DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

Para uso exclusivo del notario y de la SBS a través de la UIF-Perú

Por el presente documento, declaro bajo juramento, lo siguiente:
PERSONA NATURAL
Nombres y apellidos:  
Tipo y documento de identidad:  
Lugar y fecha de nacimiento:  
Nacionalidad:  
Estado civil:  
Nombre del cónyuge de ser casado:  
Si declara ser conviviente, consignar nombres y apellidos:  
Domicilio declarado (lugar de residencia):  
Número telefónico (celular y fijo):  
Correo electrónico:  
Profesión / ocupación:  

Cargo o función pública que desempeña o que haya desempeñado en los últimos (02) años en el Perú o en el extranjero, indicando
el nombre del organismo público y cargo desempeñado:

 
Es sujeto obligado informar a la UIF – Perú: SI NO
En caso marco si indique si designo a su oficial de cumplimiento: SI NO
El origen de los fondos, bienes u otros activos involucrados en dicha transacción (especifique):
 
PERSONA JURÍDICA
Denominación o razón social:  
Registro Único de Contribuyentes (RUC):  

Objeto social y actividad económica principal (comercial, industrial, etc.):  

Identificación del representante legal o de quien comparece con facultades de representación y/o disposición de la persona jurídica:
 
Domicilio:  
Número telefónico (celular y fijo):  
Es sujeto obligado informar a la UIF – Perú: SI NO
En caso marco SI indique si designo a su Oficial de cumplimiento: SI NO
El origen de los fondos, bienes u otros activos involucrados en dicha transacción (especifique):
 
ENTIDAD DEL SISTEMA FINANCIERO SUPERVISADA POR LA SBSS
Denominación o razón social:  
Registro Único de Contribuyentes (RUC):  
Domicilio:  
Número telefónico (celular y fijo):  
Nombres y apellidos y tipo de documento de identidad de la persona natural que representa a la persona jurídica:
 
El origen de los fondos, bienes u otros activos involucrados en dicha transacción (especifique):
 

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y apellidos:
Tipo de documento de identidad: Número:
Dirección:
Distrito: Provincia:
Departamento: País:
Teléfono fijo:
Celular:
Nacionalidad:
(MARCAR CON
Declaración de no contar con antecedentes penales: SI NO
ASPA)
Otros servicios prestados:  
 
DATOS DEL ACTIVO ADQUIRIDO
Tipo de activo adquirido:  
Estado del activo adquirido:  
Ubicación del activo adquirido:  
Placa de la unidad (opcional):  
Importe pagado (indicar moneda):  
Fecha de pago: Forma de pago:
Origen de los fondos:
 
DATOS A LLENAR POR LA EMPRESA ASEGURADORA
Ramo: Póliza:
Número del siniestro: Fecha del siniestro:
Importe del siniestro:
Tipo de siniestro:
Comentarios:
Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaración jurada, en señal de lo cual firmo, en la fecha que se indica

FIRMA DEL CLIENTE FECHA / /