Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,

Investigación desarrollados en pregrado

y el de Extensión y Proyección
Universitaria ejecutado por alumnos de
la Escuela Académico Profesional de
Psicología, Universidad César Vallejo-

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Trujillo.

Perú…

FICHA DE
ENTREVISTA
PSICOLOGICA
 Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,
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Universitaria ejecutado por alumnos de
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FICHA DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA

(Área Clínica)

FECHA: 15 de Setiembre del 2020

I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y Nombres: Camarena Beltrán Carmen
Edad: 41 Sexo: F Fecha de Nací: 22/05/1978 Lugar de Nací: Huancayo
Lugar entre hermanos: 5/1 Grado de instrucción: Superior Completa
Ocupación: Docente de Biología y Química Estado Civil: Soltera N° hijos: 1
Religión: católica Dirección: Giron Joe Gonzales Huancayo
Teléfono: 964767675 Mail: -----------
Lugar de evaluación: ----------
Informante: Carmen Camarena Beltran
Evaluador: Sandra Alva Durand
Derivado por: ---------

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente busca ayuda psicológica por que manifiesta que desde que se inició la
pandemia no puede dormir bien, llora sin motivo alguno, le tiembla todo el cuerpo,
dolores de cabeza y espalda. Y al haberse hecho un chequeo médico general y no
encontrar alguna enfermedad física la derivaron a un psiquiatra lo cual se medico
durante 15 días, y después de la fecha sus síntoma empeoraron haciendo en ella
que se sintiera peor y tenga ideas suicidas.

III. PROBLEMA ACTUAL:

Carmen llega a consulta al no encontrar tratamiento médico ni psiquiátrico que le
ayude a superar los síntomas que presenta producto de la pandemia COVID-19,
ella manifiesta que le tiembla todo el cuerpo, llora constantemente sin motivo
alguno, dolor de espalda, la nuca y parte baja de la cabeza, ha sentido como si su
rostro se le pone tieso y tenso como si le quisiera dar un derrame facial. Ella trata
de estar bien pero al ver las noticias y el no poder salir a socializar como antes ha
hecho que la paciente se deprima y tenga ideas suicidas. A pesar que ella
manifiesta que sus padres y su pequeño hijo son su apoyo pero ella igual no sale ni
sabe cómo salir de situación.

IV. ANAMENESIS (DATOS RELEVANTES):

 Temor a estar sola.
 Engañada por el padre de su hijo, pues el Sr. Tiene una familia ya
conformada.
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 Cuando su niño nació estuvo a punto de matarlo y matarse ella misma
aventándose de un puente.
 Guarda la esperanza de que la esposa del padre de su hijo le firme el
divorcio para que ella y su pequeño hijo conformen la familia que siempre
soñó.
 Anhela tener una niña más. Sin tener en cuenta la edad en la que se
encuentra.

V. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
Z 91.4 Historia personal de trauma psicológico no especificado en otro lugar.
Z 91.5 Historia personal de autolesión.
F 33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado con
síntomas somáticos.

VI. RECOMENDACIONES:
 Reconocerse los propios méritos.
 Hacer un listado de las cosas buenas que han ocurrido durante el día.
 Limitar el tiempo dedicado a pensar sobre las causas y consecuencias de la
tristeza. Hacer actividades que permitan distraerse durante un tiempo hasta
que el estado de ánimo vaya mejorando.
 Intentar poner palabras a los sentimientos: escribir diarios, cartas, hablar con
alguien de lo que le ocurre.
 Hacer una lista con los teléfonos de profesionales (servicio de salud mental,
servicio de urgencias de su hospital) y de personas de mucha confianza por las
que se siente comprendido para poder recurrir a ellos en los momentos peores.

VII. DERIVADO AL:

A. PEDIATRA
B. NEUROLOGO
C. PSQUIATRA
D. OTROS ________________________________________________________

ESTUDIANTE DE PPP III: ALVA DURAND SANDRA.

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ANAMNESIS
DE ADULTOS
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ANAMNESIS DE ADULTOS

I. DATOS DE GENERALES

 Apellidos y Nombres : CAMARENA BELTRAN CARMEN ROSA

 Edad : 41
 Sexo : FEMENINO
 Fecha de Nacimiento : 22/07/78
 Lugar Nacimiento : JAUJA
 Estado Civil : SOLTERA
 Dirección Actual : JR. JOSE GALVEZ Nª 526 HUANCAYO
 Religión : CATOLICA
 Nº entre Hermanos :5
 Informante : CAMARENA BELTRAN CARMEN ROSA

II. ENFERMEDAD ACTUAL

 Se siente: TRISTE, ANSIOSA

 Desde cuándo: 18 DE MARZO
 ¿En qué circunstancias sintió el malestar?
CUANDO ANUNCIARON QUE EL PAIS IBA A ENTRAR EN
CUARENTENA POR LA PANDEMIA QUE SE ESTABA PRODUCIENDO.
 ¿Qué hizo?: ME FUI A CONSULTAR A UN NEUROLOGO
 Siguió tratamiento
SI X NO
Médico X Psiquiátrico Psicólogo Otros
 ¿Durante qué tiempo?
2 SEMANAS
 Signos – síntomas
DOLOR DE CABEZA F. Inicio: 18 MARZO
DOLOR DE ESPALDA F. Inicio: 18 MARZO
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NAUSEAS F. Inicio: 18 MARZO
MAREO F. Inicio: 18 MARZO
TRISTEZA: F. Inicio: 18 MARZO

 ¿Qué piensa de su problema?

QUE NO DEBO DARLE MUCHA IMPORTANCIA
 ¿Cómo piensa que se curará?
PIENSO QUE CON EL TIEMPO YA SE ME VA PASAR

III. HISTORIA FAMILIAR

Padre: ¿Vive? SI X NO Madre: ¿Vive? SI X NO

Tienes Hermanos: SI X NO Ha conocido a sus abuelos SI X

NO X

Han existido enfermos nerviosos en su Familia SI NO

 Ha vivido siempre con sus padres SI X NO ¿Por qué?: MAMA

SOLA. X

 Su crianza fue: Consentida Con Dureza

 Ha sido castigado SI X NO Hasta que edad: 17
 Su reacción era: Llanto Agredió contestando X Se defendió
 Quién tenía paciencia: Su madre Su padre X
 Su madre prefería a: A usted A sus hermanos X

 Se llevaba bien con sus hermanos SI X NO

 ¿Cómo se llevaba con su Padre? Bien X Mal Porque: Me

entendía X
 ¿Cómo se llevaba con su Madre? Bien Mal Porque: No me
comprendía X
 Con cuál de sus padres se llevaba mejor: Papá Mamá
 ¿Estaba usted contento en su casa? SI X NO

 ¿Cómo se llevaba con sus padres?

CON MI PAPA MUY BIEN, PERO CON MI MAMA POR SU FAVORITISMO
POR SUS HIJOS VARONESSIEMPRE DISCUTIMOS.
 ¿Cómo era el ambiente psicológico en su casa?
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CASI SIEMPRE TRANQUILO

IV. NIÑEZ
 Era un niño: Tímido X Agresivo Juguetón
Obediente Rebelde X Caprichoso
 Embarazo de su madre fue: Normal X Complicado
Quién atendió el parto: PARTERA
El parto de su madre fue: Normal X Complicado
Cesárea Natural
 Recibió alimentación materna: SI X NO Hasta que edad: 1 año
Tenía buen apetito: SI X NO Qué alimentos le gustaban:
Frutas
 A qué edad: Caminó: 2 Y MEDIO Habló: 3 AÑOS
 Hasta que edad:
Orinaba la cama: 6 AÑOS Como logró superarlo: En colegio me
enseñaron. X
Se ha succionado el dedo Se comió las uñas
Ha tenido pataletas Qué lo motivaba
 Actitud de los padres hacia ello:
MI PAPA SIEMPRE ME CONSOLABA CUANDO ME SENTIA MAL

V. EDUCACIÓN

 A qué edad fue a la escuela: 6 AÑOS le gustaba SI X NO

 Tenía muchos amigos SI NO X
 Qué grado de instrucción ha terminado
 Primaria Secundaria Superior X

 Abandono el colegio SI NO X
Porqué_____________________
 ¿Volvió a retomar? SI NO
Porqué_____________________
 ¿Qué asignaturas prefería?
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HISTORIA
 ¿Qué hubiera querido ser?
POLICIA
 Actitud de los padres hacia ello:
MI MAMA SE OPUSO SEGÚN ELLA POR FACTOR ECONOMICO

VI. TRABAJO

 Edad del primer trabajo:17 AÑOS le gustaba: SI NO X

Porqué: LOS CLIENTES ERAN MUY FASTIDIOSOS
 ¿Cuánto tiempo estuvo en él?: 2 AÑOS
 ¿Por qué lo abandono?: COMENCE LA UNIVERSIDAD
 ¿Trabaja actualmente? SI X NO
 ¿Le gusta su trabajo actual? SI X NO
 ¿Cuáles son sus aspiraciones?: ME GUSTARIA NOMBRARME COMO
DOCENTE.
 ¿Está contento con su salario? SI NO X Porqué: NO
ALCANZA PARA EL SUSTENTO FAMILIAR

VII. CAMBIOS DE RESIDENCIA

 ¿Cuándo salió Ud. ¿Por primera vez de lugar natal?

CUANDO TENIA 3 MESES Porqué: LA FAMILIA DE MI PAPA VIVIA EN
HUANCAYO Y NOS FUIMOS A VIVIR AHÍ.
 ¿Cuántos cambios de residencia ha tenido? 3 VECES ¿A dónde y por
qué?: DE JAUJA A HUANCAYO Y VICEVERSA PORQUE NO
TENIAMOS CASA PROPIA
 ¿Cómo le fue en su nueva residencia? Bien X Mal
Porque : CONSTRUIMOS LA CASA Y ERAMOS MAS
INDEPENDIENTES.

VIII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Convulsiones Tuberculosis Presión alta Dolores de cabeza

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Anemia Psiquiátrica ETS Parasitosis Otras
Alguna Operación___________
Cuál__________________________________
Algún accidente____________ Qué
tipo_______________________________
Actitud de su
Familia_______________________________________________

IX. VIDA SEXUAL

 ¿A qué edad y en qué momento se percató de la diferencia entre el

hombre y la mujer?
12 AÑOS EN EL COLEGIO MIS AMIGAS TENIAN AMIGOS Y
ENAMORADOS
 ¿Qué pensaba de cómo nacen los niños?
ESO SIEMPRE SUPE PORQUE TENIAMOS UNA MAESTRA DE
EDUCACION SEXUAL
 ¿A qué edad tuvo su primera información sobre sexualidad?: 12 AÑOS
 ¿Quién se la brindó? Escuela X Padres Amigos
 ¿A qué edad empezó a masturbarse?: Aún lo hace SI NO X

 ¿Cuántas veces?
 ¿En qué momento?
o ¿Cómo se sintió ante ello?
 ¿A qué edad empezó a menstruar?: 10 AÑOS
 ¿Cómo lo asumió?
AL INICIO ME ASUSTE, PERO LUEGO MI TIA ME HABLO Y YA FUE
NORMAL
 ¿Se ha sentido alguna vez confundido acerca de su sexualidad?: NO
 ¿Cuándo?
 ¿Con quién fue su primera relación coital? Hombre X Mujer

