Manual de Enfermeria 2020 Rev 22-06-2021

MANUAL DE ENFERMERÍA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA
DIRECCIÓN MÉDICA
SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA
ENERO-2022
INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DEL NORTE DE GUAYAQUIL LOS CEIBOS

CÓD: MA-SE-EN-002 VERSIÓN: 1 FECHA: 01/2022 Pág. 2 de 382
ACTA FINAL DE APROBACIÓN
CÓD: MA-SE-EN-002 FECHA:07/2021 VERSIÓN: 1
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA
APROBACIÓN FIRMA FECHA
Dra. Ruth Valencia Peso

Gerente General
Espc. Andrés Eduardo Alban Rivas
Director Técnico
REVISADO FIRMA FECHA
Ing. Evelyn Burgos Monserrate
Responsable de Calidad
Subdirección de Docencia
Mgs. Joselyn Melissa Gutierrez
Bermudez
Subdirección de Enfermería
Lic. Aura Velez Bravo
Coordinación Institucional de
Enfermería
ELABORADO FIRMA FECHA
Lic. Bryan Avila Manjarrez
Licenciado en Enfermería
Lic. Silvia Bone
Licenciada en Enfermería

Lic. Sellan
Lic. Rosita Moyón
Lic. Vanesa Gordillo
Lic. Reyes
Lic. Ordoñez
Lic. Nuri Lavayen
Lic. Gema López
Lic. Liseth Velasco
Lic. Diana Molina
Lic. María Millán
Lic. Carmen López
Lic. Eduvis Salvatierra
Lic. Lourdes Torres
Lic. María Torres
Xiomara Marín
Interno de Enfermería
Maribel Fajardo
Interno de Enfermería

Carmen López
Auxiliar de Enfermería
María Quiñonez
Auxiliar Enfermería
Elena Freire
Auxiliar Enfermería
Sr. Vicente Suarez
Personal de Traslado
Sr. Walter Zambrano
Personal de Traslado

CONTROL DE CAMBIOS
DESCRIPCIÓN DE
VERSIÓN FECHA APROBADO POR :
LA MODIFICACIÓN
1 Enero-2022 Documento Inicial Dra. Ruth Valencia Peso

Gerente General

INDICE
1. INTRODUCCIÓN..................................................................................................................10
2. TÉRMINOS Y DEFINICIONES GENERALES............................................................................11
3. OBJETIVOS DEL MANUAL....................................................................................................16
3.1 General...............................................................................................................................16
3.2 Específicos:.........................................................................................................................17
4. AMBITO DE APLICACIÓN....................................................................................................17
5. ATRIBUTOS:........................................................................................................................17
6. ESTRUCTURA DE LOS PROCEDIMEINTOS............................................................................18
1.1 CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL INGRESO DEL PACIENTE EN UNA
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN.....................................................................................20
1.2 TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN......23
1.3 TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO CENTRO...............................................27
1.4 ALTA DEL PACIENTE............................................................................................31
1.5 CUIDADOS POST-MORTEM................................................................................37
1.6 INTERPRETACIÓN DE DATOS DE LABORATORIO........................................42
1.7 INFORME DE TURNOS: RELEVO DE ENFERMERÍA (NIC 7690).................47
1.8 REVISIÓN DEL COCHE DE PARO (BÁSICO, INTERMEDIO Y AVANZADO)
(NIC 7440)............................................................................................................................50
1.9 PREPARACIÓN Y LIMPIEZA DEL CARRO DE CURACIÓN............................53
1.10 PREPARACIÓN PRE QUIRÚRGICA....................................................................57
2.1 NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA...........62
2.2 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR OROFARINGE Y NASOFARINGE.66
2.3 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TRAQUEOSTOMÍA/ TUBO
ENDOTRAQUEAL...............................................................................................................69
2.4 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL..........................................................................72
2.5 CUIDADOS DE PACIENTES INTUBADOS DE LARGA DURACIÓN..............74
2.6 CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LA TRAQUEOSTOMÍA.........................77
3.1 DÉFICIT DE AUTOCUIDADO – ALIMENTACIÓN ORAL..................................81
3.2 PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN....................................................................84
3.3 PROGRESIÓN DE LA DIETA ORAL....................................................................87
3.4 TÉCNICA DE INSERCIÓN/ALIMENTACIÓN/MANTENIMIENTO/RETIRADA
DE SONDA NASOGÁSTRICA..........................................................................................90

3.5 ALIMENTACIÓN POR GASTROSTOMÍA/YEYUNOSTOMÍA...........................95

3.6 CUIDADOS DE GASTROSTOMÍA.......................................................................97
3.7 ALIMENTACIÓN PARENTERAL TOTAL...........................................................100
4.1 DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: ELIMINACIÓN..................................................105
4.2 MANEJO DEL ORINAL TIPO BOTELLA............................................................108
4.3 MANEJO DEL ORINAL TIPO CUÑA..................................................................111
4.4 MANEJO DEL COLECTOR URINARIO.............................................................114
4.5 CUIDADOS EN LA INCONTINENCIA INTESTINAL (NIC 0410)....................117
4.6 CUIDADOS EN LA INCONTINENCIA URINARIA (NIC 0610)........................120
REALIZADO: Lic. Bryan Avila Manjarrez.......................................................................120
4.7 EJERCICIO DE KEGEL........................................................................................123
4.8 FOMENTO DE ELIMINACIÓN FECAL...............................................................127
4.9 EXTRACCIÓN MANUAL DE FECALOMA.........................................................130
4.10 SONDAJE VESICAL.............................................................................................134
4.11 CUIDADOS AL RETIRO DE SONDA VESICAL................................................138
4.12 CUIDADOS DE ESTOMAS URINARIOS...........................................................140
4.13 LAVADOS VESICALES........................................................................................143
4.14 SONDA RECTAL (INSERCIÓN, CUIDADOS Y RETIRADA)..........................146
4.15 ADMINISTRACIÓN DE ENEMAS DE LIMPIEZA Y RETENCIÓN..................149
4.16 CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO....................................................151
4.17 ADMINISTRACIÓN DE UN ENEMA POR OSTOMÍA DIGESTIVA................154
4.18 CONTROL DE ASPIRADOS GÁSTRICOS........................................................157
4.19 BALANCE DE EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS.......................................................159
5.1 HIGIENE DE PACIENTE AUTÓNOMO..............................................................163
5.2 HIGIENE DEL PACIENTE DEPENDIENTE.......................................................165
5.3 HIGIENE DEL PACIENTE EN CAMA.................................................................168
5.4 LAVADO DE CABEZA EN CAMA.......................................................................173
5.5 HIGIENE DE LA BOCA.........................................................................................177
5.6 LAVADO DE LOS OJOS......................................................................................182
5.7 HIGIENE DE LOS GENITALES...........................................................................186
5.8 CUIDADO DE LAS UÑAS....................................................................................189
5.9 CAMBIO DE ROPA DE LA CAMA: PACIENTE AUTÓNOMO........................194

5.10 CAMBIO DE ROPA DE LA CAMA: PACIENTE ENCAMADO.........................197

6.1 NORMAS GENERALES EN LA MOVILIZACIÓN DE PACIENTE..................201
6.2 POSICIONES DE LOS PACIENTES ENCAMADOS: DECÚBITO SUPINO,
PRONO, LATERAL, FOWLER Y TRENDELEMBURG................................................205
6.3 OTRAS POSICIONES DE LOS PACIENTES: SIMS........................................210
6.4 OTRAS POSICIONES DE LOS PACIENTES: LITOTOMÍA............................212
6.5 OTRAS POSICIONES DE LOS PACIENTES: GENUPECTORAL.................214
6.6 MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE HACIA LA CABECERA DE LA CAMA.....216
6.7 MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE DESDE LA CAMA A OTRA CAMA O
CAMILLA............................................................................................................................219
6.8 MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE DESDE LA CAMA A LA SILLA DE RUEDAS
O SILLÓN...........................................................................................................................221
8.1 CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA FAVORECER EL DESCANSO DEL
PACIENTE..........................................................................................................................224
9.1 NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE MEDICACIÓN.........................228
9.2 NORMAS GENERALES EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS230
9.3 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA ORAL..................................233
9.4 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA SUBLINGUAL....................237
9.5 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR SONDA NASOGASTRICA......240
9.6 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA RECTAL.............................243
9.7 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA TÓPICA..............................246
9.8 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA OFTÁLMICA......................249
9.9 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA OTICA.................................253
9.10 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA INHALATORIA..................256
9.11 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA NASAL................................262
9.12 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA VAGINAL............................265
9.13 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA INTRADERMICA...............268
9.14 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA SUBCUTANEA..................272
9.15 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA INTRAMUSCULAR...........276
9.16 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA INTRAVENOSA................279
9.17 ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOTERAPIA.........................................................285
9.18 DILUCIÓN DE FÁRMACOS ESPECIALES.......................................................288
9.19 ADMINISTRACIÓN DE PRODUCTOS SANGUINEOS...................................294

9.20 EDUCACIÓN SANITARIA SOBRE EL RÉGIMEN TERAPÉUTICO A SEGUIR

POR EL PACIENTE..........................................................................................................298
10.1 VIGILANCIA DE LA PIEL.....................................................................................302
10.2 NORMAS GENERALES DE LOS CUIDADOS DE HERIDA...........................305
10.3 CUIDADO DE LAS HERIDAS MEDIANTE TÉCNICA CURA SECA..............307
10.4 CUIDADO DE LAS HERIDAS MEDIANTE TÉCNICA CURA HUMEDA........309
10.5 CONTROL Y CUIDADO DE DRENAJES QUIRÚRGICOS..............................312
10.6 RETIRADA DE SUTURA......................................................................................316
11.1 VALORACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL SUPERFICIAL...........320
11.2 VALORACIÓN DE FRECUENCIA CARDIACA.................................................323
11.3 VALORACIÓN DE FRECUENCIA RESPIRATORIA........................................327
11.4 VALORACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL....................................................330
11.5 VALORACIÓN DE SATURACIÓN DE OXIGENO............................................335
12.1 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON
HIPOTERMIA.....................................................................................................................338
HIPERTERMIA..................................................................................................................340
12.3 CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTE UN PACIENTE CON CONVULSIONES
342
12.4 CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTE UN PACIENTE CON DOLOR...........345
12.5 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA HIPOGLUCEMIA................................348
12.6 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA HIPERGLUCEMIA.............................351
12.7 PAUTAS PARA CORRECCIÓN DE GLICEMIA................................................354
12.8 CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTE UN PACIENTE CON UN DOLOR
TORÁCICO INESPERADO..............................................................................................357
12.9 CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTE UN PACIENTE CON HEMORRAGIA
AGUDA Y SHOCK HIPOVOLÉMICO.............................................................................359
12.10 CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTE UN PACIENTE QUE PRESENTA
UNA REACCIÓN ANAFILÁCTICA AGUDA...................................................................363
12.11 CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTE UN PACIENTE CON ALERGIA AL
LÁTEX 366
12.12 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN ERGOMETRIA.....................................369
14.1 TÉCNICA DE INSERCIÓN DE LOS CATÉTERES PERIFÉRICOS...............373
14.2 CUIDADOS DE LOS CATÉTERES PERIFÉRICOS.........................................377

14.3 RETIRADA DEL CATÉTER PERIFÉRICO........................................................379

14.4 CONTROL DE LAS VÍAS CENTRALES: CANALIZACIÓN MANTENIMIENTO
Y RETIRADA DE VÍAS CENTRALES............................................................................383
14.5 PROCEDIMIENTO DE PUNCIÓN DEL RESERVORIO...................................388
14.6 EXTRACCIÓN DE SANGRE A TRAVÉS DEL RESERVORIO.......................392
14.7 CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL RESERVORIO...................................396
7. BIBLIOGRAFÍA GENERAL...................................................................................................400
8. ANEXOS............................................................................................................................413

1. INTRODUCCIÓN
La profesión de enfermería posee bases científicas en donde se conoce el

sujeto de estudio el pacientes, familias, grupo y comunidad nuestro objeto
de estudio es el cuidado brindado hacia estos y método científico el proceso
de atención de enfermería, ya que se trabaja para el bienestar del sujeto por
el cual se estudia cabe recalcar que el primer contacto de ellos con los
profesionales de enfermería es un momento clave para condicionar la
actitud de estos durante el resto de su estancia hospitalaria y de su grado
de satisfacción.
Lo expuesto anteriormente justifica la realización del manual de
procedimientos para uso del profesional y auxiliar de enfermería en el
ingreso hasta el alta del paciente a nuestra unidad de salud buscando un
cuidado holístico con lineamiento hologramático en donde se busca que el
paciente goce de salud no solo física sino también social, y espiritual.
Se debe considerar que en la constitución la salud es un derecho del cual
goza todo ser humano, y del cual estamos en la obligación de hacerlo
cumplir, así mismo, la constitución brinda el derecho a la igualdad y a la no
discriminación en donde los profesionales de enfermería deberán tratar a
todos sus pacientes como un igual, sin importar raza, etnia, nacionalidad,
identidad cultural, etc.
El uso de protocolos ha sido tradicionalmente una política de tipo
institucional, en la que los profesionales validaron una práctica generalizada
a través de un protocolo, la cual la mayoría de los casos constituía un
resumen actualizado de los avances tecnológicos de la especialidad. Los
protocolos así desarrollados no buscaban modificar las decisiones de los
profesionales, su implementación era voluntaria, y no había evaluación de
su aplicación e impacto.
Actualmente los protocolos se vienen promoviendo desde la perspectiva de
una política de salud, asumida por grandes organizaciones en lo que
respecta la buena práctica de la enfermería en un contexto de escasez de
recursos. Esta iniciativa busca fundamentalmente.

2. TÉRMINOS Y DEFINICIONES GENERALES
ACOGIDA: recibimiento y hospitalidad que ofrece una persona o un lugar

ACOMPAÑANTE: persona que acude con el paciente al entorno
hospitalario, pudiendo tratarse de un familiar, allegado o persona
responsable del mismo.
CONSENTIMIENTO INFORMADO: conformidad libre, voluntaria y
consciente que ha de prestar el paciente o tutor legal para que tenga lugar
una actuación que afecta a su salud.
IDENTIFICACIÓN INEQUÍVOCA: acción de identificar al paciente,
mediante la confirmación de los datos mínimos necesarios de identificación,
que no admite duda o equivocación: nombre y apellidos, fecha de
nacimiento y número de historia clínica.
PULSERA IDENTIFICATIVA: Dispositivo que se le coloca al paciente,
generalmente en la muñeca o en otra zona corporal, en la que figuran los
datos identificativos inequívocos del propio paciente.
LA PRAXIS: praxis proviene del griego y se traduce como 'acción' o
'práctica'. Suele usarse en el ámbito profesional y académico para aludir al
paso de la especulación a la práctica o a la relación dialéctica entre ambos
conceptos respectivamente.
UNIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto formado por el espacio físico, el
mobiliario y el material que dentro de la institución se dispone para el
paciente, su tratamiento y recuperación.
DESINFECCIÓN: Proceso físico o químico que destruye los
microorganismos patógenos y no patógenos, pero rara vez elimina esporas;
es la eliminación o muerte de determinados microorganismos patógenos. La
desinfección busca disminuir la patogenicidad de los microorganismos para
evitar que puedan causar daño alguno.
ATP: Adenosín trifosfato.
URL: Unidades relativas de luz.

EXPEDIENTE CLÍNICO: Es el conjunto de documentos que contienen los

datos, valoraciones e informes de cualquier índole sobre la situación y la
evolución clínica de un paciente.
TRANSFERENCIA DEL PACIENTE: Es el acto de traspasar al paciente
desde un equipo sanitario que lo estaba atendiendo a otro
TRANSFERENCIA DOCUMENTADA: La llevaremos a cabo con el informe
escrito que presentemos al centro receptor del paciente y que acompañará
al paciente. Para que no se pierda la información relevante del paciente y
de nuestra asistencia, será necesario dejar constancia escrita.
AMBULANCIA: Vehículo con equipos apropiados para transporte asistido
de pacientes.
ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN: Es el establecimiento de salud que
transfiere la responsabilidad del cuidado de la salud de un usuario o un
elemento diagnostico a otro establecimiento de salud de mayor capacidad
resolutiva, a través de la hoja de referencia.
ESTABLECIMIENTO DESTINO: Es el establecimiento de salud de mayor
capacidad resolutiva, al que través de la hoja de referencia, se le transfiere
la responsabilidad de la atención de salud de un usuario o un elemento
diagnostico
ALTA MÉDICA: Es una certificación del médico tratante del término de los
tratamientos médicos, quirúrgicos, de rehabilitación y otros susceptibles de
efectuarse en cada caso específico, para lograr la curación del afectado.
BIOSEGURIDAD: conjunto de medidas preventivas que tienen por objeto
eliminar o minimizar el factor de riesgo biológico que pueda llegar a afectar
la salud, el medio ambiente o la vida de las personas, asegurando que el
desarrollo o producto final de dichos procedimientos no atenten contra la
salud y seguridad de los trabajadores y comunidad en general.
BOLSA PARA TRASLADO DE CADÁVERES: Elemento de fácil abertura,
cierre impermeable, diseñado para el traslado de cadáveres

CADÁVER: cuerpo humano sin vida, cuyo deceso debe, para efectos
jurídicos, estar certificado previamente a su inhumación o cremación por un
médico o funcionario de salud competente.
CONTAMINACIÓN: La presencia en el ambiente de uno o más
contaminantes o de cualquier combinación de ellos que causan
desequilibrio ecológico.
CONTAMINANTE: Toda materia o energía en cualquier estado físico y
formas que al incorporarse a actuar en la atmosfera, agua, suelo, flora,
fauna o cualquier elemento natural altera o modifique su composición
natural.
CONTENEDOR: Caja o cilindro móvil en el que se depositan para su
trasporte residuos peligrosos.
CONTROL: Inspección, vigilancia y aplicación de las medidas necesarias
para el cumplimiento de las disposiciones establecidas.
CREMAR: acción de quemar o reducir a cenizas cadáveres, restos
humanos o restos óseos u órganos y/o partes humanas por medio de la
energía calórica.
DESINFECCIÓN: Destrucción de los microorganismos patógenos en todos
los ambientes, materias o partes en que pueden ser nocivos por los
distintos medios físicos o químicos contrarios a su vida o desarrollo, con el
fin de reducir el riesgo de trasmisión de enfermedades.
EMBALAR: disponer o colocar convenientemente dentro de cubiertas los
cadáveres humanos que han de transportarse, utilizando los elementos
necesarios para resguardar, facilitar su identificación, manipulación y
garantizar la integridad de estos durante su transporte para el destino final o
labores.
EXITUS: Es un término latino que significa salida.
EXITUS LETALIS Literalmente significa salida mortal o más médicamente
proceso hacia la muerte. Significa que la enfermedad ha progresado hacia o
desembocado en la muerte.
FLUIDO CORPORAL: Líquido que exhala el cuerpo humano o animal.

Inhumar: acción de enterrar o depositar en los cementerios cadáveres,

restos óseos y partes humanas
LIMPIEZA: procedimiento mecánico que remueve el material extraño
Normas de Bioseguridad: Normas de precaución que deben aplicar los
trabajadores en áreas asistenciales al manipular sangre, secreciones,
fluidos corporales o tejidos provenientes de todo paciente y sus respectivos
recipientes, independiente de su estado de salud.
RESIDUO: Cualquier material generado en los procesos de extracción
beneficio, transformación, producción, consumo, utilización, control o
tratamiento cuya calidad no permita usarlo nuevamente en el proceso que lo
genero.
RESIDUOS PATOLÓGICOS: Son los órganos, tejidos, partes corporales
que se remueven durante la necropsia, la cirugía o algún otro tipo de
intervención quirúrgica, parto, muestra biológica para análisis químico
microbiológico, citológico o histológico.
RESIDUOS NO ANATÓMICOS: Son considerados equipos desechables,
filtros de hemodiálisis, catéteres, equipo de trasmisión sanguínea,
Venoclisis y sondas, entre otros como: misceláneas, el material de curación.
RIESGO: probabilidad ocurrencia de un evento magnitud estimada de
pérdidas posibles generadas por un determinado evento adverso y sus
efectos, sobre las personas, las actividades institucionales, económicas,
sociales, y el ambiente.
ANOXIA: Es una condición patológica en la que no hay disponibilidad de
oxígeno para la célula (situación vista en casos de paro circulatorio).
APÓSITO: cobertor externo de una lesión o herida. Generalmente se fija
con un vendaje.
CAMBIOS HEMODINÁMICOS: cambios que se producen a nivel del
sistema cardiovascular.
COAGULOPATÍA: Alteraciones de la coagulación que suelen causar
hemorragias

HIDROELECTROLÍTICAS: (equilibrio hidroelectrolítico) concentración de

agua, sales minerales y elementos químicos que mantienen un equilibrio
determinado en la sangre
HIPOTENSIÓN: presión arterial baja.
HIPOTERMIA: Disminución de la temperatura corporal, habitualmente
debida a la exposición al frio o al descenso del metabolismo de los tejidos
HIPOXIA: falta de aporte de oxígeno a los tejidos.
HIPOVOLEMIA: Disminución en el volumen de sangre, secundario a
hemorragias, deshidratación, o desplazamiento hacia un tercer espacio.
HEMOGLOBINA: Proteína encargada de transportar el oxígeno desde el
pulmón hasta los tejidos. Se encuentra en altas concentraciones en el
glóbulo rojo.
HEMOGRAMA: Registro gráfico o escrito de la composición o fórmula
sanguínea
HEMÓLISIS: Enfermedad en la cual se produce la rotura de la membrana
del glóbulo rojo y la salida de su contenido (principalmente hemoglobina),
hacia el torrente sanguíneo. Puede producirse en algunas anemias
congénitas o adquiridas, como consecuencia de enfermedades
inmunológicas, etc.
HEMOPTISIS: Eliminación de sangre roja, procedente de la vía aérea, junto
con la tos. Suele ser la manifestación de un tumor de pulmón, bronquitis
necrotizante o tuberculosis pulmonar.
HEMORRAGIA: Pérdida de sangre hacia un órgano interno (el tubo
digestivo, la cavidad abdominal), o hacia el exterior (herida arterial) Según
el volumen y la velocidad con la cual se produce el sangrado, puede
producir distintas manifestaciones en las personas, desde taquicardia,
sudoración, palidez cutánea, hasta shock.
Hemostasia: Conjunto de medidas o fenómenos fisiológicos que tienen
lugar para detener una hemorragia.
SHOCK: Estado de insuficiencia circulatoria a nivel celular, producido por
hemorragias graves, sepsis, reacciones alérgicas severas, etc. Puede

ocasionar lesión celular irreversible si la hipoxia persiste durante el tiempo

suficiente.
SHOCK HIPOVOLÉMICO: descompensación del organismo causada por la
pérdida de volumen circulante.
3. OBJETIVOS DEL MANUAL

3.1 General.
 Aplicar el proceso de atención de Enfermería de manera oportuna y

eficaz encaminados a cuidados holísticos de los paciente.
3.2 Específicos:
 Garantizar la calidad de atención y los servicios ligados a la

satisfacción del paciente.
 Garantizar la eficiencia de los recursos asignados a la producción y
compras de la instrucción.
 Protección legal en casos específicos.
 Reducir los costos de atención de salud.
 Facilitar las comunicaciones entre el equipo de salud.
 Unificar criterios.
4. AMBITO DE APLICACIÓN
 Es una guía de atención individualizada para un grupo de pacientes con

problemas predecibles dirigidas al diagnóstico médico y de enfermería,
incluyendo los problemas potenciales y los problemas reales.
 Es una guía de atención escrita, organizada en el proceso de atención
de enfermería, que presenta problemas reales, frecuentes, potenciales, y

probables de acuerdo a la patología común o más frecuente de los

servicios
5. ATRIBUTOS:
1. Validez
2. Confiabilidad
3. Aplicabilidad clínica
4. Flexibilidad clínica
5. Claridad
6. Procesos multidisciplinario
7. Revisión programada
8. Documentación
6. ESTRUCTURA DE LOS PROCEDIMEINTOS
 Definición: Detallar la finalidad del procedimiento.

 Objetivos: Detallar de 2 a 3 objetivos del procedimiento.
 Equipo: Detallar los equipos que se utilizarán en el procedimiento.
 Material: Detallar los materiales que se utilizarán en el procedimiento.
 Procedimiento: Detallar el procedimiento paso a paso y enumerado
desde el número 1.
 Observaciones: Detallar observaciones importantes que se deban tener
en cuenta en el procedimiento.
 Bibliografía: Detallar la bibliografía de donde se extrajo la información o
en su defecto poner bibliografía general.
 Criterios de Evaluación: En este punto se deberá detallar de 3 a 5
criterios con los que se pueda evaluar el procedimiento.


MA-SE-EN-002-PD-001
1.1 CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL INGRESO DEL PACIENTE EN UNA UNIDAD
PROCEDIMIENTOS GENERALES
DE HOSPITALIZACIÓN.
ESPECÍFICOS DE ATENCIÓN
• DEFINICIÓN:
Conjunto de actividades o directrices en las que influyen todo el personal de
salud para:
- registrar datos
- asignar cama, si corresponde.
ESPECIALIZADA
CAPITULO 1
- Instalarlo para su atención.

Para promover, proteger o restaurar la salud.
• OBJETIVOS:
 Establecer pautas que permitan la integración del paciente, familia y/o

acompañante a nuestra unidad de salud.
 Presentar a nuestro sujeto de estudio toda la información necesaria.
 Realizar de manera oportuna el proceso de atención de enfermería,
localizando patrones disfuncionales sobre los cuales trabajar.
 Brindar un entorno de seguridad al paciente.
• EQUIPO:
 Personal de admisión.
 Licenciados en Enfermería.
 Auxiliares de Enfermería.
 Médicos encargados de BOX.
 Personal de laboratorio.
 Personal de imágenes.
• MATERIAL:

 Hoja de ingreso
 Brazalete de identificación.
 Impresora de brazaletes.
 Sillas de rueda o camilla.
 Bolígrafo color azul.
• PROCEDIMIENTO:
ACTIVIDADES PREVIAS AL INGRESO DEL PACIENTE
1 Verificar que admisión, sala de espera, triaje, box, y demás áreas cuenten con
espacios limpios y ordenados.
2 Comprobar que factores intrínsecos brinden un entorno saludable (iluminación
adecuada, temperatura ambiental óptima, ruido escaso o nulo).
CONSIDERACIONES GENERALES EN EL INGRESO DEL PACIENTE
1. El acceso del paciente debe permitirse a todas las áreas del Hospital al que
amerite ingresar, puede ser con acompañante en áreas a las que no afecte la
violación de intimidad de otros pacientes; y deberá ser solo con el personal de
traslado en áreas donde se proteja la intimidad de los pacientes.
2. Confirmar que los datos en la Historia clínica son los correctos, realizando
verificación cruzada paciente, sistema computarizado y brazalete de
identificación en el caso de ingresos a hospitalización.
3. El personal de enfermería del área de triaje es el primero en observar el
ingreso del paciente, este se debe presentar de manera cordial y respetuosa y

a su vez debe portar el carnet de identificación institucional.

4. Derivar al paciente a BOX en donde será valorado por médicos de turno, se
enviara a realizar diferentes exámenes complementarios, para decidir su
ingreso o tratamiento ambulatorio.
SI EL PACIENTE SERA INGRESADO
1. El enfermero remite información a admisión sobre ingreso del paciente.

2. La enfermera de hospitalización recibe al paciente y lo instala en su unidad o
ambiente.
3. Realizar presentación bidireccional enfermera paciente (bajo altos niveles de
compromiso-ética-educación).
4. La enfermera brinda información de: horarios de trabajo, normas dentro del
hospital, horarios de comidas, horarios de visita, sistema de apoyo para llamar
al personal de enfermería.
5. Colocar brazalete de identificación.
6. Se registra en historia clínica, datos importantes (novedades).
7. Registrar ingreso de pacientes en censo de área.
8. Tomar signos vitales.
9. Participación en examen físico junto al médico de guardia.
10. Sacar prescripción de medicamentos al Kardex.
11. Preguntar al paciente novedades o dudas pasadas por alto.
• BIBLIOGRAFÍA:

Pisa. S.A. Procedimientos relacionada con el ingreso del paciente en: Principales
procesos asistenciales de enfermería. 2da ed. México: Guadalajara; 2011. p. 19-21
• CRITERIOS DE EVALUACIÓN:
CRITERIO CUMPLE
SI / NO
Limpieza de área de espera y consultorios
Uniforme del personal de acuerdo a las directrices de la institución
Colocación de brazalete de identificación al paciente ingresado
Se brinda información necesaria sobre la estancia hospitalaria
Paciente refiere ansiedad por la falta de información.
Paciente refiere no conocer nombres, funciones, del personal que
está a cargo de su cuidado
MA-SE-EN-002-PD-002
1.2 TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN.
• DEFINICIÓN:
El traslado del paciente a otra unidad de hospitalización o traslado
intrahospitalario, se lo efectúa de una manera puntual y organizada,
debemos contar con un informe médico de asistencia y confirmar con el
hospital receptor su transferencia. También se informará a los familiares
del paciente dicho traslado.
• OBJETIVOS:
 Definir las principales funciones de cada componente que interviene en
las diferentes fases de traslado intrahospitalario.

 Esquematizar dicho protocolo para la correcta comprensión e

interpretación de todo el personal implicado en el traslado
intrahospitalario.
• EQUIPO:
 Personal de enfermería.
 Personal médico.
 Personal de traslado.
• MATERIAL:
 Historia clínica, acompañada de historia antigua más placas, si es que
las tuviera.
 Objetos personales del paciente.
 Medicación del paciente si ya está en la unidad ese día (unidosis)
 Material necesario para el correcto traslado del paciente según su
patología (palo de gotero, bala de oxígeno, silla de ruedas, etc.).
 Pulsioximetro.
 Oxigeno.
 Bombas o jeringas de infusión.
 Maletines de traslado.
 Respirador portátil.
 Monitor multiparametros de traslado.
• PROCEDIMIENTO:
1. Confirmar con el Servicio de Admisión y notificarle la salida del paciente
y su nuevo destino.
2. Notificar al Servicio de Dietética su traslado a la hora de la petición diaria
de dietas.
3. Llamar al lugar de recepción para comprobar que todo está preparado
para recibirle.
4. Completar de forma oral cualquier dato de interés que no esté incluido
en la hoja de órdenes.
5. Explicar al paciente su traslado y los motivos del mismo e informar a los
familiares.
6. A la vez que el paciente irán: los objetos personales, la Historia Clínica y
hoja de órdenes con los tratamientos ordenados para ese día, la
medicación y códigos de muestras de laboratorio en proceso de
recepción de resultados.
7. Efectuar el traslado de cama, camilla o sillas de ruedas con o sin
oxígeno suplementario, tras valoración clínica de su situación y
acompañado del personal de traslado, así como de la enfermera y/o el
médico.
8. Comprobar para el traslado correcto, los catéteres, sondas, etc.
9. Cumplimentar el libro de registro de pacientes.
10. Verificar y en su caso reclamar la devolución de los elementos de
traslado: cama, bala de oxígeno, etc.
• OBSERVACIONES:
 Durante la estancia del paciente en la unidad o lugar de destino, se han

de seguir proporcionando los cuidados necesarios para mantenerlo,

controles de constantes, etc.
 Registrar tanto las constantes habituales como las incidencias y
medicación que durante el traslado hayan sido necesarias
 Si el servicio de destino se hace cargo del paciente, el funcionario a
cargo del transporte ha de hacerle una descripción de su estado, de sus
características particulares, de la medicación y aparataje que tenga
aplicados, dejando los documentos pertinentes.
• BIBLIOGRAFÍA:
Marcio Ferreira. Un día en la vida de un técnico Sanitario (24 DE MARZO DE
2016) Disponible en :
http://24tes.blogspot.com/2016/03/transferencia-del-paciente.html
Luís Felipe Escalera Franco*

*DUE Equipo de Traslados Interhospitalarios Hospital Infanta Margarita Cabra,
Córdoba (2012)
Disponible en:
http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/mayo2013/pagina7.html
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Brinda información completa en la entrega de paciente
Traslado asegurando la seguridad del paciente
Entrega pacientes sin novedad de vías periféricas, sondas,
drenajes.
Pacientes que ameriten, son acompañados por un
profesional

MA-SE-EN-002-PD-003
1.3 TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO CENTRO
• DEFINICIÓN:
Actividades encaminadas a mantener y asegurar los cuidados en el
paciente para el traslado, a otra unidad fuera del complejo hospitalario.
• OBJETIVOS:
 Realizar el traslado del paciente a otro centro de manera segura,

cómoda y evitando complicaciones potenciales.
 Garantizar la continuidad de los cuidados de enfermería durante el
traslado a su nueva ubicación.
• EQUIPO:
 Paramédico.
 Chofer de ambulancia.
• MATERIAL:
 Camilla de ambulancia.
 Silla de rueda.
 Guantes de manejo.
 Solución para desinfección concurrente y/o terminal.
• PROCEDIMIENTO:
1. Verificar la identidad del paciente
2. Notificar el traslado al Centro Hospitalario receptor.
3. Coordinar con el servicio de admisión el traslado del paciente.
4. Preparar al paciente para su traslado.

5. Informar al paciente y/o familia sobre las condiciones del traslado

(cuándo se hará, dónde, quién lo realizará y cómo).
6. Etiquetar las pertenencias del paciente y asegurarse de que lo
acompañan en el traslado.
7. En caso de pacientes de neonatología, colocar pulsera identificativa con
nombre, fecha de nacimiento y sexo, acompañado con cartilla de
neonatos.
8. Vestir al enfermo según las necesidades (pijama, bata, etc.).
9. Revisar el correcto estado de higiene, drenajes, sueros, catéteres y otros
dispositivos, retirando aquellos que no sean necesarios durante el
traslado o en su destino.
10. Colocar la silla o camilla paralela a la cama.
11. Asegurar frenos de cama, incubadora, silla o camilla.
12. Proceder a la movilización de la forma más cómoda y segura para el
enfermo y para el equipo de enfermería, realizando las técnicas de
movilización conocidas.
13. Acomodar al paciente en la silla de ruedas, camilla, cama, cuna o
incubadora para su traslado.
14. Verificar la correcta posición de apósitos, drenajes, sondas, etc. así
como la comodidad del paciente, una vez realizada la movilización.
15. Cubrir al paciente correctamente.
16. Entregar informe de continuidad de cuidados de enfermería, y demás
documentos que sean necesarios para la continuidad asistencial.
17. Despedir al paciente y su familia.
18. El camillero trasladará al paciente acompañado por el personal de
enfermería, si procede.
19. Recoger el material que ha utilizado el paciente y avisar al Servicio de
Limpieza para limpiar la habitación.
20. Realizar procedimiento de cama cerrada (desinfección terminal y
preparación para nuevo paciente).
21. Retirar el material empleado en los contenedores indicados.
22. Retirar los guantes.
23. Higiene de manos.
24. Recoger la historia clínica para que sea enviada al Centro de
Documentación Clínica.
25. Avisar al Servicio de Admisión de la disponibilidad de la cama para un
nuevo paciente.
• OBSERVACIONES:

 En los casos en los que el paciente sea trasladado a otro centro para la
realización de pruebas complementarias y regrese de nuevo, se
mantendrá la habitación asignada.
• BIBLIOGRAFÍA:
Potter, P.A. Enfermería Clínica: Técnicas y procedimientos. 4ª Edición. Madrid:
Hacourt Brace. S.A. 1999. P. 13-16
Pisa. S.A. Procedimientos relacionados con el ingreso del paciente en:

Principales procesos asistenciales de enfermería. 2da ed. México: Guadalajara;
2011. p. 19-21.
• Criterios de Evaluación:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Brindar información necesaria para el traslado al paciente y
la familia.
Brindar seguridad al paciente al momento del traslado.
Brindar tiempo para que el paciente y familia expresen
dudas y sentimientos.
Brindar información necesaria al complejo hospitalario
receptor.
Realizar desinfección terminal del ambiente que paciente
desocupa.

MA-SE-EN-002-PD-004
1.4 ALTA DEL PACIENTE
• DEFINICIÓN:
Es el término de un episodio atendido en el área de hospitalización u
hospital de día quirúrgico (por curación, fallecimiento, traslado o retiro
voluntario).
• OBJETIVOS:
 Enseñar al paciente y familiar los conocimientos y habilidades

necesarios para continuar los cuidados en el hogar.
• EQUIPO:
 Personal de limpieza.
• MATERIAL:
 Impreso de alta voluntaria.


 Informe del alta al paciente, familia.

 Impreso para ambulancia (si precisa).
 Medicación (si precisa).
 Medio de traslado adecuado (silla de ruedas, camilla, etc.)
• PROCEDIMIENTO:
ALTA DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
1. Evalúe las necesidades del paciente desde el ingreso y antes de la

confirmación de la fecha del alta, esto para que el paciente goce de
salud física, social y espiritual y no solo de la ausencia de la
enfermedad.
2. Evaluar dónde irá el paciente luego del alta (casa propia, familiares,
amigos, otro hospital, asilo).
3. Evaluar que cuente con el equipo necesario para continuar cuidados en
el domicilio (férulas, dispositivo para caminar, apósitos para curación).
4. Evaluar el nivel de conocimiento del paciente y familiar cuidador sobre
los cuidados en el domicilio.
5. Realizar educación al paciente y familiar sobre cómo realizar los
cuidados en casa y cómo se manejan ciertos equipos por ejemplo:
glucómetro.
6. Realizar plan de alta con especificaciones sobre medicación,
alimentación, higiene, ejercicio físico, herida, catéteres intermitentes o
permanentes.
7. Brindar confianza sobre preguntas o dudas que mantendrá durante
nuestra explicación y repetir información cuantas veces sea necesario.
8. Realice valoración de enfermería sobre la evolución y estado del

paciente en el momento del alta.

9. En el caso de alguna complicación avisar al médico responsable.
10. Paciente se cambiara con ropa personal (se recomienda que sea
cómoda, telas de algodón)
11. Ayúdele a vestirse (si precisa) y a recoger sus pertenencia.
12. Llamar a personal de traslado para que finalice la salida del paciente del
centro hospitalario.
13. Traslade al paciente hasta el medio de transporte que le llevará a su
lugar de destino, despidiéndose de él y de su familia.
14. Asegurarse que el paciente ha recogido todas sus pertenencias,
entregando a la supervisora de la unidad cualquier objeto personal
olvidado.
15. Registre la fecha del alta y las condiciones como se va el paciente.
16. Verifique que se realice limpieza de habitación y que esté en
condiciones óptimas para recibir un nuevo ingreso.
17. Guarde toda la documentación de enfermería en la Historia Clínica del
paciente y envíela al servicio de archivo.
18. Avise al servicio de Admisión la disponibilidad de la cama.
ALTA VOLUNTARIA
1. Avisar al médico responsable.

2. Compruebe que el paciente o representante legal haya firmado el
impreso de alta voluntaria.
3. Adjunte una copia a la historia clínica.

4. Administre los cuidados que precise hasta su marcha de la Unidad.

enfermedad.
el domicilio (férulas, dispositivo para caminar, apósitos para curación).
glucómetro.
permanentes.
14. Paciente se cambiara con ropa personal (se recomienda que sea
centro hospitalario.
17. Traslade al paciente hasta el medio de transporte que le llevará a su

lugar de destino, despidiéndose de él y de su familia.

olvidado.
ALTAS PACIENTES COVID-19

enfermedad.
el domicilio (férulas, dispositivo para caminar, apósitos para curación,
oxigenoterapia si amerita).


glucómetro o espirómetro si no posee dicho insumo explicar cómo
realizar ejercicios respiratorios.
permanentes.
10. Paciente se cambiará con ropa personal (se recomienda que sea
12. Notificar en grupo institucional alta: describir nombres completos, cama
que ocupó, numero de cedula, donde vive, si se le realizo el hisopado,
número de teléfono, datos de familiar como nombre y número de
teléfono.
centro hospitalario a través de la ambulancia.
14. El personal de ambulancia chofer y paramédico realizan el traslado del
paciente a su domicilio.
olvidado.


• OBSERVACIONES:
• El personal de enfermería debe conocer que los procesos de atención
de enfermería dedicados a todos los pacientes, deberían ir encaminados
con la TEORÍA DE OREM (TEORÍA DEL AUTOCUIDADO), se hace
hincapié a esta información porque lo que se desea al momento del alta
es que el paciente pueda autosatisfacer sus necesidades dentro de lo
que su clínica lo permita.
• BIBLIOGRAFÍA:
Next step in care. Guía para el alta del hospital al hogar. United Hospital Fund.
2008. [acceso 23 de Julio del 2020]. Disponible en:
https://www.nextstepincare.org/uploads/File/
NSIC_Hospital_to_Home_PC_Spanish2.pdf
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Realiza plan de alta (formato escrito)
Explica prescripción medica
Explica prescripción nutricional
Explica actividades/ ejercicios que debe/puede realizar
Explica signos de alarma
Explica cómo realizar baño y eliminación en casa
Pregunta dudas / retroalimentación

MA-SE-EN-002-PD-005
1.5 CUIDADOS POST-MORTEM
• DEFINICIÓN:
Son un conjunto de procedimientos que realiza el personal de
enfermería después de la muerte.
• OBJETIVOS:
 Preparar el cuerpo del paciente para su traslado a velatorios.
 Prestar apoyo emocional a la familia.
 Facilitar la información básica de los trámites dentro del hospital.
• EQUIPO:
 Medico de turno.
 Lic. De Enfermeria.
 Aux. De Enfermeria.
 Personal de Morgue.
 Personal de limpieza
• MATERIAL:
 Sabana desechable para envolver el cuerpo

 Algodón o gasas de curación.
 Pinza kocher.
 Esparadrapo
 Vendas.
 Algodón.

 Alcohol etílico 70%.

 Jeringas de 10 cc
 Guantes para realizar la técnica del lavado
 Mascarilla quirúrgica o N95
 Bata desechable.
 Toalla para secar después de lavar el cuerpo
 Recipiente con agua y jabón para lavar todo el cuerpo
 Pañales desechables
 Bolsa de plástico o tacho para el material desechable
 Etiqueta para identificar el cadáver
 Bolígrafo
• PROCEDIMIENTO:
1. Lavarse y desinfectarse las manos.

2. Recoger todos los objetos que han estado en contacto con la persona
fallecida.
3. Asegurarse de respetar la intimidad.
4. Elevar la cama para adaptarla a la mecánica del cuerpo.
5. Asegurarse de que la cama esté plana.
6. El personal de salud solicita a los familiares que salgan de la habitación,
si la familia desconoce el fallecimiento debe ser avisada a ellos por
médico responsable, se les entregara sus pertenencias u objetos del
difunto, previa firma de un recibo si fuera necesario.
7. Consultar a la familia sus prácticas religiosas habituales y actuar en
consecuencia.
8. Preservar la intimidad de la familia y permitirles permanecer con el
fallecido lo necesario.
9. Mantener un ambiente tranquilo y permitir la expresión de sentimientos.

10. Garantizar una imagen limpia y aseada del fallecido

11. El personal de salud reúne todo el material necesario, se coloca la bata
y los guantes teniendo en cuenta las normas de Bioseguridad.
12. El personal de salud retira de la habitación todo el material que ya no se
utilice y que pueda interrumpir, luego se realiza la limpieza
posteriormente.
13. El personal de salud coloca a la persona fallecida en posición normal
decúbito supino con las piernas y brazos estirados.
14. El personal de salud retira los tubos, catéteres y drenajes que posea el
difunto, excepto si se va a realizar necropsia.
15. El personal de salud tapona si es necesario los orificios naturales o
quirúrgicos con algodones o apósitos. Esta medida tiene como finalidad
evitar drenajes de líquidos orgánicos. Para realizar el taponamiento, se
utilizará pinzas Kocher.
16. El personal de salud lava el cuerpo con agua y jabón germicida, se
procede a secarlo y se reemplaza los apósitos manchados por otros
limpios.
17. El personal de salud ata las manos y los pies con esparadrapos o
vendas, coloca las manos sobre el tórax o el abdomen. Los pies se atan
a la altura de los tobillos, igualmente sujeta con una venda el maxilar
inferior con el fin de que la boca permanezca cerrada.
18. El personal de salud cierra los parpados de la persona fallecida con
algodón empapado con alcohol o alguna solución que une a los
parpados.
19. El personal de salud coloca al difunto en decúbito lateral, retira la
sabana sucia y extiende sabana grande desechable sobre la cama como
si se tratara de una sábana que cubre el colchón.
20. El personal de salud dobla el pico superior de la sabana como si

intentaras colocar un pañuelo sobre la cabeza. Asegura los dobles con

esparadrapo a nivel del cuello.
21. El personal de salud envuelve el tórax, abdomen y posteriormente las
piernas. Asegura cada doblez con esparadrapo. Procura que los
esparadrapos queden a un lado, que la sabana presente la menor
cantidad arrugas posibles y que la sábana quede fija en los tobillos con
esparadrapo.
22. Verificar que el paciente tenga colocada la pulsera identificativa
(colocársela si no la tuviera).
23. El personal de salud coloca sobre el tórax esparadrapo y la etiqueta de
identificación los datos del difunto: nombre, apellidos, fecha y planta
(servicio) en que se produjo el deceso.
24. El enfermero se encarga de llamar a personal de morgue para el
respectivo traslado del cuerpo.
25. Personal de morgue trae camilla de traslado de difunto y lo traslada a
morgue donde deberán realizarse los procedimientos administrativos del
mismo con la familia, se recomienda al momento del traslado utilizar
sobre el cuerpo una sábana desechable extendida.
26. El personal de salud recoge todo el material utilizado y realiza el lavado
de manos.
27. El personal de salud encarga si es posible, la desinfección terminal de la
habitación: cama, paredes, objetos y ambiente.
• OBSERVACIONES:
 Los fallecidos por causa de ciertas enfermedades contagiosas deben ser

amortajados de forma especial.
 Los fallecidos por COVID-19 serán tratados y procesados con el
mismo nivel de respeto, ética, empatía, bajo los estándares de
calidad de la institución, se realiza el mismo procedimiento sin el

retiro de cualquier método invasivo que posea, es decir, no retirar

catéter, ni soluciones, ni sondas, ni tubos endotraqueales, etc.; el
personal de morgue ayudará a colocar al paciente dentro de fundas
especializadas para cadáveres; rotular envoltura interna y funda
para cadáveres con: nombres completos, fecha, servicio donde se
produjo el deceso.
 En caso de solicitud de necroscopia, no retirar catéteres, sondas ni
drenajes. (Adjuntar autorización al H. Clínico).
 Los certificados de defunción serán responsabilidad por el médico
responsable
 Anotar en hoja de Enfermería la fecha y hora exacta del fallecimiento.
 Anotar en el libro de registro de la Unidad.
 Retirar la historia clínica completa para su envío al servicio de Archivos.
• BIBLIOGRAFÍA:
Área Hospitalaria Juan Ramón Jiménez. Protocolo de Procedimientos
Enfermeros. Huelva: Área Hospitalaria Juan Ramón Jiménez, Huelva. 2009.
(Consultado el día 14 de diciembre de 2011). Disponible en:
http://www.actasanitaria.com
Gómez Sancho, M. Después de la muerte del enfermo: cuidados postmortem.
El velatorio. El entierro. Los funerales. El cementerio. En: Avances de cuidados
paliativos. Tomo 3. Madrid: Ed. Aran; 1999. Pág. 315-326
Hills M, Albarran JW. After death 2: Exploring the procedures for laying out and
preparing the body for viewing. Nurs Times. 2010 Jul 20-26; 106 (28):22-]
Comisión de Cuidados del Área de Salud de Badajoz. Consejería de Sanidad y
Dependencia de la Junta de Extremadura. Cuidados Post-Mortem Febrero de
2010. V. 1. 1
Manual de Intervenciones Enfermeras. Protocolo de procedimientos
Enfermeros 2009

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Apoyo emocional a cuidador principal
Explica procedimientos para tramites de retiro del cuerpo
Brinda intimidad y espacio para expresar sentimientos
Garantiza imagen limpia y aseada del fallecido
MA-SE-EN-002-PD-006
1.6 INTERPRETACIÓN DE DATOS DE LABORATORIO
• DEFINICIÓN:
Se apoya en la comparación de los valores obtenidos a través de
muestras de biopsia, sangre arterial o venosa, orina, heces, de un
paciente y los estándares del laboratorio normal.
• OBJETIVOS:
 Elaborar guías que permitan detectar posibles alteraciones en la salud

de manera oportuna.
 Considerar los métodos y equipos con los que trabajan en el laboratorio,
es necesario que todo profesional de enfermería conozca los valores
normales de los exámenes que maneja el laboratorio en su lugar de
trabajo.
• EQUIPO:
 Personal de salud.

• MATERIAL:
 Resultados de laboratorio
• PROCEDIMIENTO:
Tipo de examen Valor de referencia
BIOMETRÍA
HEMÁTICA
LEUCOCITOS 3.98 - 10.04 x 10/ul
HEMOGLOBINA MUJERES : 11.20 - 15.70 g/dl

HOMBRES: 13.70 - 17.50 g/dl
HEMATOCRITO MUJERES: 37 - 47%

HOMBRES: 40 - 54 %
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 79.40 - 94.80 fl
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 9.40 - 12.40 fl
MONOCITOS 0.24 - 0.36 x10/ ul
EOSINÓFILOS 0.04 - 0.36 x 10/ul
LINFOCITOS 1.18 - 3.74 x 10/ul
NEUTRÓFILOS 1.56 - 6.13 x 10/ul
BASÓFILOS 0.01 - 0.08 x 10/ul
PLAQUETAS 182.00 - 369.00 x 10/ul
RECUENTO DE GLÓBULOS ROJOS 3.93 - 5.22 M/uL
MONOCITOS % 4.70 - 12.50 %


EOSINÓFILOS % 0.70 - 5.80 %
LINFOCITOS % 19.30 - 51.70 %
NEUTRÓFILOS % 34.00 - 71.10 %
BASÓFILOS % 0.00 - 1.20 %
QUÍMICA
GLUCOSA 70 - 99 mg/dl
CLORO 98 - 107 mmol/L
POTASIO 3.50 - 5.10 mEq/ L
SODIO 136 - 145 mmol/L
FÓSFORO 2.70 - 4.90 mg/dl
UREA 16.60 - 48.50 mg / dl
CREATININA 0.70 - 1.20 mg/dl
CALCIO TOTAL 8.80 10.20 mg/dl
SGOT 10 - 40 U/L
SGPT 10 - 41 U/L
PROTEÍNAS TOTALES 6.40 - 8.30 g/dl
ALBÚMINA 3.50 - 5.20 g/dl
BE -2.00 - 3.00 mmol/l
HCO3 21 - 29.00 mmol/l
O2SAT 94 - 98 %

PCO2 34 - 45 mmHg
PHS 7.35 - 7.45
PO2 80 - 100 mmHg
TCO2 21 - 30 mmol/ l
ORINA
COLOR AMARILLO CITRINO
ASPECTO LÍMPIDO
DENSIDAD 1.0115 (varía entre 1005 y

1030)
PH 5 (varía entre 5.5 - 7.5)
GLUCOSA AUSENTE
PROTEÍNAS AUSENTE
CETONA AUSENTE
BILIRRUBINA AUSENTE
LEUCOCITOS AUSENTE
HEMOGLOBINA AUSENTE
NITRITO NEGATIVO
COPROPARASITARIO
COLOR CAFE
CONSISTENCIA BIEN FORMADA
MOCO NO CONTIENE

PUS NO CONTIENE
SANGRE RECIENTE NO CONTIENE
RESTOS ALIMENTICIOS NO CONTIENE
PARÁSITOS MACROSCÓPICOS NO CONTIENE
• OBSERVACIONES:
El personal médico es el encargado de revisar resultados de laboratorio, sin
embargo, el profesional de enfermería debe poseer conocimiento sobre la
lectura de los mismos.
• BIBLIOGRAFÍA:
Pedro Pinheiro, pruebas complementarias, Nefrología, [en línea], Brasil, Md.

Saúde, 2020 [acceso 05 de Julio de 2020]. Disponible en:
https://www.mdsaude.com/es/pruebas-complementarias/analisis-de-orina/
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Conocimiento básico de valores en exámenes de rutina
Conocimiento de bioquímica.
Conocimiento de prefijos y sufijos utilizados en el ámbito
hospitalario.

MA-SE-EN-002-PD-007
1.7 INFORME DE TURNOS: RELEVO DE ENFERMERÍA (NIC 7690)
• DEFINICIÓN:
Es el acto de cambiar (es decir, de relevar) la guardia.
• OBJETIVOS:
 Elaborar un protocolo de entrega y recepción de turno de turno por parte

del personal de enfermería, garantizando la continuidad de la atención al
paciente con calidad y calidez durante las 24h.
• EQUIPO:
 Personal de enfermería
• MATERIAL:
 Bolígrafos de diferentes colores

 Historia clínica del paciente
 Agua y jabón
 Alcohol gel
• PROCEDIMIENTO:
1. Debe ser obligatorio para el personal que recibe guardia presentarse en


el servicio 15 minutos antes y correctamente uniformado para obtener

una recepción de turno satisfactoria.
2. Entrega y recepción de turno debe ser paciente por paciente y con
historia clínica a mano.
3. En cada cubículo/ habitación personal de enfermería que entra debe
identificarse con cada paciente y llamarlo por su nombre.
4. Verificar con cada paciente que tenga brazalete de identificación y que
los datos correspondan al paciente.
5. Verificar que el paciente se encuentre en óptimas condiciones (vía
periférica o central permeable, dren, apósitos de heridas en caso de
puérperas vigilar la involución uterina y loquios).
6. Preguntar al paciente por alergias conocidas, si tiene otras patologías
diferentes al motivo de ingreso y si toma medicamentos para ellas y
anotarlas en nuestra libreta de apuntes.
7. Verificar valoraciones y registros de enfermería completos y legibles, así
como los medicamentos correspondientes.
8. Notificar a la enfermera que entrega si resulta algún pendiente por
realizar.
9. Realizar lavado de manos y/o desinfectar las manos con alcohol gel con
cada paciente.
• OBSERVACIONES:
 El equipo debe entregar y recibir turno en el mismo horario en conjunto

con el personal médico y de enfermería para complementar la
información.
 El equipo completo se debe encargar de despejar cualquier duda o

inquietud que el paciente presente durante la recepción de turno.
• BIBLIOGRAFÍA:
Claudia Moreno, Protocolo de entrega de turno para enfermería y medicina, [en


línea], Colombia, Hospital San Jose de la Palma, 2018, [acceso 05 de Julio de

2020]. Disponible en:
https://inafic.com.co/palma/payarte/Documentacion/Macroproceso
%20internacion/Hospitalizacion/Protocolos/IN-PRO92-
Protocolo_Entrega_Turnos_Hospitalizaci%C3%B3n.pdf
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Medicación completa para el turno siguiente.
Carpeta completamente ordenada y graficada
Prescripción médica actualizada en el Kardex
Brinda información necesaria y detallada de cada paciente
Brinda información de intervenciones pendientes por realizar

MA-SE-EN-002-PD-008
1.8 REVISIÓN DEL COCHE DE PARO (BÁSICO, INTERMEDIO Y

AVANZADO) (NIC 7440).
• DEFINICIÓN:
Documento de ayuda para la revisión de medicamentos e insumos,
vencidos y reposición que debe incluir el coche de paro, para la atención
de emergencias.
• OBJETIVOS:
 Definir lineamientos que permitan al personal a cargo de los coches de

paro mantener el stock completo de fármacos e insumos, mediante la
reposición de los mismos.
 Establecer responsabilidades y compromisos del personal de salud
responsable de cada servicio.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Medicamentos
 Insumos
 Coche de paro
 Equipo biomédico de coche de paro:

1. Laringoscopio
2. Tanque de oxígeno portátil
3. Ambú
4. Desfibrilador
• PROCEDIMIENTO:
1. Elaboración de listado de medicamentos e insumos que conformarán

los coches de paro, tomando en cuenta la complejidad de los diferentes
servicios.
2. Distribución y abastecimiento de los coches de paro en el servicio que
corresponda.
3. Disposición de medicamentos e insumos dentro del coche de paro.
4. Lineamientos para el manejo de coches de paro.
5. Revisiones y supervisiones de los coches de paro.
6. Reposición de medicamentos e insumos utilizados.
7. Si existen anomalías, registrar novedades en la hoja de cambio de
turno.
8. Deberá verificar stock, Fechas de vencimiento de medicamentos e
insumos.
9. La revisión contempla aseo general del coche de paro, retiro de
medicamentos e insumos que se detectan vencidos y funcionalidad de
los equipos.
10. Deberá retirar y reportar al personal de farmacia los medicamentos
vencidos De igual forma el personal de insumos responsable.
11. Registrar toda la información en el registro de Revisión de coche de paro
correspondiente al personal de enfermería, en el cual constará la firma
del personal de enfermería de turno responsable, la fecha en que se
realiza la revisión y las observaciones encontradas.
12. El los coches de paro que tienen candado (Codificado) la revisión se
realizará cada vez que el coche se ha utilizado y cada 15 días. Se
llevará un registro que servirá para el control de uso de candado del

coche de paro.
• OBSERVACIONES:
 Llenar la tarjeta de código azul en donde se incluirá, motivo por el que se
rompe el candado del coche de paro, así como información relevante del
paciente en el cual se utiliza.
 No abrir el coche de paro si no existe una necesidad emergente.
• BIBLIOGRAFÍA:
Existe protocolo establecido dentro del hospital
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Realizan semaforización de medicamentos e insumos
Mantienen el desfibrilador conectado y cargado.
Realizan un buen llenado de tarjeta de código azul.
Realizan el conteo de medicamentos e insumos cada 15
días

MA-SE-EN-002-PD-009
1.9 PREPARACIÓN Y LIMPIEZA DEL CARRO DE CURACIÓN
• DEFINICIÓN:
El carro de curación es un instrumento de gran uso y que favorece el
trabajo diario del personal de enfermería, al permitir transportar todo el
material necesario día a día, material de curas e instrumental de curas.
• OBJETIVOS:
• Disminuir la mayor cantidad de microorganismos que se encuentran
presentes en las superficies.
• Garantizar el material esté limpio al inicio de la jornada y luego de ser
empleado.
• Prevenir la infección nosocomial mediante la limpieza y desinfección del
carro de curas.
• Asegurar el correcto equipamiento con materiales que cumplan las
normas de bioseguridad universales.
 EQUIPO:
 MATERIAL:
PARA DESINFECCIÓN:
 Virkon.
 Recipientes.
 Paños, toallas limpias.

 Bolsas de basura
PARA CURACIONES:
 Gasas estériles.
 Solución Salina 0.9%
 Guantes de manejo o no estériles.
 Guantes estériles.
 Apósitos estériles para cubrir curación y/o esparadrapo.
 Protector de cama (empapador).
 PROCEDIMIENTO:
DESINFECCION TERMINAL
1. Reúna el material necesario para el procedimiento.
2. Traslade el carro de curaciones al cuarto destinado para su limpieza.
3. Realice lavado de manos, con un jabón antiséptico.
4. Colóquese los guantes no estériles.
5. Retire todos los materiales y equipos.
6. Retirar el equipo utilizado, en caso de ser quirúrgico lavar y enviar a la
central de esterilización.
7. Retire las bolsas de basura y desecharlas según el contenido.
8. Clasificar y separar los materiales limpios de los sucios.
9. Limpie toda la superficie del carro con solución jabonosa para eliminar
todos los restos de suciedad, teniendo especial cuidado en las esquinas
y ruedas.
10. Enjuague con agua y seque el carro de curas con un paño limpio.
11. Desinfecte el carro de curaciones:
12.Prepare una solución desinfectante: hipoclorito de sodio o con Virkon.
13.Limpie la superficie del carro de cura con un paño humedecido con la
solución desinfectante. (Utilice siempre un paño distinto para cada
superficie).
14.Seque el carro con un paño de celulosa.
15.Retírese los guantes.
16.Realice lavado de manos con un jabón antiséptico.

DESINFECCIÓN CONCURRENTE
1. Limpie y desinfecte las superficies del carro de curas con un paño
humedecido (bien estrujado) con la solución desinfectante, después de
cada uso.
2. Coloque todo el material de curas perfectamente tapado y limpio sobre el
carro.
3. Se recomienda cubrirlo con un paño verde hasta su próximo uso.
PREPARACION DE MATERIAL PARA CURACION
1. Colocar guantes de manejo y estériles.
2. Colocar gasas de curación y apósitos de quemados.
3. Colocar apósitos transparentes y esparadrapo para fijar.
4. Colocar cremas y pomadas de curación.
5. Colocar soluciones para curaciones.
 OBSERVACIONES:
 Vigile que todos los frascos de antisépticos (pomadas, cremas), así
como todos los envases de los desinfectantes, cremas etc. estén
perfectamente tapados, limpios y con la fecha de apertura del mismo.
• BIBLIOGRAFÍA:
Dancer, S.J. How do we assess hospital cleaning? A proposal for
microbiological standards for surface hygiene in hospitals, Journal of Hospital
Infection, 2004, 56, 10-15.
Rutala, W., Weber, D. The benefits of surface disinfection. American Journal if
Infection Control 2004, 32 4, 226-231.
Lemmen, S.W., Hafner, H., Zolldann, D., Stanzel, S., Lutticken, R. Distribution
of multi-resistant Gram-negative versus Gram positive bacteria in the hospital
inanimate environment. Journal of Hospital Infection, 2004 56, 191-197.
CRITERIO CUMPLE

SI / NO
Limpia el carro de curaciones antes de ser utilizado.
Equipa el carro de curaciones con todos los materiales
necesarios.
Evita la contaminación de los equipos limpios con los sucios.
Limpia el carro de curaciones después de ser utilizado.
Deja todos los materiales en su sitio correspondiente.
MA-SE-EN-002-PD-010
1.10 PREPARACIÓN PRE QUIRÚRGICA
• DEFINICIÓN:
Comprende todas las etapas previas a la intervención quirúrgica.
• OBJETIVOS:
 Asegurar el más alto standard de seguridad, confort e higiene

 Evitar complicaciones trans y post quirúrgicas.
• EQUIPO:
 Médico general.
 Médico especialista.

• MATERIAL:
 Equipo de higiene para el paciente (agua, jabón, cepillo dental, bidet).

 Solución antiséptica (clorhexidina 4% - yodo povidona 7.5% jabonoso).
 Rasuradora eléctrica.
 Bata descartable.
 Sabana descartable.
 Quitaesmalte.
 Guantes.
• PROCEDIMIENTO:
1. Preparar material necesario.

2. Lavado de manos.
3. Colocación de guantes no estériles.
4. Informar al paciente del procedimiento a realizar.
5. Fomentar el autocuidado (depende de estado clínico del paciente).
6. Garantizar la intimidad y confidencialidad.
7. Para cirugías electivas: indicar o ayudar al paciente a realizar ducha o
baño la tarde anterior al día de la intervención.
8. Comprobar identificación del paciente con cronograma de cirugías
programadas.
9. Planificar e intervenir en prescripciones y preparación del paciente
específicamente enfocado en la intervención.
10. Identificar mediante la entrevista que no existan alergias o
contraindicaciones ya sea por medicamentos profilácticos, preparación
intestinal y vaginal, entre otros.
11. Explicar los tratamientos o procedimientos en los cuales se intervendrá:
colocación de catéter periférico, colocación de sondaje nasogástrico,
colocación de sondaje vesical, uso de profilaxis mecánica para
tromboembolia (mangas neumáticas).
12. Utilizar el autocuidado para explicar la importancia de restricción de

alimentos y líquidos orales 8 horas antes del procedimiento, colocar

rótulo NPO en habitación y cama.
13. Asegurar que la historia clínica del paciente esté completa, incluyendo
consentimiento informado general, anestésico y específico del
procedimiento, así como, consentimiento quirúrgico en casos COVID-
19.
DIA DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
1. Confirmar que el paciente esté en ayunas.

2. Indicar o ayudar al paciente a realizar ducha o baño con solución
antiséptica.
3. Valorar y retirar presencia de alhajas, anillos, esmalte de uñas y de ser
el caso maquillaje.
4. Retirar prótesis dentales, audífonos, lentes (realizar la entrega con firma
en bitácora de elementos entregados debe constar: nombre del
elemento, marca del elemento, nombre del paciente nombre del familiar
y firma del mismo).
5. Contar con rasuradora eléctrica el vello circundante a al área a intervenir
NOTA: no utilizar rasuradora tradicional, no usar bisturí para evitar
alterar, dañar o cortar la piel.
6. Aplicar solución antiséptica en zona de rasurado para limpiar y
desinfectar área.
7. Colocar bata descartable al paciente.
8. Desechar material utilizado en recipiente correspondiente (cuchilla
cortadora quirúrgica es tratado como elemento corto-punzante).
9. Retirar guantes y realizar lavado de manos.
10. Revisar que la historia clínica se encuentre completa.
11. Disponer de tiempo para que los familiares hablen con el paciente antes
del traslado a área quirúrgica.
12. Indicar al familiar área de espera.
13. Recepción del paciente en área pre quirúrgica.

14. Administrar profilaxis antibiótica hasta 60 minutos antes de la

intervención quirúrgica.
15. Identificación del paciente y del procedimiento a realizar
16. Presentación del personal quirúrgico.
17. Comprobar historia clínica del paciente y preparación del mismo
(mediante check list pre-quirúrgico).
18. Anotar procedimiento y novedades en historia clínica del paciente.
19. Revisar disponibilidad de quirófano en comunicación directa con
enfermera quirúrgica.
20. Colocar mangas neumáticas.
21. Trasladar paciente a quirófano
• OBSERVACIONES:
 Realizar valoración de pacientes que asisten el mismo dia de

intervención para recolectar información sobre cumplimiento de
especificaciones dadas al momento de la consulta pre-anestésica.
• BIBLIOGRAFÍA:
Alcudia CC, Alonso AI, Álvarez VS… Manual de procedimientos generales de

Enfermería. 1ra ed. Sevilla, España: Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Servicio Andaluz de Salud; 2012
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Realiza preparación de sitio quirúrgico
Administra medicación específica para la intervención a
realizarse
Explica procedimiento a paciente y disipa dudad
Realiza baño pre-quirúrgico

Administra profilaxis antibiótica

Coloca profilaxis trombo-embolica
MA-SE-EN-002-PD-011
RELACIONADOS CON LA
2.1 NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA OXIGENOTERAPIA
• DEFINICIÓN:
PROCEDIMIENTOS
Es una medida terapéutica que consiste en la administración de oxígeno
a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del
ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las
RESPIRACIÓN
manifestaciones de la hipoxia.
CAPITULO 2
• OBJETIVOS:
 Suministrar oxígeno al paciente a la concentración prescrita para

disminuir la hipoxia.
• EQUIPO:
 Personal de Enfermería.
 Terapista respiratorio.
• MATERIAL:
 Fuente de oxígeno con indicador de flujo (flujómetro).

 Humidificador con agua destilada estéril o agua corriente (siempre que
se haya comprobado que la carga bacteriológica del agua corriente es
escasa).
 Cánula nasal, mascarilla facial del tamaño adecuado, tubo en T.
 Medios de fijación por si fueran precisos (gasas, esparadrapo y
almohadillado).
 Vaselina o lubricante hidrosoluble.

• PROCEDIMIENTO:
1. Explicar al paciente el procedimiento indicado que no es peligroso si se

siguen las indicaciones de seguridad.
2. Realizar lavado de manos.
3. Colocación de guantes de manejo.
4. Colocar al paciente en posición semifowler siempre que sea posible.
5. Comprobar permeabilidad de la vía aérea.
6. Conectar el indicador de flujo del flujómetro a la toma de la pared.
7. Abrir el interruptor de control para comprobar que el flujómetro funciona.
8. Llenar la botella del humidificador y conectar al flujómetro.
9. Conectar los tubos de oxígeno y el dispositivo de administración
prescrito (cánulas nasales, mascarilla facial, tubo en T).
10. Comprobar que burbujea el agua del humidificador.
11. Regular el caudal L/min. prescrito (siempre hay que conectar el equipo
de administración de oxígeno antes de aplicarlo con el fin de evitar que
el paciente inhale una dosis inicial excesiva o la aspiración de agua a
través el turbo).
12. Desechar material utilizado.
13. Retirar guantes, realizar lavado de manos.
14. Anotar procedimiento y flujo instalado para la oxigenoterapia del
paciente en historia clínica.
APLICAR EL DISPOSITIVO DE ADMINISTRACIÓN:
CANULA O GAFAS NASALES
1. Es relativamente cómoda ya que permite al paciente hablar y comer sin

interrumpir el flujo.
2. Se utilizará para concentraciones bajas de oxígeno en flujos de 2 a 6
litros por minuto.
3. Se comprueba la salida del oxígeno por los vástagos de las gafas.
4. Introducir los vástagos en las narinas, comprobando su correcta

colocación para evitar lesionar la mucosa.

5. Pasar los tubos por encima y por detrás de las orejas o debajo de la
barbilla, comprobando que resulte cómodo para el paciente.
6. Si la cánula no se mantiene en posición, ajustar con esparadrapo a
ambos lados de la cara.
7. Colocar almohadillas de gasas entre los tubos y las mejillas para
prevenir irritación, según necesidades.
8. Valorar las narinas para descartar irritaciones, administrar lubricante
hidrosoluble en caso necesario.
MASCARILLA FACIAL
1. La mascarilla se coloca comenzando por la nariz (se adapta la banda de

aluminio maleable que presenta sobre la nariz del paciente) y siguiendo
hacia abajo. debe quedar ajustada al contorno de la cara del paciente
(evitar las fugas hacia los ojos ya que podría producir conjuntivitis).
2. Ajustar la banda elástica alrededor de la cabeza, encima de las orejas
de forma que quede cómoda pero segura.
3. Almohadillar la banda detrás de los pabellones auditivos y sobre las
prominencias óseas para evitar la aparición de úlceras y tejido necrótico.
4. Aplicar vaselina en los labios para evitar lesiones y resequedad.
5. Inspeccionar la piel de la cara frecuentemente en busca de humedad o
irritaciones, lavar y secar para evitar necrosis facial.
TUBO EN T
1. Se utiliza para administrar oxígeno a través de un tubo endotraqueal o

traqueotomía.
2. La base en la T se conecta al tubo o cánula de traqueotomía.
3. Uno de los brazos de la T se conecta a un nebulizador de oxígeno y el
otro al aire ambiental.
4. Los tubos deben desconectarse con frecuencia para limpiar el agua que
se acumula.
• OBSERVACIONES:

En casos de pacientes con COVID-19 en donde están usando mascarillas de

alto flujo como oxigenoterapia, se recomienda colocar bigotera al momento de
administrar sus alimentos para que no se interrumpa la administración de
oxígeno.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Realiza valoración de Enfermería
Brinda confort e higiene al paciente
Administración de flujo prescrito

MA-SE-EN-002-PD-012
2.2 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR OROFARINGE Y NASOFARINGE
• DEFINICIÓN:
Eliminar mediante aspiración, las secreciones de boca, nariz y faringe.
• OBJETIVOS:
 Eliminar secreciones que dificultan las respiraciones normales al obstruir

las vías respiratorias y que el paciente no puede eliminar por sí mismo.
 Prevenir infecciones por acumulo de secreciones.
• EQUIPO:
 Personal de Enfermería
 Medico.
• MATERIAL:
 Equipo de aspiración.
 Sonda de aspiración (para adulto n.12 o n.14) con control
 Guantes no estériles.
 Mesa auxiliar.
 Semi-luna estéril.
 Solución salina 0.9%.
 Jeringa 10cc.
• PROCEDIMIENTO:
1. Informar al paciente.
2. Lavarse las manos.
3. Colocarse guantes no estériles.
4. Colocar al paciente en posición semifowler y cabeza lateralizada.
5. Animar al paciente a que respire rápidamente y que tosa antes de las
aspiraciones.
6. Retirar guantes no estériles.

7. Realizar desinfección de manos con AVAGARD, en caso de no haber en

stock hacerlo con alcohol gel.
8. Preparar mesa auxiliar con material estéril.
9. Colocarse guante estéril.
10. Realizar la aspiración.
11. En casos de secreciones muy secas difícil de succionar, se recomiendo
humectarlas con solución salina, para esto se utilizará una jeringa de 10
cc, y se introducirá 2 cc en cada aspiración, puede ser ayudado por un
circulante.
12. Eliminar material utilizado según protocolo establecido por la institución.
14. Anotar técnica y características de las secreciones en la historia clínica
del paciente.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Prepara material necesario para el procedimiento
Realiza lavado de manos siguiendo protocolos de los 5
momentos de higiene
Explica procedimiento al paciente
Anota novedades e información necesaria y completa dentro
de la historia clínica

MA-SE-EN-002-PD-013

2.3 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TRAQUEOSTOMÍA/ TUBO

ENDOTRAQUEAL
• DEFINICIÓN:
Eliminar las secreciones aspirando a través de una vía aérea artificial
(tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía).
• OBJETIVOS:
 Mantener la vía aérea permeable

 Mantener la vía Aérea permeable y evitar obstrucciones de la misma
 Estimular la función respiratoria ( intercambio óptimo de oxígeno y
dióxido de carbono entre el interior y el exterior de los pulmones)
 Prevenir la neumonía que puede resultar el acumulo de secreciones.
• EQUIPO:
 Medico.
• MATERIAL:
 Ambú
 Campo estéril
 Guantes estériles
 Jeringa de 10ml estéril
 Lubricante hidrosoluble
 Sonda de succión
 Mesa auxiliar
 Solución salina
 Gasas estériles
 Manguera de succión
 Receptal o bolsa de recolección de fluidos corporales.

 Equipo de succión.
• PROCEDIMIENTO:
1. Identificar al paciente
2. Explicar el procedimiento a realizar
3. Lavado de manos
4. Colocación de guantes de manejo
5. Preparar en mesa auxiliar el material estéril
6. Si el paciente está con oxigenoterapia por traqueotomía retirar y colocar
mascarilla o cánula nasal.
7. Si presenta apósitos en traqueotomía realizar curación según protocolo.
(véase protocolo de curación de heridas)
8. Retirar guantes y depositar en desechos infecciosos.
9. Desinfección de manos con Avagard o alcohol gel.
10. Colocarse guantes quirúrgicos
11. Se introduce la sonda de aspiración a través de la cánula, previamente
lubricada y pensada para no aspirar hasta encontrar un tope porque el
paciente tosa, lo que indica que se debe retirar la Sonda. Se retira la
sonda lentamente aspirando y girando durante 10 a 15 segundos.
12. Si presenta secreción espesa realizar hidratación de la misma con 1 o 2
cc de solución salina.
13. Al terminar el procedimiento volver a colocar oxigenoterapia por
traqueotomía si fuera el caso.
14. Depositar los desechos según su clasificación.
15. Retirar guantes y realizar el correcto lavado de manos.
16. Anotar el procedimiento y novedades en historia clínica del paciente.
• OBSERVACIONES:
 Si presenta complicaciones con la ventilación utilizar Ambú, mientras

dure la aspiración.

• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Realiza lavado de manos siguiendo protocolos de los 5
momentos de higiene
Anota novedades e información necesaria y completa dentro
de la historia clínica
MA-SE-EN-002-PD-014

2.4 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
• DEFINICIÓN:
Consiste en introducir un tubo o sonda en la tráquea del paciente a
través de las vías respiratorias altas
• OBJETIVOS:
 Mantener la permeabilidad de la vía aérea
• EQUIPO:
 Medico (anestesiólogo, intensivista, emergenciologo).
• MATERIAL:
 Laringoscopio con pilas

 Fijadores
 Campo estéril
 Tubos endotraqueal de tamaño adecuado
 Lubricante anestésico hidrosoluble
 Jeringa de 10cc
 Sistema de vacío
 Sondas de aspiración de tamaño adecuado
 Medicación (analgesia, anestesia y relajantes musculares)
 Tubos de güelde
 Sistema de O2
 Rotulador
 Ambú
 Fonendoscopio.
• PROCEDIMIENTO:
1. Identificar al paciente.
2. Lavado de manos.


4. Verificar que el paciente no tenga prótesis dentales u objetos extraños.
5. Comprobar que todo el material a utilizar estén en buenas condiciones
(balón y laringoscopio).
6. Extender el campo estéril y sobre este colocar todo el material estéril a
utilizar.
7. Administrar medicación prescrita (Midazolam, Fentanilo, Rocuronio).
8. Asegurar que una vez terminado el procedimiento quede bien fijado el
tubo (Inflar balón de tubo endotraqueal).
9. Eliminar todos los desechos en los tachos correspondientes.
10. Retirar guantes y lavar las manos.
11. Anotar el procedimiento en la historia clínica.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Asiste al médico a la realización del procedimiento
Prepara y administra medicación prescrita aplicando los 10
correctos.
Realiza el lavado de manos y evalúa medidas de asepsia de
todo el equipo de salud.
Explica procedimiento y brinda seguridad al paciente
MA-SE-EN-002-PD-014
2.5 CUIDADOS DE PACIENTES INTUBADOS DE LARGA DURACIÓN
• DEFINICIÓN:

Los cuidados que se dispensan al paciente intubado deben estar

orientados a proporcionarle el mayor grado de bienestar y confort.
• OBJETIVOS:
 Mantener una ventilación adecuada

 Facilitar la tolerancia del paciente intubado
 Prevenir la aparición de complicaciones
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Equipo de aspiración
 humidificador
 Material de fijación
 Jeringuilla de 10cc
 Gasas estéril
 Fonendoscopio
 Cánula de guedel
 Equipo de intubación
 Ambú
 Vaselina
 Respirador
• PROCEDIMIENTO:
CUIDADO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL


3. Examinar el tubo endotraqueal cada 2 a 4h, para determinar si está

obstruido por acodamientos, tapones de moco, secreciones o
mordeduras del paciente.
4. Controlar el respirador, si corresponde, por presiones ventilatorias altas
y crecientes.
5. Controlar el tubo o la cinta por olor intenso, suciedad y estabilidad,
cuando la fijación ha de ser cambiada se tiene que realizar entre dos
personas para mantener el tubo estable.
6. Reemplazar la cinta solo cuando sea necesario
7. Vigilar posibles desplazamientos del tubo.
8. Vigilar la constante permeabilidad del tubo endotraqueal.
9. Evaluar el estado del balón.
10. Retirarse los guantes y depositar en desechos infecciosos posterior
realizar correcto lavado de manos.
11. Anotar el procedimiento y novedades en historia clínica del paciente.
CUIDADOS AL PACIENTE INTUBADO, DE LARGA DURACIÓN

3. Valorar la humidificación de las secreciones.
4. Evitar la sequedad de los labios mediante la aplicación de un protector
(por ejemplo vaselina)
5. Aspirar secreciones cuando precise, vigilando características de las
mismas.
6. Realizar higiene bucal con antiséptico.
7. Valorar la eficacia de la FIO2 por ventilador mediante medición de
gases.
8. Comprobar parámetros del respirador.
9. Debe quedar registrado:
 Ruidos respiratorios después de la aspiración.
 Cambios significativos en las constantes vitales.

 Color, cantidad y consistencia de las secreciones.

 Estado de la mucosa oral.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Realiza valoración de Enfermería e identifica riesgos en el
paciente
Aplica medidas de protección de la piel
MA-SE-EN-002-PD-015
2.6 CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LA TRAQUEOSTOMÍA
• DEFINICIÓN:
Los cuidados de traqueotomía están encaminados a mantener la
permeabilidad de la vía aérea, evitar la infección y buscar estrategias

para mejorar la adaptación del paciente a la nueva situación.
• OBJETIVOS:
• Mantener la vía aérea permeable Y favorecer las necesidades de

oxigenación.
• Prevenir infecciones tanto de la estoma como de las vías respiratorias.
• Mantener la integridad de la piel alrededor de la estoma.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Campo estéril
 Suero fisiológico
 Cánula de traqueotomía
 Cinta de algodón
 Apósito de traqueotomía
 Aspirador y sondas de aspiración
 Humidificador
 Pinza trivalva
 Lubricante
 Pomada de protección de la piel
 Jeringa de 5 cc y de 10 cc
• PROCEDIMIENTO:
1. Valoramos el estado del paciente y si está consciente se le informa para

lograr su colaboración y disminuir la ansiedad. Además le enseñaremos

tanto a él como a su familia el manejo y el cambio de cánula si esta va a

ser permanente.
CUIDADOS DEL ESTOMA
1. Correcto lavado de manos

2. Colocación de guantes no estériles
3. Colocar al paciente en posición semifowler
4. Se valora al paciente en busca de secreciones o se estimula para
movilizar secreciones y así aspirarlas.
5. Lavado de manos, colocación de guantes estériles y campo estéril.
6. Se retira el apósito del traqueotomía, se limpia el estoma y la piel
alrededor.
7. Secar bien, aplicar crema protectora si la piel está irritada.
8. Cambiar el apósito alrededor del orificio.
9. Depositar los desechos según su clasificación.
10. Retirar guantes y realizar el correcto lavado de manos.
11. Anotar el procedimiento y novedades en historia clínica del paciente
• BIBLIOGRAFÍA:
Pisa. S.A. Procedimientos relacionada con el ingreso del paciente en:

Principales procesos asistenciales de enfermería. 2da ed. México: Guadalajara;
2011.

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO


Realiza valoración de Enfermería e identifica riesgos en el
paciente
Aplica medidas de protección de la piel
Educa a paciente y cuidador principal si el cuidado debe ser
continuado en domicilio

RELACIONADOS CON LA
PROCEDIMIENTOS
ALIMENTACIÓN
CAPITULO 3

MA-SE-EN-002-PD-016
3.1 DÉFICIT DE AUTOCUIDADO – ALIMENTACIÓN ORAL
• DEFINICIÓN:
Acto o proceso fisiológico de tomar o dar alimento por la boca, para
conseguir un adecuado aporte nutricional.
• OBJETIVOS:
 Tener cubiertas las necesidades de autocuidado y tanto el paciente
como su familia participaran en lo posible.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Protector de cama.
 Toalla de papel.
 Utilería desechable (en caso de que el paciente no posea personales)
• PROCEDIMIENTO:
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO TOTAL
1. Proporcionar entorno agradable

2. Lavado de manos
3. Colocación de guantes
4. Vigilar que la comida esté a una temperatura adecuada.
5. Higiene oral antes y después de las comidas.
6. Colocar paciente en posición de fowler o semifowler. Si está
contraindicado colocar en posición decúbito lateral.
7. Colocar dentadura postiza, si éste la posee.
8. Preparar y cortar la comida, colocar protector absorbente de cama y
tener a la mano una servilleta o paño húmedo para la limpieza.

9. Dar la comida en pequeños bocados, en el lado no afectado si hay

paresia o parálisis facial. no dar un bocado hasta que se haya tragado el
anterior.
10. Al término de ingestión de dieta limpiar, labios y boca.
11. Recoger material, desechar guantes, lavado de manos.
12. Anotar en la historia clínica, la administración de la dieta y posibles
eventualidades.
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO PARCIAL
1. Proporcionar entorno agradable

2. Lavado de manos
3. Colocación de guantes
4. Vigilar que la comida esté a una temperatura adecuada.
5. proporcionar el material necesario para que se realice la higiene bucal
después de cada comida o realizar procedimiento si no puede.
6. Colocar paciente en posición de fowler o semifowler.
7. Acercar o colocar la dentadura postiza, si éste la posee.
8. Preparar y cortar la comida, abrir paquetes de alimentos, colocar
protector de cama si es necesario.
9. Indicar que coma bocados pequeños y que no coma uno hasta que haya
terminado el anterior.
10. Permanecer con él hasta que no haya riesgo de ahogo o aspiración.
11. Proporcionar aparatos de adaptación o prótesis necesarios para
favorecer la máxima independencia y enseñarle el uso. Colocarlos si no
puede.
12. Pedir alimentos que se coman con las manos para favorecer su
independencia en la comida.
13. Al término de ingestión de dieta limpiar, labios y boca.
14. Recoger material, desechar guantes, lavado de manos.
15. Anotar en la historia clínica, la administración de la dieta y posibles
eventualidades.

• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Realiza el lavado de manos de acuerdo a los cinco
momentos de higiene de manos
Realiza valoración de enfermería
Evalúa resultados de la intervención
MA-SE-EN-002-PD-017
3.2 PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN
• DEFINICIÓN:
Riesgo de entrada de secreciones gastrointestinales, secreciones oro
faríngeas, sólidos o fluidos en las vías traqueo bronquiales

• OBJETIVOS:
 Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el

paciente con riesgo de aspiración.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Dieta a administrar.
 Medicación prescrita.
 Cama articulada.
• PROCEDIMIENTO:
2. Colocar guantes de manejo.
3. Fomentar el autocuidado según las posibilidades del paciente.
4. Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de la tos, reflejos de gases y
capacidad deglutoria.
5. Controlar el estado pulmonar.
6. Mantener vías aéreas permeables.
7. Colocación vertical a 90o (fowler) o lo más incorporado posible.
8. Mantener equipo de aspiración disponible.
9. Administrar alimentación en pequeñas cantidades.
10. Comprobar colocación de sonda nasogástrica o de gastrostomía, antes
de la alimentación.
11. Comprobar residuos nasogástricos o de gastrostomía, antes de la
alimentación.
12. Evitar la alimentación si los residuos son abundantes.
13. Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la
deglución.
14. Cortar alimentos en porciones pequeñas.

15. Romper o triturar las píldoras antes de su administración.

16. Mantener elevado la cabecera de la cama, después de la alimentación,
unos 30 a 45 minutos.
18. Anotar procedimiento y novedades en historia clínica.
• BIBLIOGRAFÍA:
McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificación de

Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª Ed. Madrid: Elsevier España; 2018.
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Reúne material necesario
Informa y educa al paciente sobre procedimiento a realizar

MA-SE-EN-002-PD-018
3.3 PROGRESIÓN DE LA DIETA ORAL
• DEFINICIÓN:
Aportar la ingesta nutricional al paciente que no puede alimentarse por sí
mismo presentando déficit de autocuidados en la alimentación.
• OBJETIVOS:
 Implementar los cuidados necesarios para suministrar al paciente la
dieta adecuada
 Administrar los cuidados de enfermería necesarios en la ingesta
 Educar al paciente y familia en los cuidados de la administración de la
dieta oral
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Vaso y plato
 Mesa
 Toalla
 Bandeja

 Dieta prescrita.
 Cañitas flexibles.
 Cubiertos.
 Servilletas.
 Empapador.
 Registros de enfermería
• PROCEDIMIENTO:
1. Realizar el lavado de manos
2. Identificar la dieta Prescrita
3. Si existen alergias o intolerancias a algún alimento, verificar su ausencia
de la dieta
4. Valorar las preferencias culturales o religiosas del paciente en relación
con la alimentación
5. Revisar los artículos de la bandeja, comparándolos con los dela tarjeta
6. Arreglar la bandeja si fuera necesario
7. Crear un ambiente placentero durante la comida
8. Proporcionar alivio adecuado al dolor antes de las comidas, si procede
9. Preservar la intimidad del paciente
10. Informar al paciente del proceso a realizar
11. Ayudar al paciente a colocarlo en posición adecuada (sentado en
posición recta, con la cabeza y cuello ligeramente flexionados
12. Colocar la mesa con la bandeja al alcance del paciente.
13. Dar la oportunidad de oler las comidas para estimular el apetito.
14. Dar tiempo suficiente para la ingesta.
EN PACIENTES QUE PRECISEN AYUDA PARA COMER:
1. Administrar cantidades pequeñas a pacientes adultos de edad avanzada

y con alteraciones neurológicas. Valorar masticación, deglución y fatiga
2. Preguntar al paciente sus preferencias en el orden de los alimentos.
Cortar la comida en piezas pequeñas

3. Acompañar la comida con agua, y ofrecérsela cuando la solicite.
4. Proporcionar las comidas a temperatura adecuada.
5. Solicitar al paciente que nos avise cuando haya acabado de comer.
6. Realizar higiene bucal y lavado de manos después de las comidas.
7. Observar y anotar la cantidad ingerida.
8. Colocar al paciente en posición cómoda.
9. Retirar la bandeja.
11. Registrar en la documentación de enfermería: valoración de la ingesta,

incidencias y respuesta del paciente.
• OBSERVACIONES:
 Posponer la comida si el paciente estuviera fatigado. Si es posible,

ajustar la dieta al estilo de vida del paciente.
• BIBLIOGRAFÍA:
Cuidados 20. Procedimientos relacionados con la alimentación. [Online]. 2001
[13 de julio de 2020]. URL disponible en:
http://cuidados20.san.gva.es/documents/16605/18109/03+-
+Procedimientos+relacionados+con+la+alimentación.pdf
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Registrada valoración de la ingesta del paciente.
Registrada la existencia de dificultad para tragar y medidas

de prevención de la aspiración
Equipo de aspiración preparado para su uso.
Registrada la etapa de la progresión de la dieta en la que se
encuentra el paciente
Registrada valoración de la tolerancia e ingesta del paciente
MA-SE-EN-002-PD-019
3.4 TÉCNICA DE
INSERCIÓN/ALIMENTACIÓN/MANTENIMIENTO/RETIRADA DE SONDA
NASOGÁSTRICA
• DEFINICIÓN:
El sondaje nasogástrico es una técnica invasiva que consiste en
la inserción de una sonda o tubo flexible de plástico a través del orificio
nasal o de la boca hasta el estómago. Este procedimiento tiene varios
fines que son: Administración de nutrición enteral e hidratación.
 OBJETIVOS:
 Establecer una vía de acceso al estómago con fines diagnósticos,

terapéuticos o para alimentación.
 Restablecer o mantener el estado nutricional
 Favorecer la retención de alimentos y prevenir la aspiración.
 EQUIPO:
 MATERIAL:

 Sonda nasogástrica.
 Lubricante hidrosoluble.
 Jeringuilla de Guyón.
 Bolsa recolectora o recipiente (si es para lavado gástrico).
 Estetoscopio.
 Esparadrapo hipo alergénico.
 Sistema de aspiración (conviene tenerlo preparado por si aparecen
complicaciones)
 Gasas.
 MATERIAL PARA ALIMENTACIÓN POR SONDA
 Alimentación prescrita.
 Agua para irrigar la sonda.
 Toalla de tela o papel.
 Jeringuilla de Guyón.
PROCEDIMIENTO:
1. Lavado de manos.
2. Informar al paciente si está consciente y pedirle su colaboración.
3. Colocarlo en posición Semifowler (salvo contraindicaciones)
4. Colocarse los guantes (técnica no estéril)
5. Medir la longitud de la sonda (nariz/pabellón auricular/epigastrio) unos
40-50cm.
6. Inspeccionar el espacio naso-bucal comprobando si existe desviación
del tabique y la permeabilidad de los orificios nasales.
7. Lubricar extremo distal de la sonda.
8. Introducir la sonda a través del orificio nasal más permeable,

orientándola hacia abajo y hacia atrás (hacia la oreja). Cuando llega a la

hipo-faringe indicar al paciente que degluta y se continua introduciendo
la sonda hasta la masca 5-10cm, en casa trago sin forzar nunca la
sonda.
9. Comprobar la correcta colocación de la sonda mediante la aspiración del
contenido gástrico o inyectando 50cc de aire a la vez que se ausculta el
epigastrio, aunque lo más fiable es la comprobación radiológica de la
sonda.
10. Limpiar la grasa de la piel de la nariz y fijar la sonda sin presionar las
ventanas nasales para evitar ulceras.
11. Colocar tapón, alimentación, bolsa recolectora o aspiración según la
finalidad del sondaje.
12. Recogida del material utilizado lavado de manos, colocar al paciente en
posición cómoda.
13. Rotular fecha de colocación y característica de la sonda.
14. Registrar en la HC.
ALIMENTACIÓN ENTERAL POR SONDA
2. Comprobar la orden médica de alimentación enteral y SNG.
4. Colocar al paciente en posición Fowler si su estado lo permite e informar
el procedimiento a realizar.
5. Pinzar y destapar la sonda.
6. Comprobar la permeabilizar irrigándola con 30 ml de agua.
7. Si es permeable, introducir la cantidad de alimento prescrito sin forzar la
entrada (técnica por gravedad).
8. Una vez administrada la solución, limpiar la sonda con 50 ml de agua.
9. Volver a tapar la sonda.
10. Recoger el material, retirar guantes y lavarse las manos.
11. Registrar en la HC.

MANTENIMIENTO
1. Prevenir ulceras evitando que la sonda presione sobre la nariz y

movilizando la sonda cada 24 horas asegurándose que quede colocada
por la señal marcada.
2. Limpiar fosas nasales y sonda con bastoncillos de algodón humedecidos
y si las fosas nasales presentan un aspecto seco aplicar un lubricante.
3. Realizar higiene bucal y aplicar vaselina en los labios para evitar
sequedad.
4. Tras la administración de medicación por SNG aplicar 50 cc de agua
para evitar que se obstruya.
5. Si se administra alimentación continua interrumpir cada 4 horas y
administrar 30 – 50 cc de agua para evitar obstrucciones.
6. Si la sonda está conectada a drenaje medir cantidad evacuada por turno
y anotar características.
7. Mantener siempre la bolsa recolectora por debajo del nivel del
estómago.
RETIRADA DE LA SONDA NASOGÁSTRICA
1. Desconectar la sonda del aspirador si lo hubiera, introducir 50cc de aire

y pinzarla o clampear y proceder a retirarla lentamente.
 OBSERVACIONES:
 Si el paciente presenta prótesis dental retirar antes de iniciar el

procedimiento.
 Si la sonda no avanza y el paciente presenta nauseas inspeccionar la
garganta, pues la sonda puede estar doblada, si es así retirar e intentar
de nuevo. Si el paciente no colabora al decirle que trague flexionar el
cuello hacia adelante así la vía digestiva queda más abierta que la aérea
y la sonda penetra mejor.

• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Reúne material necesario para el procedimiento
Lavado de manos según protocolo
Valoración cada guardia de eventos adversos por
mantenimiento de sonda nasogástrica.
Limpiar luz de sonda luego que cada procedimiento

MA-SE-EN-002-PD-020
3.5 ALIMENTACIÓN POR GASTROSTOMÍA/YEYUNOSTOMÍA
• DEFINICIÓN:
Esta sonda lleva alimento y medicamento hasta que la persona esté lo
suficientemente saludable para alimentarse por la boca.
• OBJETIVOS:
Conseguir la adecuada nutrición del paciente.
• EQUIPO:
 Nutricionista
• MATERIAL:
 Guantes
 Jeringa de Guyón
 Alimentación prescrita (blanda licuada y liquida)
 Agua para irrigar sonda.
 Toalla de tela o papel.
• PROCEDIMIENTO:
• Identificar al paciente.
• Lavarse las manos.
• Preparación de la solución de alimentación, comprobar temperatura.
• Explicación al paciente del procedimiento.
• Incorporación de la cama a 300, si está contraindicado esta posición
lateralizarlo del lado contrario a la sonda de gastrostomía.
• Pinzar y destapar la sonda.
• Comprobar la permeabilizar irrigándola con 30 ml de agua.

• Si es permeable, introducir la cantidad de alimento prescrito sin forzar la

entrada (técnica por gravedad).
• Una vez administrada la solución, limpiar la sonda con 30 ml de agua.
• Volver a tapar la sonda.
• Recoger el material, retirar guantes y lavarse las manos.
• Registrar en la Historia Clinica.
• OBSERVACIONES:
 La sonda debe girar con facilidad y moverse ligeramente hacia dentro y

fuera antes de iniciar la alimentación. En caso contrario, no usarla.
 Si al comprobar la permeabilidad de la sonda esta refluye, la sonda
puede estar obstruida o el estómago ocupado con el contenido de la
última alimentación. Aspirar el contenido gástrico y verterlo en un
recipiente anotando la cantidad, notificarlo al médico
 Lavar la sonda con 30 ml de agua tibia antes y después de cada toma, o
cada 3 o 4 horas si el paciente está en NPO.
 Mantener la cabecera elevada al menos 300 durante la alimentación y
un par de horas después para evitar posibles aspiraciones.
 Mantener los cuidados higiénicos de la boca de forma adecuada.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Valoración de estado nutricional
Limpiar luz de sonda luego que cada procedimiento

MA-SE-EN-002-PD-021
3.6 CUIDADOS DE GASTROSTOMÍA
• DEFINICIÓN:
Se implanta para asegurar la nutrición de pacientes con imposibilidad de
nutrirse por sí mismos por boca.
• OBJETIVOS:
 Cuidar estado de piel circundante a la gastrostomía.

 Brindar confort e higiene al paciente.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Suero fisiológico.
 Ungüento antibiótico.
 Esparadrapo hipo alergénico y apósito estéril.
• PROCEDIMIENTO:
1. Explicar el procedimiento al paciente.
4. Retirar apósito anterior y valorar estado de herida (posible drenado) y
periostoma.
5. Preparar el campo y material estéril.
6. Asegurar la correcta colocación de la sonda, fijándose en las marcas de

la línea abdominal y la colocación del disco en la piel en el centímetro

indicado inicialmente.
7. Evaluar la correcta movilidad de la sonda giratoria, hacia dentro y fuera.
8. Limpiar la piel alrededor de la sonda con solución salina, para retirar el
material de la cura anterior o el exudado del paciente.
9. Colocarse guantes estériles.
10. Limpiar el disco si lo hubiera con una gasa.
11. Secar perfectamente.
12. Aplicar pasta protectora prescrita por médico.
13. Tapar con apósito estéril los primeros dos o tres días, después dejar al
aire libre, a menos que se aconseje lo contrario.
14. Recoger el material, lavado de manos y dejar al paciente en posición
prescrita.
15. Anotar el procedimiento en la HC.
• OBSERVACIONES:
Avisar al especialista si nos encontramos algunos de estos casos:
 Si al retirar el apósito anterior encontramos drenaje purulento.

 Si se sale la sonda, si no gira fácilmente o si no se mueve hacia dentro y
fuera de la piel.
 Si nos encontramos con los siguientes signos: eritema peritubal,
inflamación o infección de la zona del ostoma, absceso subcutáneo de la
zona del ostoma.
 Curación cada 24 horas
• BIBLIOGRAFÍA:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Valoración de piel
Curación bajo estándares asépticos

MA-SE-EN-002-PD-022
3.7 ALIMENTACIÓN PARENTERAL TOTAL
• DEFINICIÓN:
Está indicada cuando no se puede suministrar cantidades adecuadas de
nutrientes a través del tracto gastrointestinal.
• OBJETIVOS:
 Satisfacer las necesidades individuales de energía y proteínas según el

estado clínico, los estados de enfermedad subyacentes y la función
orgánica.
 EQUIPO:
 MATERIAL:
Si fuese preciso que nosotros preparemos la alimentación necesitamos:
 Campo estéril: paños estériles, bata, gasas, guantes y mascarilla.

 Hoja de prescripción.
 Soluciones para preparar la alimentación normalmente dextrosa,
aminoácidos, lípidos, preparados electrolíticos, preparados vitamínicos y
oligoelementos.
 Equipo fotosensible de infusión de bomba.
 Llave de tres vías.
 Bomba de infusión.
 Jeringuillas y agujas hipodérmicas.
 Antisépticos (alcohol al 70%, yodopovidona solución 10%, clorhexidina
hidroalcoholica o jabonosa).

 Esparadrapo, etiquetas y rotulador.

 Soporte para suero.
 Bolsa de protección opaca.
 PROCEDIMIENTO:
1. Informar al paciente del procedimiento.

2. Colocarse mascarilla.
3. Lavado de manos.
4. Preparar campo estéril.
6. Limpiar los tapones de las botellas con antiséptico.
7. En una mesa auxiliar extender un paño estéril y sobre él la bolsa de
alimentación parenteral.
8. Otra persona nos asistirá acercando cada frasco de solución y
sujetándolo para su extracción y trasvase a la bolsa de alimentación.
9. Perforar los viales uno a uno, dejando pasar el líquido a la bolsa de
nutrición.
10. Homogeneizar la mezcla.
11. Los medicamentos complementarios se introducirán por el corcho de
látex existente en la bolsa para esta finalidad.
12. Cerrar la bolsa.
13. Una vez preparada toda la mezcla, se procederá al purgado del sistema.
14. Cambiar el sistema con cada cambio de alimentación.
15. Proteger bolsa de la luz.
16. Rotular la mezcla con la composición de la alimentación parenteral,
fecha y hora de comienzo, identificación del paciente, cama, HC, numero
de cedula, y velocidad de la infusión.
17. Conectar a la bomba de infusión. Establecer velocidad del flujo y fijar
alarmas.
18. Realizar la conexión entre el sistema de infusión y la conexión del
catéter de VÍA VENOSA CENTRAL de forma totalmente aséptica.

19. Evitando todo roce. Si no precisa después de la infusión fluido terapia,

heparinizar vía central. (aplicando protocolo).
20. Mantener el circuito cerrado. Evitando desconexiones y manipulación del
circuito si estas se producen cambiar de sistema de infusión por uno
nuevo.
21. Recoger la zona, retirarse los guantes y lavarse las manos.
22. Anotar en el registro de enfermería.
 OBSERVACIONES:
 No perfundir otras soluciones o administrar fármacos por la luz de la vida

central por donde se infunde la mezcla de nutrientes ni tampoco extraer
sangre.
 Antes de conectar la alimentación parenteral, comprobar la perfecta
colocación del catéter central. La asepsia en este tipo de alimentación
debe ser rigurosa tanto en la preparación como en su mantenimiento.
 Anotar en la hoja de enfermería (kardex y nota de enfermería) hora de
comienzo de la nutrición y las incidencias ocurridas.
 ACTIVIDAD PROGRAMADA
 Preparación de la NPT cada 24 horas.

 Cambio de equipo de infusión fotosensible cada 24 horas.
 Glicemia por turno (Q/8H).
 Análisis de sangre y orina (por prescripción médica)
 Observación de aparición de signos de sepsis (por ejemplo eritema,
tumefacción, dolor, secreción en el punto de inserción por turno Q/8H)
 Control de T.A Q/4H.
 Control de F.C Q/4H.
 Aplicación de povidona yodada y cambio de apósito oclusivo QD (cada
día).
 Balance hídrico por turno.
• BIBLIOGRAFÍA:


CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Valoración de piel/curación de vía central
Administra con equipo fotosensible
Administra en un único lumen

RELACIONADOS CON LA
PROCEDIMIENTOS
ELIMINACIÓN
CAPITULO 4

MA-SE-EN-002-PD-023
4.1 DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: ELIMINACIÓN
• DEFINICIÓN:
 Las personas con una gran discapacidad física o dependencia, que a
veces le compromete su movilidad, tienen unos requerimientos
asistenciales específicos.
• OBJETIVOS:

• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Papel higiénico.
 Bidet y jarra con agua.
• PROCEDIMIENTO:
1. Determinar los patrones de eliminación vesical e intestinal y llevar un

registro.
2. Proporcionar una adecuada ingesta de líquidos y una dieta equilibrada,
rica en fibra si procede.
3. Lavado de manos.
4. Colocación de guantes.
5. Colocar pato u orinal si lo solicita. realizar una adecuada higiene tras la

eliminación.
6. Si el paciente tiene incontinencia, colocar protector de cama y pañal. Si
tiene sonda vesical intervenciones de mantenimiento de sonda vesical.
7. Eliminación de material utilizado, retiro de guantes, lavado de manos.
8. Registrar en la historia clínica novedades en base a la eliminación del
paciente.
1. Determinar los patrones de eliminación vesical e intestinal y llevar un

registro.
2. Proporcionar una adecuada ingesta de líquidos y una dieta equilibrada,
rica en fibra si procede.
3. Lavado de manos.
4. Proporcionar intimidad en el baño o en la cama y darle el tiempo que
necesite, anunciarle verbalmente al entrar o salir de la habitación.
6. Animar al paciente a que se coloque lentes si los tiene y eliminar
obstáculos en el trayecto al cuarto del baño.
7. Dejar el timbre a mano cuando se lo deje solo y dejarle el pato u orinal a
mano si lo necesita.
8. Proporcionar solo la supervisión o vigilancia que necesite para que el
paciente vuelva a aprender o se adapte a la prótesis, realizar solo lo que
él no pueda: llevarle al baño, pasarle la silla al inodoro o ayudarle a
sentarse, quitar la ropa, realizar higiene tras la eliminación, tirar la
cadena.
9. Enseñarle técnicas de traslado al baño.
10. Proporcionar los aparatos de adaptación necesarios para favorecer la
máxima independencia.
11. En el caso de deficiencia cognitiva, recordarle que vaya al baño cada
dos horas, después de las comidas y antes de acostarse, reducir
líquidos a partir de las 19H00.

12. Eliminación de material utilizado, retiro de guantes, lavado de manos.

13. Registrar en la historia clínica novedades en base a la eliminación del
paciente.
• BIBLIOGRAFÍA:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Coloca protección para evitar derrames o salpicaduras.
Se evidencia ambiente limpio y aseado
Baño al paciente mínimo cada día

MA-SE-EN-002-PD-024
4.2 MANEJO DEL ORINAL TIPO BOTELLA
• DEFINICIÓN:
Consiste en la colocación y retirada de un dispositivo, que llamaremos
botella (pato), en el pene del paciente para depositar la orina cuando
éste no puede hacer uso por sí mismo del inodoro ya sea causado por
limitaciones en la movilidad, enfermedades neurológicas, psiquiátricas,
etc.
• OBJETIVOS:
 Facilitar la eliminación urinaria en los pacientes masculinos con dificultad

para la movilidad.
 Prevenir las caídas en pacientes de hospitalización.
 Educar al usuario y familiares sobre prácticas higiénicas.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Recipiente graduado (pato).
 Guantes
 Material para la higiene genital
 Empapador o protector de cama
 Agua y jabón
 Papel higiénico
 Toallas húmedas.
• PROCEDIMIENTO:
Preparar material necesario para el procedimiento
1. Realizar el lavado de manos clínico.


2. Realizar la colocación de los guantes no estériles.
3. Brindar intimidad y confidencialidad al paciente.
4. Informar y educar al paciente sobre lo que se va a realizar.
5. Fomentar el autocuidado dentro de las posibilidades del paciente.
6. Colocar al paciente en una posición adecuada para llevar a cabo la

técnica.
7. Colocar un empapador o protector de cama, si el paciente está

encamado.
8. Se proporcionará la botella o pato, en caso de necesitar ayuda, se

colocará la botella o pato entre las piernas del paciente y se introducirá
el pene de éste dentro del dispositivo.
9. Retirar la botella al finalizar la micción y se llevará al lugar destinado

para su limpieza.
10. Facilitar el papel higiénico o se ayudará en la limpieza de los genitales

del paciente.
11. Proporcionar material para la higiene de las manos del paciente.
12. Colocar al paciente en una posición cómoda y adecuada, preservando

su intimidad.
13. Se verterá la orina en el recipiente graduado para medir la diuresis del

paciente, en caso de ser necesario.
14. Se desechará la orina en el WC.
15. Realizar la limpieza y desinfección del pato u orinal masculino.
16. Recoger el material y se clasificara según el tipo de desecho.


17. Retirar los guantes y realizar lavado de manos.
18. Registrar la información sobre la diuresis del paciente, las características

de la orina, la fecha y la hora en que se ha recogido, las incidencias y la
respuesta del paciente.
• OBSERVACIONES:
 Asegurarse de que el orinal masculino esté bien colocado.
 Desechar la orina en el lugar correcto.
 Asegurarse de que el dispositivo se limpia y desinfecta como es debido.
 Es muy importante el registro de la técnica realizada.
• BIBLIOGRAFÍA:
Introducción a la práctica de enfermería. Universidad de Valencia. Facultad de
Enfermería y Podología. (2011-2012).
British Geriatrics Society. Ensuring patient dignity when accessing and using
toilets. Nursing Time 2007 VOL: 103, ISSUE: 17, PAGE NO: 23.
Gould D, Chudleigh JH, Moralejo D, Drey N.: Interventions to improve hand
hygiene compliance in patient care. Cochrane Database Syst Rev.2007:2.
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Valora la necesidad del uso del orinal de botella.
Explica el procedimiento al usuario.
Cumple con las normas de bioseguridad.
Realiza el registro en la hoja de balance hídrico.

MA-SE-EN-002-PD-025
4.3 MANEJO DEL ORINAL TIPO CUÑA
• DEFINICIÓN:
El orinal conocido en los hospitales como cuña se usa para la
evacuación de los pacientes encamados de las deposiciones intestinales
y la orina. Tiene esta forma de cuña para la mejor colocación bajo las
piernas del paciente.
• OBJETIVOS:
 Brindar confort al paciente.

 Brindar seguridad al momento de utilizar dispositivos de higiene.
 Mantener un ambiente limpio y seco.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Orinal tipo cuña o bidet.
 Agua y jabón.
 Toalla.
• PROCEDIMIENTO:
1. Reunir el equipo y material necesario.
3. Colocarse los guantes de manejo.
4. Explicar y educar al paciente del procedimiento a realizar.
5. Correremos la cortina para que el paciente tenga privacidad.
6. Brindar intimidad y confidencialidad, indicar a familiares salir de la

habitación para lograrlo.

8. Colocaremos al paciente en posición decúbito supino con los pies

flexionados y apoyados en la cama.
9. Levantar la cadera del paciente.
10. En caso de la cama no tener protector colocarlo.
11. Colocar bidet o cuña.
12. Cubrir al paciente y esperar que termine la evacuación.
13. Realizar la limpieza de región púbica, perineal o anal utilizando la

esponja jabonosa mojada y secaremos con la toalla limpia.
14. Levantar la cadera y retirar el bidet al paciente y protector de cama.
15. Acomodar al paciente en posición cómoda.
16. Abrir la ventana para ventilar la habitación.
17. Vaciar el bidet o cuña y realizar su limpieza.
18. Recoger el material usado.
19. Retiro de guantes y realizar lavado de manos.
20. Anotar procedimiento y novedades en historia clínica (cantidad, color,

olor)
• BIBLIOGRAFÍA:
Cuidados 20. Procedimientos relacionados con la eliminación urinaria. “Online”.
20 de julio del 2020.URL disponible en:
http://cuidados20.san.gva.es/documents/16605/18109/04+
+Procedimientos+relacionados+con+la+eliminaci%C3%B3n.pdf
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO

Brinda intimidad y confidencialidad.

Registra procedimiento y novedades
MA-SE-EN-002-PD-026
4.4 MANEJO DEL COLECTOR URINARIO
• DEFINICIÓN:
Cuantificación y valoración de la cantidad de orina eliminada por el
paciente en un periodo de tiempo determinado.
• OBJETIVOS:
 Cuantificar la cantidad de orina eliminada por el paciente
 Determinar las características físicas de la orina: color, olor, presencia

de sangre u otros elementos anormales.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Guantes desechables
 Bolsa orina
 Pañal – braga
• PROCEDIMIENTO:
2. Preservar la intimidad del paciente.
3. Informar al paciente sobre la necesidad del control de diuresis y

explicarle que no realice micciones en el WC.
4. Solicitar la colaboración del paciente y familia.


5. Colocarse los guantes no estériles.
6. Verter la orina en el recipiente graduado y medir.
7. Desechar en el WC.
8. Si el paciente esta sondado (sistema cerrado), anotar la cantidad de

orina midiendo en envase graduado (vaciar la bolsa).
9. Recoger el material.
10. Retirar los guantes.
12. Registrar en la documentación de enfermería cantidad de orina,

aspecto, olor, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
• OBSERVACIONES:
 Los niños que no controlan esfínteres, se medirá por el sistema de doble
pesada: pesar pañal seco, luego el mojado y restar el primero al
segundo y anotar.
• BIBLIOGRAFÍA:
Cuidados 20. Procedimientos relacionados con la eliminación urinaria.
“Online”. 20 de julio del 2020.URL disponible en:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Registro del procedimiento: fecha y hora.
Bolsa de orina por debajo de la vejiga
Registro de las características de la orina.

Ausencia de lesiones cutáneas en la zona perineal.
MA-SE-EN-002-PD-027
4.5 CUIDADOS EN LA INCONTINENCIA INTESTINAL (NIC 0410)
• DEFINICIÓN:
Es la pérdida del control de las evacuaciones que causa que se pasen
heces de manera inesperada. Esto puede ir desde un escape de
pequeñas cantidades de heces con el paso de gases en algunas
ocasiones hasta no ser capaz de controlar las deposiciones.
• OBJETIVOS:
 Mantener la integridad de la piel perianal.

 Brindar confort e higiene al paciente.
 Estimular el control de esfínteres.
• EQUIPO:
Personal de enfermería.
• MATERIAL:
 Pañal.
 Lencería limpia.
 Agua.
 Jabón neutro.
 Toalla.
• PROCEDIMIENTO:
1. Reunir material necesario.


5. Determinar la causa física o fisiológica de la incontinencia fecal.
6. Informar y educar al paciente del procedimiento a realizarse, que lleve
un registro de defecación, si es preciso.
7. Examinar procedimientos y resultados esperados con el paciente.
8. Lavar zona perianal con jabón neutro y agua, secar bien el área luego de
cada deposición.
9. Mantener la cama y la ropa de la cama limpias.
10. Llevar a cabo un programa de entrenamiento intestinal (hora, control de
esfínteres, ejercicios con ayuda de terapista físico).
11. Controlar dieta y las necesidades de líquidos.
12. Estar alerta por si hubiera efectos secundarios a la administración de
medicamentos.
13. Utilizar pañal y protector de cama.
• BIBLIOGRAFÍA:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Brinda intimidad y confidencialidad al paciente.
Reúne el material necesario
Mantiene al paciente limpio y cómodo

Mantiene lencería limpia y seca
MA-SE-EN-002-PD-028
4.6 CUIDADOS EN LA INCONTINENCIA URINARIA (NIC 0610)
• DEFINICIÓN:
Pérdida de control de la vejiga, que varía desde una pequeña pérdida de
orina al estornudar, toser o reírse a la incapacidad total de controlar la
orina.

• OBJETIVOS:
 Ayudar a fomentar la continencia y mantener la integridad de la piel

perineal.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Pañal.
 Lencería limpia.
 Agua.
 Jabón neutro.
 Toalla.
• PROCEDIMIENTO:
5. Identificar las causas de los múltiples factores que producen
incontinencia (producción de orina, esquema de eliminación, función
cognoscitiva, problemas urinarios anterior, residuo después de la
eliminación y medicamentos).
6. Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo frecuencia,
consistencia, olor, volumen y color.
7. Comentar procedimientos y resultados esperados al paciente.
8. Ayudar a mantener, fortalecer y desarrollar sentimientos de esperanza.
9. Modificar el ambiente para facilitar el acceso al baño.
10. Proporcionar pañal, si es necesario.
11. Limpiar zona perineal a intervalos regulares.
12. Mostrar respuesta positiva a cualquier disminución de los episodios de

incontinencia.
13. Limitar los líquidos durante dos o tres horas antes de dormir.
14. Programar la administración de diuréticos durante el día para evitar la
nicturia.
15. Enseñar al paciente y familiar a registrar la producción y el esquema
urinario.
16. Enseñar al paciente a beber un mínimo de 1.500 cc de líquido al día.
17. Enseñar maneras de evitar el estreñimiento o la impactación de heces.
18. Limitar la ingestión de productos irritantes para la vejiga (colas, te y
chocolate).
19. Obtener muestras de orina para pruebas de cultivo y sensibilidad.
20. Comprobar periódicamente la efectividad de los tratamientos quirúrgicos,
farmacológicos y auto prescritos.
21. Interconsulta con urología.
22. Cambiar pañal las veces que sean necesarias.
23. Mantener cama y lencería limpia y seca.
• BIBLIOGRAFÍA:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Brinda intimidad y confidencialidad al paciente.
Reúne el material necesario
Mantiene al paciente limpio y cómodo

Mantiene lencería limpia y seca
MA-SE-EN-002-PD-029
4.7 EJERCICIO DE KEGEL
• DEFINICIÓN:
Un ejercicio de Kegel es como fingir que usted tiene que orinar y luego
contenerse. Usted relaja y aprieta los músculos que controlan el flujo de
orina. Es importante encontrar los músculos correctos que va a apretar.
• OBJETIVOS:
 Fortalecer los músculos pélvicos.

 Evitar la incontinencia urinaria y fecal.
 Mejorar el sostén de las vísceras.
 Reducir la incidencia del prolapso.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Ejercicio en cama o silla.
• PROCEDIMIENTO:
1. Preparar material necesario.
2. Explicar y educar procedimiento al paciente.
3. Colocar al paciente en posición según el procedimiento: decúbito supino,
bipedestación, cuclillas.
4. Se coloca la cadera en una posición neutra y se realiza el movimiento de
la musculatura del suelo pélvico en cuatro fases: contracción y elevación
de la musculatura, mantenimiento de esa posición, vuelta a la posición

inicial y, finalmente, relajación.

5. Cerciorarse de que la vejiga está vacía, luego sentarse o acostarse.
6. Apretar los músculos del suelo pélvico. Mantenerlos apretados y contar
hasta 8.
7. Relajar los músculos y contra hasta el 10.
8. Repetir 10 veces.
9. Aumentar de manera progresiva a 15 contracciones (unas lentas y otras
rápidas) tres veces al día, después a 20 contracciones tres veces al día,
para continuar con 20 contracciones cuatro veces por día más 20 extra
cuando sea posible.
• OBSERVACIONES:
 Se recomienda realizar el ejercicio 3 veces al día.
 Los ejercicios de Kegel no requieren un movimiento visible del cuerpo,
ya que lo que se trabaja es la musculatura interna
 Lo ideal es realizarlos sentados, pero al principio se puede empezar a
hacerlos en decúbito supino para evitar la fuerza de la gravedad.
 Se debe respirar con normalidad, no contener la respiración mientras se
realiza la fase de contracción, relajar el cuerpo (y especialmente los
aductores y los glúteos, que son los músculos que se tiende a contraer
en vez del suelo pélvico) y mantener una postura alineada y elongada.
 Respirar profundamente y relajar el cuerpo cuando se está haciendo estos ejercicios.
Verificar que no se está apretando el estómago, muslos, glúteos ni músculos del tórax.
EJERCICIO DE KEGEL

• BIBLIOGRAFÍA:
Juarez JM. Villamayor JA. Puntos clave en los ejercicios de Kegel. Med fam
Andal. Vol.19. 2018.
Boyle R, Hay-Smith EJ, Cody JD, Mørkved S. Pelvic floor muscle training for
prevention and treatment of urinary and fecal incontinence in antenatal and
postnatal women: a short version Cochrane review. Neurourol Urodyn. 2014;
33(3):269-76.
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Valora el cumplimiento del procedimiento según prescripción
médica.
Evalúa resultados
MA-SE-EN-002-PD-030

4.8 FOMENTO DE ELIMINACIÓN FECAL
• DEFINICIÓN:
Conjunto de actividades o medidas que toma un enfermero para
favorecer la eliminación intestinal del paciente y prevenir el
estreñimiento.
• OBJETIVOS:
 Brindar información y educación al paciente y familiares sobre medidas

para favorecer a la eliminación fecal.
 Promover la eliminación diaria.
 Favorecer, mantener y restablecer un patrón normal de eliminación
fecal.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Bidet o cuña.
 Agua y jabón.
 Toalla.
• PROCEDIMIENTO:
1. Valorar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento: número de

deposiciones, consistencia de las heces, sensación de tenesmo, dolor y
esfuerzo al defecar, sensación de plenitud o presión rectal.
2. Valoración de los movimientos intestinales mediante la auscultación del
abdomen con el fonendoscopio.
3. Detectar los posibles factores que puedan ser causa del estreñimiento.
4. Planificación de una hora fija del día para la defecación, especialmente

después del desayuno.

5. Aumentar la ingesta diaria de líquidos (2 o 3 L) si no está contraindicado
y la ingesta de alimentos ricos en fibra como la verdura, la fruta, cereales
integrales, etc.
6. Evitar el sedentarismo y realizar ejercicio físico regularmente.
7. Los laxantes suaves pueden ser útiles, en ocasiones, para controlar el
estreñimiento.
Prevenir la aparición de estreñimiento en pacientes con situaciones de
riesgo como inmovilidad, deshidratación, consumo de fármacos y
estudios radiológicos con bario.
1. Si precisa, se extraerá la impactación fecal manualmente y se ayudará al
paciente a realizar la higiene de los genitales.
2. Incentivar al paciente para que camine o se mueva en la cama.
3. Preservar la intimidad del paciente.
4. Ayudar al paciente a realizar higiene de los genitales.
5. Dejar al paciente en posición cómoda.
• OBSERVACIONES:
 Comunicar al médico del turno, si tras tomar medidas, el paciente
continúa con estreñimiento o molestias al momento de defecar.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO

Informa y educa al paciente de medidas a tomar

Registra novedades en cuanto a la defecación del paciente
Brinda intimidad y confidencialidad
MA-SE-EN-002-PD-031
4.9 EXTRACCIÓN MANUAL DE FECALOMA
• DEFINICIÓN:
Los fecalomas que se pueden extraer manualmente son aquellos que
están situados en la ampolla rectal. Esta técnica está contraindicada en
los pacientes con patología anorrectal (hemorroides dolorosas, fisuras,
abscesos) o con intervenciones quirúrgicas recientes en la zona.
• OBJETIVOS:

 Mantener el patrón de eliminación, brindando aseo y confort.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Lubricante anestésico hidrosoluble.
 Agua y jabón neutro.
 Cuña o bidet.
• PROCEDIMIENTO:
1. Reunir material necesaria para el procedimiento.
3. Colocarse guantes de manejo.
4. Explicar procedimiento al paciente.
5. Fomentar el autocuidado del paciente en base a sus posibilidades.
6. Colocar al paciente en posición cómoda para el procedimiento (Decúbito
lateral derecho, con la rodilla izquierda ligeramente flexionada).
7. Colocar protector de cama, si no lo hubiera.
8. Colocar cerca cuña o bidet donde se colocaran las heces.
9. Colocar una cánula de anestésico local hidrosoluble en la ampolla
rectal.
10. Lubricar el dedo índice de la mano dominante.
11. Comunicar al paciente el inicio del procedimiento, (sugerir realizar
respiraciones profundas, para ayudar tranquilidad y relajación), esto
ayuda a la relajación del esfínter externo.
12. Indicar que realice esfuerzo defecatorio (pujar), aprovechar ese
momento para introducir el dedo índice.
13. Realizar movimientos rotarios para romper el fecaloma, realizarlo de
manera suave.
14. Con un movimiento de retracción del dedo, extraer los fragmentos que
haya obtenido y depositar en la cuña o bidet.
15. Repetir operación varias veces hasta que se consiga retirar la mayor
cantidad posible de heces.
16. Finalizada la extracción, limpie la zona anal, cubrir al paciente, retirar la
cuña y elimine las heces.

18. Colocarse guantes de manejo.

19. Colocar cuña o bidet según procedimiento.
20. La estimulación digital puede introducir el reflejo de la defecación.
21. Realizar aseo perineal con agua y jabón.
22. Secar con una toalla seca y limpia.
• OBSERVACIONES:
 Es conveniente realizar pequeñas pausas para favorecer el descenso de
las heces, y el descanso del paciente.
 Suspender el procedimiento si se evidencia sangrado, dolor intenso,
sudoración, malestar, palidez facial, palpitaciones.
 Si el fecaloma es muy grande, realizar varias sesiones.
 Tras la extracción del fecaloma es conveniente administrar un enema de
limpieza, con el fin de extraer el contenido fecal restante.
• BIBLIOGRAFÍA:
Botella DC. Extracción manual de un fecaloma situado en ampolla rectal.
Técnicas en A.P. La Laguna-Mercedes. Servicio Canario de la Salud. 2005
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Brindar intimidad y confidencialidad
Explicar procedimiento al paciente
Higiene y confort
Registra procedimiento y novedades en historia clínica

MA-SE-EN-002-PD-032
4.10 SONDAJE VESICAL
• DEFINICIÓN:
Es el procedimiento mediante el cual se extrae orina de la vejiga a través
de una sonda que se inserta en la uretra. Su objetivo es el drenaje
continuo de orina con fines terapéuticos si el cateterismo es permanente,
o diagnóstico si es intermitente.
• OBJETIVOS:
 Controlar la incontinencia urinaria.

 Proporcionar una vía de drenaje o de lavado continuo de vejiga.
 Evitar que la orina entre en contacto con una incisión tras cirugía
perineal.
 Facilitar la medida exacta de eliminación de orina en enfermos graves
que necesitan vigilancia horaria.
• EQUIPO:
 Medico.
• MATERIAL:
 Agua y jabón.
 Compresas no estériles.
 Sonda de calibre adecuado.
 Lubricante urológico (anestésico tópico)
 Jeringuilla de 10cc.

 Agua estéril para inyección.

 Bolsa de orina con válvula y soporte para la bolsa.
 Sujetador de sonda vesical, en caso de no existir stock esparadrapo.
 Yodo povidona.
• PROCEDIMIENTO:
1. Informar al paciente sobre procedimiento a realizar y proporcionarle

intimidad.
2. Colocarle en posición adecuada: hombre: decúbito supino, mujer:
decúbito supino con las rodillas flexionadas y separadas.
3. Lavado de manos.
4. Colocación de guantes no estériles y lavar genitales con agua y jabón,
secando bien.
5. Retiro de guantes no estériles.
6. Preparar campo estéril sobre mesa auxiliar y colocar todo el material
estéril.
7. Realizar desinfección de manos con AVAGARD o Alcohol gel.
8. Colocación de guantes estériles.
9. Conectar la funda recolectora al extremo de la sonda.
10. Desinfectar genitales con gasa y yodo povidona
11. Hombres: retirar prepucio y limpiar con movimientos circulares.
12. Mujeres: separar labios mayores y menores y limpiar de arriba hacia
abajo.
13. Usar una gasa cada vez.
14. Aplicar lubricante sobre la sonda y en el interior de la uretra en el
hombre.
15. Introducir sonda.
16. En el hombre: retirar hacia atrás el prepucio y colocar el pene en
posición vertical, introducir 7-8 cm. Poner el pene en posición horizontal
y seguir introduciendo lentamente hasta que fluya la orina. En caso de
encontrar resistencia, no forzar la introducción porque puede provocar

trauma uretral. Una vez colocada la sonda cubrir el glande con el

prepucio para evitar la para-fimosis.
17. En la mujer: Separar labios mayores y menores, identificar el meato e
introducir suavemente la sonda hasta que fluya la orina. Si la sonda se
introdujera en la vagina dejarla como guía, coger una nueva sonda para
el procedimiento.
18. Colocar bolsa en el soporte en un lateral de la cama.
19. Cargar la jeringa con solución estéril.
20. Retirar suavemente la sonda hasta quedar apoyada en el cuello vesical.
21. Sujetar la sonda a la cara interna del muslo con sujetador de sonda
vesical, en caso de no existir en stock esparadrapo.
22. Recoger material utilizado y lavarse las manos.
23. Rotular sonda con responsable, fecha, cantidad de solución estéril
colocada en balón y calibre de la sonda.
24. Registrar el procedimiento realizado en las hojas de enfermería.
RETIRADA DE SONDA VESICAL
1. Lavado de manos
3. Vaciar globo vesical.
4. Retirar suavemente la sonda.
5. Lavar genitales con agua y jabón
NOTA: Si al retirar la sonda, no se puede vaciar el globo: pinchar el canal del

globo con aguja y jeringa. En caso de no vaciarse, realizar un corte en la
sonda, hacia la zona media.
• OBSERVACIONES:
 Usar el calibre adecuado (hombres 14-18 F, mujeres 12-16 F)

 Si la sonda toca una zona no estéril, desecharla y coger una nueva.
 Si se realiza un sondaje por retención urinaria, una vez eliminados
500cc. Realizar pinzamientos intermitentes para evitar la reacción vaso-

vagal.
 Rotular la bolsa con la fecha de colocación, evitar desconexiones de la
bolsa con la sonda, siempre utilizar un sistema cerrado (bolsa con
válvula).
 La bolsa siempre debe estar por debajo de la vejiga, si por alguna
movilización hay que colocarla más alta, debemos pinzar la sonda lo
más cerca de la uretra, para evitar reflujo de la orina.
• BIBLIOGRAFÍA:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Realiza asepsia de zona a trabajar.
Rotula procedimiento
MA-SE-EN-002-PD-033

4.11 CUIDADOS AL RETIRO DE SONDA VESICAL
• DEFINICIÓN:
Cuidados brindados a pacientes sometidos a un sondaje vesical.
• OBJETIVOS:
 Facilitar que se desencadene la micción.

 Proteger de infecciones.
 Ayudar a mantener confort e higiene de la zona.
 Proporcionar información necesaria para cuidados en casa
• PROCEDIMIENTO:
1. Explicar al paciente la técnica a realizar, la importancia de la misma e

implicarle en el procedimiento.
2. Proporcionar intimidad.
EN VEJIGA AUTOMATICA O REFLEJA
1. Golpeteo en hipogastrio (supra-púbico) con la yema de los dedos en

Semi-puño o apiñados, absteniéndose mejores resultados con el
aumento del ritmo y duración del mismo.
EN VEJIGA AUTONOMA O FLACIDA
1. Maniobra de Credé (ejercer presión en la zona supra-púbica).

2. Maniobra de Valsalva (contracción de la musculatura abdominal y
diafragma que esta conservada).
3. Tos, inspiraciones profundas y prolongadas.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO

Realiza ejercicios vesicales para retirar la sonda

Realiza lavado de manos según protocolo
Explica procedimiento al paciente y resuelve dudas
MA-SE-EN-002-PD-034

4.12 CUIDADOS DE ESTOMAS URINARIOS
• DEFINICIÓN:
Es una abertura en el vientre (pared abdominal) hecha mediante cirugía.
Sirve para desviar la orina fuera de la vejiga que está enferma, ha sido
lesionada, o que no funciona como debería.
• OBJETIVOS:
 Eliminación de orina por una derivación exterior, normalmente

comunicación directa del uréter a la pared abdominal.
 Educación del paciente en el cuidado del urostomia.
• EQUIPO:
 Medico.
• MATERIAL:
 Guantes.
 Bolsa de fijación adhesiva, con protección para la piel y válvula
antirreflujo.
 Crema protectora cutánea.
 Agua, jabón y esponjas o compresas.
 Toalla.
• PROCEDIMIENTO:
1. Explicar el procedimiento al paciente, enseñándole a asumir las

responsabilidades de su propio cuidado (TEORIA DE DOROTHEA
OREM), tan pronto como sea posible, comprometer a la familia.
2. Lavado de manos y colocación de guantes.
3. Vaciar el contenido de la bolsa, anotando características y cantidad del

drenaje.
4. Retirar suavemente el dispositivo y desecharlo.
5. Limpieza de estoma y de la región peri-estomal, de adentro hacia afuera
siguiendo las manecillas del reloj.
6. Secar y colocar la barrera cutánea y bolsa de urostomía, con cuidado de
no presionar el estoma dejándolo bien adaptado, valorando
anteriormente la medida del estoma, para evitar fugas y por consiguiente
irritación cutánea.
7. Vigilar y observar el estado de la estoma como de la piel de alrededor.
No se debe utilizar pomadas que impiden la buena colocación de la
bolsa. El estoma debe estar húmedo, brillante de color rosa oscuro o
rojo, puede sangrar mínimamente; si observamos sangrado excesivo
color anormal notificar al médico.
8. Colocar al paciente cómodamente.
9. Recordar el material, retirarse guantes y lavarse las manos.
10. Anotar incidencias en la hoja de enfermería.
• OBSERVACIONES:
 Cambiar la bolsa de urostomia cada 24 horas y/o cuando precise fugas.

 Balance hídrico por turno.
 Control de características de orina por turno.
 Control de piel de periostoma cada 24 horas.
 Control de aspecto del estoma cada 24 horas.
 Vigilar posibles complicaciones, infección, erosiones etc., por turno.
• BIBLIOGRAFÍA:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Valoración y vigilancia de piel.
Explica procedimiento al paciente y familiar educando para
un alta sin ansiedad
Aclara y disipa dudas
MA-SE-EN-002-PD-035
4.13 LAVADOS VESICALES
• DEFINICIÓN:

Es un procedimiento mecánico que evita la obstrucción de la

sonda vesical y permite la irrigación continua o intermitente de la vejiga,
mediante un sistema cerrado de suero o jeringuilla.
• OBJETIVOS:
 Mantener la permeabilidad de una sonda vesical.

 Eliminar una obstrucción en la sonda vesical.
 Limpiar la vejiga o aplicar medicación en la mucosa vesical.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Paño estéril.
 Jeringa estéril de Guyón.
 Antiséptico.
 Recipiente estéril (semiluna o charol).
 Suero fisiológico y/o medicación a introducir.
 Pinza de kocher.
• PROCEDIMIENTO:
1. Comprobar que la sonda este realmente obstruida, palpando la vejiga

del paciente para ver si hay retención. “ordeñar y rotar” la sonda,
exprimiéndola desde el paciente hacia la bolsa de drenaje para que la
causa de obstrucción pase de a la bolsa de drenaje y se evitaría el
lavado.
2. Informar al paciente de la técnica a realizar.

4. Colocar al paciente en decúbito supino.

5. Vaciar la orina que haya en la bolsa o funda de drenaje para medir
después el líquido del lavado drenado.
6. Preparar campo estéril sobre mesa auxiliar y sobre él los insumos
estériles.
8. Colocar campo estéril sobre muslos del paciente y sobre el campo estéril
colocar parte distal de la sonda vesical.
9. Colocar gasas con antiséptico en la parte distal de la sonda.
10. Limpiar parte distal de la sonda con gasas impregnadas de antiséptico
por tres ocasiones duración de lavado de un minuto cada uno, al finalizar
el minuto desecharla inmediatamente y continuar con una gasa nueva.
11. Colocarse nuevos guantes estériles.
12. Pinzar la sonda.
13. Cargar en la jeringa suero salino manteniendo la esterilidad de la jeringa
y el suero.
14. Ingresar líquido solución salina con o sin medicación por la luz del
drenaje o en el caso del paciente presentar sonda Foley de 3 lúmenes,
ingresar solución salina por el lumen de irrigación.
15. Seguir prescripción médica según sea el caso: lavado vesical, repetir
este procedimiento cuantas veces sea necesaria, manteniendo el
chequeo permanente de solución salina ingresada y drenada; colocación
de medicación para mucosa vesical, mantener medicación por tiempo
prescrito y luego drenar.
16. Aseo del paciente.
17. Recoger material, lavarse las manos.
18. Registrar en la Historia clínica del paciente (técnica y efecto
conseguido).
• BIBLIOGRAFÍA:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Realiza asepsia de zona a trabajar.
Balance hídrico incluyendo datos del lavado vesical
MA-SE-EN-002-PD-036
4.14 SONDA RECTAL (INSERCIÓN, CUIDADOS Y RETIRADA)
• DEFINICIÓN:
Las sondas rectales son unos tubos de látex o de plástico que se
emplean para facilitar la salida de los gases a través del recto.

• OBJETIVOS:
 Ayudar a la eliminación de gases y heces acumuladas.

 Facilitar la entrada de soluciones para los enemas.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Sonda rectal.
 Recolector (cuña o bidet, bolsa de drenaje).
 Esparadrapo (opcional).
 Guantes quirúrgicos.
 Gasas.
• PROCEDIMIENTO:
1. Reunir material necesario para el procedimiento.
2. Lavado de manos.
4. Informar y educar al paciente del procedimiento a realizar.
5. Fomentar el autocuidado del paciente de acuerdo a sus posibilidades.
6. Colocar protector de cama si no lo hubiera.
7. Colocar al paciente en posición de Sims.
8. Colocar lubricante en una gasa y pasarla por la sonda rectal, abarcando
unos 10 centímetros desde su punta.
9. Separar glúteos con la mano no dominante, para evidenciar zona anal.
10. Indicar al paciente que inspire profundamente y espire con lentitud, para
favorecer la relajación del esfínter externo.
11. Introducir sonda, aprovechando una espiración.
12. Si es necesario, fije la sonda con esparadrapo a la cara interna del

muslo izquierdo del paciente (con ello se evita la salida de la sonda).

13. Disponga el material recolector en el extremo distal de la sonda: la cuña,
por si se expulsara algo de contenido fecal o bien una bolsa de drenaje,
si lo que se desea es mantener un circuito cerrado y conocer la cantidad
de gas expulsado.
14. Indíquele al paciente que ha de mantener esta posición durante 30
minutos (sobrepasar este tiempo puede producir lesiones en la mucosa
rectal).
16. Anotar procedimiento, tolerancia y novedades en historia clínica.
17. Retire la sonda rectal al cabo de los 30 minutos (lavarse las manos y
colocarse previamente unos guantes).
18. Realizar aseo de zona anal y perineal del paciente con agua y jabón.
19. Secar zona con toalla limpia.
20. Mantener confort e higiene del paciente.
• OBSERVACIONES:
 La cantidad de sonda a introducir varía según la edad del individuo: de

7.5-10 cm en el adulto, de 5-7.5 cm en el niño y de 2.5-3.5 cm en el
bebé.
• BIBLIOGRAFÍA:
Botella DC. Extracción manual de un fecaloma situado en ampolla rectal.
Técnicas en A.P. La Laguna-Mercedes. Servicio Canario de la Salud. 2005
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Reunir material necesario para el procedimiento
Realizar lavado de manos según protocolo

Registrar procedimientos y novedades en historia clínica
MA-SE-EN-002-PD-037
4.15 ADMINISTRACIÓN DE ENEMAS DE LIMPIEZA Y RETENCIÓN
• DEFINICIÓN:
Líquido que se inyecta en el intestino por el ano con fines laxantes,
terapéuticos o analíticos.
• OBJETIVOS:
 Favorecer la defecación mediante la administración de una solución a

través del recto, estimulando así el peristaltismo.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Guantes.
 Solución de limpieza.
 Lubricante o vaselina.
 Material de aseo.
 Impermeable.
 Irrigador.
 Bidet.
• PROCEDIMIENTO:
1. Se explica al paciente el procedimiento a realizar y preservamos su

intimidad para favorecer la relajación.
2. Se coloca al paciente en posición de Sims o decúbito lateral izquierdo,
se insiste en que esté relajado enseñándole a respirar lentamente, ya
que la respiración favorece la relajación del esfínter externo.


4. Colocar guantes.
5. Colocar impermeable.
6. Lubricar cánula de enema y ano.
7. Aplicar solución de limpieza.
8. Se aconseja que el paciente retenga aproximadamente, y si lo tolera 10
minutos la solución, luego se le colocara el bidet o se sentará en el
inodoro.
9. Aseo del paciente.
10. Recoger material, lavarse las manos.
11. Registrar en la Historia clínica del paciente (técnica y efecto
conseguido).
• OBSERVACIONES:
 Se puede administrar enema de retención con el mismo procedimiento
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Explica procedimiento al paciente.
Brinda intimidad al paciente
Coloca al paciente en posición adecuada

MA-SE-EN-002-PD-038
4.16 CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO

CAMBIO DEL DISPOSITIVO COLECTOR DE LA OSTOMÍA DIGESTIVA
• DEFINICIÓN:
Es un procedimiento quirúrgico en la que se realiza una apertura
(estoma) para un órgano hueco. Se presentan varios casos: A nivel del
sistema digestivo en la pared abdominal (duodeno-ostomía,
yeyunostomía, ileostomía, y colostomía) para dar salida al contenido
intestinal.
• OBJETIVOS:
 Mantener libre de patógeno, erosiones y limpio la estoma de colon hacia

la pared abdominal, realizada para facilitar la expulsión del contenido
intestinal.
 Educar de forma sanitaria al paciente y su familia.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Bolsa de colostomía y barrera cutánea.
 Guantes y gasas.
 Agua y jabón.
 Antiséptico.
 Empapador o cobertor de cama.
• PROCEDIMIENTO:
1. Se informa al paciente sobre el procedimiento, se le hace partícipe tanto

a él como a su familia de dicho cuidado, para que se adapten y se
familiaricen cuanto antes con la estoma.

2. Se preserva su intimidad.
3. Colocarlo de forma cómoda.
4. Colocar empapador o cobertor de cama si se retira en esta.
5. Lavado de manos.
6. Colocarse guantes.
7. Se retira la bolsa de colostomía con residuos cuidadosamente, se retira
de arriba hacia abajo para no verter el contenido.
8. Cambiar de guantes.
9. Limpiar estoma y la piel alrededor con agua y jabón, se realizará
suavemente para no lesionar los tejidos.
10. Secar y colocar la barrera cutánea y bolsa de colostomía, con cuidado
de no presionar el estoma dejándolo bien adaptado, valorando
anteriormente la medida del estoma, para evitar fugas y por consiguiente
irritación cutánea.
11. Vigilar y observar el estado de la estoma como de la piel de alrededor.
No se debe utilizar pomadas que impiden la buena colocación de la
bolsa. La estoma debe estar húmedo, brillante de color rosa oscuro o
rojo, puede sangrar mínimamente; si observamos sangrado excesivo
color anormal notificar al médico.
12. Colocar al paciente cómodamente.
13. Recordar el material, retirarse guantes y lavarse las manos.
14. Anotar incidencias en la hoja de enfermería.
• OBSERVACIONES:
 Apoyar al paciente ya que sufre estrés psicológico por el cambio de

imagen al que se ve sometido, tanto por el estoma como por los olores
por emisión de heces.
 Insistir en un hábito dietético apropiado y realizar ejercicio regularmente.
 Vigilar cantidad de heces evacuadas.
 El cambio de bolsa se realizara cuando precise el paciente o cuando la
bolsa este muy llena de heces.

 Colocar si se dispone de stock 1 sobre de Diamonds (gelificante y

desodorante).
ACTIVIDAD PROGRAMADA
 Curar colostomía antes de cada comida 8 horas.

 13 horas.
 24 horas.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Valoración de patrón eliminación
Planifica actividades a realizar durante el turno
Explica procedimiento a realizar
Enseña a paciente y cuidador principal a realizar el
procedimiento/disipa dudas
MA-SE-EN-002-PD-039

4.17 ADMINISTRACIÓN DE UN ENEMA POR OSTOMÍA DIGESTIVA
• DEFINICIÓN:
Es el procedimiento de introducir líquidos en el recto y el colon a través
de la estoma. Los enemas pueden llevarse a cabo por razones médicas
o de higiene, con fines diagnósticos, o como parte de terapias
alternativas o tradicionales.
• OBJETIVOS:
 Controlar el patrón de eliminación.

 Administrar medicación.
 Producir una evacuación del contenido del colón.
 Controlar y manejar el dolor.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Guantes quirúrgicos.
 Bata descartable.
 Gasas de curación.
 Cuña o bidet.
 Equipo de irrigación.
 Sonda rectal o vesical tipo Foley.
 Jeringa de 10cc.
 Bolsa de drenaje abierto.
 Empapador o protector de cama.
 Porta sueros o soporte.
 Esparadrapo o apósito de fijación.
• PROCEDIMIENTO:
1. Preparar material necesario para el procedimiento.


3. Preparar prescripción médica a una temperatura de 370C.
4. Proteger la intimidad del paciente.
5. Colocar protector de la cama debajo del paciente.
6. Colocar al paciente en decúbito supino o semifowler.
7. Arreglar material en mesa auxiliar.
8. Colocar solución para irrigación, en soporte.
9. Purgar sistema de irrigación, junto con sonda rectal o vesical.
10. Realizar desinfección de manos.
11. Colocar guantes quirúrgicos, según protocolo.
12. Introducir el dedo previamente lubricado en el estoma para reconocer la
dirección a introducir la sonda.
13. Lubricar la punta de la sonda e introducirla evitando ante todo lesionar el
estoma o la mucosa del colon.
14. Si se ha introducido una sonda rectal sujetaremos la sonda sobre el
estoma presionando con suavidad y colocaremos la parte inferior de la
bolsa de drenaje en la cuña o bidet.
15. Abrir el sistema de evacuación con una velocidad lenta al principio que
ajustaremos según tolere el paciente.
16. En el caso de elegir la sonda vesical igualmente lubricaremos y una vez
introducida llenaremos el globo y abriremos el sistema de evacuación.
17. El paciente debe permanecer tranquilo y respirando profundamente.
18. Si durante la técnica el paciente tiene dolor, náuseas o calambres se
suspenderá la administración.
19. Finalizada la administración del enema retiramos la sonda rectal o
vesical y cerramos la parte inferior de la bolsa tras dejar salir el inicio de
líquido y heces unos 20 minutos.
20. Esperar aproximadamente 1 hora para retirar la bolsa de drenaje con lo
que podremos valorar color, consistencia y cantidad.
21. Limpiar bien el estoma y lo secaremos muy bien observando posibles
irritaciones de la piel (curación según protocolo).

22. Colocar una bolsa de drenaje limpia.

23. Proceder a la higiene del paciente si lo precisa y de la cama para que se
sienta confortable y cómodo.
24. Retirar todo el material utilizado, desechando, limpiando y desinfectando
según proceda.
25. Si lo que buscamos es regular el hábito intestinal se administrará cada
24 o 48 horas siempre a la misma hora.
26. Registrar el procedimiento realizado cantidad características de las
heces e incidencias que surgieran en la historia del paciente.
• OBSERVACIONES:
 Evitaremos introducir aire en el colón ya que impide el retorno de heces
y favorece la distensión abdominal.
• BIBLIOGRAFÍA:
Lenneberg E. Mendelssohn A. Cross L. Guía de colostomía: cuidado y manejo
de la ostomía. Sistema Sanitario Regione Lambardia. Valdepeñas. 2012
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Reúne material necesario.
Se realiza lavado de las manos.
Se evidencia piel sana.
Realiza curación de estoma según protocolo.
MA-SE-EN-002-PD-040
4.18 CONTROL DE ASPIRADOS GÁSTRICOS
• DEFINICIÓN:

Es un procedimiento para vaciar los contenidos del estómago.
• OBJETIVOS:
 Tratar intoxicaciones por ingestión en las primeras 24 horas.

 Control de hemorragias digestivas (Diagnostico/no terapéutico)
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 SNG (ver protocolo colocación de SNG y cuidado)

 Agua estéril y/o suero fisiológico.
 Jeringa de Guyón.
 Bolsa para drenaje.
 Equipo de aspiración Vacum.
 Sonda de aspiración.
 Receptal de aspiración.
 Pinza kocher.
• PROCEDIMIENTO:
1. Explicar técnica al paciente si está consciente.

2. Colocar SNG según protocolo y pinzar después de que haya salido el
contenido gástrico.
3. Tomar signos vitales, valorar nivel de consciencia y asegurar
permeabilidad de vía área.
4. Colocar al paciente en TRENDELEMBURG y decúbito lateral izquierdo.
5. Despinzar sonda y administrar suero salino para ir lavando, se
administra de 200 a 300 cc cada vez y se aspira hasta que el líquido

salga claro, o se conecta a bolsa para drenado por gravedad.

7. Anotar procedimiento y novedades en historia clínica
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Brinda confort y seguridad al paciente
Explica procedimiento a realizarse
Instala equipo de aspiración
Valora cantidad, color, olor de líquido drenado
Realiza balance del equilibrio de líquidos
MA-SE-EN-002-PD-041
4.19 BALANCE DE EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS
• DEFINICIÓN:
El balance hídrico es la relación entre la ingesta y la pérdida de líquidos.
Un balance adecuado es fundamental y debe ser equilibrado, es decir, la

cantidad de líquido que entra en el cuerpo debe ser la misma cantidad que se
elimina.
• OBJETIVOS:
 Valorar el equilibrio de líquidos en el cuerpo y la efectividad de un tratamiento

(diurético o de rehidratación).
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Hoja de balance hídrico.

 Envases calibrados para medir la ingesta.
 Envases calibrados para medir la eliminación.
 Termómetro.
• PROCEDIMIENTO:
1. Explicar al paciente que se requiere una medición correcta de la ingestión, y

eliminación de líquidos y la razón de la misma.
2. Establecer si es necesario un plan sistemático para ingerir la cantidad de
líquido requerida en cada turno.
3. Medir la ingesta de líquido del paciente por turno, teniendo en cuenta:
 La comida que haya tomado si fuera líquida (los purés no se miden como
líquidos ya que son comidas sólidas diferentemente preparadas).
 La cantidad de cada producto líquido preparado (agua, leche, zumos, etc.).
 Incluir los volúmenes totales de líquido endovenosos, sumados a estas
transfusiones sanguíneas y cualquier medicación intravenosa que se haya
administrado.
4. Medir la eliminación de líquidos del paciente por turno, teniendo en cuenta:
 Después de cada evacuación, verter la orina en un envase para medir y
apuntar cantidad anotando la hora de evacuación.
 En pacientes con sonda observar y después anotar la cantidad de líquido,
vaciando la bolsa a un envase calibrado para medición correcta.
 Anotar cualquier otra eliminación como: emesis, heces líquidas, y otros

drenajes (especificar fluido y hora).

 Si existe incontinencia urinaria, sudoración profusa calcular y anotar esas
eliminaciones.
 Registrar las pérdidas insensibles.
5. Sumar el total de ingresos y restar el total de egresos en el día.
5. Indicar al médico de guardia si el balance da como resultado positivo o
negativo.
5. Registrar en hoja correspondiente y en historia clínica AS400 del paciente.
• BIBLIOGRAFÍA:
Enfermería. 1ra ed. Sevilla, España: Hospital Universitario Virgen del Rocío. Servicio
Andaluz de Salud; 2012
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Verificar que dentro de la historia clínica se encuentra
registro de balance hídrico actualizado
Verificar que se anoten en su totalidad ingresos y egresos
Verificar que se encuentre el resultado del balance dentro de
las notas de enfermería

MA-SE-EN-002-PD-042
RELACIONADOS CON EL
5.1 HIGIENE DE PACIENTE AUTÓNOMO
• DEFINICIÓN:
PROCEDIMIENTOS
Consiste en un conjunto de actividades de supervisión y evaluación de las
ASEO E HIGIENE
medidas higiénicas de forma que se fomente la autonomía del paciente y se
contribuya a mejorar su salud.
CAPITULO 5
• OBJETIVOS:
 Asegurar la comodidad y confort del paciente, durante su estancia

hospitalaria.
 Prevenir infecciones.
 Prevenir alteraciones de la piel.
 Fomentar el autocuidado.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Alfombra antideslizante.
 Toallas.
 Artículos de higiene personal: tijeras de uñas, material de afeitado,
cepillo, peine, colonia.
 Silla o taburete.
 Bolsa para residuos.
 Jabón neutro, crema hidratante.
 Pijama o camisón limpio.
 Registros de enfermería.
• PROCEDIMIENTO:

1. Proporcionar todo el material necesario para la higiene.
2. Preparación del paciente: preservar su intimidad, informar y educar al y

a su familia del procedimiento, determinar el conocimiento y la
compresión que el paciente y la familia tienen sobre el procedimiento,
solicitar su colaboración y ayudar al paciente para que adopte una
posición adecuada.
3. Observar el estado de higiene y valorar la frecuencia habitual a llevar a

cabo
4. Comunicar al paciente la necesidad de baño y cómo realizarlo
5. Tener en cuenta sus creencias y valores culturales sobre la higiene e

indicar al paciente que no cierre la ducha o puerta del aseo por dentro
por si necesitara ayuda.
6. Evaluar si las medidas higiénicas realizadas por el paciente han sido

efectivas.
7. Registrar: incidencias y respuesta del paciente.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Valora estado de piel del paciente
Evidencia estado de aseo y confort optimo
Cubre necesidades básicas del paciente
Registra procedimiento en historia clínica

MA-SE-EN-002-PD-043
5.2 HIGIENE DEL PACIENTE DEPENDIENTE
• DEFINICIÓN:
La higiene personal del paciente tiene como objetivo conservar la piel y
las mucosas en buen estado para facilitar sus funciones protectoras.
• OBJETIVOS:

• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Jarra con agua.
 Silla de rueda.
 Palangana.
 Jabón.
 Shampoo.
 Toalla.
 Esponjas.
 Colonia.
 Sábanas limpias.
 Fundas rojas.
• PROCEDIMIENTO:
1. Mantener ambiente tranquilo, ordenado, proporcionar intimidad.

2. Lavado de manos.

4. Acomodar material necesario.
5. Preparar palangana con agua a temperatura adecuada y jabón, toallas,
esponjas, colonia
6. Realizar baño en cama, vigilar el estado de la piel mientras se le lava.
7. Aplicar crema hidratante, peinar, cepillar los dientes, afeitar, lavar
cabeza, cortar uñas de pies y manos.
8. Si se trata de una dependencia crónica educar a la familia a realizar el
baño del paciente.
9. Cambiar sábanas a limpias.
10. Colocar sábanas sucias en funda roja con su respectivo rótulo.
11. Eliminar material utilizado, retiro de guantes, lavado de manos.
12. Anotar procedimiento en historia clínica y escribir novedades
encontradas.
1. Mantener ambiente tranquilo, ordenado, eliminar obstáculos en el

trayecto al cuarto de baño.
2. Lavado de manos.
4. Acomodar material necesario.
5. Preparar palangana con agua a temperatura adecuada y jabón, toallas,
esponjas, colonia y dejar que se lave las partes del cuerpo que pueda, el
personal debe lavar lo demás y vigilar el estado de la piel si está
encamado.
6. Sentar en silla o ayudar a llegar al cuarto de baño, dejar todo el material
necesario a su alcance, permanecer con el paciente mientras se lava
hasta que no haya riesgo de caídas o mareos o sea necesarios. Cuando
hay déficit cognitivo, acercar las cosas en el orden que se necesitan,
indicar los pasos a seguir, dar instrucciones simples y evitar
distracciones, estar atento por si se produce fatiga que puede aumentar
la confusión.

7. Proporcionar el equipo de adaptación necesario (alfombras

antideslizantes, dejarlo sentado si corre el riesgo de caerse, silla de
ruedas, prótesis, etc.) y enseñarle su uso. Aumentar las actividades que
realiza de forma progresiva.
8. Dejar el timbre a su alcance si le dejamos solo.
9. Anunciarse verbalmente al entrar o salir del baño.
10. Cambiar sábanas a limpias.
11. Colocar sábanas sucias en funda roja con su respectivo rótulo.
12. Eliminar material utilizado, retiro de guantes, lavado de manos.
13. Anotar procedimiento en historia clínica y escribir novedades
encontradas.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Evidencia aspecto limpio y organizado del paciente y su
habitación
Refiere baño por lo menos una vez al día
Realiza actividad bajo altos estándares de seguridad del
paciente
MA-SE-EN-002-PD-044
5.3 HIGIENE DEL PACIENTE EN CAMA
• DEFINICIÓN:

Actividades que favorecen el aseo corporal y el confort del paciente.
• OBJETIVOS:
 Satisfacer las necesidades básicas de los pacientes.

• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Vaso con agua.
 Balde con agua tibia.
 Esponjas desechables.
 Jabón líquido.
 Champú.
 Hisopo para los oídos.
 Toalla de baño.
 Guantes y bata desechable.
 Crema hidratante / hidrocoloide.
 Complementos de aseo personal.
 Ropa limpia para paciente y cama.
 Funda roja.
 Funda negra.
• PROCEDIMIENTO:
1. Asegurar que todo el material necesario este a la mano.
2. Higiene de manos según protocolo.
4. Identificación del paciente/ explica procedimiento al paciente.
5. Preservar la intimidad.
7. Colocar al paciente en posición adecuada.
8. Asegurar temperatura ambiental adecuada, cerrar ventanas y puertas
evitando corrientes de aire.
9. Desnudar al paciente, procurando solo destapar la parte que se vaya a

la lavar y taparla inmediatamente, preservando la intimidad.

10. En todas las zonas excepto ojos y cara se utilizara jabón.
11. Realizar lavado empezando de la parte más limpia a la menos limpia.
12. Retirar la prótesis, limpiando esta con antiséptico oral antes de volver a
colocarla.
13. Afeitar en caso de varones (cambiando de agua).
14. Higiene de ojos.
15. Higiene de boca.
16. Higiene de fosas nasales, si es necesario utilizar solución salina y
jeringuilla.
17. Cabello, si no hay contraindicaciones.
18. Enjuagar y secar cuidadosamente.
19. Extremidades superiores, secar bien los dedos y pliegues interdigitales.
20. Tórax y abdomen, secar bien área sub-mamaria en mujeres, área
umbilical e inguinal.
22. Extremidades inferiores, secar bien los dedos y pliegues interdigitales
(limpiar en sentido descendente).
24. Cambiar agua y esponja.
25. Genitales y periné: lavar desde el pubis hasta el periné sin retroceder.
26. Movilizar al paciente con ayuda de otra enfermera, dependiendo de la
gravedad del estado del paciente.
27. Continuar por la parte posterior del cuello, espalda, glúteos, muslos, y
región anal.
28. Enjuagar y secar cuidadosamente, utilizando toallas limpias, y poner
cuidado en pliegues cutáneos.
29. Con el paciente en decúbito lateral, enrollar la sabana usada hacia el
centro de la cama, y sustituirla con la sabana progresivamente con una
sábana limpia.
30. Colocar media sabana y protector de cama para ayudar a la movilización
y evitar contaminación de la cama con fluidos corporales.
31. Aplicar crema hidratante o protectora, realizando un ligero masaje hasta

su total absorción, en las zonas eritematosas o prominencias óseas

colocar apósito para la prevención de lesiones acorde a la disponibilidad
hospitalaria.
32. Terminar de hacer la cama con ropa limpia, poner al paciente ropa limpia
y peinarlo.
33. Evitar arrugas en ropa de cama.
34. Ropa sucia en funda roja debidamente rotulada.
35. Clasificación de desechos según protocolo hospitalario.
36. Retiro de guantes e higiene de manos.
37. Registrar en el sistema el procedimiento.
• OBSERVACIONES:
 En ocasiones puede ser necesario frotar la piel para eliminar restos de
suciedad; evitar provocar excoriaciones de la piel.
 No utilizar alcohol.
 No masajear prominencias óseas.
 Tener precaución total en el manejo de paciente portadores de sistemas
intravenosos u otros dispositivos.
 En los pacientes con vía venosa periférica, al retirar la bata, sacar
primero la extremidad sin vía periférica; al colocar la bata, empezar por
la extremidad con vía periférica.
PACIENTE CON SONDA NASOGASTRICA
1. Pinzar sonda nasogástrica.
2. Retirar esparadrapo o sujetador de sonda.
3. Limpiar la fosa nasal con un hisopo o torunda impregnada de solución
salina con ligeros movimientos de dentro afuera. Limpiar también la
superficie de la sonda con una gasa.
4. Secar con gasa la zona peri-nasal y la superficie externa de la sonda.
5. Volver a fijar sonda rotando el sitio de fijación.
PACIENTE CON SONDA NASOGASTRICA
1. Lavar genital con solución antiséptica, haciendo mayor hincapié en el
meato.
2. Mantener el circuito cerrado evitando desconexiones, pinzando la sonda

y manteniendo la bolsa recolectora por debajo del nivel de la vejiga.

3. Mantener fijación de la sonda al muslo para evitar tracciones
involuntarias que puedan causar traumatismo.
4. Cambiar fijación de una pierna a otra cada 24 horas.
5. Evitar acodamiento de la sonda.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Se evidencia higiene y limpieza del paciente y ambiente
Ropa limpia de paciente y de cama
Higiene de mucosas
MA-SE-EN-002-PD-045
5.4 LAVADO DE CABEZA EN CAMA
• DEFINICIÓN:
Procedimiento encaminado al cuidado del cabello y cuero cabelludo del
paciente.
• OBJETIVOS:

 Asegurar la higiene de cabello y cabeza del paciente para brindar

confort.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Champú y suavizante o acondicionador (propiedad del paciente)
 Guantes de manejo
 Torundas de algodón pequeñas (para oído)
 Cepillo o peine del paciente
 Balde
 Recipientes con agua tibia
 Toalla de baño
 Toalla de rostro
 Secador de cabello
 Mesa auxiliar
• PROCEDIMIENTO:
2. Realizar higiene de manos.
4. Informar y educar al paciente el procedimiento a realizar.
5. Preservar intimidad y confidencialidad.
6. Colocar cama en posición horizontal, paciente en decúbito supino.
7. Cabeza al borde de la cama.
8. Colocar protector de cama debajo de la cabeza del paciente.
9. Colocar toalla en cuello del paciente.
10. Colocar torundas de algodón en cada oído.
11. Colocar toalla del rosto sobre el tórax del paciente.
12. Mojar cabello y colocar Shampoo.
13. Masajear con las yemas de los dedos el cuero cabelludo, desde la raíz
del pelo de la frente hasta la parte posterior, masajear resto del cabello.
14. Enjuagar, tomando con la mano derecha el recipiente con agua tibia y
con la izquierda masajear el cabello y cuero cabelludo hasta que el agua

se observe limpia.
15. Colocar suavizante o crema de enjuague.
16. Enjuagar, tomando con la mano derecha el recipiente con agua tibia y
con la izquierda masajear el cabello y cuero cabelludo hasta que el agua
se observe limpia.
17. Secar con toalla de baño el cabello y con toalla de rostro la cara.
18. Subir el respaldo de la cama.
19. Retirar las torundas de los oídos y descartar en recipientes con bolsa
roja.
20. Peinar cabello, si es largo separarlo por partes.
21. Secar el cabello con secador si es necesario.
23. Eliminar desechos clasificándolo.
• OBSERVACIONES:
 En pacientes que presentan pediculosis en cuero cabelludo, previo
aplicar tratamiento.
• BIBLIOGRAFÍA:
Bagnasco B. Díaz A. Fernández CN. Et al. Lavado de cabeza a pacientes en
cama. División Enfermería. Hospital de Clínicas. Monteviejo-Uruguay. 2011
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Se evidencia higiene y limpieza del paciente y ambiente
Ropa limpia de paciente y de cama
Presentan pediculosis.
MA-SE-EN-002-PD-046

5.5 HIGIENE DE LA BOCA
• DEFINICIÓN:
La buena higiene bucal proporciona una boca con un aspecto y olor
saludables. Esto significa que: Sus dientes están limpios y no hay restos de
alimentos. Las encías presentan un color rosado y no duelen o sangran durante
el cepillado o la limpieza con hilo dental.
• OBJETIVOS:
 Evitar infecciones bucales.

 Evitar sequedad de boca y aparición de grietas
 Fomentar la autoestima.
 Proporcionar higiene y confort al paciente.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Vaso con agua.
 Cepillo de dientes.
 Antiséptico oral.
 Vaselina.
 Gasas.
 Depresor lingual.
 Toalla.
 Guantes.
 Sonda de aspiración y aspirador.
 Jeringa de 10 ml y 20 ml.
• PROCEDIMIENTO:
1. Identificación del paciente.
2. Explicar procedimiento al paciente.
3. Fomentar autocuidado según posibilidades del paciente.
PACIENTE AUTÓNOMO:
1. Si el paciente esta encamado colocarlo en posición adecuada (decúbito supino
y medio incorporado) siempre que fuese posible por patología o estado del

paciente y colocarle una toalla o protector de cama en el tórax y en la

almohada para protegerlo de salpicaduras de agua.
2. Higiene de manos del paciente.
3. Proveer material necesario al paciente (cepillo, antiséptico oral, vaco con agua,
recipiente de desechos) para la realización de su propia limpieza bucal.
4. Si el paciente lleva prótesis extraíble:
 Retirar la prótesis limpiando esta con antiséptico antes de volver a
colocarla.
 Evitar maniobras que puedan provocar nauseas al paciente.
6. Anotar procedimiento en historia clínica
PACIENTE DEPENDIENTE CONSCIENTE:
1. Cepillar los dientes desde la encía hasta la corona realizando barrido para
eliminar residuos.
2. Limpiar la cara externa, interna, superior e inferior de los dientes y muelas en
ambas mandíbulas así como la lengua.
3. Facilitar un vaso con agua o antiséptico bucal para el enjuague de la boca.
4. Aplicar vaselina en los labios para protegerlos e hidratarlos.
5. Eliminar el material desechable en los contenedores indicados.
7. Anotar procedimiento y novedades en historia clínica
PACIENTE DEPENDIENTE INCONSCIENTE
1. Inclinar cabeza del paciente hacia un lado, si está indicado.
2. Mojar torunda en la solución antiséptica y lavar paladar, lengua, cara interna de
los carrillos, encías y dientes.
3. Si existen secreciones secas y pegadas untar de vaselina liquida ya que es
difícil de despegar sin ocasionar ulceraciones en mucosas.
4. Cambiar la torunda cuantas veces sea necesario.
5. Mantener la boca abierta mediante depresor lingual (baja lenguas), introducir
agua con una jeringa de 10ml, aspirando al mismo tiempo con una sonda de
succión. Repetir la operación con una solución antiséptica oral.
6. Lavar labios y zona peri bucal con gasas húmedas.
7. Secar bien los labios y aplicar vaselina para protegerlos e hidratarlos.
8. Colocar al paciente en una posición cómoda.
9. Eliminar material desechable en los contenedores indicados.
LIMPIEZA DE PRÓTESIS DENTAL EXTRAÍBLE
1. Lavar utilizando un cepillo adecuado.
2. Desinfectar, sumergiéndolas durante 10-15 minutos en una solución de

clorhexidina acuosa, o algún producto que nos proporcione el paciente de uso

personal.
3. Enjuagar con agua antes de su colocación.
4. Si no será colocado, secar y guardar en el contenedor de prótesis dental.
5. Eliminar material desechable en los contenedores indicados.
• OBSERVACIONES:
 En pacientes intubados, el procedimiento será el mismo que el paciente
inconsciente.
 Valorar la existencia de ulceración provocada por herida o por roce de tubo oro
traqueal si lo hubiere, heridas traumáticas, quirúrgicas, etc.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Evidencia mucosas limpias
Valora estado de la piel y mucosas
Anota y registra procedimiento en historia clínica
MA-SE-EN-002-PD-047

5.6 LAVADO DE LOS OJOS
• DEFINICIÓN:
Proporcionar una higiene de los ojos y los parpados.
• OBJETIVOS:
 Garantizar la integridad de la superficie ocular.

 Prevenir complicaciones.
 Mantener humedad e integridad del ojo.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Jeringuilla.
 Agua estéril.
 Solución o medicación prescrita.
 Gasas estériles o apósito oftálmico.
 Guantes.
 Bolsa de desechos
• PROCEDIMIENTO:
1. Asegurar que el material necesario se encuentre disponible.
2. Realizarse higiene de manos según protocolo.
4. Educar e informar al paciente sobre procedimiento a realizar.
5. Fomentar el autocuidado del paciente según las posibilidades del mismo.
6. Preservar la intimidad y confidencialidad.
7. Colocar al paciente en decúbito supino o en posición de fowler.
8. Colocar protector de cama en cuello del paciente, si amerita o precisa
colocar toalla alrededor de cara del paciente.
9. Sujetar parpados con dedo índice y pulgar, lavar con agua estéril o suero
fisiológico desde el lado interno hacia el externo del ojo.
10. Observar zonas enrojecidas o secreciones anormales.
11. Asegurar que no existen cuerpos extraños en el ojo.
12. Evitar durante el procedimiento la luz directa sobre los ojos del paciente.
13. Cerrar y abrir los parpados y repetir el lavado las veces necesarias.
14. Con ayuda de una gasa eliminar secreciones o suciedad en bordes y

ángulo palpebral.
15. Secar la región peri ocular con gasa (usar una gasa para cada ojo).
16. Si es necesario y está prescrito colocar lagrimas artificiales para
mantener húmedo el interior del ojo.
18. Eliminar material utilizado según clasificación de desechos.
19. Retiro de guante e higiene de manos.
• OBSERVACIONES:
En los pacientes sin reflejo palpebral, asegurar que los parpados no
permanezcan abiertos, para evitar sequedad de la conjuntiva y prevenir
ulceras corneales, utilizando, si es preciso, una gasa impregnada en suero
fisiológico, cambiándola cada 2 o 3 horas. También se puede utilizar
lágrimas artificiales.
• BIBLIOGRAFÍA:
Hospital Universitario Virgen del Roció. Manual de Procedimientos Generales
de Enfermería. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el día 05 de Agosto del 2020].
Disponible en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Estrategia para la seguridad del
paciente. Sevilla. 2006. [Consultada el día 05 de Agosto del 2020]. Disponible
en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/
observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/
descargas/Estrategia_SP_2006-2010.pdf
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Brinda higiene y confort al paciente

MA-SE-EN-002-PD-048
5.7 HIGIENE DE LOS GENITALES
• DEFINICIÓN:
Proporcionar conocimientos para mantener limpia la región perineal, evitar
infecciones y favorecer el confort del paciente. Conjunto de actividades
encaminadas a mantener la higiene del perineo y los genitales, como parte
del aseo diario y siempre que se precise. Comprobar la identidad del paciente.
• OBJETIVOS:
 Mantener limpios los genitales disminuyendo la flora microbiana existente para

prevenir infecciones y brindar confort
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Toallas limpias.
 Cuña o bidet.
 Agua y jabón neutro.
 Sabanas limpias.
• PROCEDIMIENTO:
1. Asegurar material necesario este a la mano.
4. Informar y educar al paciente sobre el procedimiento a realizar.

5. Fomentar el autocuidado según las posibilidades del paciente.

ASEO EN LA MUJER:
1. Colocar al paciente en posición adecuada para la colocación de cuña o bidet.
2. Lavar la zona con una esponja jabonosa, de arriba hacia abajo, limpiando
cuidadosamente labios y meato urinario.
3. Enjuagar, eliminando completamente los restos de jabón y secar con toalla
limpia.
ASEO EN EL HOMBRE:
1. Colocar al paciente en posición adecuada para la colocación de cuña o bidet.
2. Lavar los genitales con esponja jabonosa, retirando el prepucio para garantizar
un lavado minucioso del glande y surco balanoprepucial.
3. Enjuagar, eliminando completamente restos de jabón y secar con toalla limpia.
4. Colocar prepucio, para evitar edema de glande o para fimosis.
5. Retiro de guantes y realizar lavado de manos
6. Anotar procedimiento y novedades en la historia clínica.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Asegurar material necesario para el procedimiento.
Brindar confort e higiene al paciente
Registra procedimiento y novedades en la historia clínica
MA-SE-EN-002-PD-049
5.8 CUIDADO DE LAS UÑAS
• DEFINICIÓN:
El cuidado básico de las uñas incluye, además, mantenerlas a la longitud
adecuada, alineadas y sin exceder el borde libre del dedo (para minimizar los

depósitos de suciedad bajo la lámina ungueal).
• OBJETIVOS:
 Evitar infecciones y complicaciones causadas por la inmovilidad de los pies y

las manos.
 Proporcionar los conocimientos necesarios para mantener los pies limpios y las
uñas adecuadamente cortadas, y prevenir problemas como infecciones y
lesiones en la piel.
 EQUIPO:
 MATERIAL:
 Jabón neutro.
 Cepillo de uñas.
 Toalla.
 Semiluna con agua.
 Crema hidratante.
 Tijeras o alicates cortaúñas.
 Acetona.
 Algodón o gasa estéril.
 Lima.
 PROCEDIMIENTO:
2. Lavado de manos.
4. Informar y educar al paciente sobre el procedimiento a realizar.
5. Proporcionar intimidad y confidencialidad al paciente.
6. Poner al paciente en la posición adecuada: sentado, en decúbito supino o

semifowler; con una almohada debajo de las rodillas del paciente si éste
permanece en la cama.
7. Retirar calzado, calcetines y protecciones de los pies del paciente.
LAVADO DE LOS PIES:
1. Colocar el protector de cama debajo de los pies del paciente, sobre lavacara o
palangana (sumergir el pie y lavar con agua y jabón).
2. Lavar el pie prestando atención en espacios interdigitales.
3. Frotar las áreas encallecidas, para quitar las capas de piel muerta.
4. Enjuagar con agua limpia.
5. Sacar el pie de la lavacara o palangana, y secarlo con toalla limpia prestando
atención en espacios interdigitales.
6. Proceder de igual manera con el otro pie.
LAVADO DE LAS MANOS:
1. Colocar el protector de cama debajo de las manos del paciente, sobre lavacara
o palangana (sumergir la mano y lavar con agua y jabón).
2. Lavar la mano prestando atención en espacios interdigitales.
3. Frotar las áreas encallecidas, para quitar las capas de piel muerta.
4. Enjuagar con agua limpia.
5. Sacar la mano de la lavacara o palangana, y secarlo con toalla limpia
prestando atención en espacios interdigitales.
6. Proceder de igual manera con la otra mano.
CUIDADO DE LAS UÑAS:
1. Realizar el cuidado de las uñas, luego de la higiene de las manos y los pies.
2. Retirar esmalte de las uñas, con algodón o gasa impregnada con acetona.
3. Limpiar las uñas con un cepillo.
4. Secar las manos y los pies.
5. Cortar o limar las uñas en línea recta y con los bordes lisos, por encima de la
punta de los dedos.
6. Aplicar crema hidratante.
7. Vestir pies del paciente y colocar protecciones.
9. Retirar material utilizado y clasificarlo según su desecho.


 OBSERVACIONES:
 Si el paciente es autónomo, proporcionar todo el material necesario para
realizar la higiene de los pies.
 Realizar el lavado y cuidado de los pies durante el aseo de los pacientes, cada
24 horas.
 Evitar recortar o excavar dentro de las esquinas e las uñas para que no
crezcan hacia dentro.
 Mantener los pues en posición anatómica, con los materiales idóneos, para
evitar deformaciones.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Brindar cuidado y confort al paciente
Brindar seguridad al momento de realizar el procedimiento
MA-SE-EN-002-PD-050
5.9 CAMBIO DE ROPA DE LA CAMA: PACIENTE AUTÓNOMO
• DEFINICIÓN:
Conjunto de actividades que realiza el personal de enfermería para
mantener la cama del paciente encamado en condiciones de higiene y

seguridad.
• OBJETIVOS:
 Realizar el cambio de ropa de cama para satisfacer las necesidades de

higiene y confort del paciente encamado.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Sabana con elástico.
 Sabana sin elástico.
 Media sabana.
 Almohadas.
 Fundas de almohadas.
 Cobertor.
• PROCEDIMIENTO:
2. Lavado de manos según protocolo.
4. Poner la cama en posición horizontal.
5. Provechar el cambio de lencería cuando el paciente autónomo se
encuentre bañándose.
6. Aflojar ropa de la cama.
7. Retirar colcha y manta. Colocar lencería en funda roja.
8. Recoger sabanas, incluir sabana sin elástico, con elástico, media
sabana.
9. Retirar la sabana sucia, funda de colchón, y sabanas dobladas en funda
roja.
10. Colocar lencería limpia, sabana con elástico, sabana sin elástico, media
sabana, colocándola hacia el centro de la cama, fijar esquinas.
11. Colocar protector de cama si amerita.
12. Estirar sabana con elástico, sabana sin elástico, media sabana, protector

de cama, evitar arrugas, remetiéndola en las esquinas.

13. Extender sabana sin elástico limpia.
14. Colocar colcha y manta si precisa.
15. Doblar parte superior de la sabana sin elástico por encima de la colcha.
16. Quitar funda de almohadas sucia, cambiarla por una limpia.
17. Recoger material.
18. Rotular lencería sucia y anotar en registro diario.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Evidencia lencería limpia
Registra procedimiento
Realiza procedimiento según manual
Control de UPP

MA-SE-EN-002-PD-051
5.10 CAMBIO DE ROPA DE LA CAMA: PACIENTE ENCAMADO
• DEFINICIÓN:
Conjunto de actividades que realiza el personal de enfermería para mantener
la cama del paciente encamado en condiciones de higiene y seguridad.
• OBJETIVOS:
 Realizar el cambio de ropa de cama para satisfacer las necesidades de higiene

y confort del paciente encamado.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Sabana con elástico.
 Sabana sin elástico.
 Media sabana.
 Almohadas.
 Fundas de almohadas.
 Cobertor.
• PROCEDIMIENTO:
4. Poner la cama en posición horizontal si el paciente tolera.
5. Aflojar ropa de la cama.

6. Retirar colcha y manta. Colocar lencería en funda roja.

7. Mantener sabana encimera sobre el paciente, para no dejarlo descubierto.
8. Colocar al paciente en decúbito lateral.
9. Recoger sabanas hacia el centro de la cama, incluir sabana sin elástico, con
elástico, media sabana.
10. Colocar lencería limpia, sabana con elástico, sabana sin elástico, media
sabana, colocándola hacia el centro de la cama, fijar las dos esquinas.
11. Colocar protector de cama si amerita.
12. Lateralizar al paciente hacia el lado limpio.
13. Retirar la sabana sucia, funda de colchón, y sabanas dobladas en funda roja.
14. Estirar sabana con elástico, sabana sin elástico, media sabana, protector de
cama, evitar arrugas, remetiéndola en las esquinas.
15. Poner al paciente en decúbito supino.
16. Extender sabana sin elástico limpia sobre el paciente, retirar la sucia y
colocarla en funda roja.
17. Colocar colcha y manta si precisa.
18. Doblar parte superior de la sabana sin elástico por encima de la colcha.
19. Remeter con holgura la sabana encimera y la colcha a los pies del paciente,
para evitar ulceras por presión o posturas inadecuadas.
20. Quitar funda de almohadas sucia, cambiarla por una limpia.
21. Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada al cambio postural
correspondiente.
22. Recoger material.
23. Rotular lencería sucia y anotar en registro diario.
• OBSERVACIONES:
 Se tendrá en cuenta las posibles patologías que impidan realizar esta técnica.
• BIBLIOGRAFÍA:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Evidencia lencería limpia
Registra procedimiento
Realiza procedimiento según manual
Control de UPP

RELACIONADOS CON
PROCEDIMIENTOS
LA MOVILIZACIÓN
CAPITULO 6
MA-SE-EN-002-PD-052

6.1 NORMAS GENERALES EN LA MOVILIZACIÓN DE PACIENTE
• DEFINICIÓN:
Actividades que se realizan para movilizar al paciente con limitación del
movimiento.
• OBJETIVOS:
 Fomentar la comodidad del paciente.

 Prevenir complicaciones de la piel.
 Fomentar autocuidado en el paciente.
 Colocar al paciente en posición prescrita según prueba diagnóstica o
tratamiento.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Guantes.
 Ropa de cama.
 Sabanas y toallas para fabricar rodillos.
 Almohadas.
 Sistema mecánico para movilizar pacientes.
 Trapecio.
 Sillón.
 Arco.
 Anti equinos y férulas posturales.
 Tablas de transferencia.
• PROCEDIMIENTO:
1. Conocimiento de mecánica corporal. Formación específica en ergonomía
adaptada al tipo de paciente con el que se va a trabajar.
2. Planificar la actuación. Tener en cuenta si son necesarios uno o dos
operadores y si es necesario el uso de ayudas.
5. Identificar paciente.
6. Informar y educar sobre el procedimiento a realizar.
7. Fomentar el autocuidado del paciente según sus posibilidades.


NORMAS GENERALES EN LA MOVILIZACION DEL PACIENTE
1. Tener en cuenta las posibles limitaciones del paciente en la higiene
postural del mismo y guardar, siempre que sea posible la máxima
simetría, respetando las posiciones articulares anatómicas.
2. Colocar la cama en posición horizontal y frenada.
3. Tener al alcance las almohadas y/o dispositivos específicos a utilizar.
4. Proteger vías, drenajes, sondas y otros dispositivos que pueda tener el
paciente.
5. Movilizar al paciente a la posición seleccionada evitado fricciones y
sacudidas bruscas.
6. Vigilar el estado general del paciente.
7. Dejar al paciente en una postura cómoda y con acceso al timbre y sus
objetos personales.
8. Levantar barandas de cama.
9. Colocar la silla de rueda en posición apropiada para facilitar la
transferencia en el caso que se pase al paciente de la cama al sillón o
viceversa.
10. Eliminar insumos y material según clasificación de desecho.
12. Anotar procedimiento y postura adoptada en la historia clínica del
paciente.
• OBSERVACIONES:
 Al sujetar, levantar o transportar al paciente se debe realizar con ayuda
de la media sabana.
 Mantener curvas anatómicas de la espalda, respetando el eje
longitudinal, sin realizar flexiones excesivas del tronco hacia delante,
flexionando siempre las rodillas.
 Los pies deben estar separados a la altura de los hombros, para mayor
estabilidad y equilibrio. Cuando se realicen desplazamientos es
necesario que los pies estén orientados hacia la dirección del
desplazamiento que daremos a la carga.
 Solicitar ayudas en momentos difíciles.
• BIBLIOGRAFÍA:


CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Utiliza mecánica corporal adecuada
Brinda seguridad al paciente.
Desplazan al paciente con ayuda de media sabana.
MA-SE-EN-002-PD-053
6.2 POSICIONES DE LOS PACIENTES ENCAMADOS: DECÚBITO SUPINO,

PRONO, LATERAL, FOWLER Y TRENDELEMBURG
DEFINICIÓN:
Se conocen como posiciones básicas del paciente encamado, todas aquellas

posturas o posiciones que el paciente puede adoptar en la cama, camilla, mesa de
exploraciones, etc., que son de interés para el manejo del enfermo por el personal
sanitario.
 OBJETIVOS:
 Proporcionar mayor bienestar y alineación del cuerpo, y como parte

íntegramente de algunos procedimientos clínicos.
 Prevención de lesiones cutáneas.
 EQUIPO:
 MATERIAL:
 Almohadas.
 Camas articuladas.
 Dispositivos de protección.

DECÚBITO SUPINO
Posición de elección para procedimientos diagnósticos.
 OBJETIVO
 Prevenir que se atrofien ciertas áreas como región inguinal o columna vertebral.
 PROCEDIMIENTO:
1. Informar al paciente de la posición a adquirir.

2. Proteger intimidad.
3. El paciente descansará horizontalmente sobre su dorso.
4. Mantendrá cuerpo recto y alineado.
5. Colocar almohadas si procede.
 OBSERVACIONES:
 Vigilar estado de piel en talones (almohadillarlos), codos, sacro, espalda y parte

posterior de la cabeza.
 Proteger pies y mantener flexión en los pies para evitar equinos.
 Aplicar sistemas de protección según necesidades.
DECÚBITO PRONO
 OBJETIVOS
 Aplicar alternativas de posición en el procedimiento de rotación para pacientes

inmovilizados.
 Prevenir contracturas en flexión de cadera y rodillas.
 Ayudar a una mejor oxigenación en casos de COVID-19
 PROCEDIMIENTO

2. Proteger intimidad.
3. El paciente descansará sobre su abdomen.
4. Cabeza girada hacia un lado.
5. Brazos flexionados hacia los lados, manos cerca de la cabeza.
6. Colocar una almohada en el espacio entre el diafragma o las mamas en la
mujer y en las crestas iliacas para prevenir hiperextensión lumbar, dificultad

respiratoria y presión en las mamas de la mujer.

7. Pies sobre el extremo del colchón para mantener flexión normal o una
almohada desde la rodilla hasta los tobillos.
 OBSERVACIONES
 Vigilar estado de la piel en pies, rodillas, genitales (hombre), mamas (mujer),

mejilla y oído.
 Posición contraindicada en pacientes con problemas respiratorios (exceptuando
COVID-19), cardiacos, columna cervical y lumbar
DECÚBITO LATERAL
 OBJETIVO
 Aplicar como posición para algunos procedimientos y como alternativa de

rotación.
 PROCEDIMIENTO

2. Proteger la intimidad.
3. El paciente descansa sobre un flanco con la rodilla superior flexionada a la
altura de la cadera.
4. Brazo superior flexionado.
5. Brazo inferior flexionado, el hombro colocado para evitar la tracción, el peso
excesivo del cuerpo sobre el hombro y la falta de circulación.
6. Observar que hombros y cadera están alineados.
7. Colocar almohada en región dorso-lumbar.
8. Colocar almohada entre las rodillas.
 OBSERVACIONES
 Vigilar estado de la piel de prominencias óseas de cadera y zona maleolar.

FOWLER

 OBJETIVOS
 Sirve como posición para mejorar la expansión torácica y la expansión

pulmonar.
 Favorecer la realización de actividades de la vida diaria.
 PROCEDIMIENTO
1. Informar al paciente la posición a adquirir.

3. El paciente quedará colocado con el cabecero de la cama entre 60o y 90o
(grados)
4. En la posición semi-fowler el paciente quedará en 45o.
5. Colocar almohadas si se precisa.
OBSERVACIONES
 Vigilar estado de la piel en prominencias óseas.

 Aplicar sistema de protección según necesidades.
TRENDELEMBURG
 OBJETIVO
 Aplicar como posición para algunos procedimientos, se utiliza entre otros

procedimientos para aumentar el flujo de sangre al corazón y tejido cerebral.
 PROCEDIMIENTO

3. El paciente quedará colocado en decúbito supino, con la cabecera inclinada
hacia abajo en relación a los pies, formando así con el cuerpo una línea
diagonal.

TRENDELENBURG INVERTIDA
 OBJETIVO
 Aplicar como posición para algunos procedimientos tales como cirugías de

cráneo o cuello.
 PROCEDIMIENTO

3. El paciente quedará colocado en decúbito supino, con la cabecera inclinada
hacia arriba en relación a los pies, formando así con el cuerpo una línea
diagonal.
• BIBLIOGRAFÍA:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Paciente encamado consta con material/lencería necesarios
para realizar cambios de posición
Realiza cambios de posición cada 2-3 horas
Valora estado de la piel, evita complicaciones
Evidencia UPP en el paciente
MA-SE-EN-002-PD-054
6.3 OTRAS POSICIONES DE LOS PACIENTES: SIMS
 DEFINICIÓN:
El paciente se encuentra en decúbito lateral izquierdo con el muslo derecho
flexionado, el brazo derecho hacia delante y el brazo izquierdo queda detrás

del cuerpo. El peso recae sobre el tórax del/ de la paciente.
 OBJETIVOS:
 Aplicar como posición para algunos procedimientos y como posición alternativa

en la rotación
 EQUIPO:
 MATERIAL:
 Almohadas.
 Camas articuladas.
 Dispositivos de protección.
 PROCEDIMIENTO:
1. Informar al paciente posición a adquirir.

3. El paciente quedará colocado en posición intermedia entre las posiciones
decúbito lateral izquierda y prono con la rodilla inferior ligeramente flexionada.
4. Colocar almohada entre las piernas.
5. Rodilla y cadera de la pierna superior flexionado (aproximadamente 90o).
6. Brazo inferior detrás de la espalda.
7. Brazo superior flexionado, mano cerca de la cabeza.
8. Hombros y caderas quedaran alineadas y en el mismo plano.
 OBSERVACIONES
 También se llama posiciones de enema, por ser la más utilizada para este fin.
 También es adecuada para los tactos rectales y extracción de fecalomas.
• BIBLIOGRAFÍA:


CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Evidencia UPP en el paciente
MA-SE-EN-002-PD-055
6.4 OTRAS POSICIONES DE LOS PACIENTES: LITOTOMÍA
• DEFINICIÓN:
La posición de litotomía, se denomina también posición ginecológica
o posición supina. La mujer embarazada se coloca en una cama o

camilla, tumbada sobre su espalda, en una postura horizontal. Sus

piernas se colocan apoyadas sobre las perneras de la cama o camilla.
• OBJETIVOS:
 Aplicar como posición para algunos procedimientos Gineco-obstétricos.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Almohadas.
 Camas ginecológicas (con pierneras).
• PROCEDIMIENTO:
1. Realizar higiene de manos según protocolo.
3. Indicar y explicar procedimiento al paciente.
5. Colocar al paciente en decúbito supino.
6. Indicar al paciente flexionar las rodillas y elevar la pelvis para colocar
almohada (si es preciso), y colocar cadera al filo de la cama
ginecológica.
7. Indicar al paciente que coloque miembros inferiores en abducción y
rotación externa.
8. Retirarse guantes y realizar lavado de manos.
• BIBLIOGRAFÍA:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
MA-SE-EN-002-PD-056
6.5 OTRAS POSICIONES DE LOS PACIENTES: GENUPECTORAL
• DEFINICIÓN:
Aquélla en la que el peso del cuerpo descansa sobre las rodillas y la
cabeza, quedando el pecho cerca de las rodillas.
• OBJETIVOS:
 Examinar el recto.
 Examinar la vagina.
 Examinar la próstata del paciente.
• EQUIPO:
• MATERIAL:

 Almohadas.
• PROCEDIMIENTO:
1. Realizar higiene de manos según protocolo.
3. Indicar y explicar procedimiento al paciente.
5. Indicar al paciente que se desvista de la cintura hacia abajo.
6. Indicar al paciente que se coloque de rodillas.
7. Haga que el paciente se incline de manera que quede las caderas
levantadas.
8. Cuide que el tronco descanse sobre un hombro y la cara quede vuelta
hacia el lado contrario. El brazo opuesto al hombro utilizado como punto
de apoyo se coloca hacia arriba en flexión.
9. Cubra al paciente con una sábana o con el campo de examen.
10. Recoger material y clasificarlo según el tipo de desechos.
• OBSERVACIONES:
 Seguir normas generales de movilización del paciente.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO


MA-SE-EN-002-PD-057
6.6 MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE HACIA LA CABECERA DE LA CAMA
• DEFINICIÓN:
La finalidad es ayudar al paciente a cambiar de posición, en este caso,
hacia la cabecera de la cama.
• OBJETIVOS:
 Brindar una posición de confort.
 Garantizar una buena posición para evitar complicaciones.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Media sabana.
 Almohadas.
 Guantes.
• PROCEDIMIENTO:
1. Lavarse las manos para posteriormente colocarse los guantes
2. Presentarse al paciente con nombre, apellido y cargo.
3. Explicar al paciente el procedimiento que se va a realizar a continuación
4. Se deben retirar las almohadas en caso de no estar contraindicado, así
como lo que se encuentre alrededor. Las barandillas laterales deben
estar bajadas.
EXISTEN DOS TIPOS DE PROCEDIMIENTOS, SI EL PACIENTE

COLABORA Y SI NO COLABORA
PACIENTE COLABORADOR

En este caso una sola persona puede realizar la movilización

1. Informar al paciente que se sostenga de la cabecera de la cama,
flexionando las rodillas y colocando las plantas de sus pies en la
superficie de la cama.
2. El paciente va a ejercer la fuerza necesaria con los talones para lograr
impulsarse hacia arriba. Cuando el enfermero lo indique a la voz de
mando.
De ser necesaria la ayuda, el enfermo procederá a colocar sus manos por
debajo de las caderas del paciente, se le pedirá también que ejerza fuerza con
sus pies y brazos intentando elevarse. Es ahí cuando se lo ayudará a subir a la
cabecera de la cama.
PACIENTE NO COLABORADOR
Se debe realizar entre dos personas la movilización
1. Cada enfermero se pondrá a los lados de la cama
2. Sostendrá la media sabana
3. Se deberá sujetar al paciente, hasta conseguir la posición requerida
(hacia la cabecera de la cama)
• OBSERVACIONES:
 Preparar el área donde se va a trabajar, quitando aquellos elementos

que puedan entorpecernos.
 Mantener la columna vertebral lo más erguida posible.
• BIBLIOGRAFÍA:
Enfermería AD. Cómo desplazar a un paciente hacia el cabecero de la cama
[Internet]. El blog del Auxiliar de Enfermería. 2019 [citado 3 de agosto de 2020].
Disponible en:
https://auxiliarenfermeria.es/como-desplazar-a-un-paciente-hacia-el-cabecero-
de-la-cama/
Ramírez Iturra B, Febré N. IMPACTO DE LA GESTIÓN DE RIESGOS EN LA
PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS DURANTE EL TRASLADO
INTRAHOSPITALARIO DE PACIENTES. Ciencia y enfermería. abril de
2015;21(1):35-43.
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO

Brinda seguridad al paciente

Evidencia confort e higiene en el paciente
Evidencia media sabana en pacientes encamados
Utiliza mecánica corporal para movilización de pacientes.
MA-SE-EN-002-PD-058
6.7 MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE DESDE LA CAMA A OTRA CAMA O CAMILLA
• DEFINICIÓN:
Ayudar al paciente a cambiar de posición, en este caso, hacia otra cama o
camilla.
• OBJETIVOS:


• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Media sabana.
 Almohadas.
 Guantes.
• PROCEDIMIENTO:
1. Seguir normas generales en la movilización del paciente.
2. Colocar la cama del paciente en posición horizontal, cerciorándonos de que se
encuentre frenada. Si es posible adaptar las alturas de las camas es necesario
hacerlo.
3. Colocar la cama o camilla paralelamente a la cama del paciente
4. Una de las dos personas se coloca en el lado externa de la camilla, en el
centro, y tira de la media sabana hacia sí, mientras la otra se coloca en la
cabecera sujetando al paciente por los hombros, levantándolos y acercándole
hacia la camilla. Si es posible quitar el cabecero de la cama para adoptar una
postura más ergonómica usando técnica de arrastre más que la de
levantamiento. Si el paciente presenta una zona vulnerable (inmovilización de
fractura), el segundo operador puede colocarse de forma que proteja la zona.
5. Desplazar al paciente para colocarlo al borde de la cama.
6. A la señal convenida (generalmente conteo de 3) elevar ligeramente al paciente
a la vez que se desplaza hacia la camilla o cama.
8. Retiro de guantes y realización de lavado de manos.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO

MA-SE-EN-002-PD-059
6.8 MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE DESDE LA CAMA A LA SILLA DE

RUEDAS O SILLÓN
• DEFINICIÓN:
Ayudar al paciente a cambiar de posición, en este caso, hacia otra silla
de ruedas o sillón.
• OBJETIVOS:
 EQUIPO:
 MATERIAL:
 Media sabana.
 Almohadas.
 PROCEDIMIENTO:
1. Seguir normas generales en la movilización del paciente.
2. Colocar la cama del paciente en posición horizontal, cerciorándonos de

que se encuentre frenada.

3. Aproximar el sillón o silla de ruedas a la cama en posición ligeramente
diagonal respecto a la cama; la rueda y la parte anterior del asiento de la
silla deben tocar la cama y fijar las ruedas.
4. Cubrir el sillón o silla con una sábana.
5. Retirar las almohadas y reposabrazos de la silla más próximo a la cama.
6. Ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama.
7. Ayudar al paciente a ponerse unas zapatillas o zapatos antideslizantes.
8. Incorporar al paciente y colocar los brazos cruzados encima del tórax.
9. Ambas personas se colocarán a los lados del paciente y usando una
sábana sobre la que el paciente está sentado lo invitan a flexionarse
mientras se ayudan de la sábana para movilizar la zona de apoyo de los
isquiones que ahora se encontrará soportando un peso menor. Es
importante que con el otro brazo los asistentes eviten que el paciente
extienda el tronco lanzándose hacia atrás durante la maniobra.
10. A la señal convenida levantar al paciente y sentarlo en el sillón o silla.
11. Colocar elementos de protección y almohadas de apoyo si fuera preciso.
13. Retiro de guantes y realización de lavado de manos.
 BIBLIOGRAFÍA:
 CRITERIOS DE EVALUACIÓN:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO



RELACIONADOS CON EL
PROCEDIMIENTOS
CAPITULO 8
DESCANSO

MA-SE-EN-002-PD-060
8.1 CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA FAVORECER EL DESCANSO DEL

PACIENTE
• DEFINICIÓN:
Estimular la vigilia durante el día para favorecer el descanso nocturno.
Estimular las actividades diarias y evitar permanecer en cama. En los pacientes
con reposo absoluto en cama proponer actividades que pueda realizar y lo
mantengan activo.
• OBJETIVOS:
 Favorecer el descanso y sueño, realizar cuidados de enfermería para favorecer

el descanso y sueño del paciente.
 Mantener al paciente confortable, cómodo, y relajado.
 Controlar el ambiente del paciente.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Materiales de acuerdo a los procedimientos que apliquen: material para
movilización del paciente, material para baño del paciente, prevención de
caídas, cambio de lencería.
 Medicación indicada.
 Objetos personales.
 Alimentos, infusiones.
• PROCEDIMIENTO:
1. Reunir material completo antes del procedimiento.
2. Lavado de manos.
3. Informar y educar al paciente el procedimiento a realizar.
4. Preservar intimidad y confidencialidad.
5. Determinar los procedimientos a realizar.
6. Aplicar procedimientos según corresponda: movilización del paciente, baño en
cama, tendido de cama, cambio de ropa de cama, prevención de caídas.

7. Solicitar autocuidado al paciente en base a sus necesidades.

8. Valorar al paciente para conocer el esquema del número de horas de sueño.
9. Crear ambiente adecuado para el descanso, considerando estímulos
ambientales como luz, ruido, temperatura ambiental.
10. Ofrecer medidas de comodidad antes de ir a dormir (higiene).
11. Evitar la ingesta de alimentos o bebidas que entorpezcan el sueño.
12. Ajustar los horarios de administración de medicamentos para apoyar el ciclo del
sueño del paciente.
13. Proporcionar seguridad al paciente, aplicando el procedimiento de prevención
de caídas.
14. Comunicar al médico si el paciente tiene insomnio.
• OBSERVACIONES:
 Los diuréticos administrarlos en horarios diurnos para evitar el despertar
nocturno.
 Administrar la analgesia 30 minutos antes de ir a dormir.
 Ofrecer infusiones, alimentos o bebidas calientes si es necesario.
 Ofrecer objetos personales que faciliten el sueño.
 Facilitar comunicación para disminuir miedos.
 Estimular la vigilia durante el día para favorecer el descanso nocturno.
• BIBLIOGRAFÍA:
Díaz A. León S. Miriam G. Fernández CN. Et al. Descanso y sueño del paciente.
División Enfermería. Hospital de Clínicas. Uruguay. 2012
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Brinda confort e higiene al paciente
Evidencia paciente descansado

SOBRE EL CONTROL DE
PROCEDIMIENTOS
CAPITULO 9
FARMACOS

MA-SE-EN-002-PD-061
9.1 NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE MEDICACIÓN
 DEFINICIÓN:
Es importante conocer para qué sirve cada medicamento y los posibles
efectos secundarios.
 OBJETIVOS:
 Identificar factores que puedan favorecer a la aparición de riesgo en el uso de

medicamentos.
 Socializar con el personal de salud el listado de medicamentos de alto riesgo
de modo que puedan identificarlos.
 EQUIPO:
 MATERIAL:
 Carro de medicación
 Refrigeradora (uso exclusivo para medicación con su respectivo registro de
temperatura)
 Bolígrafos (azul y rojo).
 Lista de medicamentos LASA (código: DNCSS-MSP-005; 01/08/2016)
 Listado de abreviaturas aceptadas ( código: DNCSS-MSP-004; 01/08/2016)
 Protocolo de medicamentos de alto riesgo y electrolitos concentrados ( código:
PT-DT-EC-001; 02/01/2018)
 PROCEDIMIENTO:
1. No cortar ni escribir en los blíster de medicación.

2. No extraer las tabletas de los blíster si no es para su administración.
3. Los medicamentos inyectables una vez abiertos deben utilizarse de manera
inmediata (excepto si es medicación multidosis se debe rotular con fecha, hora
y nombre del responsable respetando su cadena de frío).

4. Las suspensiones no deben de usarse más de 10 días una vez que haya sido
abierto el frasco.
5. Las soluciones oftalmológicas no deben usarse más de 7 días una vez que
haya sido abierto el frasco.
6. Devolver a farmacia la medicación sobrante sea este por pacientes que han
sido dados de alta, cambios de dependencia, cambio de tratamiento
terapéutico o pacientes que fallecen.
 BIBLIOGRAFÍA:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Medicación debidamente rotulada por paciente
Jarabes con no más de 10 días después de su apertura
(rotulado)
Carro de medicación debidamente armado/arreglado limpio
Medicación sobrante (devolución)
MA-SE-EN-002-PD-062

9.2 NORMAS GENERALES EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
 DEFINICIÓN:
Actividad o procedimiento del profesional de enfermería en la que administra
algún medicamento o droga para un fin determinado, bajo prescripción médica.
 OBJETIVOS:
 Establecer parámetros para mejorar la calidad de la atención de enfermería en

la preparación y administración segura de medicamentos, aplicando los 15
correctos, según el Protocolo de Normas para Administración de
medicamentos.
 EQUIPO:
 MATERIAL:
 Carro de administración de medicamentos (medicina, jeringuillas, pred-pad,
equipo para infusión venosa, catéter, llave de 3 vías, tegaderm, charol, mortero,
guantes no estériles)
 Kardex actualizado
 Bolígrafos (azul y rojo)
 PROCEDIMIENTO:
1. Lavado de manos
2. Colocarse guantes no estériles
3. Aplicar los correctos de la administración de medicamentos.
 Paciente correcto
 Medicamento correcto
 Vía correcta
 Hora correcta
 Dosis correcta
 Dilución correcta

 Velocidad correcta.
 Equipo correcto.
 Informar y educar al paciente sobre medicación administrada
 Comprobar fecha de caducidad del medicamento.
 Comprobar si el paciente no está ingiriendo ningún medicamento.
 Indagar posibles alergias.
4. Regla de los 4 YO
 Yo preparo.
 Yo administro.
 Yo registro.
 Yo respondo
5. Depositar el material utilizado respetando la clasificación de desechos.
6. Retirar guantes, realizar el lavado de manos adecuado.
7. Registrar procedimiento y novedades en la historia clínica.
 OBSERVACIONES
 El registro escrito de administración de medicamentos (KARDEX) no debe
tener tachones, no usar borrador líquido.
 Kardex actualizado con última prescripción médica.
 BIBLIOGRAFÍA:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Conoce y aplica los correctos de la administración de
medicamentos
Conoce y aplica la regla de los 4 yo
Clasificación de desechos según protocolo.
Kardex actualizado sin tachones ni enmendaduras
MA-SE-EN-002-PD-063

9.3 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA ORAL
• DEFINICIÓN:
La vía oral es la vía de administración más cómoda, segura y
económica, es la vía de elección, siempre que sea posible. Es el
procedimiento mediante el cual se suministra por vía bucal
medicamentos que tengan acción local o general como tabletas,
cápsulas, suspensiones, jarabes etc.
• OBJETIVOS:
 Preparar y administrar los distintos fármacos, en estado líquido o sólido

por vía digestiva, con fines terapéuticos y/o diagnósticos, en dosis y
horarios indicados.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Fármacos en la presentación prescrita.

 Batea.
 Dosificador.
 Triturador.
 Jeringa.
 Agua o líquido adecuado según tipo de fármaco.
 Vasos.
 Servilleta.
• PROCEDIMIENTO:
1. Asegurarse que reunir todo el material necesario.
3. Colocación de guantes según protocolo.

4. Preservar intimidad.
5. Informar al paciente y familia del procedimiento a realizar.
6. Colocar al paciente en posición adecuada para la toma de medicación
(semifowler - fowler).
8. Utilizar 10 correctos de la administración de medicamentos.
9. Etiquetar con el nombre del paciente y la cama el vaso de la dosis.
10. Verificar que el vaso de medicación solo contenga, un medicamento a
administrar.
11. Preparar fármaco, sin tocar los comprimidos.
12. Valorar el estado de consciencia y la capacidad de deglución del
paciente, de no poder tragar, triturar los comprimidos a excepción de las
formulas retardadas, o avisar al médico de turno, para cambiar
presentación de medicación a jarabes o sobres.
13. Paciente autónomo: Antes de realizar el procedimiento debe realizar
lavado de manos.
14. Entregar medicación al paciente comprobando que se administre
correctamente, prestar ayuda si precisa (utilizar guantes).
15. Dar a tomar 1 medicamento a la vez a intervalos de 5 – 10 minutos.
17. Desechar material utilizado, clasificándolo.
18. Retirar guantes, y realizar higiene de manos.
• OBSERVACIONES:
 Lavar y secar equipos cada vez que se utilicen.
 Asegúrese que la medicación administrada ha sido ingerida por el
paciente. Recordar que los fármacos, no utilizados deben ser devueltos
a la Farmacia para su buena gestión como residuo peligroso y nunca
deben ser almacenados en casa o administrarlos a otras personas
• BIBLIOGRAFÍA:
Catálogo de especialidades farmacéuticas. Madrid: Consejo General de
Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2000.


Fernando Álvarez Lopez.Webmaster y Editor.telesalud.ucaldas.edu.pautas de
manejo en cirugía pediátrica. Administración por vía oral.”Online”.4 de agosto
2020.URLdisponible
http://telesalud.ucaldas.edu.co/telesalud/Sitio_Web_Postgrado/Pautas/
enfermeria/admon_medicamentos/oral.htm
Rt-8 Administración de medicación por vía oral. Hospital Universitario “Reina
Sofía” Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería.27 DE
OCTUBRE 2010.” Online” 4 de agosto 2020.URLdisponible en:
http://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/
user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/
procedimientos_2012/rt8_admon_medicacion_via_oral.pdf
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
medicamentos

MA-SE-EN-002-PD-064
9.4 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA SUBLINGUAL
• DEFINICIÓN:
El medicamento se administra debajo de la lengua y se va absorbiendo
a través de la mucosa de la boca. Esta vía se caracteriza por una
velocidad rápida de absorción.
• OBJETIVOS:
 Preparar y administrar los distintos fármacos, en estado líquido o sólido

por vía sublingual, con fines terapéuticos.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Fármacos prescritos.
 Semiluna.
 Aguja y jeringa.

 Guantes no estériles
 Vasos.
 Servilleta o celulosa.
• PROCEDIMIENTO:
1. Asegurarse que reunir todo el material necesario.
3. Colocación de guantes según protocolo.
4. Preservar intimidad.
5. Informar al paciente y familia del procedimiento a realizar.
7. Utilizar 10 correctos de la administración de medicamentos.
8. Etiquetar con el nombre del paciente y la cama el vaso de la dosis.
9. Verificar que el vaso de medicación solo contenga, un medicamento a
administrar.
10. Preparar fármaco, sin tocar los comprimidos.
11. Paciente autónomo: Antes de realizar el procedimiento debe realizar
lavado de manos.
12. Entregar medicación al paciente comprobando que se administre
correctamente, prestar ayuda si precisa (utilizar guantes).
13. Indicar al paciente que mantenga la medicación debajo de la lengua
hasta que se disuelva.
14. Dejar al paciente en posición cómoda, permitiéndole el fácil acceso al
timbre y objetos personales.
15. Eliminar material utilizado y realizar clasificación de desecho.
18. En caso de existir efectos adversos comunicar con medico de turno.
• OBSERVACIONES:
 Explicar al paciente que no mastique la medicación.
 Explicar al paciente que no toque con la lengua la medicación para evitar
la deglución accidental.
 No dar líquidos al mismo tiempo que la medicación sublingual.
 Mantener la observación estricta en estos pacientes, por la rápida

absorción del medicamento por este medio.

 Vía especialmente útil para administrar hipotensores.
• BIBLIOGRAFÍA:
Best practices. Evidence-based nursing procedures Lippincott Williams &
Wilkins. Segunda edición 2007
Enfermeria. 1ra ed. Sevilla, España: Hospital Universitario Virgen del Rocío.
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
medicamentos
MA-SE-EN-002-PD-065
9.5 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR SONDA NASOGASTRICA
• DEFINICIÓN:

Introducción de fármacos, diseñados inicialmente para la vía oral, a

través de un tubo de plástico flexible hasta el estómago.
• OBJETIVOS:
 Administrar al paciente consciente o incapacitado las distintas

presentaciones farmacológicas orales por sonda nasogástrica con fin
terapéutico y/o preventivo para que sea absorbido por la mucosa
gastrointestinal
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Forma oral del fármaco prescrito.
 Mortero.
 Jeringa de alimentación de 50 ml, de cono ancho, jeringuilla de Guyón.
 Agua.
 Vaso.
• PROCEDIMIENTO:
1. Preparar el material necesario para realizar procedimiento.
4. Educar al paciente del procedimiento a realizar.
6. Colocar al paciente en posición adecuada (fowler o semifowler).
7. Utilizar los 10 correctos de la administración de medicamentos.
TRITURACIÓN DEL FÁRMACO:
1. Asegurarse que el mortero no contenga partículas de medicación
anterior, si es el caso, limpiarlo.
2. Introducir el medicamento en el mortero, golpear suavemente hasta
lograr su pulverización.
3. Retirar el embolo de la jeringuilla de Guyón y vaciar el contenido
pulverizado en el interior tapando el orificio del cono de la jeringa y

colocar el embolo posteriormente.

4. Aspirar de 15 a 30 ml, de agua y agitar tapando el orificio del cono de la
jeringuilla.
5. Cuando el medicamento este totalmente diluido, administrarlo.
6. Introducir 15 a 30 ml (5 a 10 ml en niños) de agua para lavar la sonda
después de la administración.
7. Dejar la jeringuilla limpia y protegida para la siguiente administración.
8. Retirar todo el material y clasificarlo según el tipo de desecho.
9. Retirar guantes, y realizar higiene de manos.
• OBSERVACIONES:
 Antes de administrar, conocer donde está situado el extremo de la sonda
y verificar que este bien colocada.
 Detener la nutrición enteral 15 minutos antes de la administración de la
medicación.
 Administrar lentamente el contenido conectando la jeringa a la sonda
nasogástrica y utilizando técnica por gravedad.
 Si se administra varios fármacos hacerlo por separado, lavar la sonda
según protocolo, entre cada dos fármacos
 Las capsulas con micro gránulos pueden causar obstrucción de la
sonda. Diluirlos pero no triturarlos.
 En las cápsulas de gelatina blanda con líquido en su interior se

desaconseja extraer el líquido por problemas de estabilidad del principio
activo, adherencia a la sonda
 No triturar los comprimidos de liberación retardada porque pueden
producir toxicidad al aumentar la concentración absorbida
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO


medicamentos
MA-SE-EN-002-PD-066
9.6 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA RECTAL
• DEFINICIÓN:
Medicamentos que son destruidos por el jugo gástrico o por los enzimas
digestivos. Medicamentos que por su sabor o su olor son intolerables
por vía oral. El principal inconveniente de la vía rectal reside en que la
absorción del medicamento es errática, menos fiable y a veces nula.
• OBJETIVOS:
 Administrar correctamente distintos fármacos, en estado líquido o sólido

a través del recto, con fines terapéuticos.
 Favorecer la evacuación del contenido intestinal.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Fármacos prescritos.
 Batea.
 Gasas.
 Vaselina.

• PROCEDIMIENTO:
1. Preparar material a utilizar.
2. Higiene de manos, según protocolo.
5. Fomentar el autocuidado del paciente dentro de las posibilidades del
mismo.
6. Preservar la intimidad y la confidencialidad.
7. Colocar al paciente en posición de Sims (sobre el lado izquierdo con la
rodilla y el muslo derecho doblados hacia el tórax.
8. Aplicar los 10 correctos de la administración de medicamentos.
9. Ofrecer al paciente la posibilidad de auto administrarse la medicación,
facilitándole la mayor autonomía y comodidad.
10. Separar nalgas/glúteos con la mano no dominante.
11. Pedir al paciente que realice una inspiración lenta y profunda.
12. Administrar el fármaco a partir de la cánula o en formas de supositorio
por la parte no cónica.
13. Permanecer en la misma posición con las nalgas/glúteos apretadas/os
durante 10 minutos.
14. Desechar material del procedimiento según clasificación.
15. Retirar guantes y realizar lavado de manos según protocolo.
• OBSERVACIONES:
 Valorar evento adverso: llenar aplicativo Web en caso que lo hubiere.
 Considerar la alteración en la coloración de las heces que algunos
fármacos pueden provocar.
• BIBLIOGRAFÍA:
McCloskey Dochterman J. Bulechek G, editors. Clasificación de intervenciones
de enfermería (NIC). 7ª Ed. Madrid: Elsevier España; 2018-2020.
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO


medicamentos
MA-SE-EN-002-PD-067
9.7 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA TÓPICA
• DEFINICIÓN:

La vía tópica utiliza la piel y las mucosas para la administración del

fármaco. Así pues, esto incluye la mucosa conjuntival, oral y urogenital.
La característica de esta vía es que se busca fundamentalmente el
efecto a nivel local, no interesando la absorción de los principios activos.
• OBJETIVOS:
 Administrar correctamente los distintos fármacos con seguridad a través

de la piel con fines terapéuticos.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Fármaco prescrito: crema, pomada, ungüento, pasta, gel, espuma…

 Gasas.
 Batea.
• PROCEDIMIENTO:
mismo.
8. Seleccionar la zona de aplicación y valorar el estado de la piel del
paciente.
9. Limpiar la piel con agua y jabón neutro secar cuidadosamente.
10. Retirar residuos de medicamentos anteriores.
11. Colocar medicación.
12. Eliminar material según clasificación de desechos.


Parches transdÉrmicos:
1. Rotar la zona de aplicación.
2. No cortar.
Pomadas, pastas, cremas, lociones:
1. Aplicar la crema en la misma dirección del vello (previene irritaciones el
folículo piloso).
Aerosoles:
1. Agitar antes de usar.
3. Pulverizar la zona manteniendo la distancia recomendada.
• OBSERVACIONES:
 Evitar el contacto del medicamento con ojos y mucosas.
 Reportar eventos adversos en aplicativo WEB.
 Si la piel no está íntegra, realizar el procedimiento con técnica estéril.
• BIBLIOGRAFÍA:
Delgado Mingorance ME, García Trallero O, Goma Fernández G, Hernández

Rodríguez M, Maluenda Martínez M, Martínez Rebollar M et al. Procedimientos
y Técnicas de Enfermería. Ruiz Moreno J, Martín Delgado MC, García-Penche
Sánchez R, editores. Barcelona: Rol; 2006.
Dirección de enfermería. Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de

Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermería. Córdoba. 2010.
[Consultado 19 Noviembre 2011]. Disponible en:
http://www.hrs2.sas.juntaandalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/
manual_de_procedimientos_y_registros/procedimientos/

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
medicamentos
MA-SE-EN-002-PD-068
9.8 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA OFTÁLMICA
• DEFINICIÓN:
Preparar y administrar al paciente la medicación prescrita por vía

oftálmica, con fines diagnósticos y/o terapéuticos, en la dosis y horarios
indicados, manteniendo la seguridad y asepsia.
• OBJETIVOS:
 Prevenir y controlar la infección

 Aliviar el dolor y la congestión de la conjuntiva.
 Dilatar o contraer las pupilas para algunos tratamientos o exámenes.
 Lubricar el ojo para evitar ulceras de córnea y otras complicaciones.
 Disminuir la inflamación.
• EQUIPO:

• MATERIAL:
 Fármacos en la presentación prescrita.

 Dosificador.
 Mortero.
 Jeringa.
 Agua o líquido adecuado según tipo de fármaco.
 Vasos.
 Servilleta o celulosa.
• PROCEDIMIENTO:
mismo.
7. Colocar al paciente en posición cómoda: Sentado con la cabeza
inclinada hacia atrás o en decúbito supino.
9. Limpiar el ojo y las pestañas con solución salina.
Gotas:
1. Pedir al paciente que mire hacia arriba.
2. Abrir parpados colocando dedos de mano no dominante, debajo del ojo
y fraccionar la piel hacia la mejilla.
3. Colocar gotero a 2 – 3 cm. Del ojo.
4. Administrar el número correcto de gotas.

Pomada:
1. Pedir al paciente que mire hacia arriba.
2. Abrir parpados colocando dedos de mano no dominante, debajo del ojo
y fraccionar la piel hacia la mejilla.
3. Colocar tubo encima del ojo.
4. Administrar 2cm de pomada en el saco conjuntival.
5. Pedir al paciente que cierre los parpados sin apretarlos.
7.Retirar guantes y realizar lavado de manos según protocolo.
8.Anotar procedimiento y novedades en historia clínica.
• OBSERVACIONES:
 En el caso de pediatría, pedir ayuda a los padres para inmovilizar brazos
y cabeza.
 Algunas gotas oftálmicas pueden producir fotofobia pasajera.
• BIBLIOGRAFÍA:

[Consultado el 06 Agosto 2020]. Disponible en:
CRITERIO CUMPLE

SI / NO
medicamentos
MA-SE-EN-002-PD-069

9.9 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA OTICA
• DEFINICIÓN:
Preparación y aporte de medicamentos prescritos por vía ótica y
evaluación de la respuesta del paciente.
• OBJETIVOS:
 Administrar la medicación prescrita al paciente por vía ótica con fines
terapéuticos.
 Educar al paciente y familia en el régimen terapéutico
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Fármacos.
 Suero salino.
• PROCEDIMIENTO:
mismo.
7. Colocar al paciente en posición cómoda: Decúbito lateral.
9. Limpiar el pabellón de la oreja y el conducto auditivo externo.
10. Tirar la oreja hacia arriba y hacia atrás. Enderezar el conducto auditivo

para que la solución penetre.

11. Evitar que el dispositivo toque el pabellón auricular.
13. Apriete varias veces, con suavidad el trago de la oreja.
14. Mantener la posición durante 3 minutos.
15. Desechar material utilizado según clasificación.
• OBSERVACIONES:
 Valorar eventos: en caso de ocurrir evento adverso, llenar ficha amarilla

del aplicativo web IESS CEIBOS.
 El fármaco debe estar a temperatura corporal para evitar vértigo.
• BIBLIOGRAFÍA:


[Consultado el 06 de Agosto del 2020]. Disponible en:
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Manual de Procedimientos Generales

de Enfermería. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el día 06 de Agosto de 2020].
Disponible en:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
medicamentos
MA-SE-EN-002-PD-070
9.10 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA INHALATORIA
• DEFINICIÓN:
La vía inhalatoria es la vía de elección para la administración de la
mayoría de los fármacos empleados habitualmente en el tratamiento de
las enfermedades pulmonares obstructivas.
• OBJETIVOS:
 Conservar la respiración y patrón respiratorio del paciente.

 Obtener una acción directa del fármaco sobre el árbol bronquial.
 Administrar fármaco al momento de la inspiración.
 Humidificar las secreciones pulmonares acumuladas para facilitar su

expectoración.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Inhalador prescrito.
 Cámara expansora, si precisa.
 Celulosa.
 Toma de oxígeno/aire.
 Flujómetro.
 Equipo de aerosoles tipo Venturi (mascarilla con nebulizador y
alargadera).
 Medicación prescrita y/o suero fisiológico.
 Jeringa.
 Fonendoscopio.
• PROCEDIMIENTO:
mismo.
7. Colocar al paciente en posición fowler o semifowler.
INHALADOR EN CARTUCHO PRESURIZADO
1. Dispositivo formado por un cartucho presurizado que contiene el
medicamento y dispensa una determinada dosis de medicación cada

vez que se acciona.

SIN CÁMARA INHALATORIA:
1. Sujetar el inhalador entre los dedos índice y pulgar y agitar para mezclar
su contenido.
2. Colocar el inhalador en posición vertical.
3. Pedir al paciente que espire.
4. Explicar al paciente que introduzca la boquilla del inhalador dentro de la
boca y la sujete cerrando bien los labios, no introducir la lengua e
inmovilizarla en el suelo de la boca (para que no interfiera con la salida
de la medicación).
5. Pedir al paciente que inspire lenta y profundamente por la boca.
6. Una vez iniciada la inspiración: presionar el cartucho solo una vez y
seguir la inspiración lenta y profunda hasta llenar totalmente los
pulmones.
7. Retirar el dispositivo de la boca y mantener la respiración unos diez
segundos.
8. Espirar lentamente.
9. Enjuagar la boca con agua.
CON CÁMARA INHALATORIA:
1. Sujetar el inhalador entre los dedos índice y pulgar y agitar para mezclar
su contenido.
2. Pedir al paciente que espire.
3. Explicar al paciente que acople la mascarilla de la cámara a la cara del
paciente asegurando un correcto ajuste de la misma, colocando el
inhalador en apertura de mascarilla.
4. Realizar 1 Puff.
5. Pedir al paciente que respire lenta y profundamente de 6 a 10 veces sin
separar la boca de la cámara.

6. Una vez finalizado, separe el inhalador de la cámara espaciadora.

7. Lavar la cara del paciente y enjuagar la boca con agua.
8. Si tiene que tomar una nueva dosis, esperar 30 segundos y repetir la
técnica.
9. Limpiar la boquilla del inhalador.
NEBULIZADOR:
1. Colocar la medicación y suero fisiológico prescrito en el recipiente
nebulizador.
2. Conectar el Flujómetro a la toma de oxígeno.
3. Conectar mascarilla de nebulización al Flujómetro (directo no debe pasar
por el humidificador).
4. Colocar mascarilla al paciente.
5. Regular el flujo de oxigeno entre 8 litros/por minuto (según prescripción
médica).
6. Evidenciar que la solución está siendo nebulizada.
7. El tratamiento dura más o menos 10 a 15 minutos, cerrar la salina de
oxígeno.
8. Acomodar al paciente.
• OBSERVACIONES:

 Si se deben administrar más de 2 Puff, esperar 30 segundos y repetir la

técnica.
 Cuando se utilice más de un inhalador administrar primero el

broncodilatador, dejando para el final los corticoides.

 En caso de tratamientos nebulizadores con horario, se puede utilizar el
mismo dispositivo (mascarilla) lavándolo con agua y jabón, enjuagarlo
con agua estéril.
 En caso de que el paciente presente aislamiento respiratorio, seguir
protocolo de EPP.
• BIBLIOGRAFÍA:
García S. Dispositivos y guía de administración vía inhalatoria [Internet].

España;2017; [Citado el 1 de agosto 2020]. Disponible desde:
https://gruposdetrabajo.sefh.es/gps/images/stories/publicaciones/dispositivos
%20de%20inhalacion_gps.pdf
Rodríguez J. Protocolo de enfermería para la administración de medicación

inhalatoria y nebulizaciones [Internet]. Cartagena; 2016; [Citado el 2 de agosto
2020]. Disponible desde:
http://revistaicue.es/revista/ojs/index.php/ICUE/article/view/43/pdf
Pérez A., Soriano A., Martin B. Guía de cuidados: terapia inhalada [Internet].
Madrid;2015; [Citado el 2 de agosto del 2020]. Disponible desde:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application
%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadernam
Universidad Santander. Protocolo de Administración de Medicamentos

[Internet]. Colombia;2016; [Citado el 3 de agosto del 2020]. Disponible desde:
https://www.uis.edu.co/intranet/calidad/documentos/bienestar_estudiantil/
protocolos/TBE.42.pdf
Le J. Administración de los Fármacos [Internet]. San Diego, California:

PharmD-Pharmaceutical Sciences; 2019; [Citado el 3 de agosto 2020].
Disponible desde:
https://www.msdmanuals.com/esec/hogar/f%C3%A1rmacos/administraci

%C3%B3n-y-cin%C3%A9tica-de-los-f%C3%A1rmacos/administraci%C3%B3n-
de-los-f%C3%A1rmacos#v715449_es
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
medicamentos
MA-SE-EN-002-PD-071
9.11 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA NASAL
• DEFINICIÓN:
Las soluciones nasales son formas farmacéuticas líquidas destinadas a ser
aplicadas sobre la mucosa nasal.
• OBJETIVOS:
 Aplicar fármaco para actuación local.

 Brindar seguridad al paciente.
• EQUIPO:
• MATERIAL:

 Fármacos.
 Suero salino.
• PROCEDIMIENTO:
5. Fomentar el autocuidado del paciente dentro de las posibilidades del mismo.
7. Colocar al paciente en posición cómoda: Decúbito supino (cabeza híper-
extendida).
9. Limpiar nariz.
10. Evitar que el dispositivo toque la nariz.
12. Mantener la posición durante 3 minutos.
• OBSERVACIONES:
 Valorar eventos: en caso de ocurrir evento adverso, llenar ficha amarilla del
aplicativo web IESS CEIBOS.
• BIBLIOGRAFÍA:
Ramos RN. Administración de medicación por vía nasal. Mejor con Salud. Venezuela.
23 de Julio 2020.
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
medicamentos


MA-SE-EN-002-PD-072
9.12 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA VAGINAL
• DEFINICIÓN:
Consiste en la aplicación de medicación en forma de líquidos, óvulos o,
pomadas por vía vaginal para tratamiento de afecciones locales en aparato
genital de forma correcta y oportuna.
• OBJETIVOS:
 Realizar de forma correcta y oportuna la administración de medicación por

vía vaginal
 Educación sanitaria al paciente/familia para seguir con el tratamiento en
casa
 Cumplir con el tratamiento indicado por el medico oportunamente tal cual
está prescrito aplicando los 10 correctos
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Guantes de manejo
 Mascarilla quirúrgica
 Gasas
 Aplicador
 Toalla
 Toalla sanitaria obstétrica

• PROCEDIMIENTO:
1. Informar al paciente del procedimiento que se le va a realizar
asegurándonos que lo entienda
2. Realizarnos higiene de manos
3. Proceder a colocarnos los guantes
4. Cargar el aplicador con la medicación
5. Si la paciente no pudiera hacerlo por ella misma se le realizara el aseo en
la cama en posición ginecológica
6. Examinar el perineo del paciente en busca de alguna lesión o reacción
local
7. Separar los labios mayores
8. Introducir suavemente el aplicador en la vagina angulado ligeramente
hacia el sacro
9. Empujar el embolo para administrar la medicación
10. Retirar el aplicador
11. Colocar una compresa ginecológica
• OBSERVACIONES:

 Indicar al paciente que permanezca en reposo una media hora

 Si la paciente tiene hemorragia no aplicar e informar al médico
 Detener la aplicación observa una reacción alérgica comunicar al médico
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
El paciente acepta y entiende el procedimiento
Se procedió según la prescripción medica
Se registró novedades observadas durante el procedimiento
Se cumplió con el objetivo

MA-SE-EN-002-PD-073
9.13 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA INTRADERMICA
• DEFINICIÓN:
Vía intradérmica: es una de las cuatro vías parenterales que existen
para la administración de fármacos, generalmente anestésicos locales.

Es también el acceso que se emplea para la realización de algunas

pruebas diagnósticas o pruebas cutáneas para definir si se es alérgico o
no a determinadas sustancias.
• OBJETIVOS:
 Brindar seguridad al paciente al momento de realizar administración de

fármacos vía intradérmica.
 Preparar y administrar medicamentos en la dermis.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Aguja para preparar medicación.
 Aguja de 25 G., 9,5-16 mm. y bisel corto.
 Jeringa graduada de 0.5-1ml.
 Algodón o gasa.
 Solución antiséptica incolora.
 Rotulador.
 Contenedor para material corto-punzante.
• PROCEDIMIENTO:
mismo.


8. Usar técnica estéril para la preparación de inyecciones intramusculares.
9. Desinfectar el tapón del vial.
10. Utilizar una aguja para la preparación y otra para la administración.
11. Cargar la dosis prescrita en la jeringa y realizar el cambio de aguja,
utilizar calibre adecuado para la administración del fármaco.
12. Conectar aguja de calibre 25 G para la administración del fármaco.
13. Determinar con el paciente la zona a utilizarse en la administración: cara
interna del antebrazo.
14. Limpiar la piel con solución antiséptica (alcohol 70%), siguiendo
dirección de manecillas del reloj de dentro hacia fuera.
15. Asegurar que no haya presencia de aire en la jeringuilla, hasta que vea
aparecer solución en el bisel.
16. Tensar la piel con la mano no dominante entre el dedo índice y pulgar
para evitar molestias y la aguja penetre en la epidermis.
17. Colocar la jeringa de forma que la aguja quede paralela a la piel, con el
bisel hacia arriba.
18. Introducir la aguja hasta que el bisel quede visible bajo la superficie
cutánea.
19. Inyectar el fármaco, sin aspirar, comprobar que se forme la pápula.
20. Retirar suavemente la aguja con el mismo ángulo que se insertó, sin
limpiar, frotar ni masajear la zona.
21. Informar al paciente que no se lave, ni toque la zona de la punción hasta
que no se realice la lectura de la prueba.
22. Desechar el material utilizando realizando la clasificación de desechos.
• OBSERVACIONES:


 Si no se forma la pápula al momento de administrar, repetir el

procedimiento (ya que es signo de administración profunda).
 Si sangra la zona después de retirar la aguja, repetir el procedimiento.
 No masajear la zona ya que dispersara la medicación.
 Si la inyección intradérmica se realizara para determinar el Test de la
tuberculina o pruebas de alergia, señalar la zona dibujando un círculo
alrededor, del perímetro de inserción (entre 2 y 4 cm), la lectura del test
se realizara después de 48 y 72 horas tras la inyección.
• BIBLIOGRAFÍA:
Botella Dorta, Carolina: Administración parenteral de medicamentos: la vía

intradérmica. Técnicas en Atención Primaria. 2004. [Consultado 06 Agosto del
www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/intradermica.asp
Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermería.

Conceptos, Proceso y Práctica. 7ª ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill;
2005.
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
medicamentos

MA-SE-EN-002-PD-074
9.14 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA SUBCUTANEA
• DEFINICIÓN:
Una inyección subcutánea (SC) significa que se aplica en el tejido
adiposo, justo bajo la piel.
• OBJETIVOS:

fármacos vía subcutánea.
 Preparar y administrar medicamentos en tejido celular subcutáneo.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Aguja de calibre 24-27 G, longitud 16-22 mm. Y bisel medio.
 Jeringa graduada de 0.3ml (30UI), de 0.5-1ml (50UI) o de 1ml (100UI).
 Solución antiséptica.
 Contenedor para objetos corto-punzantes.

• PROCEDIMIENTO:
mismo.
12. Determinar con el paciente la zona para administrar la medicación: parte
externa del brazo, parte anterior y lateral de los muslos, parte superior
de los glúteos o abdomen (evitando un radio de 5 cm peri umbilical).
13. Comprobar que el área a utilizar no presente lesiones, inflamación o
dolor.
14. Limpiar piel con solución antiséptica, siguiendo movimientos en dirección
de las manecillas del reloj de adentro hacia fuera y esperar que esta se
seque.
15. Asegurar que no haya presencia de aire en la jeringuilla, hasta que vea
aparecer solución en el bisel.
16. Tomar un pliegue cutáneo con los dedos pulgar e índice de la mano no
dominante para aislar el tejido celular subcutáneo y no soltar hasta la
finalización de la inyección.
17. Introducir la aguja con el bisel hacia arriba formando un ángulo de 45o –
90o, según IMC y aspirar (si hay presencia de sangre, desechar la
jeringa con medicación y repetir el procedimiento).

18. Inyectar fármaco lentamente.

19. Esperar entre 5 y 10 segundos antes de extraer la jeringa
20. Retirar la aguja en el mismo ángulo de entrada.
21. Aplicar ligera presión con el algodón sobre la zona sin masajear.
22. Desechar material utilizado realizando clasificación de desechos.
• OBSERVACIONES:

 La administración de heparina sódica y enoxaparina precargada: se lleva

a cabo en abdomen con alternancia lateral, inyectando el fármaco y la
cámara de aire sin aspirar previamente, con un ángulo de 90o durante 10
segundos.
 Rotar el sitio de administración en inyecciones frecuentes.
• BIBLIOGRAFÍA:
Cerrillo Patiño JR. La enoxaparina subcutánea precargada reduce las

complicaciones locales de administración. Evidentia 2007 ene-feb; 4(13).
[Consultado el 06 de Agosto del 2020]. Disponible en:
http://www.indexf.com/evidentia/n13/290articulo.php [ISSN:1697-638X].
Joanna Briggs Institute: Injection: subcutaneous. JBI Database of

Recommended Practice. 2010.
McCloskey Dochterman J. Bulechek G, editors. Clasificación de intervenciones

de enfermería (NIC). 7ª Ed. Madrid: Elsevier España; 2018-2020.

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
medicamentos
MA-SE-EN-002-PD-075
9.15 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA INTRAMUSCULAR
• DEFINICIÓN:
Administración de medicamentos por vía intramuscular.
• OBJETIVOS:

 Preparar y administrar los medicamentos mediante inyección en el tejido

muscular, para proporcionar una absorción más rápida, pero obtener un
efecto terapéutico sistémico más corto que la vía subcutánea.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Aguja de calibre 20 a 22 G. y longitud 25 a 75 mm.
 Jeringa.
 Solución antiséptica (alcohol 70%).
• PROCEDIMIENTO:
mismo.
12. Determinar con el paciente la zona para administrar la medicación: dorso
glúteo, ventro glútea, vasto lateral externo o deltoides.
13. Palpar la zona de punción para descartar hematomas, o signos de

infección.
14. Limpiar la piel con solución antiséptica, siguiendo movimiento en espiral
del centro a la periferia de aproximadamente 5 cm.
15. Introducir la aguja hasta la profundidad deseada formando un ángulo de
900 en un movimiento rápido y seguro.
16. Realizar aspiración en la inyección para verificar no estar en vía venosa.
17. Inyectar el fármaco lentamente, unos 10 segundos por ml para permitir
que el líquido sea absorbido por el musculo.
18. Retirar rápidamente la aguja con el mismo ángulo que se insertó.
19. Presione la zona por cinco segundos.
20. Desechar material utilizado clasificándolo.
• OBSERVACIONES:
 Esta vía de administración está contraindicada en personas tratadas con
anticoagulantes.
 En recién nacidos o pacientes con escaso tejido adiposo, hacer un
pliegue cutáneo con los dedos pulgar e índice de la mano no dominante
para realizar la punción.
 En niños menores de 3 años, no está indicado la inyección en la zona
dorso glútea, siendo más indicado en el vasto lateral externo, con aguja
de 22 – 25 G.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO


medicamentos
MA-SE-EN-002-PD-076
9.16 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA INTRAVENOSA
• DEFINICIÓN:
La terapia intravenosa o terapia I.V. es la administración de sustancias
líquidas directamente en una vena a través de una aguja o tubo (catéter)
que se inserta en la vena, permitiendo el acceso inmediato al torrente
sanguíneo para suministrar líquidos y medicamentos.
• OBJETIVOS:

fármacos vía intravenosa.
 Preparar y administrar medicamentos en el torrente venoso, para
obtener un efecto terapéutico sistémico inmediato.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Aguja de calibre 20 a 25 G, catéter endovenoso adecuado.

 Jeringas.
 Suero para dilución.
 Sistema de goteo.
 Gasa estéril.
• PROCEDIMIENTO:
mismo.
8. Usar técnica estéril para la preparación de inyecciones intravenosas.
12. Utilizar las soluciones inmediatamente después de ser preparadas o en

su defecto anotar la hora de preparación y la validez una vez
reconstituida.
13. Realizar un claro y correcto etiquetado de los viales o soluciones de
infusión después de añadir el medicamento
14. Asegurar que no hay aire en la jeringa antes de administrar el fármaco.
15. Comprobar la permeabilidad de la vía antes de la administración del
fármaco.
16. Inyectar la solución lentamente.
INYECCIÓN DIRECTA

1. Cuando no es posible o no se requiere diluir medicación, cuando se

precisa una acción inmediata en situación de urgencias o si el nivel pico
en sangre no se logra mediante infusión intermitente.
2. Introducir jeringa con medicación, observando aguja con el bisel arriba a
un ángulo de 25o.
3. Aspirar para evidenciar sangre venosa y corroborar que la inyección se
encuentra en vía correcta de administración.
4. La duración de la administración debe ser entre 3 – 10 minutos.
INYECCIÓN A TRAVÉS DE VÍA CANALIZADA CON PERFUSIÓN

CONTINUA
1. Con una llave de tres vías:
• Retirar tapón.
• Desinfectar la entrada de la llave con antiséptico.
• Insertar la jeringa y girar la llave en la posición para administrar el
fármaco, interrumpiendo la entrada de la infusión principal.
• Aspirar para comprobar la permeabilidad de la vía (retorno de sangre
venosa).
• Administrar el fármaco lentamente.
• Retirar la jeringa (girando la llave de tres vías en posición de cerrado)
• Colocar tapón de cerrado de llave de tres vías.
• Abrir vía para continuar perfusión continua.
2. Sin llave de tres vías:
• Desinfectar la zona especial para inyección del sistema IV con
antiséptico (alcohol 70%)
• Cerrar o pinzar el sistema IV.
• Inyectar en la zona indicada para la acción.
• Aspirar y comprobar la permeabilidad de la vía (retorno de sangre
venosa).
• Retirar jeringa del sitio de punción.

• Abrir equipo de venoclisis y ajustar al goteo o velocidad prescrita.

3. Con conector:
• Desinfectar la zona especial para inyección del sistema IV con antiséptico
(alcohol 70%)
• Conectar en la zona indicada para la acción.
• Aspirar y comprobar la permeabilidad de la vía (retorno de sangre
venosa).
• Retirar jeringa del sitio de administración.
• Al terminar la administración, lavar el catéter con 5 cc de solución salina.
4. En perfusión intermitente:
• Puede administrarse de forma simultánea con la solución principal.
• Esta técnica se utiliza para fármacos con dilución de (50 – 100 – 250 ml)
de solución salina.
• Usar procedimiento de administración de fármacos a través de vía
periférica con infusión continua.
• Administrar la perfusión al ritmo indicado.
• Retirar el sistema una vez finalizada la medicación.
17. Retirar todo el material realizando clasificación de desechos.
• OBSERVACIONES:
 Limpiar vía con solución salina antes y después de la administración de
fármacos incompatibles con la perfusión principal ej. Fenitoina con
infusión principal de dextrosa.
 No mezclar dos medicamentos distintos en la misma infusión
(interacciones medicamentosas).
 No administrar fármacos en la misma luz o vía en la que ya se
administra una droga vaso activa, hemoderivado y nutrición parenteral.
 En pacientes neonatos y pediátricos, valorar el volumen de dilución para

no producir sobrecargas cardiovasculares.

 Observar al paciente durante la administración para valorar alergias,
signos de reacción anafiláctica o flebitis.
 Los equipos de administración solo permanecerán un uso un máximo de
72 horas
• BIBLIOGRAFÍA:
Delgado Mingorance ME, García Tallero O, Goma Fernández G, Hernández
Rodríguez M, Maluenda Martínez M, Martínez Rebollar M et al. Procedimiento y
Técnicas de Enfermería. Ruiz Moreno J, Martin Delgado MC, Garcia-Penche
Sánchez R, editores. Barcelona: Rol; 2006
[Consultado 06 de Agosto del 2020]. Disponible en:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
medicamentos
Desinfecta sitio de punción
Mantiene llave de tres vías protegida.

MA-SE-EN-002-PD-077
9.17 ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOTERAPIA
• DEFINICIÓN:
La terapia intravenosa o terapia I.V. es la administración de sustancias
líquidas directamente en una vena a través de una aguja o tubo (catéter)
que se inserta en la vena, permitiendo el acceso inmediato al torrente
sanguíneo para suministrar líquidos y medicamentos.
• OBJETIVOS:
• Brindar seguridad al paciente al momento de realizar administración de

fármacos vía intravenosa.
• Preparar y administrar medicamentos en el torrente venoso, para
obtener un efecto terapéutico sistémico inmediato.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Catéter endovenoso adecuado.
 Suero para dilución.
 Sistema de goteo.
 Equipo de bomba de infusión.

• PROCEDIMIENTO:
mismo.
7. Si la solución debe administrarse en preparado con medicación.
8. Usar técnica estéril para la preparación de inyecciones.
10. Cargar la dosis prescrita en la jeringa.
11. Utilizar las soluciones inmediatamente después de ser preparadas o en

su defecto anotar la hora de preparación y la validez una vez
reconstituida.
12. Realizar un claro y correcto etiquetado de los viales o soluciones de
infusión después de añadir el medicamento
13. Comprobar la permeabilidad de la vía antes de la administración del
fármaco (flebitis, infiltración de vía periférica).
14. Colocar la solución en equipo de venoclisis o infusión de bomba, según
prescripción médica.
• OBSERVACIONES:
 Se aconseja colocar toda solución intravenosa en bomba de infusión.
• BIBLIOGRAFÍA:


Delgado Mingorance ME, García Tallero O, Goma Fernández G, Hernández
Rodríguez M, Maluenda Martínez M, Martínez Rebollar M et al. Procedimiento y
Técnicas de Enfermería. Ruiz Moreno J, Martin Delgado MC, Garcia-Penche
Sánchez R, editores. Barcelona: Rol; 2006
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
medicamentos
MA-SE-EN-002-PD-078
9.18 DILUCIÓN DE FÁRMACOS ESPECIALES
 DEFINICIÓN:
Constituido por sustancias sometidas a fiscalización, dado que produce
efectos de dependencia psíquica o física en el ser humano; o que puede
tener algún grado de peligrosidad en su uso
 OBJETIVOS:

 Evitar complicaciones/errores en la administración de medicamentos
DILUCIÓN DE FÁRMACOS VASOACTIVOS PARA ADMINISTRACIÓN POR

VÍA PARENTERAL
OBJETIVO
 Preparar los fármacos destinados a mejorar o deprimir la capacidad de

respuesta al estrés del sistema cardiovascular de forma directa o
indirecta.
FÁRMACOS VASOACTIVOS
ADRENALINA: Catecolamina endógena (1 amp = 1 ml - 1 ml = 1 mg)
● IV. indicada en hipotensión sistémica refractaria, shock y RCP (asistolia).

● SC. indicada en anafilaxia y broncoespasmo.
● Bolo IV. 1 mg puede repetirse cada 3 - 5 minutos
Dilución de la infusión: 5 mg (5 amp) en 250 cc de solución salina 0.9%
DOBUTAMINA: Catecolamina sintética (1 amp = 20 ml - 1 amp = 250 mg)
● Indicado en estado de bajo gasto cardíaco (shock cardiogénico)
DOPAMINA: Catecolamina natural (1 amp = 10 ml - 1 amp = 200 mg)
● Indicado en hipertensión sistémica debida a bajo gasto cardiaco o baja

resistencia vascular sistémica, en situación de oliguria o anuria,
insuficiencia cardiaca y como tratamiento temporal de la hipovolemia
hasta restaurar el volumen.
Dilución de la infusión: 500 mg (2.5 amp) en 250 cc de solución salina 0.9%.
NORADRENALINA: Catecolamina con potente efecto vasoconstrictor
(1 amp = 10 mg)
● Indicado en el tratamiento del shock séptico refractario a volumen y a la

administración de dopamina.

Dilución de la infusión: 5 mg (0.5 amp) en 250 cc de solución salina 0.9%
ATENOLOL: Betabloqueante (1 amp = 5 mg)
● Usado en el contexto de cardiopatías isquémica.

● Dosis inicial 5 mg en 5 min.
ATROPINA: Antagonista competitivo de la acetilcolina (1 amp = 1 mg)
● Indicado en el tratamiento de la bradicardia sintomática, RCP, en

intoxicación por órganos fosforados, para disminuir los reflejos cardíacos
en el preoperatorio o realización de técnicas invasivas.
● Bolo IV de 1 amp.
PROPANOLOL: Betabloqueante no cardioselectivo. (1 amp = 5 mg)
● Antihipertensivo.
● Anti arrítmico.
● Anti anginoso.
● Bolo IV 0.25 mg/Kg en 2 minutos hasta máximo 6 a 10 mg.
DILTIAZEM: Antagonista del calcio (1 vial = 25 mg)
● Efecto vasodilatador, predominante coronario y anti arrítmico (enlentece

la conducción Auriculoventricular).
● Efectivo en el tratamiento de la angina vaso espástica.
● Controla la frecuencia ventricular en paciente con taquiarritmia supra
ventriculares.
● Bolo IV 0.5 mg/Kg en 2 minutos si no hay respuesta a los 15 minutos,
0.35 mg/Kg en 2 minutos.
NIMODIPINO: Antagonista del calcio (1 frasco = 10 mg)
● Proteger de la luz.
● Efecto vasodilatador.
● Usado en la prevención del vaso espasmo en hemorragia
subaracnoidea.
VERAPAMIL: Antagonista del calcio (1 amp = 5 mg)
● Efecto anti - arrítmico.

● Indicado en taquicardia paroxística supra -ventricular (TPSV), Flutter,
fibrilación auricular.

● Bolo IV 5 - 10 mg en 2 minutos, si no se consigue el efecto deseado se

puede repetir la dosis en 30 minutos.
DROPERIDOL: Neuroléptico (1 amp = 2.5 mg/dl)
● Efecto sedante y antiemético.

● Como antiemético: 0.625 - 2.5 mg
● Como hipotensor: 2.5 - 5 mg
FENTOLAMINA: Alfa bloqueante (1 amp = 10 mg - 50 mg)
● Utilizado en crisis hipertensivas, debidas a interacción IMAO - tiramina y

en hipertensión de rebote tras retirada de hipertensivos.
● Bolo IV: 2.5 - 5 mg
Dilución de la infusión: 200 mg en 100 cc de solución salina al 0.9%
HIDRALAZINA: Antihipertensivo (1 amp = 20 mg)
● Efecto vasodilatador arteriolar, induce taquicardia refleja, aumenta el

gasto cardiaco y el consumo miocárdico de oxígeno.
● Dosis inicial 10 mg cada 5 minutos / Dosis máxima 40 mg
ENALAPRILATO: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
(1 amp = 1 mg)
● Dosis inicial 0.5 - 1 mg en 5 minutos
NITROGLICERINA: Vasodilatador (1 amp = 5 mg = 5 ml)
● Debe usarse en recipientes de vidrio.

● No debe mezclarse con otros fármacos.
● Suspender si la tensión arterial sistólica es inferior a 90 mm/Hg.
Dilución de la infusion: 25 mg (5 amp) 250 cc de solución salina 0.9%.
NITROPRUSIATO: Vasodilatador arteriolar y venoso
● Su uso requiere monitorización, fármaco de elección en EMERGENCIAS
PREPARACION Y ADMINISTRACION DE FARMACOS ESPECIALES
A lo largo de nuestra experiencia profesional se ha evidenciado la existencia de

fármacos que necesitan una administración especial en cuanto a:
● Tiempo de administración.

 Hierro (2-3 horas).

 Sulfato de Magnesio (bomba de infusión)
 Oxitocina (bomba de infusión)
 Midazolam (bomba de infusión)
 Fentanilo (bomba de infusión)
 Norepinefrina (bomba de infusión)
 Clindamicina (60 minutos).
 Cefepime (30 minutos).
 Claritromicina (2 horas).
 Vancomicina (2 Horas).
● Forma de preparar el medicamento.
● Dilución.
 Vancomicina (250 cc).
 Amikacina (100 cc).
 Clindamicina (100 cc)
● Protección a la luz.
 Hierro.
 Complejo B.
 Norepinefrina.
● Interacciones medicamentosas (Precipitación)
 Fenitoina
Estas necesidades serán cubiertas por un profesional de enfermería.
• BIBLIOGRAFÍA:
Servicio Andaluz de Salud; 2012.
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Diluye medicación a administrar
Se evidencia volutrol o micro gotero en circuitos de los
pacientes.
Se evidencia bombas de infusión en los circuitos de los

pacientes.
Flebitis o dolor a la palpación dentro de las 48 horas de
canalización.
MA-SE-EN-002-PD-079
9.19 ADMINISTRACIÓN DE PRODUCTOS SANGUINEOS
 DEFINICIÓN:
El manejo y administración de hemoderivados es una actividad que
realiza el personal de enfermería, por lo cual es de gran importancia
tener presente que un uso inadecuado de éstos puede tener
consecuencias graves en los pacientes, siendo fundamental el buen

desempeño del personal de enfermería para la práctica segura.
 OBJETIVOS:
 Compensar el déficit de elementos sanguíneos en el torrente circulatorio

a través de la sangre y hemoderivados.
 Mantener la capacidad de transporte de oxígeno.
 Mantener las propiedades de coagulación, aportando dichos factores
que se encuentra en el plasma y plaquetas.
 EQUIPO:
 MATERIAL:
 Unidad de sangre o hemoderivados.

