Infecciones del Tracto

urinario
Ha cambiado el tratamiento?

Dr. John Ossenkopp

Medicina Interna-Infectología
 Bacteriuria
• Presencia significativa de bacterias en la orina
usualmente 105 bacterias por ml de orina
• Bacteriuria asintomática: paciente con
bacteriuria significativa sin síntomas
• Piuria no implica síntomas
 Clasificación

Bajas:
Cistitis: Disuria, urgencia miccional,
poliaquiuria, en ocasiones dolor
suprapúbico (espasmo), hematuria,
mal olor
Uretritis
Prostatitis
 Altas:

Pielonefritis Aguda: Síndrome clínico

caracterizado por dolor en flanco o
fosa lumbar, fiebre, escalofríos y a
menudo puede estar asociada a
disuria, polaquiuria y urgencia
miccional
 INFECCIONES RECURRENTES

• CLASIFICADAS COMO RECAÍDAS O REINFECCIONES

Defecto de defensas locales / Capacidad de bacterias

INFECCIONES COMPLICADAS
• PRESENCIA DE CÁLCULOS
• ESTRECHEZ
• VEJIGA NEUROGÉNICA
• CRECIMIENTO PROSTÁTICO
• ANORMALIDADES ANATÓMICAS
• REFLUJO VESICOURETERAL
• EMBARAZO
INFECCIÓN URINARIA EN MUJERES
15% Mujeres anualmente
con 25% de recurrencias

Factores de riesgo:

-Relaciones sexuales
RR>60 a las 48 horas de coito
0,7 episodios/persona activa/año

-IU antes de los 15 años

-Espermicida

-Embarazo

-Cistocele, Incontinencia
Car Brit M journ. 2006; 332(7533): 94-97
 INFECCIÓN URINARIA EN NIÑOS

10% Población pediátrica

Problemas:
-Clínica poco específica

-Recolección de muestras
punción<catéter<toma limpia<bolsa

-Diagnóstico
Más importante cultivo

Craig Curr Opin Infect Dis 2001; 14: 309-13

 Infecciones Urinarias
• Las infecciones urinarias no complicadas adquiridas en
la comunidad son una causa habitual de consulta para
el médico de atención primaria (más de ocho millones
de consultas anuales en EEUU), siendo la segunda
causa de prescripción de antibióticos (ATB) en
Atención Primaria (aproximadamente el 15 % del total
de los ATB indicados)1.

• El manejo habitual de estas infecciones es

generalmente empírico, sin utilización de urocultivos ni
antibiogramas.
 SELECCIÓN EMPÍRICA DE
ANTIBIÓTICOS EN INFECCIÓN
URINARIA

Escherichia coli es el principal

protagonista de la infección
urinaria no complicada
 MICROORGANISMOS AISLADOS
UROCULTIVOS AMBULATORIOS. Venezuela.
Enero 2000-Dic 2001

• Escherichia coli 1757 64%

• Proteus mirabilis 200 9%
• Klebsiella pneumoniae 185 7%
• Enterococcus faecalis 108 4%
• Pseudomonas aeruginosa 86 3%
• Staphylococcus saprophyticus 83 2%

• Datos Programa Venezolano Vigilancia Resistencia

Bacteriana
 MICROORGANISMOS AISLADOS EN
ORINA.
HOSPITAL VARGAS.PERIODO 01/02-05/02
55,2
60

40
13,5
20 11,5 9,38
3,13 2,08 1,04 1,04 1,04
1,04 1,04
0

Eco Pae Kpn Ent Aba Ecl Eae Cfr Pmi Scn Svi
 MICROORGANISMOS EN UROCULTIVOS.
VENEZUELA 2006
34; 3%
91; 8%
11; 1%
11; 1% E.coli

