LISTAS DE CHEQUEO PARA LA

OBSERVACIÓN E INSPECCIÓN DE
CONDICIONES SUBESTANDAR
EMPRESA: NIT:

CENTRO DE TRABAJO: FECHA DE LA INSPECCIÓN:

NOMBRE DEL QUE LA REALIZA:

ASPECTOS A INSPECCIONAR CONDICIÓN REPORTADA

Nº RECOMENDACIONES
CONDICIONES DE SEGURIDAD BUENA MALA NO APLICA
FACTOR DE RIESGO ELÉCTRICO
1 Estado De Las Instalaciones
2 Estado de los empalmes y acometidas
FACTOR DE RIESGO MECÁNICO
Estado de los sistemas de protección de las
1
herramientas y equipos
Estado de acople y/o anclaje de las
2
maquinas
Estado de las herramientas manuales
3
(elevadores montacargas, carretillas)
Estados de las ayudas mecánicas para ele
4 transporte, levantamiento y
almacenamiento
FACTOR DE RIESGO LOCATIVO
Condiciones de la superficie de trabajo
1
( orden, limpieza)

Estado de los pisos, techos (superficies

2 seguras y aptas para el trabajo , limpios,
secos libres de grasa y aceites)
3 Almacenamiento de materias primas.
4 Almacenamiento de producto terminado

Disposición den cilindros de gases

5 comprimidos (Almacenamiento, protección
contra el clima, restricciones de uso)

Disposición de sustancias inflamables

6 (almacenamiento, ventilación y sistemas de
aprovisionamiento para el trabajo)

Disposición de sustancias peligrosas

7
(ubicación, almacenamiento, manejo.)

Estado de tuberías y conexiones de la

8 empresa (verificación de escapes , rupturas,
señalización)

Estados de escaleras y elementos para subir

(condición general, uso apropiado,
9
limpias ,iluminadas, barandas Apropiadas,
escalones)

Disposición de pasillos (accesibilidad,

10
demarcación y dimensiones adecuadas)

Almacenamiento de las herramientas

11
manuales
 Estado y disposición de la señalización
12
preventiva y de emergencia de la empresa.

ASPECTOS A INSPECCIONAR CONDICIÓN REPORTADA

Nº BUENA MALA NO APLICA RECOMENDACIONES
CONDICIONES DE SEGURIDAD

Estado de las escaleras de emergencia,

13
puertas, rutas de evacuación.

Estado del sistema de extinción de

14
incendios.

Estado de los sistemas de alarma

15
(instalación, cobertura funcionamiento)

Estado de las válvulas de agua y adecuado

suministró de agua (compatibles con
16
servicios de bomberos de la localidad y
pruebas periódicas de operatividad)

Estado de los elementos de protección

17 personal ( dotación de acuerdo a las
necesidades, control de uso, renovación)

Estado y disposición de los equipos de

soldadura (cables, cilindros en posición
18 vertical alejados de combustibles, prueba
de cilindros, válvulas y manómetros,
ventilación adecuada)
Estado de las luminarias ( ubicación y
19
limpieza)
Condiciones de espacios confinados
20 (permiso de trabajo,EPP,mediciones
ambientales)

Permisos de trabajo para actividades como

21 trabajo en alturas, trabajo en caliente,
trabajo eléctrico, abajó de excavación.

CONDICIONES DE HIGIENE
1 Suficiente numero de luminarias
2 Existe control de ruido
3 Existe control de vibraciones
Existe control de emisión de gases,
4
vapores, humos
5 Existe control de temperaturas
6 Existe control de radiaciones ionizantes

7 Existe control de radiaciones no ionizantes

SANEAMIENTO AMBIENTAL
Clasificación y recolección de basuras
1 (disposición de desperdicios:
almacenamiento,remocion,eliminacion.)

Uso de recipientes para basura, con tapa y

2
con bolsa plástica.

Asignación de sitio para el

3
almacenamientote basura.

