5/13/2013 7:53 AM

FISIOPATOLOGIA
DR. RAUL GONZALEZ

Vamos a hablar hor de la HEMOSTASIA.

Objetivos generales:
 Definir Hemostasia
 Describir los factores que influyen, que intervienen en la hemostasia.
 Los 3 fenomenos importantes, basicos de la hemostasia: trombosis, coagulagulacion y
fibrinolisis, todo eso es hemostasia, y como se regyla estos fenomenos.
La primera parte es pura fisiologia.

Que es Hemostasia?
La detencion espontanea del secremento por un vaso roto, esa es la definicion clasica, pero la
hemostasia no solo es la coagulacion y trombosis, la hemostasia es algo mas que eso, la
hemostasia es un equilibrio, un sistema de equilibrio que tiene la funcion de detener la
hemorragia ante la sucesion continua de un vaso roto, pero al mismo tiempo garantiza que la
sangre se mantenga fuida en el lago vascular, ni sangrando ni vasculada, tiene que haber un
equilibrio entre los 2 fenomenos, la sangre debe estar liquida y circulando para mantener al
hombre vivo, y si hay una lisis en un vaso coagular en ese sitio para controlar la hemorragia,
todo lo que no mantenga ese equilibrio entre los factores procoagulantes y los factores
anticoagulante es un trastorno de la hemostasia.
Los mecanismos que se dan en la solucion de continuidad en los vasos sanguineos son estos 4:
lo primero que ocurre es un fenomeno local cardiovascular es el VASOESPASMO,
posteriormente viene la FASE PLAQUETARIA que es donde ocurre la TROMBOSIS, despues
viene la coagulacion de la sangre, y por ultimo la fibrinolisis, todo esos procesos se dan
consecutivamente y regulandose entre ellos, hay un equilibrio entre todo esos procesos: la
coagulacion activa la fibrinolisis, la coagulacion activa la trombosis, la trombosis activa la
coagulacion, son fenomenos relacionados todos ellos y que mantienen lo que es el concepto de
hemostasia. Entonces si lo resumimos en los factores no como procesos sino como factores o
elementos que intervienen en la hemostasia es el vaso sanguineo, fundamentalmente endotelio,
las plaquetas y los factores plasmaticos de la coagulacion, esos 3 elementos son los que
intervienen o los que determinan la hemostasia. Exceso o defecto. Si uds ven trastornos de la
hemostasia, algunos de estos factores o los 3 estan fallando, en alguna parte, en exceso o en
defecto. Vamos a estudiar la hemostasia de fisiologia en este orden: componente vascular: la
fase vascular es la fase de vasoconstriccion, es un fenomeno que ocurre inmediatamente
despues de la lesion del vaso sanguineo, es un fenomeno local, miogeno, la musculatura lisa del
vaso sanguineo se contrae por el efecto miogeno, cuando hay una rotura del endotelio se
expresan receptores nerviosos que estan por debajo de la superficie endotelial que se
_________. entonces el flujo sanguineo que se pone en contacto con esos elementos, esas
terminaciones nerviosas producen unos fenomenos locales de contraccion, esa vasoconstriccion
local esta mediado tambien por mediadores constrictores locales como es el TROMBOXANO,
cuando ud tiene una lesion vascular lo primero que ocurre es el fenomeno de vasoconstriccion,
eso es para controlar el sangramiento, posteriormente hay vasodilatacion y el sangramiento es
franco si en ese minuto de vasoconstriccion no logro establecerse la formacion por lo menos
del trombo plaquetario. Su funcion es regular como controlar la magnitud del flujo sanguineo a
traves de esa lisis del vaso sanguineo hasta que se termine de expresar los que ya les dije.