57; 5% K.pneumoniae
P.mirabilis
68; 6%
E.cloacae

809; 76% E.faecalis

Otros
P.aeruginosa
AISLAMIENTOS EN ORINAS AMBULATORIAS. VENEZUELA. 2008
 INFECCION URINARIA NO COMPLICADA
GUIAS DE TRATAMIENTO

• SANFORD (2004): Si resistencia a E.coli menos 20%,

TMP/SXT, 2 tab BID por tres días. Si resistencia mayor
20%, CIPRO 250MGRS VO, BID; ó CIPRO ER 500 MGRS
OID; ó, LEVOFLOXACINA, 250 mgrs OID (todos por tres
días)

• Tomar en cuenta que MOXIFLOXACINA no está aprobada

para infección urinaria

• Nitrofurantoina/Cefa 1G-2G/Fosfomicina alternativas

 INFECCION URINARIA NO COMPLICADA.
GUIAS DE TRATAMIENTO

• GUIA OPS 2004: TMP/SXT, 2 tab, BID por tres

días; ó , NIT, 100 mgrs, VO, BID, por cinco días; ó
CIPROFLOXACINA, 250 mgrs VO, BID;
ó,NORFLOXACINA, 400 mgrs VO, BID, por tres
días. Al pie de página dice, “considere grado de
resistencia de los organismos más frecuentes”

• Otras opciones: AMOX/CLAV; ó AMPI/SUL; ó

GENTAMICINA, 160 mgrs IM, OID, por cinco días
 RESISTENCIA EN CEPAS AISLADAS DE
UROCULTIVOS. E coli.

1990 1995
• Ampicilina 51 % • Ampicilina 56%
• Ampi/Sul 17% • Ampi/Sul 22%
• Cipro 01% • Cipro 14%
• TMP/SXT 31 % • TMP/SXT 45%
• Nitrof 04% • Nitrofur 04%
 RESISTENCIA EN CEPAS AISALDAS DE
UROCULTIVOS (%)
Venezuela. 2006
E.coli General Hospitalizados UCI Ambulatorio
Ampicilina/Sul 47 50 60 52,7

Ciprofloxacina 35 48,8 60 38
TMP-SMX 54,1 44,8 40 53
Nitrofurantoína 6,81 4,26 40 4,9
Cefotaxime 4,8 13 40 5
Ceftriaxone 8,3 20 25 7
Imipenem 0 0 0 0
Amikacina 1,41 0 2,9 2
Cefuroxime 10 27 37 7
Pip/Taz 5,4 11,1 25 5,06
RESISTENCIA EN CEPAS AISALDAS DE
UROCULTIVOS (%)
Venezuela. 2006
K. pneumoniae General Hospitalizados Ambulatorio
Ampicilina/Sulb 38,03 45,45 45,83

Ciprofloxacina 22,2 22,22 25

TMP-SMX 28,85 25 21,74
Nitrofurantoína 40,85 63,64 29,17
Cefuroxime 18 64 18
Ceftriaxone 8,70 10 5
Imipenem 0 0 0
Amikacina 3,77 12,5 0
Pip/Taz 11,86 25 8,33
 RESISTENCIA EN CEPAS AISALDAS DE
UROCULTIVOS (%)
Venezuela. 2006
P.mirabilis General Hospitalizados UCI Ambulatorio
Ampicilina/Sulb 8,47 N 0 12

Ciprofloxacina 12,73 66 50 12
TMP-SMX 24,53 N N 29,17
Nitrofurantoína 96 N N 100
Cefuroxime 10 35 0 (3) 10
Ceftriaxone 5,88 N 0 0
Imipenem 0 0 0 0
Amikacina 0 N N 0
Pip/Taz 3,57 33 n 4,17
RESISTENCIA EN CEPAS AISALDAS DE
UROCULTIVOS (%)
Venezuela. 2006