 ¿A qué edad?: 21 AÑOS

 ¿Ha tenido muchas parejas?
SI NO X Porqué
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 ¿Ha tenido dos o más parejas a la vez?
SI NO X Porqué
 Toma precauciones en su práctica sexual activa
SI X NO Porqué: TEMOR A CONTAGIARME DE ALGO.
 ¿Cómo es su relación sexual actual con su pareja?
Buena X Regular Mala
¿Porqué?
¿Por qué se casó?
 Se pelea mucho con su pareja SI X NO
¿Por qué?: ULTIMAMENTE DISCUTIAMOS POR TODO
 Llegó a agredirla físicamente SI NO X
Porqué
 Tiene Hijos SI X NO ¿Cuántos?: UNO
 Tiene Ud. Aventuras fuera del hogar SI NO X

 ¿Por qué?: RESPETO MI FAMILIA

 ¿Qué piensa de las mujeres?: QUE SON FUERTES Y VALIENTES
 ¿Qué piensa de los hombres?: QUE SON TRABAJADORES.
 ¿Qué le preocupa de su sexualidad?: QUE ESTOY LLENGANDO A UNA
EDAD DONDE YA NO PODRE TENER UNA HIJITA MAS QUE ANHELO.
X. SUEÑO
 Tiene pesadillas Insomnio X Sonambulismo
¿En qué momento?: ME PASAN MUCHAS IDEAS POR LA CABEZA,
CADA QUE TENGO PROBLEMAS CON MI PAREJA. O ESCUCHO
HABLAR DE ESTA PANDEMIA.
 ¿Cuántas horas duerme?: 4 A 5 HORAS
 ¿Qué sueña con frecuencia?: CON MI FAMILIA
 Duerme con su pareja SI NO X Porqué: NO VIVE CONMIGO

XI. HÁBITOS
 Tiene usted amigos: SI X NO Porqué: SOY MUY AMIGUERA
 Consume bebidas alcohólicas SI NO X

 Tipo: Alcohol Cerveza

 Ron Vino Otros
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 Frecuencia: Todos los días Cada 15 días
o Fin de semana Cada mes Otros
 Cantidad
 ¿Cómo llegó a consumir?
 Reacción cuando bebe
 Fuma: SI NO X

 Frecuencia: Todos los días Cada 15 días

 Por las noches Otros
 ¿Cómo llegó a consumir?
 Consume drogas
 Tipo: Marihuana PBC Otros
 Frecuencia: Todos los días Cada 15 días
 Fin de semana Cada mes Otros
 Cantidad:
 ¿Cómo llegó a consumir?
 Reacción cuando consume

 Actividades libres:
 Deporte Salir con sus amigos
 Salir con la familia X Ver televisión X
 Otras

XII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

ME LLEVO MUY BIEN CON MI PAPA Y MIS HERMANOS EL UNICO
PROBLEMA ES CON MI MAMA MUCHAS VECES NO COINCIDIMOS EN
IDEAS Y DISCUTIMOS

XIII. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

A VECES ME PONGO MUY TRISTE Y ME DESESPERO PORQUE PIENSO
QUE PARA SIEMPRE VOY A SENTIRME ASI MAL.

XIV. ASPECTOS DE VIVIENDA

X
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Alquilada Propia Otros
Adobe Material noble X Otros
Nº de Habitaciones: 4
Nº de dormitorios: 2
Nº de miembros: 7
¿Con qué servicios cuenta?
Agua X Desagüe Luz X Teléfono
Servicios Higiénicos: Wáter X Silo Otros
Animales domésticos: NO
¿Se siente cómoda (o) en su casa?: SI
¿Tiene privacidad en su casa?: SI
¿Qué piensa de su hogar y de su familia?
ME GUSTARIA IRME A VIVIR A OTRO LADO CON MI HIJO PORQUE A
VECES ME SIENTO INCOMODA CON MI MADRE.
OBSERVACIONES
………………………………….
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HISTORIA
CLINICA
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HISTORIA CLINICA