Cuando se lesiona el endotelio, tambien estamos hablando de la fase vascular, se da inicio a la
fase trombotica, a la fase plaquetaria, una vez que se lesiona el endotelio los elementos
subendoteliales se van a expresar, ahi estan los filamentos de colageno, que son tanto
elementos subebdoteliales como endoteliales, que tienen una capacidad de activar los factores
plaquetarios, en la fase vascular presenta los elementos de la matriz subendotelial, colageno en
este caso, y el activa a las plaquetas, por el contacto entre el colageno y las plaquetas, a parte de
eso, cuando hay lesion de los tejidos, de todos los tejidos de forma difusa se libera la
tromboplastina tisular, ese es la fase de iniciacion de la coagulacion de la via extrinseca,
entonces el va aterminar generando coagulacion, como ven una lesion vascular una fase
vascular genera coagulacion, una lesion vascular genera trombosis, el unico vascular puro que
es este fenomeno miogeno local. Vean como es el endotelio? Se producen sustancias tanto
como anticoagulantes como coagulantes en equilibrio, en un endotelio sano funcional,
mantiene en equilibrio un sistema anticoagulante con un sistema procoagulante, eso es lo que
va salud, mientras hay desequilibrio su sangre circula libremente y no esta haciendo trombosis,
infarto, porque infarto es una trombosis, o no esta sangrando espontaneamente, el equilibrio es
lo que lo da, y en cada uno de ellos toditos son sustancias de produccion endoteliales, esta lista
que esta en ambos lados (se refiere a lo k esta escrito en la lamina creo), su produccion es
endotelial, cuando el endotelio es funcional ellos estan en proporciones adecuadas. Algun
ejemplo de esas sustancias endoteliales que intervienen en la hemostasia EL ACTIVADOR
TISULAR DEL PLASMINOGENO, transforma el PLASMOGENO EN PLASMINA, que es el
RESPONSABLE DE LA FIBRINOLISIS, que se produce a nivel endotelial, en todos los
epitelios, en todos los epitelios se producen pequenas cantidades. La TROMBOMODULINA,
otro anticoagulante, cual es la funcion de la trobomodulina? MODULAR LA TROMBINA, la
inhibiendola. La PROSTACICLINA, tiene una capacidad vasodilatadora y antiagregante
plaquetario, entonces inhibe la hemostasis, la coagulacion, a traves de esa inhibicion de la
agregacion plaquetaria, tambien se produce a nivel endotelial. la EctoATPasa, eso se produce
tanto a nivel endotelial como a nivel plaquetario, el ADP de la EctoATPasa tiene la capacidad
de degradar el ADP, el ADP es un procoagulante, las plaquetas producen ADP que la liberan
como componente genetico, y son capaces de activar las plaquetas para su activacion y
agregacion plaquetaria. La HEPARINA, es una sustancia de produccion endogena, se producen
en los tejidos, un organo HEPARINOIDE; su funcion es la de bloquear la accion del FACTOR
X, el se une al factor X y bloquea su actividad, y esa sustancia se produce en nuestros
musculo??, mientras nuestro endotelio esta sano estamos produciendo suficiente cantidad de
heparina para inhibir la coagulacion. Por otro lado tenemos los PROCOAGULANTES,
sustancias que se producen en el endotelio que favorecen la coagulacion, son necesarios cuando
los vasos sanguineos se lesionan, una rotura en el endotelio de un vaso sanguineo estos factores
tiene que estar presentes para que evite el sangramiento descontrolado. La PROACELERINA
es el FACTOR V, el de la cascada de coagulacion, unos de los factores activadores del factor X,
el inhibidor del EL ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO, vean como 2 sustancias
coexisten en el mismo endotelio, y uno controla el otro, EL ACTIVADOR TISULAR DEL
PLASMINOGENO y el INHIBIDOR DEL ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO,
el INHIBIDOR DEL ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO INHIBen EL
ACTIVADOR TISULAR, entonces ellos cuando estan en el endotelio en producciones
constantes estan en equilibrio. EL FACTOR DE VON WILLEBRAND, es de sintesis endotelial
pero tambien es de sintesis plaquetaria, forma parte del FACTOR VIII de la coagulacion, unas
de las macromoleculas del factor VIII de la coagulacion, permite que las plaquetas se adhieran
al endotelio una vez que esta lesionado, cuando el endotelio se lesiona expresa el factor de Von
Willebrand en la superficie subendotelial y a traves de ella se une con la plaqueta por las
microproteinas de la superficie de la plaqueta, tambien de produccion endoelial. FASE
PLAQUETARIA: Se inicia con la fase vascular. Una vez que ocurra la lesion del vaso
sanguineo se expresan factores vasculares como la enfemedad? del colageno, ya se los
mencione, tambien se puede expresar Factor de Von Willebrand, y algunos elementos del tejido
como la FIBRONECTINA, VITRONECTINA, y la TROMBOTONINA, son moleculas de
adhesion de las plaquetas, las plaquetas en su estado normal tienen expresion de esas
moleculas, por lo tanto al ocurrir un dano vascular estas se expresan y se unen a las plaquetas,
una vez que se unen a las plaquetas comienza a formarse el tapon plaquetario pero al mismo
tiempo activa a las plaquetas y las activa de manera que las plaquetas van a reclutar otras
plaquetas para formar el resto del tapon que es la agregacion plaquetaria. Entonces, primero las
plaquetas se adhieren a la matriz subendotelial, despues esas plaquetas se activan y cambian su
estructura a traves de estos receptores: PROSTAGLANDINA, TROMBOXANO, ADP,
TROMBINA, COLAGENO que tambien es uno de los factores, las plaquetas se activan y
cambian su conformacion, se vuelven mas redondas y espiculadas, se ponen como un erizo, una
vez que se activan las plaquetas esta glicoproteina que da las iniciales de contacto se
desaparecen y empiezan a conformarse o a presentarse en la superficie una glicoproteina nueva:
la GLICOPROTEINA 2B-3A, que funciona como una INTEGRINA, ella hacen puente junto
con un FIBRINOGENO para que una plaqueta se pegue a otra plaqueta, esta es la que permite
que las plaquetas se unan al endotelio , pero esta es la que permite que la plaqueta se una a otra
plaqueta y termina formandose un tapon plaquetario. Una vez que las plaquetas se activan, que
cambian su conformacion, las plaquetas en su interior tienen granulos de secrecion, sustancia
preformada, tiene granulos alfa y granulos delta, esos granulos se movilizan y se unen a las
membranas plaquetarias y produce una secrecion de sustancias: TROMBOXANO Y ADP,
estos ctivan a otras plaquetas, eso es el efecto de la activacion plaquetaria, lo mismo hace la
ADP, el activa a nuevas plaquetas ella va reclutando todo el ejercito plaquetario que pasen por
alli y termina estabilizando el tapon, el trombo plaquetario. FASE PLASMATICA es la
solidificacion de la sangre consecutiva a la transformacion del FiBRINOGENO EN
FIBRINA, esto ocurre por 2 vas: la VIA INTRINSECA y la VIA EXTRINSECA. Ambas vias
hay una FASE DE CONTACTO, ellas llegan a un punto comun que es LA ACTIVACION DEL
FACTOR X, una vez que se activa el FACTOR X las 2 vias siguen unidas como la VIA
COMUN DE LA COAGULACION para activar la trombina que es el principal
procoagulante plasmatico que tenemos. la Trombina es la responsable de la transformacion
del Fibrinogeno en Fibrina pero simultaneo a esto esa fibrina tiene que estabilizarse y
simultaneo a esto viene activandose la FIBRINOLISIS. Que ocurre en estas 2? En la via
intrinseca de la coagulacion lo que ocurre es la ACTIVACION DEL FACTOR XII, EL
FACTOR XII se conoce tambien como FACTOR HAGEMAN, QUE ES EL FACTOR DE
CONTACTO PORQUE INICIA LA VIA DE LA FASE DE CONTACTO DE LA VIA
INTRINSECA DE LA COAGULACION. El Factor XII activado se activa por 2 sistemas: por
le SISTEMA DE LAS CALICREINAS Y EL SISTEMA DE LAS PRECALICREINAS. Los
Quiminogenos de bajo peso molecular y las Precalicreinas activadas son capaces de incindir
sobre el factor XII activandolos; estas moleculas se activan en los fenomenos inflamatorios.
Hay quienes describen la coagulacion como un fenomeno inflamatorio y es cierto, eso es una
expresion de inflamacion vascular, la coagulacion es un fenomeno inflamatorio. Entonces se
activa el factor XII, el factor XII activado actua sobre el FACTOR XI, y el FACTOR XI
activado es el que va a actuar despues para la activacion del FACTOR X, a su vez ese mismo
FACTOR XII activado va actuar activando la Fibrinolisis y retroalimentando la activacion del
sistema de las Precalicreinas. POR LA VIA EXTRINSECA DE LA COAGULACION: las
lesiones de los tejidos, cualquier tejido, va a liberar el FACTOR TISULAR, es el iniciador del
proceso de la coagulacion de la via extrinseca, esto es un dano del tejido, lisis del tejido que es
lo que activa el fenomeno de coagulacion, entonces el factor tisular es el responsable de la
activacion del FACTOR VII en presencia de Calcio. El FACTOR XI va a ser responsable de la
activacion del FACTOR IX, mientras que el FACTOR VII va a ser responsable directamente
de la activacion del FACTOR X, esto en presencia del FACTOR VIII, esto es el complejo de
activacion del FACTOR X → EL FACTOR VIII + CALCIO + EL FACTOR VII Y EL
FACTOR IX (de ambas vias), esto es lo que permite la activacion del FACTOR X y es el
FACTOR X el que va a generar todo lo que es la VIA COMUN DE LA COAGULACION.
Estamos ya a nivel Trombina, porque el FACTOR X actua sobre la Protrombina
transformandola en Trombina, y este es el principal procoagulante, este es el responsible de la
formacion de la Fibrina, y en esta Trombina como vieron uds tambien hay receptores de las
plaquetas, las plaquetas tienen receptores de Trombinas, entonces esta via de la coagulacion
activa la trombosis. Una vez que se activa la VIA COMUN se activa la Trombina, y la trombina
es la responsible del resto de la cascada de la activacion de la estabilizandose formandose en
coagulo. La Via Extrinseca a traves de la Tromboplastina Tisular, la Via Intrinseca a traves del
FACTOR HAGEMAN/FACTOR XII, ambos tanto el FACTOR XII,pueden activarse con
sustancias distintas a los que tenemos por la activacion del sistema de las Precalicreinas y los
Quiminogenos de lato peso molecular, estos son respuesta a fenomenos inflamatorios,
incluyendo a los fenomenos autoinmunes, alli se cree que inmune que tiene un estado
procoagulante por la activacion de estos mecanismos. Los INHIBIDORES DE LA
COAGULACION se activa por un sistema de ANTIGENO-ANTICUERPO por una via que es
la VIA CLASICA, y la otra via clasica es mas bien por factores de tejido. El FACTOR I del
complemento tiene una fraccion que es inhibitoria de la coagulacion, el inhibe la coagulacion
por asignacion del complemento, el complemento cuando esta activado de forma incontrolada,
una cascada inflamatoria no controlada, los excesos de estos factores de complemento porque
esta activada toda la cascada terminan inhibiendo la coagulacion, por eso que unas de las
consecuencias de los fenomenos inflamatorios es el SANGRAMIENTO DESCONTROLADO.

INHIBIDORES DE LA COAGULCION:
LA HEPARINA, nosotros tenemos nuestra propia heparina de produccio endogena, se produce
en nuestro higado como en el endotelio, y esa HEPARINA INHIBE EL FACTOR X, se une al
Factor X y lo inhibe. La antitrombina III se une a la Trombina, y juntos activan a la
PROTEINA C y a la PROTEINA S, la proteina S y la proteina C son inhibidores de la
coagulacion porque inhiben los factores de la coagulacion V y VIII, eso es como actua la
antitrombina III, funciona como un anticoagulante. EL INHIBIDOR DEL ACTIVADOR
TISULAR DEL PLASMINOGENO (PAI) y LA TROMBOMODULINA que modula la
Trombina directamente y no a traves de la Proteinca S y C como actua la Antitrombina III,
pero luego que funcionan como anticoagulante, tiene los mismo fenomenos, osea estas son las
fases plasmaticas.
FIBRINOLISIS: es el proceso mediante el cual la fibrina es degradada enzimaticamente,
estamos hablando de una coagulo, el coagulo esta formado por ases de fibrina, plaquetas y toda
la celularidad que atrapo ese coagulo, pero ese coagulo no puede quedarse alli
permanentemente porque esta obstruyendo la circulacion, y ese coagulo no puede crecer
desordenadamente porque puede producirle obstruccion a la circulacion y toda la economia,
por lo tanto tiene que ser limitado, quien lo limita? LA FIBRINOLISIS, otro mecanismo
fisiologico, la fibrinolisis se activa con la coagulacion, el mismo pone techo de hasta donde voy
a llegar con este fenomeno (coagulacion), entonces el al romper los ases de fibrina degrada el
coagulo y permite que ocurra la repercusion del organo, esto ocurre horas despues del
fenomeno de coagulacion, permitiendo nuevamente el flujo de sangre por el vaso sanguineo.

Cuales son los ACTIVADORES DE LA FIBRINOLISIS?

EL SISTEMA DE LAS CALICREINAS es activador del FACTOR XII/ HAGEMAN, tambien
activan la FIBRINOLISIS, el factor XII activado activa la fibrinolisis activando el
activador tisular plasminogeno.
LA UROCINASA: es una sustancia de produccion endotelial sobretodo en los glomerulos
renales, que ellos tienen la capacidad de producir fibrinolisis, es un fibrinolitico de produccion
endogena.
EL ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO, es producido por todos los tejidos,
todos los tejidos endoteliales tienen la capacidad de producir el activador tisular, y el un
principal fibrinolitico y se produce a nivel de endotelio. Aqui esta la Trombina, habiamos
hablado de la Trombina como principal procoagulante, la Trombina tambien activa a la
fibrinolisis.

INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS:
EL INHIBIDOR DEL ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO: tambien de
produccion endogena, y es la que inhibe.
LOS PRODUCTOS DE DEGRADACION DE LA FIBRINA: aqui el mas importante desde el
punto de accion de la fibrina es DIMERO D, los ases de fibrina son escindidos (cortados)
enzimaticamente, son destruidos y cortados en pedacitos, los productos de degradacion de esa
fibrina, uno de esos pedacitos, una parte de su pedacito se llama DIMERO D, el DIMERO D es
un marcador de fibrinolisis, cuando el DIMERO D esta en sangre es porque hay fibrinolisis en
alguna parte, el activador tisular del plasminogeno va a actuar sobre el plasminogeno
transformandolo en PLASMINA, y es la PLASMINA es la que tiene la capacidad enzimatica
de romper la fibrina liberando los productos de degradacion de la fibrina.

Esta transparencia es de Perez-Resquejo, alli esta todo los que les dije hasta ahora, un resumen
de toda la clase esta alli, la fase vascular, la fase plaquetaria, y la fase plasmatica. La fase
vascular: la adhesion del vaso sanguineo, la produccion?? de las sustancias subendoteliales, que
estimulan a las plaquetas, las plaquetas se adhieren y despues de agregan y se libera el ____
plaquetario iniciando la segunda fase de agregacion que es el tapon plaquetario, pero esta
misma lesion del vaso sanguineo altera la superficie vascular, activa el ciclo de las calicreinas y
de las precalicreinas que va a actuar sobre el FACTOR HAGEMAN, activando el FACTOR
HAGEMAN, se retroalimenta y activa al FACTOR XI, el FACTOR XI al FACTOR IX, y el
FACTOR IX va a actuar formando el COMPLEJO DE ACTIVACION DEL FACTOR X DE
LA VIA INTRINSECA.

ALGUNOS TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA

Si hay trastornos hemostaticos podemos hablar trastornos hemostaticos en los 2 sentidos:

el exceso y el defecto. El exceso de los cuadros hemostaticos, osea tenemos el estado
hipercoagulable, y el defecto los estados en los cuales favorece el sangramiento,
hemorragiparo. Vamos a clasificarlo de esa manera. La manifestaciones clinicas de laboratorio
a los trastornos hemostaticos van a ver la causa mas frecuente a los estados hipercoagulables,
despues que terminemos con los estados hipercoagulables clasificados asi en vasos sanguineos ,
plaquetas y plasma, vamos a hablar de los factores que tienen un estado mas bien
hemorragiparo, de ahi vamos a ver de los trastornos vasculares, trastornos plaquetarios
procoagulante/protrombotico, de los factores plasmaticos protromboticos como la hemofilia y
la enfermedad de Von Willebrand y por ultimo que no va a ser hoy, va a ser la proxima clase,
la fisiopatologia de la coagulacion intravascular diseminada.
Loa estados hipercoagulables: es un grupo de desordenes clinicos asociado con un incremento
de los riesgos tromboticos o trombohemolicos, generan trombos, los trombos obstruyen los
vasos sanguineos y por lo tanto la manifestacion clinica es un infarto, por todo lo que ello
implica, dependiendo del area de la economia donde este infartada, alli dara las
manifestaciones, uds ya saben lo que es un infarto, la causa mas frecuente del mundo
occidentalen las enfermedades vaso-obsclusivas coronarias y cerebro-vasculares. Combinadas?
Es la causa mas importante de muerte en todo el occidente. Entonces son un estado
hipercoagulable, es la plaga que nos esta matando ahorita junto con el cancer. Como se
clasifican los estados hipercoagulables? Es la forma de clasificarlos, los podemos clasificar
con los factores que intervien: vasos sanguineos, plaquetas, y factores de coagulacion →
plasma, es una forma de establecerlo, pero tambien lo podemos clasificar con congenitas y
adquiridas, uno no obstruye a la otra, porque hay causas adquiridas de trastorno plaquetario,
de trastorno plasmatico, y de trastorno vascular. Vamos a orientarnos con esa clasificacion.
Vamos a comenzar con las PLAQUETAS: un estado hipercoagulable con trastorno plaquetario.
Cuando hablamos de trastorno plaquetario, ya sabiamos que las plaquetas eran las responsables
de la formacion del primer tapon contable, primera fase durante la hemostasia, eso puede estar
alterado en exceso o en defecto, en los estados hipercoagulables estamos hablando de un
trastorno de exceso, entonces tenemos un transtorno plaquetario en su funcion y en su cantidad,
en su cantidad → Trombocitosis: muchas plaquetas, cuando nosotros tenemos plaquetas en
exceso estamos haciendo trombos. La Trombocitosis es un estado hipercoagulable, despues
cuando hablemos de la deficiencia, vamos a hablar de la Trombocitopenia, vamos a hablar de
los defectos, hoy vamos a hablar de la trombocitosis. Se habla de Trombocitosis cuando las
cifras superan los 400.000 plaquetas, generalmente esos son los valores normales de las
plaquetas entre 350.000 y 400.000, ya por encima de 400.000 hay trombocitosis, pero las
principales manifestaciones tromboticas como enfermedad se expresan ya con plaquetas muy
muy elevadas, estamos hablando de 1 millon de plaquetas, ya alli es grave, 1 millon y medio de
plaquetas (1.500.000), es mucha. La trombocitosis puede ser congenita o adquirida.
