Patriotismo 266

San Pedro de los Pinos

03800 | CDMX | Tel. 55.5270.8000

IDENTIFICACIÓN DEL COMPRADOR PERSONA FÍSICA NACIONAL Y EXTRANJERA

DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE

Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombre (s):
Fecha de Nacimiento: País de Nacimiento:
Entidad Federativa de Nacimiento: Nacionalidad:
Ocupación, profesión, actividad o giro del negocio:
Clave Lada y Teléfono: Correo electrónico:
CURP:
RFC/TIN: País que asignó RFC (extranjero):
Número de serie del certificado digital de la Firma Electrónica Avanzada:
DOMICILIO NACIONAL
Calle: Número Exterior: Número Interior:
Colonia: Código Postal:
Delegación o Municipio: Ciudad o Población:
Entidad Federativa: País:
DOMICILIO EN EL EXTRANJERO
Calle: Número Exterior: Número Interior:
Colonia: Código Postal:
Delegación o Municipio: Ciudad o Población:
Entidad Federativa: País:
DOCUMENTOS ANEXOS

Nacionalidad mexicana y extranjera Identificación Oficial / Pasaporte / FM2 / FM3

Nacionalidad mexicana Cédula de Identificación Fiscal - RFC (podrá aparecer en otro documento
expedido por una autoridad fiscal)
Nacionalidad mexicana CURP (podrá aparecer en otro documento o identificación oficial)
Nacionalidad mexicana
Comprobante de Inscripción para la Firma Electrónica Avanzada
Nacionalidad mexicana y extranjera
con residencia temporal o permanente Comprobante de Domicilio vigente (sólo cuando el domicilio no coincida con el
de la identificación oficial o esta no la contenga)
Nacionalidad extranjera Documento que acredite domicilio en el lugar de residencia en el extranjero

PERFIL TRANSACCIONAL
Declare las características de las operaciones que pretende realizar con la aseguradora:

Rango de De $140,000 a $300,000 pesos Número de Operaciones 1 - 100 301 - 600

Operaciones Anual: Anuales: 101 - 300 Más de 600
De $300,001 a $500,000 pesos
De $500,001 a $800,000 pesos Monto máximo mensual: $
Más de $800,001 pesos
O-06-ICPF
 PERFIL TRANSACCIONAL
Frecuencia: Mensual Trimestral Tipo de moneda:
Pesos Dólares
Semestral Anual
Método usual de pago: Cheque Transferencia mismo banco
Pago referenciado Efectivo

Los recursos con los que se pagará son: Propios *Terceros

Indique el nombre del Tercero: ________________________________________________________________________

PERSONAS POLÍTICAMENTE EXPUESTAS

¿El comprador desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio
nacional dentro del gobierno federal, estatal o municipal en los últimos tres años, o bien, es cónyuge o dependiente
económico de una persona con las funciones públicas señaladas?
Sí _____ No _____ Definir cargo: __________________________________

DECLARACIONES

Declaro que me encuentro actuando a mi nombre y no a nombre de ningún tercero; así mismo, declaro que los fondos
transferidos a esta Aseguradora son propios y no de ningn tercero, ni de ninguna actividad ilícita contemplada en los
artículos 139, 139 Quáter, 148 Bis, 148 Ter, 148 Quáter y 400 Bis del Código Penal Federal, ni efectuaré
transacciones destinadas a tales actividades o en favor de personas relacionadas con las mismas.

Fecha Firma del Comprador o Representante Legal

ENTREVISTA PERSONAL

El Cotejante cuyo nombre y firma aparecen al calce, realizó una entrevista personal con el Comprador que solicita la
compra con la finalidad de recabar los datos y copia simple de los documentos de identificación, los cuales cotejó con
los originales que tuvo a la vista; teniendo como resultado de la entrevista los datos y documentos recabados en el
presente formato.

Fecha Nombre, firma y puesto del Cotejante

REFERENCIA SOBRE LA EXISTENCIA DE NUESTRO AVISO DE PRIVACIDAD

Para mayor información ponemos a tu disposición nuestras páginas de internet www.generaldeseguros.mx en donde
podrás consultar nuestro Aviso de Privacidad así como los mecanismos para hacer valer tus derechos ARCO
(Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición).

O-06-ICPF