TOTAL
FIRMA DEL RESPONSABLE FIRMA DEL ENTREVISTADO DE LA SECCIÓN
 DIAGNOSTICO DE SALUD OCUPACIONAL

FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Ciudad: Departamento:

TIPO DE VISITA: INICIAL SEGUIMIENTO

Responsable de levantar la informacion:

Nombre:

Centro de trabajo: Fecha: D D M M A A A A

Pesona entrevistada: Cargo:

EXISTE PROPUESTA COMERCIAL: SI NO

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

FECHA AFILIACION DE LA ARP D D M M A A A A

NOMBRE O RAZON SOCIAL NIT:

CIUDAD/DEPTO DIRECCION

TELEFONO PRINCIPAL FAX CORREO

ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL:

CODIGO D 1607/02 DESCRIPCION:

TASA DE COTIZACION (%) CLASE DE RIESGO: I II III IV V

ANTIGÜEDAD DE LA EMPRESA:

REPRESENTANTE LEGAL CARGO:

ENCARGADO DEL P.S.O CARGO:

Nª DE EMPLEADOS : ADMINISTRATIVOS: OPERATIVOS TOTAL:

AUTOTRANSPORTE: SI NO SUMINISTRA TRASPORTE AL PERSONAL SI NO

PERSONAL CONDUCTORES : MOTOCICLETA Nº AUTO Nº CARGA Nº

PERSONAL DE VIGILANCIA PROPIO: SI Nº NO EL PERSONAL DE VIGILANCIA MANEJA ARMAS:

NUMERO DE CENTROS DE TRABAJO: POSEE PERSONAL EN MISION: SI NO

TEMPORAL COOPERATIVA O EAT CONTRATISTAS OTROS

2. CENTROS DE TRABAJO ACTUALES

Nº
DPTO./ COD.D160 ACTIVIDAD CLASES DE TASA
C.T DIRECCION TELEFONO TRABAJADO R D
CIUDAD 7/02 ECONOMICA RIESGO %
RES
1
2
3
4

R: REQUIERE RECLASIFICACION: SI NO
D: REQUIERE DIFERNCIACION DE CENTROS DE TRABAJO: SI NO

DATOS DE LA CLASIFICACION SUGERIDOS (CENTROS NUEVOS)

C.T. ACTIVIDAD EONOMICA COD. 1607/02 Nº DE TRABAJADORES

DATOS CENTROS DE TRABAJO POR DIFERENCIAR

C.T. ACTIVIDAD EONOMICA COD. 1607/02 Nº DE TRABAJADORES

OBSERVACIONES:

3. ULTIMAS COTIZACIONES AL SISTEMA DE RIESGOS PROFESIONALES (VERIFICAR CON PLANILLAS DE

AUTOLIQUIDACION)

NOMBRE DE LA ARP ANTERIOR A

MES/AÑO COTIZACION ANTES DE APLICAR DESCUENTOS

1 D D M M A A A A $

2 D D M M A A A A $

3 D D M M A A A A $

AFILIACION EPS: NO SI Nº TRAB $

AFILIACION AFP: NO SI Nº TRAB $

TIPO DE CONTRATACION: INDEFINIDOS TERMINO FIJO POR OBRA OTROS

4. INFORMACION SOBRE ACCIDENTALIDAD EN EL PERIODO EVALUADO

PERIODO DE:DD/MM/AA A:DD/MM/AA

MEDIDAS CORRECTIVAS
TIPO DE ACCIDENTE NEMERO DE AT DIAS INCAPACIDAD GENERADOS CAUSAS PRINCIPALES
ADOPTADAS

MORTAL

I.P.P

INVALIDEZ

INCAPACIDAD TEMPORAL
 INCAPACIDAD TEMPORAL

SIN INCAPACIDAD

IF: IS: ILI:

OBSERVACIONES:

5. INFORMACION SOBRE ENFERMEDAD PROFESIONAL DIAGNOSTICADA Y/O EN ESTUDIO

ENFERMEDAD PROFECIONAL FECHA DEL PRIMER Nº DE TRABAJADORES

DESCRIPCION D E FACTOR DE RIESGO ASOCIADO D F
DIAGNOSTICO DE ESTUDIO

OBSERVACIONES:

6. PROGRAMAS DE PREVENCION DESARROLLADOS

PROGRAMA POBLACION OBJETO OBJETIVO RESULTADOS

OBSERVACIONES:

7.DESCRIPCION DE PROCESOS CRITICOS Y MATERIAS PRIMAS EMPLEADAS

PROCESO MATERIAS PRIMAS FACTOR DE RIESGO PRINCIPAL TAREAS CRITICAS

 8.ASPECTOS A CONSIDERAR SI NO NA EVALUACION OBSERVACIONES
T.P %
1. REQUISITOS BASICOS E
O
1.1 REGLAMENTO INTERNO DE
TRABAJO
ESCRITO

