° SEMESTRE

Historia Clínica No.

Fecha de Elaboración Día Mes Año

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: _Sexo Edad

Domicilio Lugar de Precedencia

Ocupación Núm.Cel. _ Núm.Cel.

Correo Electrónico Fecha

EN CASO DE SER MENOR DE EDAD.

Nombre del responsable Sexo _Edad

Parentesco Domicilio

Núm. Tel. Núm. Cel.

INTERROGATORIO

Fecha de Nacimiento Tipo de Sangre Estado Civil

D M A GS: RH: SOLT. CAS. VIU. U.L. DIV.
Fecha y Motivo de última visita
al Odontólogo

FACTORES DE RIESGO

En su domicilio cuenta con:

Agua Potable

Pavimentación

Energía Eléctrica

Internet

¿Cuántas veces come al día?

¿Cuántas veces lava sus dientes al día?

Número de personas que habitan con usted

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Abuelos Padres Hermanos

DIABETES
HIPERTENSIÓN
HIPOTENSIÓN
CÁNCER
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Instrucciones: Marque con una “X” aquellas que padezca

Diabetes

Hipotensión

Hipertensión

Cáncer

Tuberculosis

VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana)

SIDA

Disnea

Cardiopatías

Gastritis, Ulceras

Anemia

Osteoporosis

Hipoglucemia

Algún otro tipo de padecimiento que desee mencionar:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

o Esta usted Embarazada Meses de Gestación

o Fuma Cuantos Cigarros al Día

o Consume Alcohol Frecuencia

o Consume alguna otra sustancia

o Es alérgico a algún medicamento

o Es alérgico a algún material o sustancia

MOTIVO DE LA CONSULTA:

PADECIMIENTO ACTUAL:
 EXPLORACIÓN FÍSICA

CABEZA CUELLO SIGNOS VITALES

ODONTOGRAMA INICIAL

Odontograma Adulto Odontograma Infantil

OD# 1.1
OD# 5.1
OD# 1.2
OD# 1.3 OD# 5.2
OD# 1.4 OD# 5.3
OD# 1.5 OD# 5.4
OD# 1.6 OD# 5.5
OD# 1.7 OD# 6.1
OD# 1.8 OD# 6.2
OD# 2.1 OD# 6.3
OD# 2.2 OD# 6.4
OD# 2.3 OD# 6.5
OD# 2.4 OD# 7.1
OD# 2.5
OD# 7.2
OD# 2.6
OD# 7.3
OD# 2.7
OD# 7.4
OD# 2.8
OD# 7.5
OD# 3.1
OD# 8.1
OD# 3.2
OD# 3.3 OD# 8.2
OD# 3.4 OD# 8.3
OD# 3.5 OD# 8.4
OD# 3.6 OD# 8.5
OD# 3.7
OD# 3.8
OD# 4.1
OD# 4.2
OD# 4.3
OD# 4.4
OD# 4.5
OD# 4.6
OD# 4.7
OD# 4.8

Tejidos Blandos Gingivitis

 ODONTOGRAMA DE SEGUIMIENTO

Fecha OD Diagnóstico Tratamiento

ESTUDIOS DE LABORATORIO

SR. KARLA GARCIA BANDO

Declaro que las respuestas anteriores son verdaderas: FIRMA…. Paciente / Representante Legal
( )

NOTA DE EVOLUCIÓN

FECHA NOTA
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

ATEMPAN. de del .

EXPRESAMENTE OTORGO MI MÁS AMPLIO CONSENTIMIENTO Y AUTORIZO RECIBIR ATENCIÓN

DENTAL EN ESTE CONSULTORIO. He tenido la oportunidad de solicitar otras opciones médicas
dentales y preguntar y recibir respuestas de mi condición dental actual, estoy de acuerdo y
solicito que el Dentista y el personal de
salud realicen los tratamientos y procedimientos médicos dentales en mi boca para recobrar
mi salud. Yo , estoy enterado (a) de las
ventajas y desventajas que me explican verbalmente y por escrito en el tratamiento que se
realizara en cada uno de mis Órganos Dentarios encaminados a recuperar mi salud bucal, y
tengo pleno conocimiento de los riesgos que implican, siendo explicados verbalmente por el
dentista, estando presentes o que se puedan presentar antes, durante o después del
tratamiento como lesiones graves, inflamaciones, endurecimiento de los tejidos, trismus,
dolor, tumefacción, infecciones leves o graves, anestesias, parestesias, perdida del diente a
tratar, perdida del diente una vez tratado, proceso infeccioso presente, perdida de hueso
alveolar, anquilosis dental, arritmias, lipotimias, desmayos, infarto, paro cardiaco, aborto y
perdida de la vida. El trabajo dental realizado por el dentista será anotado en la hoja de
Tratamiento y Evolución con fecha, hora, tratamiento ejercido, así como los tratamientos y
procedimientos encaminados a recobrar la salud del paciente, formando esta historia clínica
como lo indica la NOM-013SSA2-2006 y NOM-168-SA1-1998 actuales, dicho consentimiento y
autorización con 5 años a partir de la fecha de rubro. Enterado de esto como paciente doy mi
consentimiento, autorización y aceptación del tratamiento para recobrar mi salud.

Nombre completo del paciente o responsable:

FIRMA: