIA _________ ILEOSTOMÍA _______ COLOSTOMIA ______ HERNIA
_____ AMIGDALECTOMÍA: ______ APENDICECTOMÍA _______
OTROS________________________________________
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PERSONALES DE TRASTORNOS GASTROINTESTINALES: SI ___ NO ___ CUÁLES: ______________________

4.- PERFIL DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIONALES:
RECORDATORIO DE 24 HORAS
DESAYUNO COLACIÓN COMIDA

Hora: Hora: Hora:

Lugar: Lugar: Lugar:

Preparaciones Preparaciones Preparaciones

con el desglose Cantidad con el desglose Cantidad con el desglose Cantidad medidas
de los alimentos medidas caseras de los alimentos medidas caseras de los alimentos caseras
usados usados usados

COLACION CENA COLACION NOCTURNA

Hora: Hora: Hora:

Lugar: Lugar: Lugar:

Cantida
Preparaciones con el Cantidad Preparaciones con el Preparaciones con el Cantidad
d
desglose de los medidas desglose de los alimentos desglose de los medidas
medidas
alimentos usados caseras usados alimentos usados caseras
caseras
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ANÁLISIS DEL VALOR NUTRIMENTAL DE LA DIETA DE RECORDATORIO

NUTRIMENTOS HIDRATOS DE PROTEINAS LIPIDOS KILOCALORIAS

CARBONO

CONSUMO REAL en gramos

% nutrimental

CONSUMO IDEAL en gramos

% nutrimental

Interpretación de la dieta de recordatorio

HÁBITOS DE CONSUMO DE ALIMENTOS O PREPARACIONES NO RECOMENDABLES:

Alimentos o preparaciones Cantidad de Consumo Frecuencia a la Semana

en porciones o piezas de consumo

Bebidas Carbonatadas

Bebidas Endulzadas de frutas naturales

Bebidas Endulzadas de esencias de frutas comerciales

Frituras Industrializadas

Galletas Industrializadas

Dulces, Chocolates y confitería

Chicles

Preparaciones fritas regionales (indicar cuáles)

otros

De manera habitual que tipo de grasa emplea para cocinar sus alimentos: _______________________________________
De manera habitual agrega sal a las comidas ya preparadas: SI ______ NO ________
Utiliza condimentos industrializados SI _______ NO ______ cual es la frecuencia semanal en que lo usa:
___________
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Consumo de agua simple: SI_____ NO ________ cantidad consumida en 24 horas _____________

Ha utilizado medicamentos para bajar de peso: SI ______ NO______ Cuales: ___________________________________
Ha modificado su alimentación en los últimos seis meses: SI_______ NO ______ Cuál ha sido la causa: ______________
Percibe que ha modificado su ingesta de alimentos en los últimos seis meses: SI_______ NO ______ Cuál considera que
ha sido la causa: ____________________________________________________________________________________
Hay alimentos que no le guste o no acostumbra consumir o que le provoque intolerancia: SI_______ NO ______
Mencione cuáles: _______________________
Utiliza suplementos:
SI____NO____cuáles________________________________________________________________________________
TIPO DE PREPARACIÓN EMPLEADA DE FORMA HABITUAL:
FRECUENCIAS DE USO POR SEMANA
TIPO DE 0 veces 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces 5 veces 6 veces 7 veces
PREPARACIÓN por por por por por por por por
semana semana semana semana semana semana semana semana

Asado

Horneado

Frito

Guisado

Al papillote

A vapor

A vapor y presión

Escalfado

Hervido

Capeado o baldado

Rostizado

A la plancha

Al natural

Empanizado

A baño María
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Otros

FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS A LA SEMANA:

FRECUENCIA DE ALIMENTOS

GRUPOS DE FRECUENCIAS DE CONSUMO POR

ALIMENTOS Cantidad SEMANA
Cantidad en
CARNES, AVES, convertida en 0-1 vez por 2-4 veces de 5 a más veces
medidas caseras
LÁCTEOS, gramos semana por semana por semana
LEGUMINOSAS

Res

Puerco

Cordero

Borrego

Chivo

Pollo

Gallina o Gallo

Guajolote o Pavo

Pato

Paloma

Leche

Queso (indicar tipo en

la frecuencia)

Crema

Mantequilla

Frijol

Lenteja

Soya

Garbanzo

FRUTAS Y
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VERDURAS

Manzana

Mango

Uvas

Plátano (guineo)

Rambután

Chicozapote

Zapote

Naranja

Mandarina

Durazno

Piña

Melón

Sandía

Tuna

Otros

Zanahoria

Ejotes

Chícharos

Jitomate

Cebolla

Hojas (especificar en
frecuencia el tipo)

Flor de calabaza

Calabacita

Yuca

Lechuga (especificar
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en frecuencia tipo)

Repollo

Rábano

Pepino

Apio

Chayote

Otros

TUBÉRCULOS,
CEREALES

Papa

Malanga

Elote

Tortilla (especificar
tipo en frecuencias)

Pozol (especificar en
frecuencia si es blanco
o cacao)

Maíz preparado en
tamal (especificar tipo
en frecuencia)

Atole de maicena
(especificar en
frecuencia si es simple
o con sabor)

galletas o pan
elaborado con maíz
(especificar tipo en
frecuencia)

Pan dulce (especificar

si es regional, de agua,
o de panificadora)
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Pan de caja

Bolillo o telera

Galletas marías

Galletas de animalitos
u ovaladas

Galletas serranas

Galletas saladas

Galletas soda

Pasta para sopas

(especificar en
frecuencias el tipo)

Arroz

Avena

Otros

Fórmula para el requerimiento energético

EDAD CÁLCULO NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICA EMBARAZO /LACTANCIA EFECTO
ENERGÉTICO EN TERMOGÉNICO
REPOSO DE LOS
ALIMENTOS

10-18 años 12.2 (peso) +746

Sedentaria: 1 a 1.39 x GEB
19-30 años 14.7 (peso) + 496 Moderada: 1.4 a 1.89 x GEB EMBARAZO OMS
+ 285 kcal (act. Fís. Normal) 10 %
Activa: 1.6 a 1.899 x GEB
31-60 años 8.7 (peso) +829 Muy activa: 19. a 2.5 +200 kcal (reposo)

5.- PERFIL ANTROPOMÉTRICO:

INDICADORES REGISTRO
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Inicio 1 2 3 4 5 6
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Talla

Peso Actual

Peso Habitual

Peso Ideal

Complexión

PLIEGUES CUTÁNEOS

● Bicipital

● Subescapular

● Tricipital

Gráfica de la altura de fondo uterino según la edad gestacional

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Indicadores: Datos obtenidos: Diagnóstico:

Altura de fondo uterino (percentiles)
Peso esperado según a la EG y al IMC preg.
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6.- PERFIL BIOQUÍMICO:

EXÁMENES VALOR EVALUACIÓN DE ACUERDO A REGISTRO DE
BIOQUÍMICOS REGISTRADO VALORES DE REFERENCIA CIFRAS DE
SEGUIMIENTO

Hemoglobina

Hematocrito

Linfocitos

Glucosa

Urea

Ácido úrico

Creatinina

Colesterol

HDL

LDL

Triglicéridos

Albumina

Otros

7.- EXPLORACIÓN FÍSICA:

SIGNOS VITALES: TEMPERATURA ___________ PULSO _______________
FRECUENCIA CARDIACA ____________ FRECUENCIA RESPIRATORIA ____________ TENSIÓN ARTERIAL
__________________
CABEZA
CABELLO: CANTIDAD____________COLOR___________IMPLANTACION_____
SEDOCIDAD________________TEXTURA__________________
BOCA
LABIOS: COLOR ___________ PRESENCIA DE QUEILITIS ______ QUEILOSIS _______ ESTOMATITIS
ANGULAR ________
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LENGUA: COLOR ______________ TAMAÑO ________________ PRESENCIA DE PAPILAS ______

ENCIAS: COLOR ______________ TAMAÑO ________________ PRESENCIA DE GINGIVITIS ______
GINGIVORRAGIAS _____________
PIEZAS DENTALES: No ____ PRESENCIA DE CARIES ______ USO DE PRÓTESIS ______ CUÁLES:
____________

CUELLO
TIROIDES:
PALPABLE_____LOCALIZACION___________TAMAÑO__________DESPLAZABLE_______PRESENCIA DE
DOLOR______________
GANGLIOS: ADENOMEGALIAS _____ LOCALIZACIÓN ___________ PRESENCIA DE DOLOR __________
ABDOMEN

EXTREMIDADES INFERIORES
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DIAGNÓSTICO
CLINICO: _________________________________________________________________________
NUTRICIO: _______________________________________________________________________

PLAN DE MANEJO NUTRICIO (TIPO Y DURACIÓN):

INDICACIONES:

RECOMENDACIONES:
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FECHA: día ________ mes___________ año___________

NOTA DE EVOLUCIÓN

PESO INICIAL ___________ TALLA INICIAL ______________

DIAGNOSTICO INICIAL________________________________________________

FECHA DESCRIPCIÓN DE LA EVOLUCIÓN:

PESO ACTUAL:
DIAGNOSTICO DE SEGUIMIENTO:

PESO ACTUAL:
DIAGNOSTICO DE SEGUIMIENTO:
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PESO ACTUAL:
DIAGNOSTICO DE SEGUIMIENTO:

PESO ACTUAL:
DIAGNOSTICO DE SEGUIMIENTO:

PESO ACTUAL:
DIAGNOSTICO DE SEGUIMIENTO:

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