RADICADO

APROBADO

PUBLICADO Y DIVULGADO
1,2 REGLAMENTO DEHIGUIENE Y
SEGURIDAD INDUSTRIAL
ESCRITO
RADICADO
APROBADO

PUBLICADO Y DIVULGADO
1,3 COMITEPARITARIO DE SALUD
OCUPACIONAL
CONFORMADO

REGIDTRADO POR EL MIN. DE TRABAJO

ACTIVO- ACTUALIZADO-CAPACITADO
1,4 DIAGNOSTICO CONDICIONES DE
TRABAJO (PFR)
ESCRITO
ACTUALIZADO

VALORADOS Y PRIORIZADOS LOS RIESGOS

1,5 PROGRAMA DE SALUD

OCUPACIONAL
ESCRITO
ACTUALIZADO
FIRMADO E IMPLEMENTADO
DIVULGADO A LA POBLACION
TRABAJADORA
ANUALMENTE EVALUADO

1,6 PLAN DE EMERGENCIAS

ESCRITO

CON ANALISIS DE VULNERABILIDAD

CON MAPA DE EVACUACION

IMPLEMENTADO
ANUALMENTE EVALUADO

1,7 BRIGADA DE EMERGENCIAS

CONFORMADA
 CAPACITADA EN PRIMEROS AUXILIOS

CAPACITADA CONTRAINCENDIOS

CAPACITADA EN EVACUACION

ENTRENADAS EN SIMULACROS

ANUALMENTE EVALUADA

ASPECTOS A CONSIDERAR SI NO NA EVALUACION OBSERVACIONES

1,8 FOMNTOS DE ESTILOS DETRABAJO

Y DE VIDA SALUDABLE
EXISTE PROGRAMA BASADO EN PERFILES
EPIDEMIOLOGICOS
SE DESARROLLA ACORDE CON UNA
PROGRAMACION ESCRITA
SE LLEVAN REGISTROS
1,9 DIAGNOSTICOS CONDICIONES DE
SALUD
EXAMENES MEDICO-OCUPACIONALES
PRIMEROS AUXILIOS
MORBIMORTALIDAD
ACCIDENTALIDAD
ASENTISMO
1,10. PROGRAMA DE ACTIVIDADES
CULTURALES,RECREATIVAS Y
DEPORTIVAS
OBEDECE A UNA PROGRAMACION ESCRITA
INCLUYE A TODA LA POBLACION
SE LLEVAN REGISTROS
1,11 PROGRAMA DE CAPACITACION DE
SALUD OCUPACIONAL
SE ENCUENTRA ESTABLECIDO

SE EJECUTA Y SE CUENTA CON REGISTROS

DISPONIBILIDAD E TIEMPO Y DE
MOTIVACION
SE CUENTA CON MATERIAL DE APOYO
1,12 PROGRAMA DE
INDUCCION,REINDUCCION Y
ENTRENAMIENTO EN EL TRABAJO
SE ENCUENTRA ESTABLECIDO

SE EJECUTA Y SE CUENTA CON REGISTROS

T.P %
2, LIDERAZGO GERENCIAL Y E
PLANEACION
O
2,1 COMPROMISO GERENCIAL EN
SALUD OCUPACIONALY MEDIO
AMBIENTE

POLITICA ESCRITA
APROBADA
DIVULGADA

2,2 INDICADORES DE DESEMPEÑO EN

SALUD OCUPACIONAL

ESTAN ESTABLECIDOS
SE ANALIZAN EN EL TIEMPO
 PERMITEN MEJORAR EL PROCESO
2,3 DISPONIBILIDAD DE RECURSOS
PARA SALUD OCUÀCIONAL

HUMANOS CON FORMACION OCUPACIONAL

TECNICOS

LOCATIVOS

FINANCIEROS

ASPECTOS A CONSIDERAR SI NO NA EVALUACION OBSERVACIONES

2,4 DELEGACION DE LAS ACTIVIDADES

CONCRETAS CON FECHAS Y RECURSOS

EXISTE CRONOGRAMA
SE EJECUTA

SE EVALUA
2,5 EQUIPOS DE TRABAJO DE APOYO A
S.O. DIFERENTES A COPASO Y
BRIGADAS
CONSTITUIDOS
FUNCIONANDO
CON SEGUIMIOENTO