I. Datos Generales:

Nombre : C.B.C

Fecha de Nacimiento : 22/05/1978

Sexo : Femenino

Lugar de Nacimiento : Jauja

Lugar de Residencia : Huancayo

Ocupación : Docente

Religión : católica

Evaluador : Alva Durand Sandra

II. Motivo de Consulta:

Paciente busca ayuda psicológica por que manifiesta que desde que
se inició la pandemia no puede dormir bien, llora sin motivo alguno,
le tiembla todo el cuerpo, dolores de cabeza y espalda. Y al haberse
hecho un chequeo médico general y no encontrar alguna
enfermedad física la derivaron a un psiquiatra lo cual se medico
durante 15 días, y después de la fecha sus síntomas empeoraron
haciendo en ella que se sintiera peor y tenga ideas suicidas.

III. Historia de la Enfermedad Actual:

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C. llega a consulta al no encontrar tratamiento médico ni psiquiátrico
que le ayude a superar los síntomas que presenta producto de la
pandemia COVID-19, ella manifiesta que le tiembla todo el cuerpo,
llora constantemente sin motivo alguno, dolor de espalda, la nuca y
parte baja de la cabeza, ha sentido como si su rostro se le pone
tieso y tenso como si le quisiera dar un derrame facial. Ella trata de
estar bien, pero al ver las noticias y el no poder salir a socializar
como antes ha hecho que la paciente se deprima y tenga ideas
suicidas. A pesar que ella manifiesta que sus padres y su pequeño
hijo son su apoyo, pero ella igual no sale ni sabe cómo salir de
situación.

IV. Antecedentes Personales

C. recuerda que sus padres planificaron su embarazo, ya que tenían

una familia bien constituida y comenta que “no es que haya sido
deseada, simplemente nací porque tenía que nacer” explicando que
fue concebida por el simple hecho de que era lo único que faltaba
para que el matrimonio de sus padres esté completo. Menciona que
durante los primeros 6 meses de embarazo, presentaba bajo peso y,
por indicaciones médicas, su madre dejó de trabajar para guardar
reposo. Nació a los 9 meses y una semana por cesárea, ya que su
mamá no presentaba dilatación.

Desde pequeña siempre tuvo dolores de cabeza constantes y a los

16 años fue diagnosticada con migraña por lo que toma medicinas
constantemente. En su infancia menciona haber sido una niña
tranquila, siempre acataba las órdenes de sus superiores y, aunque
tenía pocos amigos, se llevaba bien con todos en el jardín y en el
colegio. En el colegio, desde que cursaba el quinto año de primaria,
los problemas en casa comenzaron a agudizarse y esto se veía
reflejado en sus calificaciones; repitiendo así el sexto año de
primaria. En la secundaria, cargaba a verano los cursos relacionados
a las letras.
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Actualmente, su familia es estable; pero recuerda que, cuando tenía

alrededor de los 12 años, sus padres se separaron por casi un año
con planes de divorcio que nunca se concretaron. En el verano del
2005, su abuela materna que había vivido con ella desde que nació,
falleció por senectud, lo que la volvió una adolescente retraída un
poco más solitaria ya que con ella compartía las tardes luego del
trabajo hasta que sus padres regresaran a casa del trabajo.
Menciona que su abuela fue como su segunda madre, ya que
siempre estuvo al pendiente de ella; por eso que, al fallecer y
sumando la situación por la que atravesaba el matrimonio de sus
padres, comenzó a encontrar salidas rápidas como pensar en el
suicidio sin ninguna idea concretarse. Alrededor de los 21 años tuvo
su primera experiencia sexual con un chico que no era su pareja,
pero con quien se sentía cómoda.