Congenitas Primarias estan la Policitemia, en la Policitemia Vera el paciente tiene todas las
celulas aumentadas, todas, incluyendo las plaquetas, el hematocrito esta en 60, las plaquetas
estan en 1 millon, eso no es sangre, eso es una gelatina que tiene, sangre hiperviscosa, un
estado hipercoagulable, y su principal problema es la hiperviscosidad y los fenomenos
protromboticos, pocos compatibles con la vida, pero tambien hay Trombocitosis Secundaria,
“secundarias a”, alli estan las trombocitosis reactivas, con expresion de otra patologia,
secundaria a una enfermedad mielo-linfo-proliferativa, malignidad → leucemia, hay
leucemia de plaquetas, puede expresarse se esa manera, 1 millon de plaquetas anormales, una
expresion de otra forma de cancer, en todos los pacientes con cancer una de las caracteristicas
que vemos en ellos es que todos tienen trombocitosis reactiva, a menos que este sangrando y
consumiendo por supuesto, pero generalmente un paciente con cancer: pulmon, estomago,
mama, utero, uds le ven el contaje plaquetario y tienen un 600,700.800 mil plaquetas, tiene un
estado hipercoagulable implicito por el cancer que tiene el paciente; como respuesta a un
proceso inflamatorio agudo (inflamacion aguda), durante los procesos inflamatorios, en una
situacion de estres y se libera Catecolamina, las Catecolaminas circulante liberan el “pool
marginal” liberan plaquetas, y produce una trombocitosis reactiva, por ejemplo si ud tiene una
crisis asmatica, un fenomeno inflamatorio agudo, ud tiene trombocitosis, pero si ud tiene un
politraumatismo tiene trombocitosis, tiene un infarto cardiaco y aparece trombocitosis, una
hemorragia cerebral aparece trombocitosis, un proceso infeccioso aparece una trombocitosis
reactiva en la fase temprana de esa enfermedad, posteriormente puede disminuir dependiendo
la evolucion de la enfermedad si hay consumo de los factores, pero una fase inicial hay un
proceso inflamatorio agudo y produce una trombocitosis reactiva, por supuesto si ud le quita el
baso, el bazo elimina todas las viejas, no solamente las celulas rojas como hablamos en la clase
de eritropoyesis, tambien las plaquetas, las plaquetas en promedio viven entre 7,8,9 dias en
promedio, rara vez pasan de los 10 dias, esa es la vida media de una plaqueta, nacen de la
medula por la accion de una enzima que es la TROMBOPOYETINA, y sale las plaquetas. Las
plaquetas ya son anucleadas, pero tienen su funcion metabolica que ya conocemos, que vimos
ahorita, cuando llegan a los 10 dias son atrapados por el sistema reticulo-endotelial → el bazo,
y es eliminado, y con eso mantenemos un punto constante de plaquetas, si a nosostros nos
quitan el bazo por alguna causa que puede ser traumatica: por estallido, armade de fuego, arma
blanca; puede ser terapeutica: porque el bazo te mantiene anemico, infectado y con
trombocitopenia → sangrando porque tiene una hiperfuncion, una hiperesplenismo, uno de los
tratamientos para el hiperesplenismo es quitar el bazo, entonces las plaquetas suben
impresionantemente; que haya una lesion tumoral, un quiste, tumor primario metastasico en el
bazo que lo quiten por alguna causa, o que tu pierdas el bazo por una particular patologia, ud
aumenta los niveles de plaquetas en la sangre, porque no esta el organo responsible de eliminar
las plaquetas viejas, entonces el sistema reticulo-endotelial, el resto del sistema reticulo-
endotelial: organo linfoide mas el higado van a hacer ese trabajo pero no son tan eficientes,
entonces las plaquetas se elevan mucho. Yo les comente un paciente que tuvimos con un
hiperesplenismo de etiologia incierta que nunca averiguaron porque, que le sacaron el bazo,
siempre tenia menos de 50.000 plaquetas, todo el tiempo transfundiendolas, con el riesgo de las
transfusiones, las infecciones porque estaba anemica y tenia las cuentas blancas (celulas
blancas) bajas tambien, al final no encontramos otra que sacarle el bazo, terapeutico y de una
vez diagnostico, nuestra esperanza quedo en el bazo ese en el patologo y nos dijera que era lo
que tenia, no encontro nada tampoco. Pero la mujer subio la hemoglobina a 12-14, las
plaquetas a 1 millon, las celulas blancas tambien las subio despues que le quitaron el bazo,
despues hizo una eritrocitosis, una policitemia reactiva al quitarle el bazo, mas bien tenemos
que cuidarla del exceso a partir de ahora, pero es lo que le ocurre cuando se le quita un bazo a
alguien. Tambien es un aumento en la actividad de las plaquetas, en este caso ya no es por
cantidad sino por funcion, por estasis ← alteraciones por flujo sanguineo, recuerden que las
plaquetas y todo lo que entra en el flujo sanguineo va circulando por el centro del vaso
sanguineo, eso es el flujo laminar, cuando el flujo sanguineo se enlentece por trastornos
vasculares de cualquier tipo, hay estasis sanguineo, en las varices ocurre por ejemplo, las
circulacion mas lenta hace que los elementos forme se aproxime las paredes de los vasos
sanguineos, y se ponen en contacto con las paredes de los vasos, esas plaquetas van chocando
con las paredes de los vasos sanguineos tienden a activarse y a agregarse y se produce un
fenomeno trombotico, por eso es que or ejemplo las varices es la causa mas importante de