RETROALIMENTACION GERENCIAL

2,6 EVALUACION Y CONTROL

SE EVALUA EL PROGRAMA DE SALUD

OCUPACIONAL ANUALMENTE

SE TOMAN LAS MEDIDAS CORRECTIVAS

SE RETROALIMENTAN PROCESOS

2,7 CONTRATISTAS QUE LABOREN

DENTRO DE LOS CENTROS DE
TRABAJOL

CUMPLEN CON LOS REQUISITOS LEGALES

DE SALUD OCUPACIONAL

REALIZAN PROGRAMAS DE INDUCCION

TIENEN COMPROMISO CON EL PROGRAMA

DE SALUD OCUPACIONAL

T.P %
3 . GESTION EN SALUD OCUPACIONAL E
O

3.1 INVESTIGACION DE ACCIDENTES

DE TRABAJO

SE REPORTA

SE INVESTIGAN

SE LLEVAN ESTADISTICAS
SE IMPLEMENTAS MEDIDAS CORRECTIVAS
Y DE CONTROL

3.2 INVESTIGACION DE ACCIDENTES

DE TRABAJO

SE REPORTA AL DEPARTAMENTO DE SALUD

OCUPACIONAL

SE INVESTIGAN

SE LLEVAN ESTADISTICAS

SE IMPLEMENTAS MEDIDAS CORRECTIVAS

Y DE CONTROL

ASPECTOS A CONSIDERAR SI NO NA EVALUACION OBSERVACIONES

3,3 PROGRAMA PARA LA SELECCIÓN Y

USO DE LOS ELEMENOS DE
PROTECCION PERSONAL

SE ENCUENTRA ESTABLECIDO Y CUENTA

CON OBJETIVOS, RESPONSABLES,ENTRE
OTROS

SE ENCUENTRA ESTABLECIDO EL
MANTENIMIENTO Y CONTROL DE LOS EPP

SE REALIZA CAPACITACION

SE CONTROLA EL USO DE LOS EPP

3,4 PROGRAMACION DE
MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE
MAQUINAS Y
EQUIPOS,HERRAMIENTAS,INSTALACIO
NES LOCATIVAS Y REDESELECTRICAS

SE ENCUENTRA ESTABLECIDOS Y CUENTA

CON OBJETIVO,RESPONSABLES,ENTRE
OTROS

SE REALIZA ANUALMENTE
EXISTE REPORTES -HOJA DE VIDA

SE LLEVAN ACABO LAS RECOMENDACIONES

3,5 PROGRAMA DE INSPECCIONES

PLANEADAS
SE ENCUENTRA ESTABLECIDO Y CUENTA
CON OBJETIVOS RESPONSABLES,ENTRE
OTROS

SE REALIZA DE ACUERDO AL CRONOGRAMA

ESTABLECIDO

EXISTEN REGISTROS(FORMATOS)

SE LLEVA ACABO LAS RECOMENDACIONES

3,6 ANALISIS DE PUESTOS DE TRABAJO

SE CUENTA CON CADA ESTUDIO DE CADA

PUESTO CRITICO.

SE LLEVA ACABO LAS RECOMENDACIONES

 SE ENMARCA DENTRO DE UN PROGRAMA

3,7 ALMACENAMIENTO ADECUADO DE

MATERIALES Y EQUIPOS
SE CUMPLEN CON ESTANDARES DE
ALMACENAMIENTO

SE ENCUENTRA SEÑALADA LA SONA DE

ALMACENAMIENTO
3,8 DEMARCACION DE AREAS DE
TRABAJO

SEENCUENTRAN DEMARCADAS

EXISTE UN ESTUDIO ESCRITO

SE DESARROLLA LAS RECOMENDACIONES

ASPECTOS A CONSIDERAR SI NO NA EVALUACION OBSERVACIONES

3,9 SEÑALIZACION DE AREAS DE

TRABAJO
SE ENCUENTRAN SEÑALIZADAS

EXISTE UN ESTUDIO ESCRITO

SE DESARROLLAN LAS RECOMENDACIONES

3,10 NORMAS Y PROCEDIMIENTOS

SEGUROS
IDENTIFICACION DE LAS ACTIVIDADES
CRITICAS
ESCRITO
DIVULGADOS
CAPACITADOS LOS TRABAJADORES

REVISADOS Y ACTUALIZADOS ANUALMENTE

3,11 HOJAS DE SEGURIDADDE

MATERIAS Y PRODUCTOS
EXISTEN FICHAS TECNICAS PARA CADA
PRODUCTO O MATERIA.

SE ENCUENTRAN DIVULGADOS Y
DISPONIBLES AL PERSONAL
SE CAPACITA

REVISADOS Y ACTUALIZADOS ANUALMENTE

3,12 MEDICIONES AMBIENTALES DE

FACTORES DE RIESGO HIGIENICO

SE REALIZAN BAJO ESTANDARES TECNICOS

NACIONALES O INTERNACIONALES

SE CUENTA CON UN INFORME

SE HAN DESARROLADO LAS
RECOMENDACIONES
3,13 PROGRAMAS DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICADE FACTORES DE
RIESGO PRIORITARIO

