Código: INM-SIG-FOR-09

CHECK LIST DE MAQUINA DE SOLDAR

Revisión: 01

Proyecto: Marca:
Lugar de Inspección: Modelo:
Área: Serie:
Fecha de Inspección: Inspección: Planeada No Planeada

Nota: Si uno de los puntos inspeccionados no cumple con el estándar, no se podrá hacer uso de la máquina de Soldar.
Toda desviación de la realialidad, dberá ser informada y reparada a la brevedad posible.

Marque con ✔ o X, dependiendo el estado SI Todo Conforme NO No Conforme N/A No Aplica

MAQUINA DE SOLDAR SI NO N/A OBSERVACIONES

1. Los cables del Porta electrodo, tierra y alimentación están completamente
aislados.

2. La Pinza del porta electrodo está en buenas condicones y aislado.

3. La pinza del cable a tierra está en buenas condiciones y aislado.

4. Los Termnales de la máquina de Soldar se encuentran en buen estado.

5. El Interruptor del Encendido / Apagado, se encunetra en buenas Condiciones.

6. El regulador de amperaje se encuentra operativo y en buenas condiciones.

7. La luz del Piloto se encuentra operativo y en buenas condiciones.

8. Cuenta con carcaza Metálica de protección.

9. Las condiciones en la que se posiciona la Máquina de Soldar son las Adecuadas

PLAN DE ACCIÓN O ACTIVIDAD RESPONSABLE ESTATUS FECHA

Nota: En este cuadro se deberá colocar el Plan de Acción para corregir la condición insegura detectada.
INSPECCIONADO POR: RESPONSABLE DEL ÁREA
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Cargo Cargo

Firma Firma
 Código: INM-SIG-FOR-10
CHECK LIST DE ESMERIL
Revisión: 01

Proyecto: Marca:
Lugar de Inspección: Modelo:
Área: Serie:
Fecha de Inspección: Inspección: Planeada No Planeada

Nota: Si uno de los puntos inspeccionados no cumple con el estándar, no se podrá hacer uso de la máquina de Esmeril.
Toda desviación de la realialidad, dberá ser informada y reparada a la brevedad posible.

Marque con ✔ o X, dependiendo el estado SI Todo Conforme NO No Conforme N/A No Aplica

ESMERIL ANGULAR SI NO N/A OBSERVACIONES

1. Cuenta con Casquete Protector
2. La estructura del esmeril, se encuentra en condiciones adecuadas.
3. Cuenta con mango para control de vibración
4. Cuenta con Tuerca de fijación del disco.
5. R.P.M. del disco, igual o superior que al del equipo.
6. Los cables del esmeril se encuentran en buenas condicones
7. El disco a usar se encuentra libre de humedad y en buen estado.
ESMERIL RECTO SI NO N/A OBSERVACIONES
1. La estructura del esmeril, se encuentra en condiciones adecuadas.
2. Cuenta con Tuerca hexagonal.
3. R.P.M. del disco, igual o superior que al del equipo.
4. Los cables del esmeril se encuentran en buenas condicones.
5. El disco a usar se encuentra libre de humedad y en buen estado.
ESMERIL DE BANCO SI NO N/A OBSERVACIONES
1. Cuenta con Casquete Protector
2. La estructura del esmeril, se encuentra en condiciones adecuadas.
3. El esmeril se encuentra fijo a su base, evitando posibles movimientos al usarlo
4. R.P.M. del disco, igual o superior que al del equipo.
5. Los cables del esmeril se encuentran en buenas condicones.
6. Cuenta con soporte para apoyo de la pieza a esmeril

PLAN DE ACCIÓN O ACTIVIDAD RESPONSABLE ESTATUS FECHA

Nota: En este cuadro se deberá colocar el Plan de Acción para corregir la condición insegura detectada.
INSPECCIONADO POR: RESPONSABLE DEL ÁREA
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Cargo Cargo

Firma Firma
 CHECK LIST DE VIBRADOR DE CONCRETO Código: INM-SIG-FOR-36

ELECTRICO Revisión: 01

Proyecto: Marca:
Lugar de Inspección: Modelo:
Área: Serie:
Fecha de Inspección: Inspección: Planeada No Planeada

Nota: Si uno de los puntos inspeccionados no cumple con el estándar, no se podrá hacer uso de la máquina de Soldar.
Toda desviación de la realialidad, deberá ser informada y reparada a la brevedad posible.