E. faecalis General Hospitalizados Ambulatorio

Ampicilina 0 0 0
Ciprofloxacina 33,33 50 20
Vancomicina 0 0 0
Gentamicina 16,6 16,6 20
RESISTENCIA EN CEPAS AISALDAS DE
UROCULTIVOS (%)
Venezuela. 2008
ATB E. coli K.pneumoniae P.mirabilis
Ampicilina/Sul 36 29,4 9,9

Ciprofloxacina 33 22 19
TMP-SMX 57 35,6 23
Nitrofurantoína 5,1 26,3 88
Cefotaxime 4,5
v 5 1,8
Ceftriaxone 5,5 6,5 2,2
Imipenem 0 3,8 0,7
Amikacina 0,6 2,6 1
Cefuroxime 7,8 20 9
Pip/Taz 3,9 11,7 2,2
RESISTENCIA EN CEPAS AISALDAS DE
UROCULTIVOS (%) Ambulatorios
Venezuela. 2010
ATB E. coli K.pneumoniae P.mirabilis
Ampicilina/Sul 17,9 24 9,5

Ciprofloxacina 32,6 22,3 8,1

TMP-SMX 53,4 31,9 21,4
Nitrofurantoína 4,6 31 90
Cefotaxime 5,4
v 14,2 3,8
Ceftriaxone 7 17,8 3,8
Imipenem 0 1,6 0
Amikacina 2,1 10,6 0,5
Cefuroxime 10 30 4,4
Pip/Taz 6,1 18,8 4,9
RESISTENCIA EN CEPAS AISALDAS DE
UROCULTIVOS (%) Hospitalizados
Venezuela. 2010
ATB E. coli K.pneumoniae P.mirabilis
Ampicilina/Sul 31,2 38,2 6,2

Ciprofloxacina 37 21,2 15,4

TMP-SMX 57,7 29,7 33,9
Nitrofurantoína 3,5 25,3 93
Cefotaxime 9,8
v 33 3,8
Ceftriaxone 9,2 15 4,6
Imipenem 1,9 1,8 2,2
Amikacina 1,7 14,3 0,9
Cefuroxime 9,7 12,4 4,4
Pip/Taz 6,7 17,7 1,4
RESISTENCIA EN CEPAS AISALDAS DE
UROCULTIVOS (%)
Venezuela. 2010

E. faecalis General
Ampicilina 6,8
Ciprofloxacina 32
Vancomicina 17
Gentamicina 11,4
Arch Esp Urol. 2008 Sep;61(7):776-80.Links
[Evolution of Escherichia coli antibiotic resistances in urine samples from the
community]
[Article in Spanish]

Sánchez Merino JM, Guillán Maquieira C, Fuster Foz C, López Medrono R,

González Pérez M, Raya Fernández C, García Alonso J.
Servicio de Urología, Hospital el Bierzo, Ponferrada, León, España

resistances to fosfomycin and nitrofurantoin have remained below 6%

throughout the study period. Resistances to tobramycin and
cefuroxime were slightly over 10% and cefixime
below 3.4%, although in the last one we only have data until 2005.
Resistances to amoxicillin-clavulanic acid, initially low, have progressively
increase reaching 20.6% in 2007. The same has happened for
cotrimoxazole, ciprofloxacin, norfloxacin and ampicillin, passing 32% in 2007
in the first three cases and 62% in the last one.
Rev Esp Quimioter. 2007 Jun;20(2):206-10. Links
Quinolone resistance in female outpatient urinary tract isolates of
Escherichia coli: age-related differences.
Gobernado M, Valdés L, Alós JI, Garcia-Rey C, Dal-Ré R, García-de-
Lomas J; Spanish Surveillance Group for E. coli Urinary Pathogens

November 2003 to October 2004

E. coli resistance was found to be more common to ampicillin

(52.1%), cotrimoxazole (26%) and quinolones (18%), whereas
resistance to amoxicillin-clavulanic acid, cefuroxime axetil
and fosfomycin were below 3%. In women older
than 65 years, resistance to ciprofloxacin reached up to 29%
compared with 13% of those in the under 65 age group (p
<0.001). For cotrimozaxole, rates were 32% vs. 23% (p <0.001)
and for ampicillin 56% vs. 50% (p=0.02), respectively
INFECCIONES URINARIAS NOSOCOMIALES

MAS COMÚN 40% HOSPITAL

34% HOGARES DE CUIDADO
ASOCIADA A SONDAJE
PATOGENESIS
 ENTRADA DE LA BACTERIA
INSERCION DEL CATETER (bacteriuria 1-20%)
UNION SONDA-RECOLECTOR
CONTAMINACION VALVULA DE DRENAJE DE BOLSA
ESPACIO ENTRE SONDA Y MUCOSA URETRAL
(colonización periuretral)

 MULTIPLICACION DE LAS BACTERIAS

BIOFILMS

 DESARROLLO DE RESPUESTA INFLAMATORIA

Koseoglu H, et al. UROLOGY 2006, 68(5): 942-946
INFECCIONES URINARIAS NOSOCOMIALES

INCREMENTO DE BACTERIURIA DIARIO 3-10%

MAS DE 30 DIAS 100% BACTERIURIA
INFECCIONES URINARIAS NOSOCOMIALES

NO ASOCIADA A INSTRUMENTACION

10% DE LAS ITU NOSOCOMIALES

FEMENINAS

TERCERA EDAD

ITU PREVIOS
INFECCIÓN URINARIA EN TERAPIA
INTESIVA

AGENTES
Monomicrobiano
Poca proporción de bacteremia

E. Coli 71% Gram negativos

P. aeruginosa
Enterococo
Candida

Problemas de resistencia a Cefalosporinas de 3a

Generación y Carbapenem

Bagshaw Curr Opin Infect Dis 2006; 19: 67-71

 ¿COMO MANEJAR DE MANERA EMPIRICA
UNA INFECCION URINARIA?

• La resistencia creciente a las drogas activas

por vía oral obliga a pensar en alternativas:
– Drogas parenterales?
– Nitrofurantoína
– Cefalosporinas de segunda o tercera
generación VO? Ejemplo(cefuroxima axetil)
 Tratamiento de acuerdo a tipo de
infección:
• Bacteriuria Asintomática:
– Solo se trata si los resultados adversos pueden ser
prevenidos con antibioticoterapia
VENTAJAS DESVENTAJAS

CORTO PLAZO LARGO PLAZO

EVITAR PREVIENE RESISTENCIA

INFECCIÓN PROGRESIÓN
SINTOMÁTICA DE
ENFERMEDAD
CRÓNICA
HTA
EVITAR SEPSIS PREVENCIÓN EFECTOS
CANCER ADVERSOS DE
URINARIO LAS DROGAS
COSTO

Lindsay. CID 2005; 40: 643-54

Bacteriuria Asintomática:
A QUIEN TRATAR?

• EMBARAZADAS
•20 A 30 VECES RIESGO DE PIELONEFRITIS
•ANTIBIOTICO PORCENTAJE BAJA DE 20-35% A 1-4%
•PREMATURIDAD
•BAJO PESO AL NACER

• PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS
•CON BACTERIURIA > 60% SEPSIS
•NOCHE PREVIA A PROCEDIMIENTO
•MANTENER HASTA RETIRO DE SONDA

• INMUNOCOMPROMETIDOS
•TRANSPLANTE RENAL
Bacteriuria Asintomática:

NO TRATAR?

•MUJER PREMENOPAUSICA
OCURRE INFECCIÓN SINTOMÁTICA EN TRATADOS
AL IGUAL QUE PLACEBO
NO PREVIENE NUEVOS EPISODIOS DE BACTERIURIA

•ANCIANO EN LA COMUNIDAD

•ANCIANO EN CASA HOGAR

EFECTO ADVERSO DE DROGAS
MAYOR INFECCIÓN POR GÉRMENES RESISTENTES

•PATOLOGÍA DE MÉDULA ESPINAL

Bacteriuria Asintomática:

NO TRATAR?