Comenzó a tener dificultades para conciliar el sueño a partir de los

35 años hasta la actualidad, refiriendo que demasiados
pensamientos la azotan por la noche. Buscó ayuda psicológica por
voluntad propia, pero dejó de asistir pasadas las 3 sesiones ya que
recuerda no haber generado una buena relación de confianza con el
terapeuta y sentía que la trataba como una persona que exageraba
todo.

Refiere que hasta la actualidad no le ha ido bien en el amor, que sí

se ha enamorado pero que nunca ha llegado a establecer ninguna
relación seria; motivo por el cual prefiere mantenerse al margen de
todo tipo de relaciones, incluso amicales, con personas del sexo
opuesto. Esta “mala suerte” la ha llevado varias veces a deprimirse,
el padre de su niño la engaño diciéndole que se iba separar de su
esposa y sus hijas, cosa que hasta la actualidad no se ha cumplido y
producto de dicha relación clandestina tienen un niño de seis años.
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La examinada menciona que ha postulado a diversos lugares de
trabajo a pesar de no tener la necesidad, pero sus papás le dicen
que con ellos tiene todo y que si necesita algo que lo pida pero que
no trabaje hasta que su hijo este más grande.

V. Historia Familiar:

Su abuela por parte materna sufre de los nervios y toma medicinas a

diario para poder mantenerse estable.

EXAMEN MENTAL

1. General: Presenta funcionalidad psíquica, se encuentra orientada y

situada, y sus funciones principales responden de manera adecuada a lo
esperado.

2. Apariencia: La evaluada es de aproximadamente 1. 48 cm. de estatura,

de contextura promedio gruesa, tez morena, cabello negro, liso y largo.
Su vestimenta y arreglo personal van de acuerdo a la estación y ocasión
pero aparenta menos de su edad. Su expresión facial y tono de voz
normal, postura erecta.

3. Comportamiento: La evaluada suele pasarse la mano por el cabello

antes de responder una pregunta y mantiene siempre las manos entre
las piernas con la mirada gacha.

4. Lenguaje: Su habla es fluida pero lenta; la tonalidad de su voz es baja y

el lenguaje que usa para hacer referencia o describir ciertas cosas o
situaciones refleja cólera. En cuanto al lenguaje comprensivo, sigue
correctamente las instrucciones que se le da y responde de manera
coherente las preguntas que se le plantea.
5. Conciencia: Adecuada.
6. Atención: Muestra una adecuada atención y concentración.
 Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,
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7. Orientación: Orientada correctamente en tiempo y espacio, reconoce el
lugar en el que se encuentra y la fecha exacta.
8. Senso – percepción: Adecuada.
9. Memoria Reciente y Remota: La evaluada puede recordar
acontecimientos tanto remotos como recientes.
10. Conducta Motora: La evaluada no presenta dificultades motoras o
psicomotrices. Su desenvolvimiento corporal fue el adecuado. No tiene
ninguna deficiencia o limitaciones.

VI. Diagnóstico Sindrómico:

SIGNOS: Desgano, tristeza, fácil distraimiento y buen arreglo
personal.
SINTOMAS: Atracones de comida, sueño suspendido y peleas
constantes con su madre.

DIAGNÓSTICO: Síndrome Depresivo.

VII. Diagnóstico Multiaxial: (DSM – IV TR / CIE – 10)

EJE I:
[F32.2] Episodio Depresivo Grave Sin Síntomas Psicóticos.
EJE II:
[F33.1] Trastorno depresivo recurrente episodio actual moderado con
síntomas somáticos.
EJE III:
Migraña.
EJE IV:
La evaluada presenta problemas con grupo primario de apoyo,
teniendo una mala relación con su madre por catalogarla como “que
ella prefiere más a sus hermanos que a ella”. Por ser hija mujer
única, su padre y tíos la sobreprotegen.
EJE V:
50- 41: Síntomas graves o cualquier alteración grave de la
actividad social o laboral.
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La examinada ha comentado que en algunas ocasiones ha tenido
pensamientos suicidas que no han llegado a concretarse porque se
considera “muy cobarde”.