Marque con ✔ o X, dependiendo el estado SI Todo Conforme NO No Conforme N/A No Aplica

EQUIPO: SI NO N/A OBSERVACIONES

1. Cabezal vibrador en buenas condiciones.

2. Manguera flexible en buen estado.

3. Conexiones electricas (Extensiones y Enchufe) del equipo en buen estado.

4. Acople de la manguera a motor en buen estado.

5. Estructura metalica de motor en buenas condiciones.

6. Motor en buen estado de funcionamiento.

7. Estado fisico del equipo en buenas condiciones.

PLAN DE ACCIÓN O ACTIVIDAD RESPONSABLE ESTATUS FECHA

Nota: En este cuadro se deberá colocar el Plan de Acción para corregir la condición insegura detectada.
INSPECCIONADO POR: RESPONSABLE DEL ÁREA
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Cargo Cargo

Firma Firma
 CHECK LIST DE TROMPO MEZCLADOR DE Código: INM-SIG-FOR-37

CONCRETO Revisión: 01

Proyecto: Marca:
Lugar de Inspección: Modelo:
Área: Serie:
Fecha de Inspección: Inspección: Planeada No Planeada

Nota: Si uno de los puntos inspeccionados no cumple con el estándar, no se podrá hacer uso de la máquina de Soldar.
Toda desviación de la realialidad, deberá ser informada y reparada a la brevedad posible.

Marque con ✔ o X, dependiendo el estado SI Todo Conforme NO No Conforme N/A No Aplica

TROMPO: SI NO N/A OBSERVACIONES

1. Cuba mezcladora en buen estado.

2. Correcto mecanismo de giro para vaciado.

3. Llantas en buen estado.

4. Ejes de rotacion en buen estado.

5. Palanca de giro para vaciado en buen estado.

6. Se encuentra sobre una bandeja en buen estado para el vaciado.

MOTOR: SI NO N/A OBSERVACIONES

7. Base y soporte de anclaje en buen estado.

8. Motor en buenas condiciones de funcionamiento.

9. Arranque retractril (Cuerda) en buenas condiciones.

10. Control de fugas del motor.

11. Estado fisico del equipo en buenas condiciones.

PLAN DE ACCIÓN O ACTIVIDAD RESPONSABLE ESTATUS FECHA

Nota: En este cuadro se deberá colocar el Plan de Acción para corregir la condición insegura detectada.
INSPECCIONADO POR: RESPONSABLE DEL ÁREA
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Cargo Cargo

Firma Firma
 LISTA DE CHEQUEO SIERRA CIRCULAR DE MESA

CÓDIGO: INM 0010 VERSIÓN: 01 FECHA DE APROBACIÓN: 30/05/2018

Departamento / Área: Fecha:

Inspeccionado por: Cargo:

Marca del
Proyecto:
equipo:
El equipo debe ser inspeccionado antes de su uso (Marque con X).

DESCRIPCIÓN SI / NO / NA OBSERVACIONES / MEDIDAS

¿La guarda de la sierra está en condiciones de uso?

¿Los dientes de la sierra están en condiciones de uso?
¿Los cables se encuentran protegidos y en buen estado?
¿Existe escuadra tope?
¿La carcasa protectora del disco se encuentra en buen estado?
¿Existe protección en las poleas y correas?
¿Las poleas estan sin grietas?
¿El disco de la sierra esta fijado correctamente?
¿La mesa está estable?
¿La caja colectora de aserrín está en buen estado y limpio?
¿Se utilizan empujadores y guía de alineación?
¿Hay llave de encendido?
¿La carcasa del motor esta puesta a tierra eléctricamente?
¿Hay extintores contra incendios?
¿El extintor contra incendio tiene el paso libre?
¿El área está señalizada?
¿El operador recibió entrenamiento para operar la sierra circular?
¿Se realizó el ATS antes de iniciar la labor?
¿Cuenta con empujador adecuado para las labores?
¿El estado de limpieza del equipo está sin grasa, aceite y polvo?
¿El estado de la tuerca de presion del disco es buena?
¿Existe un programa de mantenimiento del equipo?

OBSERVACIONES

ACCIONES
IMPLEMEMTADAS

Para la validez de este formato, este no deberá de tener tachaduras o enmendaduras y deberá estar firmado y sellado por quien da conformidad de lo entregado.

____________________________ ____________________________ ____________________________

Responsable de inspección Supervisor INMENA Supervisor Ferreyros
 Inspección de Escaleras
CÓDIGO: SSOMA_IE_001

Departamento / Área: Fecha:

Inspeccionado por: Cargo:

Proyecto: Turno:

Para la inspección debe acomodar la escalera de modo que las piezas a inspeccionar queden bien visibles.
Marque con X según corresponda (SI, NO, NA). Nro1 Nro2 Nro3
Tipo de escalera: Pórtalil Pórtalil Pórtalil
De Paso De Paso De Paso
De Mano De Mano De Mano

DESCRIPCIÓN SI / NO / NA SI / NO / NA SI / NO / NA

¿La escalera es certificada?