 Equipo de perfusión especial para la transfusión. Sistema de transfusión
con filtro.
 Material de canalización venosa, catéter de calibre 16 -18.
 Suero salino.
 Llave de tres vías.
 Guantes.
 Termómetro, esfigmomanómetro y fonendoscopio.
 PROCEDIMIENTO:

2. Informar al paciente de la técnica que se va a realizar, aclarando dudas y
disminuyendo la ansiedad que puede surgir ante el miedo a transmisión
de enfermedades infecciosas.
3. Cerciorarse de que la sangre recibida corresponde al paciente a
transfundir, nombre, apellidos, número de historia clínica y de cédula.

4. Comprobar que coincide el grupo ABO y Rh y número de la unidad a

transfundir con el correspondiente impreso de Banco de sangre que
acompaña al producto, así como con la pulsera de identificación.
5. Verificar que el producto sanguíneo es el que está prescrito en el
sistema.
6. Comprobar fecha de caducidad de las bolsas, e inspeccionarla en
búsqueda de coágulos, gas, turbulencias o cambios de color (si existiera
desecharla y reportar novedad al laboratorio).
7. Colocar bolsa de hemoderivado en medio de sabanas en el carro de
medicación para proceder a subir la temperatura de la misma.
8. Canalizar una vía que utilizaremos exclusivamente para la transfusión,
elegir una vía de fácil acceso y buen seguimiento visual, evitando
flexuras. (Aplicar procedimiento de colocación de vía periférica).
9. Iniciar el procedimiento administrando Solución salina 0.9%.
10.introducir la punta del equipo de transfusión en el orificio de la entrada a
la bolsa, cuidando de no perforar. Purgar circuito de sangre y conectarlo
a llave de tres vías.
11.Tomar las constantes vitales inmediatamente antes de la transfusión,
para utilizarlas como referencia durante el tiempo que dure la misma.
12.Iniciar la transfusión lentamente, a una velocidad de treinta gotas por
minuto, de modo que en los primeros minutos el volumen administrado
sea reducido y por ende la reacción adversa será menor.
13.Permanecer junto al paciente los primeros 15 minutos.
14.Vigilar durante estos quince minutos signos de reacción hemolítica
(escalofríos, dorsalgia baja, cefaleas, náuseas, rigidez torácica, fiebre,
hipotensión). Si aparecieran interrumpir la transfusión, abrir la llave de
tres vías, pasar Solución salina 0.9% y notificar al médico. Nunca retirar
la vía periférica. NOTIFICAR EVENTO ADVERSO EN EL APP
INSTITUCIONAL.
15.Si durante estos primeros minutos no apareciera reacción adversa
aumentar el ritmo de la transfusión.

16.Solicitar al paciente si pudiese la notificación de cualquier síntoma

anómalo que perciba durante la transfusión.
17.Comprobar a intervalos regulares la permeabilidad de todo el sistema y
la vía venosa.
18.Controlar constantes vitales durante la transfusión, a intervalos
periódicos, comprobando si las constantes vitales se corresponden con
las obtenidas antes de la transfusión. Valorando así la evolución del
paciente y prevenir la aparición de sobrecarga hídrica.
19.Una vez finalizada la transfusión, continuar la perfusión con solución
salina 0.9% o heparinizar la vía periférica.
20.Controlar las constantes vitales al finalizar la transfusión.
21.Retirar guantes, realizar lavado de manos.
22. Anotar procedimiento y novedades en la historia clínica.

 OBSERVACIONES:
 Realizar lavado de manos utilizando los 5 momentos para el mismo.

 Si el flujo de perfusión sanguínea baja, ayudarse a permeabilizar vía
administrando 20 cc de solución salina 0.9% ya instaurada dentro del
equipo.
 BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Vía periférica nueva para la administración de

hemoderivados
Toma signos vitales antes, durante y después de la
administración de hemoderivados.
Llenado de hoja de administración de hemoderivados
MA-SE-EN-002-PD-080
9.20 EDUCACIÓN SANITARIA SOBRE EL RÉGIMEN TERAPÉUTICO A

SEGUIR POR EL PACIENTE.
• DEFINICIÓN:
Es un documento que proporciona información importante e
individualizada al paciente y cuidador primario; es elaborado por
el enfermero que atiende al paciente durante su hospitalización.
• OBJETIVOS:

 Proporcionar información individualizada mediante el plan de alta para

el paciente y cuidador primario, facilitar la continuidad del cuidado en el
hogar.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Historia clínica.
 Formulario de plan de alta.
 Pluma azul.
• PROCEDIMIENTO:
1. Brindar información y educar al paciente y familiar sobre como continuar
los cuidados en casa.
2. Fomentar el autocuidado de acuerdo a las posibilidades del paciente.
3. Información sobre actividades a realizar en domicilio.
4. Información sobre medicación a administrarse en domicilio (dosis,
horario, vía de administración).
5. Información sobre dieta a realizar en domicilio.
6. Registrar signos y síntomas de alarma: y qué hacer si ocurren.
7. Cuidados especiales en el hogar (higiene, curación de herida, catéteres,
etc.).
8. Fecha de próxima cita.
9. Observaciones.
10. Indicar al paciente brinde la retroalimentación de lo enseñado.
11. Disipar dudas.
• Observaciones
• No utilizar nomenclatura médica.
• Escribir sin abreviaturas, todo el plan de alta.

• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Brinda información necesaria
Pide retroalimentación a paciente y cuidador
Disipa dudas
Entrega plan de alta

MA-SE-EN-002-PD-081
SOBRE EL CONTROL DE
10.1 VIGILANCIA DE LA PIEL
• DEFINICIÓN:
PROCEDIMIENTOS
Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener
la integridad de la piel y membranas mucosas.
CAPITULO 10
• OBJETIVOS:
 Mantener la integridad de la piel y membranas
HERIDAS
 Prevenir infecciones en las heridas
 Educar al paciente y familia en los signos y síntomas de alarma.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Empapador, protector de cama.
 Desinfectante alcohólico para las manos

 Agua oxigenada.
 Apósitos estériles.
 Bolsa para residuos.
 Cremas, pomadas, geles, etc.
• PROCEDIMIENTO:
1. Informar al paciente
3. Solicitar la colaboración del paciente y familia
4. Valorar color, textura. inflamación, edema, pérdida de integridad de la
piel, erupciones, abrasiones, pulsos en las extremidades y presencia de
ulceraciones.
5. Observar puntos de presión y fricción.
6. Valorar el estado de la zona de incisión o herida, si las hubiera.
7. Observar signos de infección: piel caliente y brillante (tensa),
sensibilidad de la zona y dolor, enrojecimiento e inflamación.
8. Observar humedad o sequedad de la piel Instaurar las medidas
apropiadas evitar deterioro
9. Instruir al paciente y familia sobre los signos de infección y pérdida de
integridad de la piel.
10. Planificar cuidados de enfermería.
11. Registrar en la documentación de enfermería: valoración del estado de
la piel, fecha y hora, incidencias y respuestas del paciente.
• OBSERVACIONES:
 Valorar diariamente la piel, en especial sobre las protuberancias óseas,

y zonas de riesgo.

 Asear al paciente con gel de pH neutro y agua templada, enjuague y

secado minucioso evitando la fricción y prestando especial atención a
los pliegues cutáneos.
 Aplicar crema hidratante oleosa, ácidos grasos híper-oxigenados, o
crema barrera mediante suaves masajes en especial sobre zonas
vulnerables.
 La cama estará siempre seca, sin arrugas, ni cuerpos extraños.
 Las prendas del paciente serán preferentemente de fibras naturales.
Estarán abiertas por detrás. En aquellos pacientes que la movilidad esté
disminuida o tengan piel sensible.
 Proteger los talones, con dispositivos locales para reducir la presión
• BIBLIOGRAFÍA:
Fernández M. Aula Salud Formación Desarrollo e Innovación [Internet].

Alicante; 2009; [Citado el 27 de julio 2020]. Disponible desde :
http://cuidados20.san.gva.es/documents/16605/0/Procedimientos+relacionados
+con+el+control+de+heridas.+Cap.++X
Universidad Industrial de Santander. Protocolo Manejo de Heridas, [Internet],

Bucaramanga; 2018; [Citado el 28 de julio del 2020]. Disponible desde:
https://www.uis.edu.co/intranet/calidad/documentos/UISALUD/
prestacionServiciosAsistenciales/Protocolos/TUD.03.pdf
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Registro de la valoración de la piel al ingreso y cada 24


horas en pacientes
Pacientes con riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Registra valoración del aspecto de la herida y fecha de

realización del procedimiento
MA-SE-EN-002-PD-082
10.2 NORMAS GENERALES DE LOS CUIDADOS DE HERIDA
• DEFINICIÓN:
Procedimiento realizado sobre la herida destinada a prevenir y controlar
las infecciones y promover la cicatrización. Es una técnica aséptica, por
lo que se debe usar material estéril.
• OBJETIVOS:
• Favorecer y asegurar la cicatrización de la herida evitando su infección.
• EQUIPO:
• MATERIAL:

 Carro de curación.
• PROCEDIMIENTO:
1. Lavado de manos antes de iniciar la curación.

2. Limpieza desde la zona menos contaminada hacia la más contaminada,
es decir, desde la herida hacia la piel que la rodea. Se debe cambiar de
gasa al terminar cada maniobra.
3. Aplicar antisépticos de forma local y mediante toques.
4. Si se irriga la zona debe ser desde la zona menos contaminada a la más
contaminada.
• BIBLIOGRAFÍA:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Reúne el material necesario para el procedimiento
Prepara carro de curación
Rotula soluciones para curación

Procedimiento de manera aséptica

Evalúa y registra estado de la herida
MA-SE-EN-002-PD-083
10.3 CUIDADO DE LAS HERIDAS MEDIANTE TÉCNICA CURA SECA
• DEFINICIÓN:
• OBJETIVOS:
 Favorecer y asegurar la cicatrización de la herida evitando su infección.
• EQUIPO:
• MATERIAL:

• PROCEDIMIENTO:
1. Explicar técnica al paciente y colocar en una postura cómoda, además

de valorar el nivel de dolor del paciente y administrar analgésicos si
precisa.
2. Con guantes no estériles retirar apósito suavemente para no lesionar
tejidos adyacentes.
3. Preparar mesa auxiliar con su respectivo campo estéril todo el material
necesario.
4. Colocar protector de cama y desechar guantes.
5. Realizar desinfección de manos con alcohol gel, en caso de encontrarse
en stock dentro de la unidad realizar lavado en seco con AVAGARD
(Gluconato de clorhexidina al 1% y alcohol etílico al 61%)
7. Limpiar la zona con suero fisiológico o solución salina al 0.9%.
8. Aplicar yodo povidona (si no se conocen alergias), alcohol en caso de
vías centrales, catéter de diálisis peritoneal, catéter para diálisis.
9. Secar sin friccionar y valorar la integridad de la piel y estado de la herida.
10.Colocar apósitos sobre la herida.
11.Colocar sobre ellos medios de fijación como apósitos transparentes y/o
esparadrapo.
12.Recoger material y dejar al paciente colocado cómodamente.
13.Lavado de manos antes de salir de la habitación.
14.Anotarlo en la historia clínica y en las notas de enfermería.
• BIBLIOGRAFÍA:


CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
MA-SE-EN-002-PD-084
10.4 CUIDADO DE LAS HERIDAS MEDIANTE TÉCNICA CURA

HUMEDA
 DEFINICIÓN:
 OBJETIVOS:

 Favorecer y asegurar la cicatrización de la herida.

 Eliminar fuente de infección mediante curaciones de área afecta.
 EQUIPO:
 MATERIAL:
 PROCEDIMIENTO:
1. Explicar técnica al paciente y colocar en una postura cómoda, además

de valorar el nivel de dolor del paciente y administrar analgésicos si
precisa.
2. Con guantes no estériles retirar apósito suavemente para no lesionar
tejidos adyacentes.

3. Preparar mesa auxiliar con su respectivo campo estéril todo el material

necesario.
4. Colocar protector de cama y desechar guantes.
5. Realizar desinfección de manos con alcohol gel, en caso de encontrarse
en stock dentro de la unidad realizar lavado en seco con AVAGARD
(Gluconato de clorhexidina al 1% y alcohol etílico al 61%)
7. Limpiar la zona con suero fisiológico o solución salina al 0.9%.
8. Secar sin friccionar y valorar la integridad de la piel y estado de la herida.
9. Desbridar si lo creemos necesario y dejar un lecho sangrante óptimo
para favorecer la epitelización.
10.Colocar gasas impregnadas, pomadas o gasas humedecidas con
solución salina (sustancias que favorecen la cicatrización) según
valoración de la herida.
11.Si la herida es profunda todas las paredes de la herida deben estar en
contacto con la gasa húmeda.
12.Colocar apósito y vendaje para sujetar las gasas impregnadas.
13.Recoger material, acomodar al paciente, lavarse las manos y anotar el
aspecto y evolución que hemos observado en la historia clínica.
• BIBLIOGRAFÍA:


CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
MA-SE-EN-002-PD-085

10.5 CONTROL Y CUIDADO DE DRENAJES QUIRÚRGICOS
 DEFINICIÓN:
Los drenajes quirúrgicos son unos tubos que están conectados a un
recipiente cerrado con presión negativa. A través de estos tubos se
consigue extraer la sangre y otros fluidos que, tras la cirugía, se pueden
acumular en el paciente.
 OBJETIVOS:
 Mantener la permeabilidad del drenaje.

 Retirar el exceso de exudado para evitar la irritación cutánea.
 Disminuir el número de microorganismos presentes y por tanto el riesgo
de infección.
 EQUIPO:
 MATERIAL:
PARA LA CURA DEL ORIFICIO DE SALIDA
 Solución antiséptica (yodo povidona)
 Esparadrapo o apósito transparente (tegaderm)

PARA LA EXTRACCIÓN DEL DRENAJE
 Una pinza estéril (equipo de curación).
 Una tijera estéril u hoja de bisturí o quita grapas.
 Esparadrapo o apósito transparente
PARA EL CAMBIO DE DEPÓSITO DE LOS DRENAJES CERRADOS

(HEMOVAC O JACKSON-PRAT)
 Guantes.
 Equipo de curación.
 Semiluna o dren nuevo.
 PROCEDIMIENTO:
CURA DEL ORIFICIO DE SALIDA
1. Lavado de manos.
2. Informar al paciente de la técnica realizada.
3. Colocarse los guantes no estériles.
4. Retirar el apósito teniendo precaución de no arrancar el drenaje.
5. Observar el aspecto de la herida, punto de salida del drenaje, aspecto y
cantidad del sudado (tanto si el drenaje es abierto o cerrado).
6. Realizar desinfección de manos con alcohol gel o Avagard.


8. Limpiar la zona de alrededor del orificio con movimientos circulares
siguiendo las manecillas del reloj de adentro hacia fuera, utilizando
gasas estériles con antiséptico, cambiando las mismas en cada una de
las vueltas.
9. Colocar gasas alrededor del orificio, haciendo un corte por la mitad y
hasta la mitad a un grupo de gasas y colocándolas. Aplicar otro grupo de
gasas sobre el tubo (sobre todo si el drenaje es abierto para poder
recoger el exudado).
10.Fijar gasas con un apósito (Tegaderm), en caso de no existir stock usar
esparadrapo.
11.Recoger material.
12.Quitarse los guantes.
13.Lavarse las manos.
14.Anotar procedimiento y hallazgos en la historia clínica del paciente.
EXTRACCIÓN DEL DRENAJE
1. Lavado de manos.
2. Explicar al paciente la técnica.
3. Pinzar los drenajes de vacío (en caso de drenaje intraabdominal, antes
de retirarlo es preciso quitar el vacío del sistema colector no siendo
preciso en este caso su pinzado).
4. Colocar guantes no estériles.
5. Retirar el apósito.
6. Desinfección de mano con alcohol gel o Avagard.


8. Limpiar la zona con antiséptico.
9. Retirar punto de sutura que sujete el drenaje (en caso de estar suturado)
utilizando las pinzas y la tijera u hoja de bisturí o quita grapas.
10.Tirar suavemente del drenaje deteniendo la maniobra si se encuentra
alguna resistencia, observar que el catéter de drenaje ha salido íntegro.
11.Desechar éste en la bolsa de residuos.
12.Observar el orificio de salida por si se drena algún tipo de exudado.
13.Limpiar la zona con antiséptico con movimientos circulares siguiendo las
manecillas del reloj de adentro hacia fuera.
14.Colocar apósito con gasas estériles y mecanismo de sujeción realizando
compresión.
15.Recoger el material.
16.Quitarse los guantes.
18.Anotar procedimiento y eventualidades en la historia clínica del paciente.
CAMBIO DEL DEPÓSITO COLECTOR

2. Colocarse guantes.
3. Pinzar el drenaje lo más cerca posible de la conexión.
4. Desconectar el depósito o dren lleno.
5. Vaciar el contenido y volver a colocarlo (realizando previamente
aspiración del depósito apretando éste y cerrando la pinza que hace el
vacío) o sustituir por otro nuevo abriendo las pinzas del nuevo depósito o

dren colector.
6. Quitarse los guantes.
8. Anotar procedimiento y hallazgos en la historia clínica del paciente.
 BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
MA-SE-EN-002-PD-086
10.6 RETIRADA DE SUTURA
• DEFINICIÓN:
Es un procedimiento por medio del cual se retira el material
de sutura de la herida en cicatrización según la orden médica con una
pinza, una tijera y/o una hoja de bisturí.
• OBJETIVOS:

 Brindar continuidad al proceso de cicatrización.

 Evitar la adherencia de las suturas a los tejidos.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Equipo de retiro de suturas.
• PROCEDIMIENTO:

2. Informar al paciente
4. Solicitar la colaboración del paciente (teoría del AUTOCUIDADO).
6. Valorar integridad de la piel.
7. Valorar el estado de la zona de incisión o herida quirúrgica.
8. Observar signos de infección: piel caliente y brillante (tensa),
sensibilidad de la zona y dolor, enrojecimiento e inflamación, de ser así,
remita al médico de turno.
9. Preparar mesa auxiliar con material necesario.
10. Guantes, equipo de retiro de suturas (Pinzas Kelly (mosquito), Tijeras,
Disección Anatómica, Bisturí).
12. Colocar guantes de manejo.
13. Retirar apósito protección, ayudar humedeciendo con solución salina
0.9% (si está pegado evitara el dolor y la pérdida del tejido).
14. Realizar limpieza del área con clorhexidina jabonosa a 4%.
15. Verifique discontinuidad de las suturas (dehiscencia).
16. Determine el tipo de sutura a retirar:
17. Limpiar herida nuevamente con solución salina 0.9% o suero fisiológico.

18. Deseche el material utilizado según clasificación del mismo.

Sutura discontinua
1. Sujete el nudo del punto con una pinza mosquito y corte con la hoja de
bisturí o las tijeras uno de los lados de este, con la pinza hale
suavemente y retire el punto completo. Repita el procedimiento hasta
terminar con todos los puntos.
Sutura continua
1. Sujete el nudo de los extremos con una pinza mosquito y corte uno de
los extremos con la hoja de bisturí o las tijeras, al mismo tiempo debe
sujetar con una pinza el punto que se encuentra en el otro extremo,
haga presión suave en el área de la sutura con una gasa estéril y por
último hale suavemente el extremo que está sujeto con la pinza para
obtener la sutura completa.
Sutura tipo colchonero vertical u horizontal
1. Sujete el nudo con una pinza mosquito y corte al lado opuesto al nudo
con la hoja de bisturí o las tijeras halando rápidamente el nudo con la
pinza obteniendo el punto completo.
• OBSERVACIONES:
 No se retirarán puntos de heridas quirúrgicas grandes o invasivas.
 Se debe dar educación sobre autocuidado y signos de alarma,

recomendaciones generales.
Tracción del punto Retiro del punto
• BIBLIOGRAFÍA:

Universidad Industrial de Santander. Protocolo de retiro de suturas. UISALUD.

2018
Cesar EJ. Curación avanzada de heridas. Revista de la asociación colombiana
de cirugía. Volumen 23, Numero 3 de 2008.
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Reúne material necesario.
Realiza procedimiento con técnica aséptica.
Educa al paciente sobre cuidados en casa.

MA-SE-EN-002-PD-087
11.1 VALORACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL

SUPERFICIAL
• DEFINICIÓN:
Es una medida de la capacidad del organismo de generar y eliminar
HEMODINAMICA
calor. El cuerpo es muy eficiente para mantener su temperatura dentro
de límites seguros, incluso cuando la temperatura exterior cambia
CAPITULO 11
mucho.
• OBJETIVOS:
 Determinar temperatura del paciente.

 Identificar alteraciones de temperaturas, para evitar posibles cambios.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Termómetro.
 Guantes de manejo, si está indicado.
 Bolígrafo azul o rojo.
 Hoja de registro de signos vitales.
• PROCEDIMIENTO:

2. Realizarse lavado de manos.

5. Explicar procedimiento a realizar.
6. Brindar intimidad y confidencialidad.
7. Colocar al paciente en posición adecuada: sentado, decúbito supino,
Semi fowler, fowler.
8. Colocar el termómetro en la zona elegida (axilar, bucal).
9. Mantener el termómetro hasta que suene la señal acústica o a su
defecto dejarlo 3 minutos.
10. Retirar y leer temperatura.
11. Los valores normales oscilan entre 36º a 37.5º C.
12. Mantener el termómetro de forma aséptica hasta nuevo uso.
13. Retirar los guantes, realizar lavado de manos.
14. Anotar en hoja o registro de signos vitales.
• OBSERVACIONES:
• TEMPERATURA BUCAL: Introducir el termómetro en la boca debajo de

la lengua en el lado izquierdo o el lado derecho, pedirle al paciente que
no sujete el termómetro con los dientes, sino que lo haga con los labios.
• TEMPERATURA AXILAR: Colocar el termómetro de tal modo que el
bulbo quede en el centro de la axila, indicarle al paciente que aproxime
el brazo al tronco y que cruce el antebrazo sobre el tórax.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO


Desinfección del termómetro antes y después del
procedimiento
Registrar resultado en hoja de signos vitales (actualizada)
Registro de signos vitales sin tachones/enmendaduras
MA-SE-EN-002-PD-088

11.2 VALORACIÓN DE FRECUENCIA CARDIACA
 DEFINICIÓN:
Su frecuencia cardíaca, o pulso, es el número de veces que su corazón
late por minuto. La frecuencia cardíaca normal varía de una persona a
otra. Conocer la suya puede ser un indicador importante de
salud cardíaca.
 OBJETIVOS:
 Establecer la frecuencia, ritmo, volumen del pulso para valorar función

cardiovascular.
 Identificar anormalidades en frecuencia, ritmo, volumen del pulso.
 Proporcionar información indispensable para valoración del paciente por
 Identificar efectos secundarios de medicación administrada.
 Identificar latidos del corazón en paro cardiaco.
 EQUIPO:
 MATERIAL:
 Reloj con segundero.

 Fonendoscopio.
 Monitor multiparametro.
 Electrodos (3).
 Gasas.

 Alcohol etílico 70%.
 PROCEDIMIENTO:
TOMA MANUAL

semi fowler, fowler.
7. Localizar la arteria con técnica de palpación sobre prominencias óseas
específicas con dedo índice y dedo medio, de la mano dominante.
8. Realizar presión con yema de los dedos hasta encontrar latido arterial.
9. Asegurarse de percibir los latidos e inmediatamente contar su frecuencia
durante 60 segundos, aprovechar valorando intensidad y ritmo.
10.Si se evidencia arritmias al momento de la toma, notificar al médico de
turno.
11.Lavado de manos.
12.Anotar en hoja o registro de signos vitales.
MONITOR MULTIPARAMETROS

6. Colocarse guantes de manejo, limpiar piel con solución antiséptica, para
asegurar la correcta implantación de los electrodos.
7. Colocar electrodos adecuados para el rango de edad (adultos-
pediátricos).

8. Colocación de electrodos: BLANCO: debajo de la clavícula cerca del

hombro derecho, NEGRO: debajo de la clavícula cerca del hombro
izquierdo, ROJO: en el lado inferior izquierdo del abdomen, o debajo del
apéndice xifoides.
9. Conectar cables del monitor al paciente.
10.Vigilar el estado de la piel cada turno para evitar lesiones o alergias.
11.Retirarse guantes, realizar lavado de manos.
PULSO APICAL

6. Limpiar membrana del fonendoscopio con solución antiséptica.
7. Calentar membrana del fonendoscopio con palma de la mano para evitar
sensación fría y de incomodidad al paciente.
8. Colocar la membrana del fonendoscopio sobre el quinto espacio
intercostal izquierdo, en la línea media clavicular.
9. Asegurarse de percibir los latidos e inmediatamente contar su frecuencia
durante 60 segundos, aprovechar valorando intensidad y ritmo.
10.Limpiar fonendoscopio.
11.Realizar lavado de manos.
 OBSERVACIONES:
 Electrodos en pacientes monitorizados se cambiarán cada 24 horas.

 Toma manual: tomar pulso durante 60 segundos seguidos, NO durante
15 o 30 segundos y multiplicar por 4 o 2, ya que se esta manera no se
identifica arritmias o patologías cardíacas.

 BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Tomar signo vital durante 60 segundos seguidos
MA-SE-EN-002-PD-089
11.3 VALORACIÓN DE FRECUENCIA RESPIRATORIA
 DEFINICIÓN:

La frecuencia respiratoria también se conoce como el ritmo respiratorio.

Es el número de veces que respiras por minuto. Puedes medir
tu frecuencia respiratoria si cuentas el número de respiraciones durante
un minuto cuando estás quieto.
 OBJETIVOS:
 Determinar el número de respiraciones por minuto.

 Identificar anomalías en los ciclos respiratorios.
 EQUIPO:
 MATERIAL:
 Reloj con segundero.

 Fonendoscopio.
 PROCEDIMIENTO:

4. No explicar procedimiento a realizar, ya que esto haría que el paciente
se fije en su respiración y la adapte (simular tomar el pulso).
7. Descubrir tórax tanto como sea necesario, dejando libre la misma para

evidencia de la caja torácica (inspiración se eleva - espiración se

deprime).
8. Evidenciar ciclo respiratorio completo.
9. Si resulta difícil la toma de frecuencia respiratoria mediante la
observación, usar la palpación explicando el procedimiento al paciente.
10.Asegurarse de evidenciar los ciclos respiratorios completos e
inmediatamente contar su frecuencia durante 60 segundos, aprovechar
valorando profundidad y regularidad, además de escuchar ruidos
durante los mismos.
11.Si durante la toma el paciente tose, estornuda, o habla realizar la toma
nuevamente.
12.Cubrir el tórax del paciente.
 OBSERVACIONES:
 En pediatría: en los lactantes y preescolares predomina la respiración

diafragmática, y la expansión torácica es mínima, por lo que debemos
observar el abdomen. Si el paciente pediátrico hace un uso de la
musculatura intercostal con retracción inter y subcostal, significa que hay
alteraciones pulmonares o de la vía aérea.
 El estado clínico como fiebre o dolor alteran el ritmo respiratorio.
 BIBLIOGRAFÍA:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Tomar signo vital durante 60 segundos seguidos
MA-SE-EN-002-PD-090
11.4 VALORACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
 DEFINICIÓN:
La presión arterial es la fuerza de su sangre al empujar contra las
paredes de sus arterias. Cada vez que su corazón late, bombea sangre

hacia las arterias.
 OBJETIVOS:
 Descubrir la presión arterial del paciente.

 Detectar posibles alteraciones o anomalías en la hemodinámica del
paciente.
 Evaluar la respuesta del paciente a sus tratamientos.
 EQUIPO:
 Personal de enfermería
 MATERIAL:
 Tensiómetro o esfigmomanómetro.
 Estetoscopio o fonendoscopio.
 Bolígrafo azul o rojo.
 Hoja de registro de signos vitales.
 Monitor multiparametro.
 Gasas o algodón.
 PROCEDIMIENTO:

4. Fomentar el autocuidado pidiendo colaboración al paciente, en la medida
de sus posibilidades.


8. Debe mantener una posición adecuada minutos antes de la toma del
signo.
9. Asegurar que la extremidad a usar no presente vestimenta alguna, si se
deja alguna vestimenta, asegurarnos que no actúe como torniquete
(ropa no estrecha).
10.Limpiar las olivas del fonendoscopio o estetoscopio con clorhexidina
acuosa al 2%.
11.Identificar la arteria a utilizarse palpando con dedo índice y dedo medio.
12.Enrollar tensiómetro o esfigmomanómetro sobre arteria donde se tomará
la presión arterial (más o menos 3 centímetros por encima de donde se
palpó el pulso).
13.Ajustar olivas del fonendoscopio inclinadas hacia delante y comprobar su
funcionamiento.
14.Sujetar el estetoscopio con los dedos índices y medio de la mano no
dominante, ejerciendo una suave presión sobre la arteria, sosteniendo la
pera del tensiómetro con la mano dominante.
15.Cerrar la válvula de aire girándola en la dirección de las agujas de reloj.
16.Insuflar aire hasta unos 30 mmHg por encima del punto en el cual el
pulso desaparece.
17.Abrir lentamente la válvula de aire del manguito girándola en dirección
contraria a las agujas de reloj y dejar salir el aire lentamente. Se
recomienda un ritmo de desinflado máximo de 3 mmHg por segundo,
18.Observar sobre el manómetro el punto en que se oye el primer ruido
claro (primer ruido de Korotkoff), que indica la presión arterial sistólica
19.Continuar desinflando el tensiómetro observando el nivel de la aguja o
mercurio hasta que el sonido desaparezca (quinto ruido de Korotkoff),
punto que se considera como la presión arterial diastólica en los
adultos

20.Abrir válvula y vaciar completamente el aire.

21.Retirar tensiómetro del paciente.
22.Ayudar al paciente a cubrir nuevamente la extremidad, y colocarlo en
posición cómoda.
MONITOR MULTIPARAMETROS

signo.
9. Asegurar que la extremidad a usar no presente vestimenta alguna, si se
deja alguna vestimenta, asegurarnos que no actúe como torniquete
(ropa no estrecha).
10.Enrollar brazalete sobre arteria donde se tomará la presión arterial (más
o menos 3 centímetros por encima de donde se palpó el pulso).
11.Valorar anomalías en el resultado de la toma, si amerita repetir en
extremidad opuesta.
 OBSERVACIONES:
 Evitar la toma de presión arterial en extremidades vías periféricas o con

catéteres arteriales ya que se puede causar daño tisular, obstrucción de

la infusión y del catéter.

 Elegir el tamaño adecuado del tensiómetro o esfigmomanómetro.
REGIÓN PARA TOMAR PRESION
 Brazo: sentado o en Semi-fowler, con el brazo sin ropa y apoyado a

nivel del corazón (línea axilar media) con la palma de la mano hacia
arriba.
 Muslo: decúbito prono; si no es posible, decúbito supino con las rodillas
flexionadas y una almohada debajo de ellas.
 Tobillo: sentado con las piernas elevadas en ángulo recto, descansando
sobre un reposapiés, o en decúbito supino con las piernas relajadas.
ARTERIAS UTILIZADAS
 Humeral: a lo largo de la línea media-interna del brazo.

 Poplítea: unos 3-4 cm. por encima del pliegue de la corva.
 Tibial: en el tobillo, por detrás del maléolo interno.
 BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO

MA-SE-EN-002-PD-091
11.5 VALORACIÓN DE SATURACIÓN DE OXIGENO
• DEFINICIÓN:
La saturación de oxígeno es sencillamente la fracción de hemoglobina
saturada en oxígeno con respecto a la hemoglobina total en sangre del
paciente, representada en forma de porcentaje.
• OBJETIVOS:

 Determinar si la saturación de oxígeno se encuentra dentro de los

parámetros normales, en prevención de complicaciones.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Pulsioxímetro de transporte.
• PROCEDIMIENTO:

signo.
9. Conectar el Pulsioxímetro del monitor o el de traslado en cualquier dedo
de las extremidades superiores.
10.Esperar unos segundos hasta que registre el valor de saturación de
oxígeno.
11.Valorar anomalías en el resultado de la toma, si amerita repetir en
extremidad opuesta.
• OBSERVACIONES:

 Verificar que el paciente no presente al momento de la toma

extremidades frías, ya que imposibilita o dificulta la toma de este
parámetro, si es el caso, ayudar a calentar con una colcha o colocando
una manta térmica y repetir el procedimiento.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO

SITUACIONES CLÍNICAS
GUÍAS DE ACTUACIÓN
DE ENFERMERÍA EN
DETERMINADAS
CAPITULO 12

MA-SE-EN-002-PD-092
12.1CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON

HIPOTERMIA
• Definición:
Caída importante y posiblemente peligrosa de la temperatura corporal.
La causa más común es la exposición prolongada al frío
• Objetivos:
 Proporcionar los conocimientos necesarios para contribuir a restablecer

la temperatura corporal hasta los valores normales y colaborar en la
prevención de las complicaciones derivadas de la hipotermia.
• Equipo:
• Material:
 Mantas.
 Ropa seca.
 Termómetro.
 Gorros, calcetines, guantes.
 Bebidas calientes.
 Manta térmico y motor.
• Procedimiento:
1. Comprobar la identificación del paciente.
5. Proporcionar al paciente un ambiente cálido y sin humedad.
6. Vigilar nivel de consciencia.
7. Medir los signos vitales con frecuencia, vigilar la diuresis.
8. Colocar manta térmica.

9. Medir la temperatura, cada hora, para comprobar si el calentamiento es

eficaz.
10.Administrar comida y bebida templada y con alto aporte calórico.
11.Administrar fluido terapia intravenosa calentada.
12.Utilizar medidas de protección de ulceras por presión.
13.Vigilar la perfusión tisular distal.
14.Recoger material utilizado, clasificarlo según norma de desechos.
15.Retiro de guantes, realiza lavado de manos.
16.Registra procedimiento y novedades en historia clínica.
• Bibliografía:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Comodidad térmica referida.
Ropa seca y limpia
Coloca dispositivos que ayudan a la termorregulación
MA-SE-EN-002-PD-093

HIPERTERMIA
• Definición:
Temperatura corporal elevada a niveles peligrosos, generalmente como
consecuencia de un clima cálido y húmedo por tiempo prolongado.

• Objetivos:
 Contribuir a disminuir la temperatura corporal hasta los valores

normales, y prevenir complicaciones derivadas de la hipertermia, tales
como: convulsiones, lesiones neurológicas, arritmias e insuficiencia renal
aguda.
 Colaborar en la identificación de la causa de la fiebre.
• Equipo:
• Material:
 Semiluna.
 Agua tibia.
 Compresas o paños.
 Toallas.
 Termómetro.
• Procedimiento:
1. Comprobar la identificación del paciente.
5. Vigilar nivel de consciencia.
6. Medir los signos vitales con frecuencia, vigilar la diuresis.
7. Descubrir la zona donde se aplicara medios físicos (axila, frente, ingle).
8. Empapar compresa con agua tibia y cambiarla por razones necesarias.
9. Medir la temperatura, cada hora.
10.Al terminar la aplicación: secar zona tratada.
11.Administrar medicación según corresponda.
12.Recoger material utilizado, clasificarlo según norma de desechos.
13.Retiro de guantes, realiza lavado de manos.

14.Registra procedimiento y novedades en historia clínica.
• Bibliografía:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Comodidad térmica referida.
Ropa seca y limpia
Coloca dispositivos que ayudan a la termorregulación
MA-SE-EN-002-PD-094
12.3CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTE UN PACIENTE CON

CONVULSIONES
• Definición:
Las convulsiones son síntomas de un problema cerebral. Ocurren por
la aparición súbita de una actividad eléctrica anormal en el cerebro.
• Objetivos:
 Valorar la gravedad de la crisis convulsiva y registrarla.

 Proporcionar cuidados óptimos y seguros
• Equipo:

• Material:
 Material necesario de oxigenoterapia.
 Material necesario para aspiración.
 Material para colocación de vía i.v.
• Procedimiento:
1. Mantener la calma, no asustarse y calmar a los demás.
2. Evitar que el paciente se golpee con objetos situados cerca.
3. Desinfección de manos.
5. Colocar al paciente en posición lateral de seguridad cuando finalice la
crisis.
6. Superada la crisis, dejarle descansar.
7. Registrar las características de la crisis.
8. Canalizar una vía periférica con solución salina 0.9%.
9. Abrir la vía aérea y colocación de un guedel, si lo tolera.
10. Aspirar secreciones si precisa.
11. Administrar oxígeno a alto flujo.
12. Extraer sangre para analítica.
13. Administración de medicación según prescripción médica (Valium,
Midazolam, Fenitoina).
• Observaciones:
 No trate de controlar las convulsiones sujetando la cabeza del paciente.
 No reanime sin evidencia de parada cardio-respiratoria.
 No introduzca ningún objeto en la boca.
 No administre nada por via oral (paciente NPO).

• Bibliografía:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Manejo de la emergencia
Registra evento en historia clínica

MA-SE-EN-002-PD-095

12.4CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTE UN PACIENTE CON DOLOR
• Definición:
Percepción sensorial localizada y subjetiva que puede ser más o menos
intensa, molesta o desagradable y que se siente en una parte del
cuerpo; es el resultado de una excitación o estimulación de
terminaciones nerviosas sensitivas especializadas.
• Objetivos:
 Valorar adecuadamente el signo dolor.
 Utilizar los instrumentos disponibles para medir su intensidad.
 Administrar el tratamiento indicado de manera eficaz.
 Evaluar y registrar la respuesta al tratamiento.
• Equipo:
• Material:
 Escala de caras (Wong-Baker).
 Escala numérica.
• Procedimiento:
1. Realizar valoración exhaustiva del dolor: su localización,
intensidad/severidad y factores que lo alivian o empeoran; y la respuesta
cognitiva del paciente al dolor.
2. Asegurar que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
3. Adecuar posición antialgica para favorecer el confort del paciente.
4. Utilizar estrategias de comunicación terapéutica para reconocer la
experiencia del dolor.
5. Valorar influencias culturales sobre las respuestas al dolor.
6. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de
vida (sueño, apetito, actividad, relaciones, trabajo, etc.).
7. Evaluar con el paciente y la familia la eficiencia de las medidas
anteriores de control del dolor.
8. Proporcionar información acerca del dolor: causas, tiempo de duración y
como controlarlo.
9. Evaluar la capacidad del paciente para controlar su dolor.
10. Controlar los factores ambientales que puedan aumentar molestias:

temperatura ambiental, ruidos, luz, etc.).

11. Administrar la medicación prescrita para el dolor y evaluar su efecto
analgésico.
12. Administrar medicación cumpliendo con 10 correctos.
13. Instruir y educar al paciente para que solicite dosis adicionales de
medicación, previa valoración médica si precisa.
14. Registrar en la historia clínica: procedimiento y novedades.
• Bibliografía:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Valora el dolor
Administra medicación
Evalúa intervenciones
MA-SE-EN-002-PD-096
12.5CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA HIPOGLUCEMIA
• Definición:
Conjunto de actividades que realiza la enfermería para detectar y tratar
rápidamente un bajo nivel glucémico, mediante el uso de una
intervención destinada a incrementar la glucemia a un nivel seguro, para
eliminar el riesgo de complicaciones y para aliviar los síntomas
rápidamente.
• Objetivos:
 Restablecer las cifras de glucemia.


 Educar al paciente y su familia en la prevención, detección precoz de los

síntomas de hipoglucemia, y en el inmediato tratamiento.
• Equipo:
• Material:
 Glucómetro aprobado por la institución.
 Tiras reactivas.
 Lanceta estéril.
 Contenedor de objetos corto punzantes.
 Material para inyección intramuscular, intravenosa, o subcutánea.
 Material para canalización de vía periférica.
• Procedimiento:
2. Realizar y registrar una prueba para medir el nivel de glucemia. Repetir
la prueba si la glucosa en sangre es de igual o menor a 70 mg/dl
3. Valorar estado del paciente: El paciente puede estar sintomático o
asintomático. Puede estar consciente (puede deglutir) o inconsciente (no
puede deglutir).
4. El tratamiento se realiza en dos fases:
A. Corrección inmediata del bajo nivel de glucosa en sangre
B. Prevención de hipoglucemia de rebote, debido a la actividad continúa
de la insulina, ya que la respuesta glucémica de los hidratos de
carbono orales es transitoria (por lo general de 2 horas).
5. Comprobar el plan de cuidados del paciente y la hoja de medicación
para determinar si el médico ha establecido una pauta a seguir en caso
de hipoglucemia.
6. No dejar al paciente solo.
7. Colocar al paciente en posición segura.
8. Si el paciente esta inconsciente canalizar vía periférica y administrar
dextrosas bajo prescripción médica.

9. Si el paciente esta consiente administrar glucosa por vía oral.

10. Repetir prueba de glucemia, cada media hora y después cada hora para
mantener vigilancia.
11. Retiro de guantes y lavado de manos.
• Bibliografía:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Valora nivel de glucosa en sangre
Atiende emergencia hipoglucemia
Administra medicación prescrita
Anota procedimientos y novedades en Historia clínica

MA-SE-EN-002-PD-097
12.6CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA HIPERGLUCEMIA
• Definición:
Conjunto de actividades que realiza la enfermería para detectar y tratar
rápidamente un alto nivel glucémico, mediante el uso de una
intervención destinada a disminuir la glucemia a un nivel seguro, para
eliminar el riesgo de complicaciones y para aliviar los síntomas
rápidamente.
• Objetivos:
 Restablecer las cifras de glucemia.