__________________________

Alva Durand Sandra

INFORME
PSICOLOGICO
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INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACION

APELLIDOS Y NOMBRES : C.B.C

SEXO : Femenino

EDAD : 41 años

FECHA DE NACIMIENTO : 22/05/1978

OCUPACIÓN : Docente

GRADO DE INSTRUCCIÓN : Superior Completa

LUGAR DE PROCEDENCIA : Huancayo

II. PRUEBAS APLICADAS:

 Machover
 Persona bajo la lluvia.
 Escala Muxtiaxal de Millón.
III. TÉCNICAS APLICADAS:
 Observación
 Entrevista
IV. FECHA DE EVALUACIÓN : 04 / 09 / 2020
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: 10 / 09 / 2020

: 25 / 09 / 2020

V. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

En la actualidad la personalidad de la evaluada se caracteriza por

presentar retraimiento, la que canaliza mediante comportamientos
evitativo no afrontando la situación dentro de su círculo social. Suele
mostrar conductas de retraimiento que intenta cubrir aparentando ser
una persona tranquila. Se muestra como una persona retraída, con
miedo y rechazo al contacto social, contando sólo con un par de amigas
dentro de su entorno laboral y una de total confianza. Siente
necesidades e protección materna y, corroborándolo con la anamnesis,
la evaluada tiene una mala relación con su madre por ésta tener más
apego con sus hermanos. Presenta conductas que demuestran
inseguridad, lo cual la describe como una persona triste y solitaria.

La examinada muestra un temperamento melancólico, es sensible,

intranquila, impulsiva, tienen dificultad para dormir pero mucha facilidad
para despertarse.

VI. CONCLUSIONES

Conclusiones Diagnósticas Descriptivas

SIGNOS: Desgano, tristeza, fácil distraimiento y mal arreglo personal.

SINTOMAS: Atracones de comida, sueño suspendido y peleas

constantes con su madre y con el padre de su hijo.

Conclusiones Diagnósticas DSM – IV (Multiaxial)

EJE I:
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[F32.2] Episodio Depresivo Grave Sin Síntomas Psicóticos.

EJE II:

[F33.1] Trastorno depresivo recurrente episodio actual moderado con

síntomas somáticos.

EJE III:

Migraña.

EJE IV:

La evaluada presenta problemas con grupo primario de apoyo, teniendo

una mala relación con su madre por catalogarla como “que ella prefiere
más a sus hermanos que a ella”. Por ser hija mujer única, su padre y tíos
la sobreprotegen.

EJE V:

50- 41: Síntomas graves o cualquier alteración grave de la actividad

social .

La examinada ha comentado que en algunas ocasiones ha tenido

pensamientos suicidas que no han llegado a concretarse porque se
considera “muy cobarde”.

VII. RECOMENDACIONES

 Terapia conductual y familiar.

 Reestructuración de pensamiento.
 Taller de habilidades sociales.
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Alva Durand Sandra

ESTUDIO DE
CASO
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ESTUDIO DE CASO

I. DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos : C.B.C

Edad : 41 años

Sexo : Femenino

Lugar y fecha de nacimiento : Jauja 22/05/1978

Grado de Instrucción : Superior Completa

Ocupación : Docente

Estado Civil : Soltera

Procedencia : Jauja

Domicilio Actual : Huancayo

Religión : Católica

Fechas de atenciones: : 04 / 09 / 2020 Machover

 Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,
Investigación desarrollados en pregrado
y el de Extensión y Proyección
Universitaria ejecutado por alumnos de
la Escuela Académico Profesional de
Psicología, Universidad César Vallejo-

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Trujillo.