•CATETERIZADOS
•CORTO PLAZO
•SOLO SI PERSISTEN BACTERIUIRIA 48 HORAS DESPUÉS
DE RETIRO DE CATÉTER
 Tratamiento de acuerdo a tipo de
infección:
• Cistitis aguda no complicada

• Tratamiento:
- Cef 2da/3ra generación x 3 días FQ??
si es una mujer embarazada Cef x 7 días
(- TMP-SMX. Resistencia < 10%)
• Es necesario para tratamiento empírico
monitoreo de resistencia bacteriana local
Falcone A. Pharmacol Res. Feb 2006; 53(2):193-96
 Tratamiento de acuerdo a tipo de
infección:
• Infección urinaria complicada
• Tratamiento:
-Cef 2da/3ra generación x 7 días. FQ??
Insuf. renal evitar Tetraciclinas y NFT
• Pielonefritis
• Tratamiento:
- 10 a 14 días. Si hay Gram (+) asociar
Amp/sulb. Amox/clav.
Falcone A. Pharmacol Res. Feb 2006; 53(2):193-96
Tratamiento de acuerdo a tipo de
infección:
• Prostatitis Aguda:
< de 35 años:
Etiología: Gonococo – Chlamydia
Tratamiento: FQ x 10 días
CRO + Doxi
> de 35 años:
Etiología: Enterobacterias
Tratamiento: FQ 10 a 14 días
Crónicas: 4 semanas
Tratamiento de acuerdo a tipo de
infección:

• HOSPITALIZADOS

Tratamiento:
-Cef 3ra generación + Aminoglicosidos x 10-
14 días
-Carbapenem casos de BLEE
 ¿QUÉ SON LAS BETALACTAMASAS DE
ESPECTRO EXPANDIDO. BLEE?

• Enzimas betalactamasas, derivadas de TEM y

SHV, capaces de hidrolizar cefalosporinas de
segunda, tercera y cuarta generación,
aztreonam y penicilinas.

• Son inhibidas por acido clavulánico

• Descritas en Klebsiella y E coli, pero también

en especies de Salmonella, Shigella y Proteus
mirabilis
 ANTIBIOTICOS QUE DEBEN MEDIRSE EN
PRESENCIA DE BLEE

• PIPERACILINA / TAZOBACTAM

• CARBAPENEMS

• QUINOLONAS / AMINOGLICOSIDOS
 Prevalencia de cepas productoras
de BLEE en diferentes países

SENTRY Latino America, 1997-2000

SENTRY, Latinoamerica, 1977-2000. Sader H et al. 33

RESISTENCIA DE ESCHERICHIA COLI EN LOS AÑOS 2007–
2008- 2009 TANTO EN PACIENTES HOSPITALIZADOS COMO
AMBULATORIO EN VENEZUELA

AMBULATORIOS HOSPITALIZADOS
RESISTENCIA DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE EN LOS AÑOS
2007 – 2008- 2009 EN VENEZUELA
 Porcentaje de cepas productoras
de BLEE en Venezuela
Acumulado 2010-2011

País PORCENTAJE DE RESISTENCIA

E. coli K. pneumoniae

VENEZUELA 18% 45%

Programa WHONET
 CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACION
Y BACTERIAS PRODUCTORAS DE BLEE

• Aunque el resultado del antibiograma sugiere en

algunos casos sensibilidad, se han reportado
fracasos clínicos con el uso de CEFEPIME, si la
infección es causada por Klebsiella
pneumoniae o Escherichia coli productora de
BLEE (Casellas et al, J CLIN Microbiol,2001)
 FALLA CLINICA CEFEPIME EN CEPAS
PRODUCTORAS BLEE. Venezuela