¿La escalera tiene freno en las garruchas?

¿Las garruchas están en buen estado?

¿Los peldaños están limpios de cualquier elemento que los haga más
deslizantes?
¿La estructura de la escalera está en buen estado?

¿Las barandas de seguridad en la escalera están en buen estado?

¿Las bisagras están en buen estado?

¿Las escaleras tienen señal de corrosión?

¿La escalera en general presenta desgaste excesivo?

Presencia de elementos de sujeción y fijación en buen estado.

¿La escalera se encuentra almacenada correctamente?

RESULTADO DE LA EVALUACIÓN SI / NO / NA SI / NO / NA SI / NO / NA

Escalera en buen estado, apto para su uso.

Necesidad de reparación para desarrollar la próxima actividad.

Necesidad de mantenimiento para desarrollar la próxima actividad.

OBSERVACIONES

ACCIONES
IMPLEMEMTADAS

Para la validez de este formato, este no deberá de tener tachaduras o enmendaduras y deberá estar firmado y sellado por quien da conformidad de lo entregado.
En toda escalera defectuosa se colocará la tarjeta “FUERA DE SERVICIO” debe ser retirada del área de trabajo.
Nombre y Firma
Nombre del Inspector: Firma: Nombre del Supervisor del Trabajo Firma:
 Código : INM-SIG-FOR-30
REGISTRO DE TEMPERATURA Revisión : 00
Fecha : 06/06/2020

Nombre Del Responsable: Firma:

Lugar: Mes:

Proyecto: Año

RELACIÓN DE PARTICIANTES

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

Nº APELLIDOS Y NOMBRES DNI CARGO

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
OBSERVACIONES: Responsable

del Cierre:

Fecha:

Firma:
 Código: SSOMA_IPCC_001

Inspección de Protección Contra Caídas Revisión: 01

Departamento / Área: Fecha:

Inspeccionado por: Cargo:

Proyecto: Turno:

Marcar con un check si está CORRECTO ( ) y con un aspa si está DEFECTUOSO ( X ) A = Arnés L = Línea de anclaje

DISP. FIRMA DEL FIRMA DEL

TIPO FECHA CODIGO CORREAS COSTURAS ANILLOS EN "D" GANCHOS HEBILLAS
DESAC. TRABAJADOR SUPERVISOR

A-

L-

A-

L-

A-

L-

A-

L-

A-

L-

A-

L-

A-

L-

A-

L-

NOTA: El inspector debe verificar el estado del arnés como de la linea de anclaje que está siendo utilizada.
Inspeccionar la fibra doblándola en forma de “V” invertida con las manos en un tramo de 6 a 8”. Buscar bordes maltratados, fibras rotas, costuras mal hechas, cortadas o daño químico.
Poner especial atención a la parte que está alrededor de las hebillas y del aro-D.
Revisar los Aros - D si hay distorsión, puntas afiladas, quemaduras, partes rotas o desgastadas, oxidadas.
Ribetes Encajados fuertemente y sin ningún daño alrededor de la orilla del ribete.
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
ITEM
Proyecto:
Área / Vehículo:
Fecha Inspección:

Nº EXTINTOR
}

UBICACIÓN
Manguera
Manómetro

Pitón o Tobera
Manija de acarreo

Etiqueta de carga

Cilindro y/o Botella

AGENTE
Palanca y/o manija de activación

Colgador y/o soporte de sujeción

IGNIFUGO
Pasador y/o precinto de seguridad

Pictograma de clase de fuego y uso

Abrazadera o sujetador de manguera

PESO

Leyenda:
1. El manómetro indica cargado (zona verde).

2. Libre de obstáculos.

3. Buena Ubicación.

4. Zona y/o extintor numerado.

5. Pictograma de clase de fuego legible

6. Pictograma de forma de uso legible.

Bueno:
Fecha Recepción en almacén:

Inspector:
Responsable Área / Vehículo:

7. Etiqueta de carga legible.

8. Indica tipo de carga de agente ignifugo.

Registro de Inspección de Extintores

9. Posee colgador para pared.

10. Posee pasador y/o precinto de seguridad sellado.

11. Manija de acarreo y/o palanca de activación en buen estado.

Malo:
OBSERVACIONES ESPECIFICAS

12. Manguera en buen estado.

13. La tobera, pitón o pistola esta en óptimas condiciones

14. Abrazadera o sujetador de manguera en buen estado.

Almacenero:

15. Cilindro / Botella / Cartucho impulsor en buen estado.

Firma
Firma

16. Pintura de botella y cartucho impulsor esta en buen estado.

Revisión:
01

(OTROS)
Código:ssoma_IE_001

OBSERVACION
 INSPECCIÓN DE EPPS :

PROYECTO : TIPO DE INSPECCIÓN : PLANEADO

:
LUGAR : NO PLANEADA
AREA : FECHA DE INSPECCIÓN :
A CASCO DE SEGURIDAD F GUANTES ANTIDESLIZANTE K POLO P ROPA DE CUERO

B LENTES DE SEGURIDAD G CORTAVIENTO L ARNES DE SEGURIDAD Q MANDIL DE PLÁSTICO

C ZAPATOS/BOTAS DE SEGURIDAD H BARBIQUEJO M TRAJE PROTECTOR R BLOQUEADOR SOLAR
D CHALECO REFLECTIVO I PROTECTOR AUDITIVO N CARETA DE SOLDAR S ROPA DE INVIERNO (CHOMPA)

E RESPIRADOR CON FILTROS J PANTALON O CARETA FACIAL T

BUENO X X X X X X NA NO APLICA

ITEM APELLIDOS Y NOMBRES A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T ACCIÓN CORRECTIVA

10

OBSERVACIONES:

_________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

INSPECCIONADO POR: RESPONSABLE DE AREA:

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FIRMA FIRMA
 INSPECCION DE AREA DE RESIDUOS Código : SSOMA_RRSS_001
Revisión : 01
Check List - Contenedores de RRSS
Fecha : 19/12/2018

Contenedor(s) de RRSS - Color Marrón Negro Azul Blanco Verde Amarillo Rojo Otro:
Ubicación:
Fecha de Inspección:
Nombre del inspector:

Descripción SI NO N.A Observaciones

Están los Contenedores de RRSS ubicados correctamente.

El área de RRSS se encuentra correctamente señalizada y en el área de tranajo.

El área de RRSS se encuentra libres de Derrames.

Los contenedores se encuentran en buen estado y debidamente Rotulados.

Los contenedores cumplen con el código de colores.

El Contenedor de Residuos Peligrosos está libre de derrames.

Sugerencias:

1 ……………………………………………………………………………………………………………………………….
2 ……………………………………………………………………………………………………………………………….
3 ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Nombre y Firma del Inspector

 Código: ssoma_IHM_001

Inspección de Herramientas Manuales y Eléctricas Portátiles Revisión: 01

(Llenar este
recuadro solo si
Proyecto CR Area de Trabajo INFOR MAL Color del Mes se aplica la
Tipo de inspección inspección del
Inspeccionado por Supervisor a cargo Fecha PLANEADA color mes)

LEYENDA:
A = CONDICIONES GENERALES DE HERRAMIENTAS
B = CORDONES ELECTRICOS O MANGUERAS
C = EMPALMES Y CONECCIONES ELECTRICAS
D = INTERRUPTORES Y/O BOTONES EN CONDICIONES
E = ALMACENAMIENTO ADECUADO
F = GUARDAS Y DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
G = HERRAMIENTA EQUIPADA CON INTERRUPTOR DE
TRABAJO CONTINUO
H = AJUSTES CORRECTOS CON HERRAMIENTA ADECUADA K = EL PERSONAL CONOCE LOS RIESGOS AL QUE ESTA EXPUESTO. RESPUESTA: BIEN
I = PRUEBA DE AISLAMIENTO L = EL PERSONAL TIENE DONDE ALMACENAR Y/O TRANSPORTAR LAS HERRAMIENTAS.
J = HERRAMIENTA PROTEGIDA Y PROVISTA CON UN M = EL PERSONAL CUENTA CON EL EPP REQUERIDO PARA LAS HERRAMIENTAS A USAR. MAL X
INTERRUPTOR DE BLOQUEO N = SE CUENTA CON LA TARJETA DE FUERA DE SERVICIO EN CASO SEA NECESARIO USAR.
O = U OTRO REQUERIMIENTO. NO APLICA NA

Fecha de
HERRAMIENTA CODIGO A B C D E F G H I J K L M N O Acción correctiva Responsable
ejecución

NOTA: Toda herramienta que no cumpla con los requisitos de seguridad quedará fuera de uso, siendo identificada con una tarjeta de FUERA DE SERVICIO. Ningún trabajador utilizará herramientas no autorizadas (Hechizas o artesanales).

OBSERVACIONES:

Firma del Inspector VoBo SSOMA