 Educar al paciente y su familia en la prevención, detección precoz de los
síntomas de hiperglucemia, y en el inmediato tratamiento.
• Equipo:
• Material:
 Glucómetro aprobado por la institución.
 Tiras reactivas.
 Lanceta estéril.
 Contenedor de objetos corto punzantes.
 Material para inyección intramuscular, intravenosa, o subcutánea.
 Material para canalización de vía periférica.
• Procedimiento:
1. Control signos vitales.

2. Pesar al paciente todo los días a la misma hora.
3. Hidratación.
4. Mantener y cuidar higiene de la piel, prevenir infecciones.
5. Controlar horario de descanso. No olvidar que el paciente tiene

polidipsia, polifagia y esta poliúrico.

6. Cambiar de posición al paciente cada dos horas si no puede realizarlo
por sí solo.
7. Mantener mucosa húmeda.
8. Cepillado dental en cada ingesta.
9. Respetar los horarios para medir la glucemia, generalmente los
controles son: 7, 12, 16 y 20 horas. Esta frecuencia puede cambiar
según el patrón de manejo de la glucosa.
10. Aplicación de insulina subcutánea. Tener en cuenta que la Insulina se
mide en Unidad, en pequeño volumen, por ello, controlar que
las unidades no se pierdan en el cono de la jeringa.
11. Hacer un pellizco tomando una zona del lugar elegido e introducir
la aguja entre 45º y 90º.
12. Llevar un registro de la zona donde se aplica la insulina subcutánea.
(Músculos de elección para aplicación: deltoides del brazo, cara anterior
de miembros inferiores, abdomen, nalga).
13. No hacer fricción luego de aplicar la insulina, solo presionar suave.
14. Realizar control de glucemia con el glucómetro por muestra de pinchazo
de dedos.
15. Las tiras reactivas donde se carga la gota de sangre deben coincidir con
el aparato, es decir, el mismo programa y no olvidar observar fecha de
vencimiento y Nº de lote de dichas tiras.
16. Manejar bombas de insulina en equipo de infusión por bomba.
17. Repetir prueba de glucemia, cada media hora y después cada hora para
mantener vigilancia.
• Bibliografía:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Valora nivel de glucosa en sangre
Atiende emergencia hipoglucemia
Administra medicación prescrita
Anota procedimientos y novedades en Historia clínica
MA-SE-EN-002-PD-098
12.7PAUTAS PARA CORRECCIÓN DE GLICEMIA
• Definición:
Presencia de azúcar (glucosa) en la sangre.
• Objetivos:
 Evitar daños en órganos diana.


• Equipo:
• Personal de Enfermería
• Material:
• Hemoglucotest.
• Lancetas.
• Jeringuilla 1cc.
• Alcohol pre-pad.
• Catéter intravenoso.
• Equipo de venoclisis.
• Dextrosa 5 – 10 %.
• Procedimiento:
Cuando nos vemos involucrados en el cuidado de un paciente diabético

sometido a cirugía o cuando se han visto alterados sus hábitos por cualquier
otra causa debemos vigilar su glucemia, la norma general es mantener sus
índices entre 150 y 200 mg/dl. Se realizarán controles antes de cada comida o
antes de administrar insulina. Los pacientes se pueden controlar, en su vida
diaria solo con dieta, con ADO (antidiabético oral) o con insulina.
De cualquier forma cuando se desajustan estos valores y se elevan o

disminuyen por cualquier causa, suelen administrar insulina correctiva o
solución glucosada.
NOTA: Avisar al médico de guardia novedades respecto a glucemia del

paciente.
Pautas de corrección con INSULINA RÁPIDA:
GLUCEMIA INSULINA
≤ 60 mg/dl Dextrosa 10 %
60 - 150 mg/dl Nada


150 - 200 mg/dl 5 U.I. SC
200 - 250 mg/dl 7 U.I. SC
250 - 300 mg/dl 8 U.I. SC
300 - 350 mg/dl 10 U.I. SC
350 - 400 mg/dl 15 U.I. SC
≥ 400 mg/dl Avisar médico de guardia
• Bibliografía:

CRITERIO CUMPLE
SI / NO
Registro de glucosa en pacientes de cuidado
MA-SE-EN-002-PD-099
12.8CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTE UN PACIENTE CON UN DOLOR

TORÁCICO INESPERADO
• Definición:
Malestar en el pecho que puede incluir un dolor leve, una sensación de
ardor o agobio, un dolor punzante agudo y dolor que se irradia hacia el
cuello o los hombros.
• Objetivos:

 Brindar atención optima al momento emergente.

 Conocer el manejo de pacientes con dolor torácico inesperado.
• Equipo:
• Material:
 Material de manejo de vía aérea.
 Material de canalización de vía periférica.
• Procedimiento:
1. Posicionar al/ a la paciente en la proximidad de desfibrilador activado y
medios de RCP
2. Evaluar el dolor torácico
3. Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiacos
4. Controlar el nivel de conciencia y sintomatología vegetativa
5. Hacer ECG de 12 derivaciones en los primeros 5 minutos
6. Extraer muestra sanguínea para niveles enzimáticos
7. Administración de medicamentos prescritos para aliviar/evitar dolor sin
usar vía intramuscular
8. Asegurar el reposo del paciente
9. Eliminar secreciones bucales y traqueales si procede
10. Mantener la permeabilidad de la vía aérea
11. Administración de oxigenoterapia prescrito a través de sistema
humidificado
12. Administración de la medicación IV
13. Vigilar frecuencia de flujo IV y zona de punción
14. Realizar cuidados de la vía
15. Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de los que debe informar
• Bibliografía:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO

Valora el dolor
Administra medicación
Evalúa intervenciones
MA-SE-EN-002-PD-100
12.9CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTE UN PACIENTE CON

HEMORRAGIA AGUDA Y SHOCK HIPOVOLÉMICO
• Definición:
Liberación de sangre de un vaso sanguíneo roto, ya sea dentro o fuera
del cuerpo.
• Objetivos:
 Brindar los cuidados necesarios de una forma rápida y eficaz en los

pacientes con hemorragia y shock hipovolémico que acude al Hospital
General Del Norte De Guayaquil Los Ceibos.
• Equipo:
• Personal de Enfermería.
• Personal médico.
• Material:
• Guantes no estériles.
• Medicación específica.
• Coche de paro
• Suero fisiológico.
• Material necesario para Oxigenoterapia.
• Material necesario para el Sondaje Vesical.
• Material necesario para la Instauración de Fluido terapia.
• Material necesario para la Realización de Electrocardiograma.
• Material necesario para la Técnica de Inserción Catéter Periférico.
• Material necesario para la Obtención de Muestra Sangre Venosa.
• Registros de enfermería

• Procedimiento:

5. Explicar procedimiento a realizar, siempre que sea posible
7. Colocar al paciente en posición adecuada: decúbito supino, semi fowler,
fowler, trendelenburg.
9. Realizar un PAE sin olvidar la toma de constantes vitales.
10.Identificar si la hemorragia es debida a una herida externa o interna.
11.Revisar drenajes, sondas, herida quirúrgica (en pacientes post-
operados).
12.Controlar hemorragia en heridas externas, ejerciendo presión directa o
comprimiendo sobre la zona con apósitos o compresas.
13.Activar clave roja en emergencias obstétricas.
14.Llamar personal de apoyo y médico responsable del turno en
emergencias.
15.Colocar al paciente en función de la etiología de la hemorragia: -
Trendelenburg en signos de shock -Semifowler si presenta
hematemesis.
16.Mantener permeabilidad de vía aérea y administrar oxígeno (para la
administración de un mayor flujo usar mascarilla).
17.Colocar dos vías periféricas con catéter 18 - 16, mantener una con
solución salina 0.9% (en esta se administra hemoderivados, si amerita) y
la otra utilizar para la administración de Lactato Ringer, Solución Salina
0.9% y medicamentos.
18.Extraer sangre venosa para realizar pruebas de coagulación,
hemograma, pruebas cruzadas y bioquímica.
19.Se debe mantener al paciente conectado a monitor multiparametro de
constantes vitales (vigilar y monitorear cada 15 minutos).
20.Preparación de material para colocación de sondas vesical y/o
nasogástrica, si precisa.
21.Valorar al paciente en busca de signos de sobrecarga (taquipnea,
disnea, distensión de venas del cuello).
22.Realizar balance hídrico (Egresos: sumar pérdida de drenajes, sonda
apósito, vendajes).
23.Si se produce paro cardio-respiratorio iniciar maniobras de RCP.

24.Cateterización de vía central.

25.Colocar bombas de infusión para controlar ingresos en paciente.
26.Realizar aseo al paciente, si lo precisa, cambiando apósitos y vendajes.
27.Acomodar al paciente y cubrir con manta térmica para recuperar la
temperatura corporal.
28.Preparar traslado del paciente: -Imagenología, en busca de origen de
la hemorragia. -Quirófano, en caso de ameritar intervención.
29.Retirar guantes
31.Anotar procedimiento y novedades en historia clínica del paciente.
• Bibliografía:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Registra y valora signos vitales.
Valorar causa de sangrado
Canalizar 2 vías periféricas
Administrar medicación prescrita

MA-SE-EN-002-PD-101
12.10 CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTE UN PACIENTE QUE

PRESENTA UNA REACCIÓN ANAFILÁCTICA AGUDA
• Definición:
Reacción que puede ocurrir segundos o minutos después de la
exposición a un agente alérgeno.
• Objetivos:
 Detectar precozmente una reacción anafiláctica, instaurando las

medidas de emergencia para minimizar las complicaciones secundarias.
• Equipo:
• Material:
 Materiales para colocación de vías intravenosas.
 Materiales para administración de medicamentos.
• Procedimiento:
1. Al confirmar la reacción anafiláctica:
2. Lavado de manos.
4. Informar al paciente del procedimiento a realizar.
5. Tranquilizar al paciente y proporcionarle seguridad mediante nuestras
acciones.

6. Retirar el alérgeno si es posible.

 Suspender la administración del medicamento.
 Retirar los restos de alimentos de la boca: no provocar vomito.
7. Informar al médico de turno responsable.
8. Colocar al paciente en posición semifowler, si presenta nauseas
lateralizarlo para evitar bronco aspiración.
9. Mantener la vía aérea permeable.
10. Administrar oxigenoterapia.
11. Monitorizar signos vitales.
12. Tener cerca el coche de paro (por posible eventualidad).
13. Canalizar vía periférica con catéter # 18.
14. Administrar medicación prescrita.
15. Iniciar reanimación cardiopulmonar si se produce parada cardio-
respiratoria.
16. Acompañar al paciente en su traslado a la unidad de cuidados intensivos
si es preciso.
18. Anotar procedimiento y novedades en historia clínica del paciente debe
incluir: síntomas que presento, la sospecha del alérgeno, la vida de
administración, la cantidad y tiempo transcurrido desde la administración
del alérgeno hasta la aparición de síntomas, fármacos administrados.
19. Realizar reporte en APP Institucional pestaña de eventos adversos.
• Observaciones:
 Comunique las alergias que padece a todo el personal sanitario que le
trate.
 Educar al paciente de que brinde esta información, cada que le valoran.
• Bibliografía:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Registra evento adverso
Trata el evento adverso
MA-SE-EN-002-PD-102
12.11 CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTE UN PACIENTE CON

ALERGIA AL LÁTEX
• Definición:
Reacción alérgica a ciertas proteínas que se encuentran en el látex de
caucho natural.
• Objetivos:
 Conocer los mecanismos de seguridad para el paciente alérgico al látex.
• Equipo:

 Personal sanitario.
• Material:
 Materiales para colocación de vías intravenosas.
 Materiales para administración de medicamentos.
 Guantes de nitrilo, vinilo.
 Guantes quirúrgicos sin látex.
• Procedimiento:
2. Registrar la existencia de alergia al látex en historia clínica, notas de
enfermería, plan de cuidados, Kardex.
3. Colocar un cartel identificativo como alérgico al látex en un lugar visible
en la puesta de habitación o cabecero de cama.
4. Asegurar que el ambiente se encuentre sin objetos libre de látex.
5. El personal que participe en el cuidado del paciente se deberá retirar los
objetos de uso personal que contengan látex.
6. Para el cuidado directo utilizar guantes de vinilo para actividades sin
riesgo de contagio.
7. Para el cuidado directo utilizar guantes de nitrilo estériles o no estériles
para actividades en las que haya riesgo de contaminación por líquidos
biológicos o que precisen asepsia.
8. Siempre comprobar que el material a utilizar en el paciente se encuentre
libre de látex.
• Observaciones:

 No manipular los medicamentos con guantes de látex.

 Sondaje vesical, con sondas de silicona.
 Notificar al servicio de dietética la existencia de alergia al látex del
paciente.
 Armar un kit libre de látex, contiene:
 Caja de guantes de nitrilo y vinilo, estériles y no estériles.
 Sondas vesicales de silicona de todos los números.
 Mascarilla y resucitador manual sin látex.
 Medicación necesaria para atender una reacción anafiláctica o
alérgica del enfermo.
 Listado de medicamentos/material con látex.
 Protocolo de actuación.
• Bibliografía:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Registra evento adverso
Trata el evento adverso

MA-SE-EN-002-PD-103
12.12 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN ERGOMETRIA
• Definición:
Medida del trabajo realizado por algún músculo, por un grupo de ellos, o
por el organismo en general.
• Objetivos:
• Determinar los cuidados específicos de enfermería al usuario(a) en la

prueba de ergometría
• Facilitar el diagnóstico y la evaluación del usuario(a) a quien se le
realizará una ergometría para valorar perfusión miocárdica.
• Mantener hemodinámicamente controlado al paciente durante la
realización de la prueba.
• Equipo:
• Material:
• Expediente de salud. (As 400)

• Equipos propios del laboratorio para los estudios ergonométricos.
• Servilletas de papel.
• Ropa hospitalaria.
• Electrodos

• Gel lubricante
• Procedimiento:

7. Solicitar el consentimiento informado al usuario(a), antes de iniciar el
procedimiento.
8. Según condición u otra situación particular del usuario(a) se procede a
indicar que la persona no coma ni beba nada durante las 2 a 4 horas
anteriores a la prueba; que evite, en particular, el café, el té, las bebidas
gaseosas, el chocolate y algunos analgésicos de venta libre, o en
ocasiones el usuario puede ingerir una dieta ligera.
9. Indicar al médico sobre los medicamentos que está tomando el
usuario(a) y consulte si debe suspenderlos antes de la prueba (según
situación de atención ambulatoria o paciente hospitalizado).
10.Limpiar con alcohol las zonas de la piel donde se le colocarán los
electrodos.
11. Colocar los electrodos sobre el pecho y la espalda.
12.Colocar el manguito de presión alrededor del brazo para monitorear la
presión arterial durante la prueba.
13.El médico o la enfermera(o) tratará de detectar cambios en el trazado del
electrocardiograma y en los niveles de presión arterial, lo cual podría
indicar que el corazón no está recibiendo suficiente oxígeno. Otros
síntomas de enfermedad arterial coronaria incluyen: dolor en el pecho o
una falta de aliento desacostumbrada al hacer ejercicio.
14.Al finalizar la prueba, se le indicará una fase de relajación durante la cual

se le pedirá que se acueste o se siente y descanse, según protocolos de

cada área de atención.
16.Anotar procedimiento y novedades en historia clínica del paciente.
• Bibliografía:

CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Explicar procedimiento al paciente y/o familiar
Anota procedimiento y novedades en AS400

INSERCIÓN Y CUIDADOS
DE LOS CATÉTERES
INTRAVASCULARES
CAPITULO 14

MA-SE-EN-002-PD-104
14.1 TÉCNICA DE INSERCIÓN DE LOS CATÉTERES PERIFÉRICOS
• DEFINICIÓN:
Un catéter venoso periférico es un tubo delgado y flexible que se
inserta en una vena. Se usa para administrar líquidos, transfusiones de
sangre, quimioterapia y otros medicamentos por vía intravenosa.
• OBJETIVOS:
 Disponer de un acceso vascular con fines terapéuticos y/ o diagnósticos.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Catéter venoso periférico del Calibre y tamaño adecuado.
o Adultos (14G, 16G, 18G, 20G)
o Niños (22G, 24G)
 Láminas con alcohol al 70%

 Guantes
 Apósito transparente (tegaderm)
 Esparadrapo hipo alergénico
 Equipo de venoclisis
 Llave de tres vías
 Torniquete
 Líquidos a perfundir
 Porta suero
 Sistema de inmovilización ( si es necesario)
 Venda ( si es necesario)

• PROCEDIMIENTO:
1. Lavado de manos correctamente

2. Explicar el procedimiento al paciente
3. Reunir todo el material necesario
4. Colocarse guantes
5. Elegir si es posible el brazo no dominante
6. Los vasos más adecuados son: el plexo venoso dorsal, venas
metacarpianas dorsales de la mano, vena cefálica, la vena basílica y la
vena mediana del brazo.
7. Colocar el brazo de manera que sea fácil el acceso a la vena elegida,
preferiblemente en una posición dependiente (más bajo que el corazón)
iluminar la zona si es necesario.
8. Aplicar el compresor aquí 15- 20 cm por encima del punto de punción
venosa.
9. Si la vena no está suficientemente dilatada aplicar masaje o presión
sobre la vena en la dirección del flujo venoso hacia el corazón, solicitar
el paciente que abra y cierra la mano rápidamente o percutir ligeramente
la avena con la yema de los dedos.
10. Palpar la vena con los dedos índice y medio y pedir el paciente que
cierre la mano.
11.Seleccionar el catéter según el tamaño de la vena
12.Realizar la asepsia con la lámina de alcohol haciendo movimientos
circulares desde el lugar de punción hacia el exterior y dejar secar
durante un minuto.
13. Coger el catéter con el bisel hacia arriba.
14. Desencajar la unión aguja- plástico del catéter y volver a colocar para
que no exista resistencia al ser introducido.
15.Tensar la piel por debajo de la zona de punción, con El pulgar de la otra
mano, para estabilizar la vena y reducir el dolor.
16. Sujetar el catéter en un ángulo aproximado de 30 º y puncionar la piel

al lado de la vena, aproximadamente 1 cm por debajo del lugar

seleccionado para puncionar la vena.
17. Una vez que el fiador ha atravesado la piel, reducir el ángulo de manera
que el catéter quede prácticamente paralelo con el vaso e introducirlo en
este.
18. Cuando refluye sangre retirar lentamente la aguja hacia atrás y avanzar
el catéter en el interior de la vena.
19. Mantener inmovilizada la vena con la mano no dominante.
20. Retirar el compresor.
21. Colocar una lámina de alcohol debajo del extremo distal del catéter y
acercar el dispositivo que se vaya a insertar al mismo.
22. Retirar la aguja y conectada inmediatamente el dispositivo adecuado
(tapón intermitente, equipo de venoclisis, llave de tres vías).
23.Limpiar con una lámina de alcohol sobre la zona de punción y dejar
secar.
24. Fijar el catéter colocando el apósito estéril transparente (tegaderm) este
permite ver en todo momento el aspecto del punto de función. También
se puede utilizar la técnica de fijación de entrecruzado (corbata) como
una tira de esparadrapo, para ello se corta una tira de esparadrapo y se
coloca por debajo de la cabeza del catéter con la zona adhesiva hacia
arriba se doblan los extremos envolviendo cada extremo sobre la piel.
Seguidamente sobre la lazada se coloca otra tira sujetándolo en la piel y
por último se coloca una tercera tira con el adhesivo hacia arriba más
distal que la primera y realizando la misma lazada cruzando el catéter.
25.Recoger el material utilizado, quitarse los guantes y depositarlo en los
desechos correspondientes.
26. Realizar el lavado de manos adecuado
27.Registrar la técnica en la hoja de enfermería.

• OBSERVACIONES:

Seleccionar el lugar de punción, teniendo en cuenta:
● No utilizar venas de las extremidades inferiores excepto que sea

imprescindible (riesgo de flebitis)
● No realizar la inserción en extremidades edematosas o incapacitadas,
en zonas con heridas, quemaduras, inflamaciones, infiltraciones previas
o en venas esclerosadas.
● En tratamientos prolongados comenzar por las venas distales para poder
avanzar hacia arriba
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Asepsia según protocolo
Utilizar catéter según diagnóstico y procedimiento a realizar
Rotular (fecha-hora-catéter-responsable)
Anotar procedimiento en historia clinica
MA-SE-EN-002-PD-105

14.2 CUIDADOS DE LOS CATÉTERES PERIFÉRICOS
• DEFINICIÓN:
Un catéter venoso periférico es un tubo delgado y flexible que se
inserta en una vena. Se usa para administrar líquidos, transfusiones de
sangre, quimioterapia y otros medicamentos por vía intravenosa.
• OBJETIVOS:
 Evitar la aparición de complicaciones como flebitis, infección, retiradas

involuntarias, etcétera.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
• Guantes estériles
• Gasas estériles
• Láminas con alcohol al 70%
• Apósitos estériles transparentes
• Esparadrapo
• PROCEDIMIENTO:
1. Explicarle al paciente la técnica

2. Lavarse las manos
3. Colocarse guantes no estériles
4. Retirar el apósito transparente y el esparadrapo de fijación en caso de
que existiera
5. Observar el aspecto de la zona de punción en busca de inflamación y
exudado purulento e interrogar si presenta dolor y calor dolor, rubor y
calor.

6. En caso afirmativo retirar el catéter y canalizar una nueva vía periférica

en caso de que está indicado caso contrario retirar y cubrir con una
lámina de alcohol y mantener presionado por unos segundos.
7. Recoger el material utilizado, quitarse los guantes y depositarlo en los
desechos correspondientes.
8. Realizar el lavado de manos adecuado
9. Registrar la técnica en la hoja de enfermería.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Valora sitio de inserción.
Anotar procedimiento y novedades en historia clínica
MA-SE-EN-002-PD-106
14.3 RETIRADA DEL CATÉTER PERIFÉRICO
• DEFINICIÓN:

Procedimiento para retirar el acceso venoso periférico.
• OBJETIVOS:
 Realizar la retirada del acceso venoso periférico de manera cómoda y

segura.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Esparadrapo.
 Apósitos.
 Antisépticos.
 Contenedor de material desechable para residuos sanitarios peligrosos.
• PROCEDIMIENTO:
1. Asegurarse que el material a emplear se encuentre disponible y
prepararlo.
4. Informar y educar al paciente sobre procedimiento a realizar.
5. Fomentar el autocuidado según posibilidades del paciente.
7. Colocar al paciente en posición adecuada y cómoda.
8. Colocar protector de cama debajo de la zona donde se encuentra el
acceso venoso periférico.
9. Cerrar sistemas de infusión.
10. Retirar apósito de fijación intravenosa.
11. Limpiar la zona de punción con lámina de alcohol al 70%.
12. Retirar el catéter con suavidad, sin rozar la piel y evitando movimiento

bruscos, realizando presión en el punto de punción con lamina de

alcohol al 70%.
13. Asegurar que la presión en el punto de punción del acceso periférico se
mantendrá durante tres a cinco minutos aproximadamente (pacientes
con coagulopatias mantener 10 minutos).
14. Observar integridad del catéter, si no fuera el caso notificar
inmediatamente al médico de turno.
15. Limpiar zona y colocar apósito estéril.
16. Mantener al paciente en posición que brinde confort y seguridad.
17. Eliminar material utilizado y clasificarlo.
18. Retirar guantes, y realizar lavado de manos según protocolo.
19. Valorar signos inflamatorios, extravasación, hematomas.
• OBSERVACIONES:
Retirar el catéter intravenoso:

 Cuando no sea necesario.
 Si se ha colocado en situación de urgencia.
 Si se ha colocado sin las adecuadas medidas de asepsia.
 Si se observan signos locales sistémicos (flebitis).
 Si existe obstrucción del catéter.
 Si existe extravasación.
• BIBLIOGRAFÍA:
Bellido Vallejo JC, Carrascosa García MI, García Fernández FP, Tortosa Ruiz
MP, Mateos Salido MJ, Del Moral Jiménez J, Portellano Moreno A, Martínez
Martos RM, Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda García M,
Colmenero Gutiérrez MD, Jesús Uceda T. Guía de cuidados en accesos
venosos periféricos y centrales de inserción periférica. Evidentia 2006; 3(9)
[ISSN: 1697-638X]. [Consultado el día 06 de Agosto de 2020]. Disponible en:
http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf
Carballo M, Llinas M, Feijoo M. Flebitis en catéteres periféricos, incidencia y
factores de riesgo. Edición. Elsevier. Madrid 2004.
Center For Disease Control and Prevention USA. Guía de Prevención de

Infecciones relacionadas con Catéteres Intravasculares. Becton-Dickinson y

3M. Málaga 2003.Traducción.
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Valora signos y síntomas de complicaciones.
Realiza el procedimiento utilizando técnica estéril
Evidencia vías periféricas de no más de 72 horas desde su
inserción.
MA-SE-EN-002-PD-107
14.4 CONTROL DE LAS VÍAS CENTRALES: CANALIZACIÓN

MANTENIMIENTO Y RETIRADA DE VÍAS CENTRALES
• DEFINICIÓN:
Un catéter venoso central, que también se llama vía central, es un tubo
largo, delgado y flexible usado para administrar medicamentos, líquidos,
nutrientes o derivados de la sangre durante un largo período, por lo
general varias semanas o más.
• OBJETIVOS:
 Establecer una vía de acceso venoso con fines diagnósticos,

terapéuticos y alimentación, que no puedan ser administrados por vía
periférica.
• EQUIPO:

• Personal médico.
• Personal de Enfermería.
• MATERIAL:
• Equipos de infusión de bomba para el mantenimiento de la vía venosa.

• Equipo de infusión simple.
• Mesa auxiliar.
• Bata, guantes, gorro, mascarilla y paños estériles.
• Gasas y compresas estériles.
• 1 o 2 jeringuillas 10cc con aguja.
• Set de vía central (2-3 lumen).
• Suero indicado.
• Anestésico local (lidocaína simple).
• Seda 2/0 con aguja.
• Hoja de bisturí # 20.
• Llaves de tres vías con extensión.
• Llave de tres vías sin extensión.
• Tapones obturadores.
• PROCEDIMIENTO:
EN LA INSERCIÓN
1. Dar información al paciente sobre el procedimiento en forma clara y

comprensible.
2. Colaborar con el médico en la inserción.
4. Ponerse guantes, limpiar zona y rasurar si es preciso.
5. Pintar con Yodo povidona jabonoso la zona y dejar actuar durante 2-3
minutos.
6. Disponer materiales sobre mesa auxiliar, verificando la colocación de

guantes con técnica estéril.

7. El enfermero ayudará a colocar la cama en posición trendelenburg, si el
paciente presenta distrés respiratorio, colocar al paciente en posición
supina con los pies elevados 45-60o (trendelenburg modificado).
8. Si la vena elegida es subclavia o yugular el paciente durante la punción
debe girar la cabeza hacia el lado opuesto y contener la respiración (o
desconectar el respirador momentáneamente), para evitar el ascenso de
la cúpula pleural.
9. Aislar con campos estériles.
10.Canalización del catéter.
11.Controlar al paciente por dificultad respiratoria, quejas de dolor torácico,
arritmias u otras complicaciones.
12.Una vez que el catéter se encuentra en posición y suturado, fijar con
apósito transparente.
13.Infundir líquido en forma lenta, iniciar la velocidad regular cuando la
posición del catéter se ha confirmado con Rx de Tórax (verificar si se
encuentra en la vena cava o aurícula derecha antes de la infusión del
líquido).
14.las luces que no reciben infusión continua de líquidos se cubren con
tapones.
15.Colocar al paciente en posición cómoda advirtiéndole que avise en
casos de insuficiencia respiratoria.
18.Registrar en hojas de enfermería el procedimiento.
MANTENIMIENTO
1. Curación cada 72 horas del punto de punción o cada vez que lo precise
por estar manchado, despegado, etc. vigilando aparición de
enrojecimiento o supuración en el punto de punción (en este caso se
debe retirar catéter).

2. Protocolo de cura seca

3. Cambios de los sistemas de perfusión cada 48 horas o cada que se
manchen o se sospeche de contaminación.
4. En la administración de alimentación parenteral se cambia el sistema de
infusión en cada dosis.
5. Vigilar cada 24 horas aparición de enrojecimiento, dolor o
endurecimiento de trayecto ascendente de la vena en caso de presentar
signo positivo está indicado el retiro del catéter inmediatamente.
6. Control cada 24 horas que el catéter esté suficientemente introducido
para evitar extravasaciones.
7. Heparinizar cada 24 horas con 3 cc de heparina fórmula (5,000 UI de
heparina en 9 cc de solución salina 0.9% = 1 cc de heparina en 9 cc de
solución salina 0.9%) a aquellos lúmenes que no se han utilizado para
infusión continua de líquidos y clampearlas con la pinza.
EN LA RETIRADA

2. Informar pacientes.
4. Retirar apósito.
5. Colocarse los guantes estériles.
6. Limpiar zona de punción con solución antiséptica.
7. Retirar lentamente el catéter indicando al paciente que realice la
maniobra Valsalva (exhalar aire con la glotis cerrada o con la boca y
nariz cerrada).
8. Si se sospecha de infección se toma muestra del tercio distal del catéter
que ha estado introducido, utilizando material estéril e introduciéndolo en
recipiente estéril, evitando cualquier contacto del catéter con la piel, y
enviándolo rápidamente al laboratorio para su cultivo con el rótulo
debidamente llenado.
9. Realizar presión sobre la zona de punción durante unos minutos.

10.Colocar apósito estéril (es aconsejable utilizar gasa vaselinada + apósito

transparente).
12.Quitarse los guantes y lavarse las manos.
13.Anotar la técnica en la hoja de enfermería.
• OBSERVACIONES:
 Siempre que se encuentren resistencia no forzarlo, aspirar y eliminar el

coágulo si es posible de lo contrario comunicarlo inmediatamente.
• BIBLIOGRAFÍA:
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Evidencia vía central curada y limpia
Evidencia rotulo de vía central (fecha curación-hora-
responsable)
Cambio de circuitos de vía central.
Medicamentos en bomba de infusión
Colocación, mantenimiento y retiro bajo medidas asépticas

MA-SE-EN-002-PD-108
14.5 PROCEDIMIENTO DE PUNCIÓN DEL RESERVORIO
• DEFINICIÓN:
Los sistemas de Reservorio Venoso Subcutáneo (RVS) se denominan
sistemas implántables para acceso venoso porque se colocan debajo de
la piel. Es un catéter central interno, de silicona. Suele ser más
apropiado para niños y enfermos con medicaciones distanciadas
intermitentes. Consta de un dispositivo que proporciona acceso
permanente, es decir, permite el acceso repetido al sistema vascular.
• OBJETIVOS:
 Brindar un acceso venoso central, de manera segura.
• EQUIPO:
• MATERIAL:
 Campo fenestrado.

 Tres paquetes de gasas estériles.
 Tres jeringas de 10cc (1-extraccion de sangre, 1-lavar con suero, 1-
sellado con heparina).
 Aguja tipo Huber.
 Solución salina 0.9%.
 Suero heparinizado.
 Antiséptico (alcohol, clorhexidina acuosa 2%).
 Anestésico tópico (opcional).
 Apósito transparente.
• PROCEDIMIENTO:
1. Informar procedimiento al paciente.
3. Localizar y palpar con los dedos pulgar e índice la zona donde
realizaremos la punción.
4. Desinfectar la zona abarcando 10cm aprox. Con antiséptico, realizarlo
de manera espiral de dentro hacia afuera siguiendo forma de manecillas
del reloj.
5. Realizar lavado de manos quirúrgico.
6. Colocación de guantes estériles.
7. Purgar todo el sistema previa utilización.
8. Palpar la membrana con la mano dominante y disponiendo los dedos
como comentábamos anteriormente, ejerciendo algo de presión con la
intención de fijar la membrana, pero siempre con delicadeza para evitar
producir dolor sobre el paciente al apretar sobre el plano muscular de
éste.
9. Conectar la jeringa al sistema, despinzar y aspirar 10ml para comprobar
la salida de sangre y anterior sellado de heparina
10. Despinzar y lavar con 5-10 ml de Solución salina 0.9%, pinzar de nuevo
el sistema.

11. Asegurar la colocación del sistema con gasas y apósito transparente.

12. Iniciar la administración de medicación, fluido terapia, realizar extracción
de muestra sanguínea.
AL FINALIZAR
15. Sellar reservorio con heparina si no lo vamos a utilizar en ese momento.
16. Retirar apósito y gasas que cubren el dispositivo.
17. Realizar desinfección de manos.
18. Colocarse guantes quirúrgicos.
19. Retirar aguja de manera perpendicular y realizar curación según
protocolo de cura seca.
20. Colocar gasa y apósito transparente para evitar contacto con el
ambiente externo hasta cierre de herida de punción.
21. Informar al paciente de los autocuidados que el dispositivo necesita.
22. Recoger material utilizado y clasificarlo.
• BIBLIOGRAFÍA:
Pérez, M. Z. U. García, B. R. Velayos, A. V. Martín, N. G. & García, M. B. G.
Cuidados de enfermería dirigidos a pacientes portadores de reservorio venoso
subcutáneo (Port-a-Cath®) en atención primaria. Revisión

bibliográfica. RevistaEnfermeríaCyL, 9(1), 19-27. 2017.
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
Informa al paciente del procedimiento a realiza
Educa del cuidado del reservorio en casa
Realiza procedimiento mediante técnica aséptica
Anota procedimiento en historia clínica
MA-SE-EN-002-PD-109
14.6 EXTRACCIÓN DE SANGRE A TRAVÉS DEL RESERVORIO
• Definición:
sistemas implantables para acceso venoso porque se colocan debajo de
• Objetivos:

 Realizar correctamente la punción, extracción de sangre y posterior

heparinización del reservorio subcutáneo
• Equipo:
 Personal de laboratorio.
• Material:
 Semiluna.
 Paño estéril o campo fenestrado
 Aguja Huber o Gripper.
 Antiséptico, Clorhexidina 2%
 Suero fisiológico al 0,9%
 3 jeringas de 10 cc, 1 para comprobar la permeabilidad y desechar 10 cc
de sangre, una segunda para lavar el sistema y la tercera para
heparinizar.
 Agujas para cargar
 Vacutainer
 Impreso de petición de analítica
 Tubos de recogida de muestras según petición de analítica –
 Contenedor de objetos punzantes
 Apósito
• Procedimiento:
1. Informar al paciente de la técnica a realizar.
2. Proporcionar intimidad
3. Lavarse las manos con agua y jabón.
4. Localizar el reservorio subcutáneo por palpación.
5. Preparar el punto de punción: limpiar la zona de punción con solución
antiséptica clorhexidina al 2%, aplicar con un movimiento de rotación de

dentro a fuera. Dejar secar un minuto.

6. Realizar lavado de manos quirúrgico.
7. Colocarse los guantes estériles.
8. Colocar el paño estéril o campo fenestrado, dejando al descubierto la
zona en la que se va a trabajar.
9. Purgar el gripper con suero fisiológico.
10. Cerrar la pinza de la aguja gripper para puncionar el reservorio.
11. Mantener cogido el reservorio con dos dedos a través de la piel.
12. Insertar la aguja firme y perpendicular a la piel a través de la membrana
del reservorio, llegar hasta el fondo de la cámara donde notara el
impacto de la aguja en el fondo del reservorio.
13. Abrir la pinza de la aguja Huber o gripper, extraer 10 cc de sangre y
desecharla, cerrar la pinza. Conectar el Vacutainer, abrir la pinza,
extraer el volumen de sangre deseado para la analítica solicitada,
cerramos la pinza del gripper, retiramos el Vacutainer.
14. Conectamos al gripper una jeringa con 10 cc de suero fisiológico al
0,9%, abrimos la pinza del gripper e introducimos el suero fisiológico,
cerramos la pinza y desconectamos la jeringa.
15. Conectamos al gripper una jeringa con suero heparinizado, abrimos la
pinza gripper e introducimos.
16. Extraemos la aguja realizando presión positiva, para evitar que refluya
sangre.
17. Limpiamos la zona con Clorhexidina.
18. Colocamos un apósito limpio sobre la zona puncionada.
• Observaciones:
 Utilizar exclusivamente agujas tipo Huber o gripper.
 Se recomienda usar jeringas de 10 cc, para evitar crear sobrepresión.
 No girar nunca o inclinar la aguja una vez que se ha sido penetrado el


reservorio subcutáneo.
 Procurar mantener la mayor asepsia posible.
 Después de la extracción lavar con suero fisiológico al 0,9% y

heparinizar.
 No dejar nunca una línea abierta, mientras haya una aguja en la cámara
portal, para prevenir embolismo aéreo.
• Bibliografía:
Galán M.J. del Pino M. Reina J. Terapia intravenosa: Port-a-cath. Boletín de
enfermería de Atención Primaría 2005; 3 (2); 1-12.
Chocarro L. Venturini C. Procedimientos y cuidados en enfermería médico
quirúrgica. Madrid. Elsevier 2006.
CUMPLE
CRITERIO
SI / NO
MA-SE-EN-002-PD-110
14.7 CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL RESERVORIO
• Definición:


sistemas implantables para acceso venoso porque se colocan debajo de
• Objetivos:
 Contar con un acceso venoso adecuado para tratamientos de larga

duración.
 Disminuir la incidencia de casos de extravasación de perfusiones muy
vesicantes.
 Mantener la integridad del sistema venoso periférico.
 Aumentar la calidad de vida de los pacientes con la disminución del
dolor, la ansiedad y, aumentar la comodidad.
• Equipo:
• Material:
 Semiluna.
 Paño estéril o campo fenestrado
 Aguja Huber o Gripper.
 Antiséptico, Clorhexidina 2%
 Suero fisiológico al 0,9%
 3 jeringas de 10 cc, 1 para comprobar la permeabilidad y desechar 10 cc
de sangre, una segunda para lavar el sistema y la tercera para
heparinizar.

 Agujas para cargar

 Contenedor de objetos punzantes
 Apósito
• Procedimiento:
CATÉTER SIN UTILIZAR.
En este caso, no precisa cuidados especiales, excepto la precaución de no
rozar la piel, proteger la zona de golpes y no realizar movimientos bruscos.
CATÉTER CANALIZADO Y CON PERFUSIÓN CONTINUA DE
SUEROTERAPIA O MEDICACIÓN.
1. Cambio de agujas cada siete días.
2. Sustitución de los sistemas de perfusión coincidiendo con el cambio de
agujas.
3. Desinfectar la zona con povidona iodada cuando se renueve el apósito.
4. En el caso de utilizar apósitos resistentes al agua y siempre que se
mantengan en buen estado, el cambio se realizará coincidiendo con el
cambio de agujas.
5. Con el uso de otro tipo de apósitos, se sustituirá en 24 a 48 horas. 14
6. Asegurarse en todo momento de la permeabilidad del sistema.
7. Observar, a diario, posibles signos de infección o edema:
 Dolor y/o calor en la zona.
 Eritema, induración.
 Presencia de exudado purulento.
 Necrosis de la piel alrededor del reservorio.
 Temperatura del paciente > 38ºC.
• Observaciones:
 INFORMAR en todo momento de los procedimientos que se lleven a
cabo: extracciones, transfusiones, curas.
 RECORDAR que la HEPARINIZACIÓN del catéter debe hacerse cada 8
SEMANAS (2 meses), de no utilizarlo antes.
 Mantener una BUENA INTEGRIDAD DE LA PIEL de la zona del

reservorio.
 Utilizar ropa interior que no produzca roces.
 Colocar el cinturón de seguridad del coche, de forma que no ejerza
fricción sobre la zona.
 No están, en absoluto, contraindicadas: la ducha, el baño o nadar.
• Bibliografía:
Galán M.J. del Pino M. Reina J. Terapia intravenosa: Port-a-cath. Boletín de
enfermería de Atención Primaría 2005; 3 (2); 1-12.
Chocarro L. Venturini C. Procedimientos y cuidados en enfermería médico
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CUMPLE
CRITERIO
SI / NO

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8. ANEXOS
FLUJOGRAMA
PROCESOS DE ATENCION DE ENFERMERIA MÁS UTILIZADOS DURANTE LA
ESTANCIA HOSPITALARIA




















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ACTA FINAL DE APROBACIÓN

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APROBACIÓN FIRMA FECHA

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 Garantizar la calidad de atención y los servicios ligados a la

 Es una guía de atención individualizada para un grupo de pacientes con

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probables de acuerdo a la patología común o más frecuente de los

6. ESTRUCTURA DE LOS PROCEDIMEINTOS

 Definición: Detallar la finalidad del procedimiento.

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- Instalarlo para su atención.

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ACTIVIDADES PREVIAS AL INGRESO DEL PACIENTE

CONSIDERACIONES GENERALES EN EL INGRESO DEL PACIENTE

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a su vez debe portar el carnet de identificación institucional.

SI EL PACIENTE SERA INGRESADO

1. El enfermero remite información a admisión sobre ingreso del paciente.

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1.2 TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN.

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 Esquematizar dicho protocolo para la correcta comprensión e

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de seguir proporcionando los cuidados necesarios para mantenerlo,

Luís Felipe Escalera Franco*

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