• Ossenkopp J, Sánchez MA, Comegna M,Marín

ME, Echeverría JP, Serfaty I, Cortesía M y M.
Guzmán.
• Falla terapeútica en infecciones urinarias por
cepas productoras de betalactamasa de
expectro expandido. A propósito de tres casos.
Abstract. V. Congreso Venezolano de
Infectología. Caracas, 2002
 RESISTENCIA EN BACILOS GRAM
NEGATIVOS. UCI

• Klebsiella y Escherichia coli

productoras de BLEE

• Acinetobacter y Pseudomonas
aeruginosa multirresistente
RESISTENCIA EN CEPAS AISALDAS DE
UROCULTIVOS (%)
Venezuela. 2010
ATB P. aeruginosa A. baumannii
Ciprofloxacina 36 68

Ceftazidime 23,7 66,3

Cefepime 18,9 62,1
Meropenem 28,1 62
Imipenem 31 63
Amikacina 23 54,9
Colistin 7,5 9,3
Pip/Taz 18,6 69,5
 MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

• JUGO DE ARANDANO
250-750cc ó TAB

• MICCIÓN POSTCOITAL

• HIGIENE SEXUAL
 ADHESIÓN A GUÍAS DE TRATAMIENTO

 PERSISTENCIA DE LOS MÉDICOS DEL TRATAMIENTO QUE

VENÍAN PRESCRIBIENDO

POCA ADHERENCIA A LAS GUÍAS

GUÍAS DE 1999 PARA ITU NO COMPLICADA TMP-SMX

NO ACORDE A NUESTROS PATRONES

Taur CID 2007; 44: 769-74

 COMO MEJORAR LA SITUACION?

• INSISTIR EN PROGRAMAS DE VIGILANCIA

• REPORTE PERIODICO DE LOS RESULTADOS

• EDUCACION EN USO APROPIADO DE LOS

ANTIBIOTICOS

• INSISTENCIA EN NORMAS DE PREVENCION

 COMO MEJORAR LA SITUACION?

• INSISTIR EN PROGRAMAS DE VIGILANCIA

• REPORTE PERIODICO DE LOS RESULTADOS

• EDUCACION EN USO APROPIADO DE LOS

ANTIBIOTICOS

• INSISTENCIA EN NORMAS DE PREVENCION

 REPORTE DE LOS RESULTADOS

• Comunicación abierta y fácil entre el

microbiólogo y el clínico

• Sistemas que permitan acceso rápido a la

información, tanto individual como de vigilancia
epidemiológica
 PROGRAMA DE VIGILANCIA DE
RESISTENCIA BACTERIANA A LOS
ANTIMICROBIANOS

http://www.provenra.org

Información suministrada por el Dr. Manuel Guzmán Blanco

Coordinador Nacional del Programa
VENEZUELA. DE LA TEORIA A LA PRACTICA.
ACCIONES ESPECIFICAS EN CONTROL DE
RESISTENCIA A LOS ANTIBIOTICOS

• Resolucion 604 del Ministerio de Salud,

del 29.12.05
• “Se regula la dispensación de
medicamentos antimicrobianos, en
farmacias, servicios farmacéuticos y
cualquier otro establecimiento
debidamente autorizado, mediante la
presentación de la prescripcion facultativa”
• Publicado Gaceta Nº 38348, 2.01.2006
 COMO MEJORAR LA SITUACION?

• INSISTIR EN PROGRAMAS DE VIGILANCIA

• REPORTE PERIODICO DE LOS RESULTADOS

• EDUCACION EN USO APROPIADO DE LOS

ANTIBIOTICOS

• INSISTENCIA EN NORMAS DE PREVENCION

 CONTROL RESISTENCIA A LOS
ANTIBIOTICOS

• No hay sustituto al uso juicicioso de los

antibióticos, con indicaciones precisas y
soporte microbiológico siempre que sea
posible
• No son buenos medicamentos para la
angustia o la incertidumbre diagnóstica
GRACIAS