SE ENCUENTRA ESCRITO Y FUNCIONANDO

INCLUYE VALORACIONES EN EL INDIVIDUO,
MEDICIONES AMBIENTALES, ANALISIS DE
RESULTADOS

SE LLEVAN REGISTROS

3,14 SANEAMIENTO BASICO

SUMINISTRO DE AGUA POTABLE

DISPONIBILIDAD DE SERVICIOS
SANITARIOS

PREPARACION ADECUADA DE ALIMENTOS

LUGAR APTO PARA EL CONSUMO DE

ALIMENTOS
EXISTEN SONAS PARA EL CAMBIO DE
ROPAS

PROGRAMACIONES PARA FUMIGACIONES

ASPECTOS A CONSIDERAR SI NO NA EVALUACION OBSERVACIONES

3,15 PROGRAMA AMBIENTAL

ESTA ESCRITO Y FUNCIONANDO
CUENTA CON POLITICA, OBJETIVOS Y
METAS ESTA ESCRITO
IDENTIFICA LOS FACTORES DE RIESGO QUE
GENERAN IMPACTO SOBRE LOS RECURSOS
AGUA, AIRE Y SUELO

3,16 EVALUACIONES AMBIENTALES

SE REALIZA BAJO ESTANDARES TECNICOS

NACIONALES O INTERNACIONALES

SE CUENTA CON INFORME

SE HAN DESARROLADO LAS

RECOMENDACIONES
T.P %
4. LISTA DE CHEQUEO PARA
OBSERVACION E INSPECION DE E
CONDICIONES SUBESTANDAR
(FORMATO ANEXO) O
T.P %
5, RESULTADO EVALUACION VISITA E
DIAGNOSTICA O

9, PROGRAMAS DE PREVENCION REQUERIDOS POR LA EMPRESA

PROGRAMA ACTIVIDADES POBLACION OBJETIVO OBJETIVO

10, PROGRAMAS DE PREVENCION SUGERIDOS

PROGRAMA ACTIVIDADES POBLACION OBJETIVO OBJETIVO

 PROGRAMA ACTIVIDADES POBLACION OBJETIVO OBJETIVO

OBSERVACIONES:

FIRMA DEL ENTREISTADO FIRMA DE ASESOR-PRVEEDOR RESPONSABLE

 LISTA DE CHEQUEO PARA LA Código: FT-SS-30 Versión: 01
UTILIZACION DE LOS
ELEMENTOS DE PROTECCION
Fecha: Revisión Página: 1 de 1
PERSONAL

Area o Sección de trabajo: Fecha de Inspección:

Nombre del trabajador: Responsable:
Actividad realizada al
Supervisor:
momento del chequeo

ASPECTOS A INSPECCIONAR CONDICIÓN REPORTADA

ESTA EN LO UTILIZA
Nº CUENTA CON NO APLICA
BUEN DE FORMA
CONDICIONES DE SEGURIDAD EL EPP EL USO DEL OBSERVACIONES
ESTADO ADECUADA
(SI/NO) EPP
(SI/NO) (SI/NO)

1 Casco de seguridad dielectrico

2 Lampara de Seguridad
3 Camisa
4 Pantalon
5 Gafas de Seguridad
6 Guantes
7 Autorrescatador
8 Protectores Auditivos
9 Respirador
10 Guayo de seguridad
11 Botas con puntera de acero
12 Botas Dielectricas
13 Guantes de carnaza
14 Careta de soldadura
15 Cinturon de seguridad
16 Delantal de Carnaza
17 Arnes
18 Guantes Dielectricos
19 Gafas para equipo de oxicorte
20 Careta para esmerilar
21 Cofia para soldadura
22 Guantes antivibración
23 Gafas antireflejo para soldadura
24 Eslinga

Yo, _______________________________________ Identificado con cedula de ciudadania

#________________de ___________________ certifico que el departamento de desarrollo
sostenible de CARBONES SAN FERNANDO S.A.S. me hizo entrega de los elementos de protección
personal, me explicaron su uso y cuidados que debo tener, me capacitaron sobre las condiciones de
seguridad para las cuales debo usar el elemento de protección y reconozco que su utilizacion es una
obligación contenida en diferentes normas entre ellas el reglamento de higiene y seguridad de la
empresa. De igual forma reconozco que cualquier enfermedad o accidente que me ocurra por el no
uso de ellos es mi responsabilidad y asumo las consecuencias o sanciones disciplinarias que esto
me pueda acarrear. Tambien reconozco que el personal de desarrollo sostenible me hace
seguimiento continuo del buen uso y estado del EPP.

FIRMA TRABAJADOR FIRMA DESARROLLO SOSTENIBLE