trombosis, estasis sanguineo. Dano endotelial: las disfuncion endotelial, ahorita vimos el
equilibrio del endotelio como anticoagulante y procoagulante. Un endotelio sano es un
endotelio que tiene un efecto anticoagulante, antitrombotico, el OXIDO NITRICO, que es una
de las principal sustancia y punto de regulacion desde punto endotelial, es un antitrombotico,
inhibe la agregacion plaquetaria, cuando ud tiene disfuncion endotelial por cualquier patologia,
hay una caida en la produccion del oxido nitrico, y esa caida de la produccion del oxido nitrico
favorece a los fenomenos tromboticos, por eso los diabeticos tiene disfuncion endotelial, ellos
tienen una dismunicion de la produccion del oxudo nitrico, ellos tienen aumento del riesgo de
fenomenos tromboticos. Ateroesclerosis: es un dano vascular, es un enfermedad de deposito
vascular, fenomeno inflamatorio, migracion de elementos grasos a la matriz subendotelial
atrapadas por celulas inflamatorias en los macrofags transformado y convertido en una placa, la
ateroesclerosis es un fenomeno inflamatorio mediado por macrofagos, y deforma y dana al
endotelio. El aumento de la adhesividad de las plaquetas, ya esto no es el vaso sanguineo, y no
es la cantidad, simplemente que las mismas numero de plaquetas se pegan al vaso, ese es el
ejemplo mas frecuente, no es la mas importante, es la mas frecuente, FUMAR, EL
CIGARRILLO produce la liberacion del TROMBOXANO entre otras cosas, al producir
tromboxano activa la agregacion plaquetaria y la adhesion plaquetaria, el cigarrillo produce
disfuncion endotelial, ud se echa un cigarrillo y ese endotelio esta mareado como por 4 horas, y
si fuma un cigarrillo cada 4 horas? Va a estar mareado toda la vida.. xD es el peor veneno que
hay. Tambien tenemos los estados hipercoagulables por la alteracion de los factores plasmaticos
de la coagulacion, y nuevamente lo vamos a clasificar en congenitas y en adquiridas. Estados
hipercoagulables congenitos: quizas uno de los mas importantes y mas frecuentes es la
presencia del FACTOR V MUTANTE , eso fue descrito como transporte de Leiden,
FACTOR V DE LEIDEN, es una ciudad donde se describio, en esa zona del mundo donde
ocurre con mas frecuencia TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, y se describio este factor
genetico. Las personas que tenian ese factor mutante aumentaban muchisimo el riesgo de tener
tromboembolismo pulmonar, por ese factor, pero no es el unico, puede ser una mutacion del
gen de la protrombina, que se activa con mas facilidad de protrombina a trombina y da un
cuadro hipercoagulable. La DEFICIENCIA DE PROTEINA C y de la PROTEINA S: ya la
mencionamos, la proteina C y la proteina S cuando estan activadas ambas, ellos degradan,
inactivan el FACTOR V y el FACTOR VIII de la coagulacion, que son factores procoagulantes,
por lo tanto si no estan lo degradores de procoagulantes, estamos en un estado hipercoagulable.
LA DEFICIENCIA DE LA ANTITROMBINA III: eso puede ser congenito o hereditario
pero tambien puede ser adquirido, un ejemplo de antitrombina III baja → el embarazo, durante
el embarazo hay una disminucion de la Antitrombina III, el sindrome Nefrotico tiene una
deficiencia de Antitrombina III, esos son ejemplos de adquiridos, los estoy poniendo como
ejemplo, porque tambien puede ser una deficiencia de Antitrombina III congenita, nacistes con
ese defecto. LA HIPERHOMOCISTEINEMIA: la Homocisteina esta claramente identificado
como factor protrombotico, procoagulante, es un factor de riesgo para tener infarto, el
problema de la homocisteina es que puedes tenerla elevada desde el nacimiento o adquirirla
durante el embarazo por eso es que esta en este grupo de hereditarias pero tambien puede
expresarse como factor adquirido. Aparentemente la homocisteina no hemos tenido que
modularla de forma exogena, estuvimos utilizando Acido Folico para inhibir la produccion de
Homocisteina y no lo logramos xD, el Acido Folico no nos sirve, pero el acido folico el de la
pastillita no nos sirvio, el mecanismo de regulacion no lo conocemos todavia muy bien
definitivamente. LA DREPANOCITOSIS: es una enfermedad hematologica, la vimos en las
celulas rojas, produce una anemia hemolitica, es la causa mas frecuente de anemia hemolitica
por hemoglobinopatia, ellas se agregan, se deforman y tienen un aumento de la adhesion entre
celulas y las celulas rojas formando acumulos y fenomenos vaso-oclusivos. En la
Drepanocitosis se forman esos fenomenos, es una enfermedad congenita, y tiene un trastorno
de la coagulacion. EL SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO: nuevamente , el sindrome
antifosfolipido esta aqui como patologia tanto primario como secundario, ahi no hay mucha
claridad tampoco, porque no han encontrado al sindrome antifosfolipido en ninos, bebes, pero
tambien no lo han encontrado en adultos, y en adultos lo hemos encontrado mas asociado con
enfermedades autoinmunes, es alta la frecuencia antifosfolipidos en los pacientes con Lupus, la
asociacion del Lupus y antifosfolipidos es alta, y es terrible el pronostico de esos Lupus cuando
tienen asociacion del antifosfolipido tambien, casi siempre duplica la mortalidad, la letalidad
de la enfermedad se duplica cuando tiene un sindrome antifosfolipido, y hemos antifosfolipido
sin Lupus tambien, en adultos.
