ANEXO 01

AUTOEVALUACIÓN - 2021

Macroproceso:
Evaluador(es): Lic. Adm. Asalia Elizabeth Castillo Galván - Abg. Abel Fortunato Muñoz Escalante.
Fecha: _____/______/_______
Servicio Evaluados: Oficina de Ingeniería Biomédica y Servicios Generales
Código Estándar:

Código Sustento del

Estandar Fte. Auditable Puntaje Fuente auditable Técnica utilizada Observaciones Recomendaciones Responsable
criterio Puntaje
Documento de asignación a
DIR2-1
responsables de las MEMORANDUM MULTIPLE N°25-2020-GRJ-
actividades del PEI, POA y Plan de DRSJ-HRDCQ DAC-HYO/OEPE
Contingencia

Informe de responsables de los

Las actividades del plan resultadosdelas actividades
son asignadas contenidas en los planes a la
DIR2-2 formalmente a autoridad institucional. INFORMEN N°104-2021-GRJ-DRSJ-HRDCQ
responsables quienes Acta de reunión de DAC-HYO/OEPE.
demuestran decisiones presentación de informes a la
tomadas que han comunidad.
mejorado la atención de
los usuarios externos.
INFORME N°255-2021-GRJ-DRSJ-HRDCQ-
DAC/OIB Y SG.
DIR2-3
Informe de Evaluación INFORME N°333-2021-GRJ-DRSJ-HRDCQ-
Trimestral del POA DAC/OIB Y SG.
INFORME N°398-2021-GRJ-DRSJ-
HRDCQ-DAC/OIB Y SG.
MOF aprobado con RD
GRH1-1
Reglamento del proceso de RESOLUCION DIRECTORAL N° 366-2014-
selección del personal según HRDCQ-DAC-HYO-OEGRRHH.
norma vigente
El establecimiento de Procedimiento documentado
salud está organizado oficializado de inducción del
GRH1-2 para seleccionar e personal. NO CORRESPONDE
incorporar recurso Informe de inducción del
humano para el personal del último semestre.
cumplimiento de los
objetivos y metas
institucionales. Manual de Organización y
Funciones aprobado MEMORANDUM DE ASIGNACION DE
GRH1-3
Documentos de asignación de
funciones después de aprobado FUNCIONES DE RICHARD A TODO EL
el MOF y/o acta de reuniones PERSONAL
de difusión del MOF

El(los) equipo(s) del

establecimiento de Documentos de conformación LIBRO DE ACTAS - CON NUMERO DE
GRH2-1
salud participan en las de equipos todos los servicios,
decisiones y análisis de unidades o procesos REGISTRO N°2049-TOTAL FOLIOS 200
la situación Libro de actas de reuniones HUANCAYO 30 DE NOVIEMBRE DEL 2017
institucional.

El establecimiento tiene
definido e implementa
mecanismos para Fluxogramas oficiales general,
GCA2-8 responder a las por servicio. FLUJOGRAMA CON VISTO BUENO DE
necesidades y Elementos de señalización. JEFATURA
expectativas de los
usuarios.

Documento de procedimiento Verificación

para la provisión, lavado y
MRA6-3 descontaminación de ropa del Observación
MEMORANDUM RICAHRD
personal (SOP, emergencia, con lista de
UCI u otras áreas de riesgo) chequeo

Verificación/re
visión de
El establecimiento de Documento de procedimiento documentos
MRA6-8 salud ha definido un de descontaminación de las RESOLUCION MINISTERIAL N°372-2011 Observación
programa de seguridad áreas de riesgo con Lista de
y salud ocupacional. chequeo sgún
norma
 ANEXO 01
AUTOEVALUACIÓN - 2021

Macroproceso:
Evaluador(es): Lic. Adm. Asalia Elizabeth Castillo Galván - Abg. Abel Fortunato Muñoz Escalante.
Fecha: _____/______/_______
Servicio Evaluados:
El establecimiento de Oficina de Ingeniería Biomédica y Servicios Generales
Código Estándar:salud ha definido un
programa de seguridad
y salud ocupacional.
Código Sustento del
Estandar Fte. Auditable Puntaje Fuente auditable Técnica utilizada Observaciones Recomendaciones Responsable
criterio Puntaje
Observación
con Lista de
MRA6-9
Manual de prevención y MEMORANDUM IPERC A LAS UNIDADES chequeo
atención de riesgos RICHARD Verificación/re
visión de
documentos
Observación
MRA7-2
Documento oficial de manejo de RESOLUCION MINISTERIAL
residuos sólidos hospitalarios con Lista de
N°1295-2018/MINSA
El establecimiento de chequeo
salud garantiza el Observación
MRA7-3
control de desechos, Documento oficial de manejo de NORMA TECNICA DE SALUD N°144-
residuos y residuos sólidos hospitalarios con Lista de
MINSA/2018/DIGESA
disponibilidad de agua chequeo
segura.
MRA7-4
Documento oficial de control de INFORME DE ENSAYO N°210007909/2021,
calidad del agua N°210007907/2021 , N°210007906/2021

Se disponen de
estrategias y medios PLANO DE LA CAPACIDAD DE LAS
GSD3-5
para responder ante Sistema alterno de almacenamiento de CISTERNAS DE AGUA DURA Y AGUA
situaciones de agua potable BLANDA.
emergencias y FOTOS DE LAS CISTERNAS .
desastres.

El establecimiento que Acta de reunion de

cuenta con identificación de necesidades
internamiento, planifica MEMORANDUM PARA INDENTIFICAR LAS
y diseña sus servicios de mejora de los procesos de
ATH1-2
para satisfacer las atención y de formulación de NECESIDADES DE LAS 5 UNIDADES
propuestas por servicio RICHARD
necesidades de la Informe de implementación de
población a la que
atiende. las mismas.

El establecimiento de
salud provee las
condiciones apropiadas Cuadro de necesidades,
para brindar servicios INFORME N°057-2021-GRJ-DRSJ-HRDCQ-
ATH2-1
de internamiento a los requisiciones y pecosas de los
servicios hospitalarios o SIGA. DAC/OIB Y SG.
pacientes, asegurando
su oportunidad y
calidad

CRONOGRAMA DE TURNOS, GUARDIAS Y

Rol de programacion de HORARIOS DEL SERVICIO ASISTENCIAL
RCR2-1
personal a cargo del traslado
del paciente en lugar visible.( CORRESPONDIENTE AL MES DE
chofer, personal asistencial) SETIEMBRE DEL 2021

El establecimiento de RESOLUCION MINISTERIAL

salud está organizado Lista de Chequeo : Unidad N°1295-2018/MINSA
para asegurar un movil para el traslado del NORMA TECNICA DE SALUD
traslado oportuno y paciente equipado según N°144-MINSA/2018/DIGESA
seguro de los usuarios. normatividad vigente MEMORANDUM PARA LA
RCR2-2
Rol de programacion de IMPLEMENTACION DE LIBRO DE
choferes REGISTRO DE OPERATIVIDAD
Libro de registro de operatividad MEMORANDUM PARA LA
de la unidad de transporte.
IMPLEMENTACION DE LA LISTA DE
CHEQUEO DE LA UNIDAD MOVIL

Actas de Reuniones del

personal de las distintas areas
admnistrativas y asistenciales
GIN1-1
donde se identifican
necesidades de informacion NO CORRESPONDE
con el equipo de Estadistica e
informatica o su similar en el
El establecimiento de EESS
salud promueve una
gestión integral de la
información.
 ANEXO 01
AUTOEVALUACIÓN - 2021

Macroproceso:
Evaluador(es): Lic. Adm. Asalia Elizabeth Castillo Galván - Abg. Abel Fortunato Muñoz Escalante.
Fecha: _____/______/_______
Servicio Evaluados: Oficina de Ingeniería Biomédica y Servicios Generales
Código Estándar:

Código El establecimiento Sustento del

Estandar de Fte. Auditable Puntaje Fuente auditable Técnica utilizada Observaciones Recomendaciones Responsable
criterio salud promueve una Puntaje
gestión integral de la
información. Requerimiento de necesidades
de equipamiento para el buen
funcionamiento del sistema
GIN1-2
informatico
Plan Anual de adquisiciones NO CORRESPONDE
que incorpora las necesidades
de equipamiento del sistema de
informacion

Se realizan los
procesos de RD que aprueba el
decontaminacion, cumplimiento de las
dispociones del Manual de
limpieza, desinfección, Salud Ocupacional
empaque, Informe de supervision al
DLDE2-1 esterilización, RESOLUCION MINISTERIAL
almacenamiento y personal de servicio sobre N°510-2005/MINSA
distribución de los medidas de proteccion de
bioseguridad
materiales de acuerdo Lista de chequeo sobre
con normas
establecidas. bioseguridad al personal

Informes de supervision del

cumplimiento de las Verificacion /
disposiciones del manual de Revision de
Salud Ocupacional
DLDE3-1 Lista de chequeo del documentos
NO CORRESPONDE
cumplimiento de las Observacion
disposiciones del Manual de con lista de
Salud Ocupacional (10 chequeo
trabajadores)

MAPRO de procedimientos
especiales para el tratamiento
DLDE3-2 Se realizan los de ropa contaminada aprobada MEMORANDUM N°62-2021-OIB
procesos de limpieza y con RD. YSG/HRDCQ"DAC"-HYO
tratamiento de enseres Encuesta de conocimiento al
de cama y ropa de personal del area responsable
pacientes y personal de
acuerdo con
procedimientos Libro/cuaderno de registro de
establecidos. reclamos y quejas en el servicio
de lavanderia
DLDE3-3 Informe mensulizado del MEMORANDUM N°62-2021-OIB
libro/cuaderno de registros YSG/HRDCQ"DAC"-HYO
Informe de las medidas
correctivas inplementadas.

Documento técnico de
almacenamiento de cama y Observacion
ropa de acuerdo a la normas con lista de
DLDE3-4 vigentes chequeo NO CORRESPONDE
Lista de chequeo del Revision
almacenamiento de los enseres documentaria
de cama y ropa.

Informes de supervision del

cumplimiento de las
disposiones de los manuales de
Salud Ocupacional y el de REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD
Manejo de Residous solidos Y SALUD EN EL TRABAJO SEGÚN
DLDE4-1 hospitalarios
Lista de chequeo del RESOLUCION DIRECTORAL N°128-2020-
cumplimiento de las HRDCQ-DAC-HYO/DG
disposiciones del Manual de
Se realiza la limpieza salud ocupacional y el manual
de las instalaciones del de manejo de residuos solidos
establecimiento de
acuerdo con normas
específicas.
 ANEXO 01
AUTOEVALUACIÓN - 2021

Macroproceso:
Evaluador(es): Lic. Adm. Asalia Elizabeth Castillo Galván - Abg. Abel Fortunato Muñoz Escalante.
Fecha: _____/______/_______
Servicio Evaluados: Oficina de Ingeniería Biomédica y Servicios Generales
Código Estándar:

Se realiza la limpieza
Código de las Estandar
instalaciones del Sustento del
Fte. Auditable Puntaje Fuente auditable Técnica utilizada Observaciones Recomendaciones Responsable
criterio establecimiento de Puntaje
acuerdo con normas
específicas. MAPRO con RD que aprueba
el Procedimientos para el
manejo de residuos solidos
hospitalarios
DLDE4-2
Informe de supervision del
cumplimiento según la norma.
Lista de chequeo del
cumplimientos de los
procedimientos establecidos
segun normativa

Se tiene definido los RD que aprueba los Lineas de

mecanismos de accion para el requerimiento y
GIM1-1 requerimiento y adquisicion de insumos o
materiales del EESS de
adquisición de insumos acuerdo a la normatividad
y materiales.
vigente
NO CORRESPONDE

Plan de Mantenimiento
Preventivo y Recuperativo de la
Planta Fisica y Servicios
Basicos aprobado con
EIF1-1 documento oficial y se PLAN DE MANTENIMEINTO
encuentra incorporado al POA
oficial.
Informe de evaluacion trimestral
del Plan.

Plan de reemplazo y
mantenimiento preventivo y INFORME N°11.2022.GRJ-DRSJ-HRDCQ-
EIF1-2
recuperativo de sus equipos DAC/OIB Y SG
aprobado con documento oficial ACTA N°02-2021-GRJ-DRSJ-
y está incorporado al POA HRDCQDAC
El establecimiento oficial.
cuenta con recurso
humano capacitado y
aplica la normas para Evidencia documentaria de
disponer de equipos e Capacitacion del personal de REPORTE N°045-2020-GRJ-DRSJ-HRDCQ-
EIF1-4 infraestructura mantenimiento preventivo y de DAC/OIB Y SG.
operativos y en buen recuperación de la MATRIZ DNC.
estado. infraestructura y equipos

MAPRO para la adquisicion de RESOLUCION MINISTERIAL

equipos, mantenimiento,
EIF1-5 remodelacion y/o ampliacion de N°660-2014/MINSA
la infracestructura fisica del NORMA TECNICA DE SALUD
EESS N°110-MINSA/DGIEM.V01

Sistema de inventario manual o

electronico actualizado
Libro de registro manual o
EIF1-6
electronico de operatividad de ESTADO SITUACIONAL DEL
equipos e instrumentos EQUIPAMIENTO
Informe anual de Inventario y
trimestral del Registro de
operatividad