CAUSAS ADQUIRIDAS DE ESTADOS HIPERCOAGULABLES
LAS VASCULITIS: otro fenomeno inflamatorio vascular, endotelio, ud tiene una vasculitis
cuando tiene un proceso inflamatorio, sepsis produce vasculitis, pero tambien tiene vasculitis
cuando tiene fenol-neoplasia ??como expresion paradoclasica??, Calcio produce vasculitis, hay
vasculitis como expresiones de enfermedades autoinmunes: el Lupus, la Artritis Reumatoide,
producen vasculitis. EL AUMENTO DE LOS ESTROGENOS: hemos mencionado el
embarazo, el embarazo es un estado procoagulable, un estado de riesgo durante el embarazo
para tener fenomenos tromboticos y procoagulantes, suben los niveles de fibrinogeno, bajan los
niveles de Antitrombina III, en esas condiciones corre con el riesgo de tener hipercoagulacion.
LA SEPSIS: se los mencione en la vasculitis, en la sepsis se liberan mediadores, endotoxinas,
esas toxinas son capaz de producir un proceso inflamatorio vascular, dilatacion??, proceso
inflamatorios en el endotelio genera coagulacion, fibrinolisis, todos los procesos vasculiticos
tanto en la via extrinseca como la via intrinseca por el sistema de las calicreinas, por ambas
vias hay coagulacion. EL SINDROME NEFROTICO: se parece mucho al de durante el
embarazo, hay gran perdida de proteinas por la orina, y en ella pierde sustancias tanto
procoagulante como anticoagulante, pero pierde mas sustancias anticoagulantes, pierde
Antitrombina III, pierde Trombomodulina, en grandes cantidades, aumenta los niveles de
fibrinogeno, por lo tanto se rompe el equilibrio. Un estado POST-QUIRURGICO: cirugia,
adhesion del tejido, liberacion de Tromboplastina, deficiencia de factores subendotelial, los
estados post-quirurgicos constituyen un estado hipercoagulables, uno de los factores de
tromboembolismo pulmonar una clase que vamos a ver mas adelante, es el estado post-
quirurgico. Y otra vez el CIGARRILLO: el cigarrillo favorece tambien la trombosis, no
solamente por la adhesion plaquetaria, sino tambien porque aumentan los factores
procoagulables, el cigarrillo te coagula por las 3 vias. Otro estado hipercoagulable, pero en este
caso por la alteracion de la fibrinolisis, basicamente por disminucion de la actividad
fibrinolitica con aumento de los niveles en el inhibidor tisular del plasminogeno, el inhibidor
activador tisular del plasminogeno inhibe al activador tisular del plasminogeno, cuando el esta
elevada hay disminucion de la fibrinolisis, por lo tanto se rompe el equilibrio a un estado
procoagulante. En que condiciones hay una disminucion de la actividad fibrinolitica? En todos
estos estados, y les va a parecer muy conocidos, si ud tiene hiperglicemia → tiene altos niveles
del PAI (activador tisular del plasminogeno), si ud tiene hiperinsulinemia → tiene altos niveles
del PAI, colesterol y trigliceridos elevados → altos nivles del PAI, bajos niveles de estrogeno,
Angiotensina II (en hipertension arterial) → altos niveles del PAI, incluye la obesidad, y que
tiene estimado aqui abajo? → el sindrome metabolico, por eso se muere, por el estado
hipercoagulable que tiene el paciente en su sistema metabolico, se va a volvere diabetico y
tiene todas sus patologias de colesterol, triglicerido, obesidad, hipertension, todas esas
enfermedades estan relacionadas entre si, aparentemente es una sola entidad muy muy regular,
en algunos textos lo llaman el “sindrome X” porque no le han encontrado la relacion definitiva,
pero si, mas o menos esto es lo que sabemos hasta ahorita, en las celulas endoteliales hay genes
inhibitorios, para la produccion de proteinas anticoagulantes, en este caso el PAI I, el inhibidor
tisular del plasminogeno (PAI I) es sintetizado en el endotelio, este aumento de la produccion
por la activacion de este gen, se da a este estado que es lo que controla el sindrome
metabolico: glucosa alta, insulina alta, aumento de los niveles de trigliceridos, bajos niveles de
HDL, hopertension por la Angiotensina II, intolerancia a la glucosa y obesidad, todos ellos
terminan conformando un aumento del PAI, y el PAI produce infarto.

FIN DE LA CLASE POR HOY!!!