Perú…
: 10 / 09 / 2020 Persona Bajo la Lluvia

: 25 / 09 / 2020 Escala Muxtiacial de

Millon

 Fecha de informe: 10 / 09 /2020

Examinador: Alva Durand Sandra

Ps. Asesor: Dulong Vázquez Carmen

Técnicas utilizadas:

 Observación
 Entrevista
 Evaluación

Instrumentos Aplicados:

 Minimental
 Machover
 Persona bajo la lluvia
 Escala Muxtiacial de Millon

II. MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACIÓN:

Paciente busca ayuda psicológica por que manifiesta que desde que
se inició la pandemia no puede dormir bien, llora sin motivo alguno,
le tiembla todo el cuerpo, dolores de cabeza y espalda. Y al haberse
hecho un chequeo médico general y no encontrar alguna
enfermedad física la derivaron a un psiquiatra lo cual se medico
durante 15 días, y después de la fecha sus síntomas empeoraron
haciendo en ella que se sintiera peor y tenga ideas suicidas.

III. PROBLEMA ACTUAL:

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C. llega a consulta al no encontrar tratamiento médico ni psiquiátrico
que le ayude a superar los síntomas que presenta producto de la
pandemia COVID-19, ella manifiesta que le tiembla todo el cuerpo,
llora constantemente sin motivo alguno, dolor de espalda, la nuca y
parte baja de la cabeza, ha sentido como si su rostro se le pone
tieso y tenso como si le quisiera dar un derrame facial. Ella trata de
estar bien, pero al ver las noticias y el no poder salir a socializar
como antes ha hecho que la paciente se deprima y tenga ideas
suicidas. A pesar que ella manifiesta que sus padres y su pequeño
hijo son su apoyo, pero ella igual no sale ni sabe cómo salir de
situación.

IV. ANTECEDENTES RELEVANTES:

 Nació por cesárea a los 9 meses y una semana

 Repitió el 6to grado de primaria.
 Separación de sus padres por casi un año cuando ella tenía 12.
 Fallecimiento de su abuela con la que se había criado.
 Altercados constantes con su madre por temas de preferencia hacia
sus hermanos,
 Presenta cuadros de insomnio desde los 15 años.
 Fue diagnosticada con migraña a los 16 años.
 Cuando nació su hijo intento suicidarse con él bebe de un puente
peatonal.
 Intento suicidarse cuando se enteró que el padre de su niño tiene una
familia y es casado.
 Le teme mucho a la soledad.
 Actualmente con sus 41 años ella anhela tener una hija mujer. Pero
sabe que ya no puede porque actualmente ya no tiene su periodo.

V. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN:
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Área de Personalidad: En la actualidad la personalidad de la evaluada
se caracteriza por presentar retraimiento, la que canaliza mediante
comportamientos evitativo no afrontando la situación dentro de su círculo
social. Suele mostrar conductas de retraimiento que intenta cubrir
aparentando ser una persona tranquila. Se muestra como una persona
retraída, con miedo y rechazo al contacto social, contando sólo con un
par de amigas dentro de su entorno laboral y una de total confianza.
Siente necesidades e protección materna y, corroborándolo con la
anamnesis, la evaluada tiene una mala relación con su madre por ésta
tener más apego con sus hermanos. Presenta conductas que
demuestran inseguridad, lo cual la describe como una persona triste y
solitaria.

La examinada muestra un temperamento melancólico, es sensible,

intranquila, impulsiva, tienen dificultad para dormir, pero mucha facilidad
para despertarse.

VI. CONCLUSIONES:

En cuanto a PERSONALIDAD, En la actualidad la personalidad de la

evaluada se caracteriza por presentar retraimiento, la que canaliza
mediante comportamientos evitativo no afrontando la situación dentro de
su círculo social. Suele mostrar conductas de retraimiento que intenta
cubrir aparentando ser una persona tranquila. Se muestra como una
persona retraída, con miedo y rechazo al contacto social, contando sólo
con un par de amigas dentro de su entorno laboral y una de total
confianza. Siente necesidades e protección materna y, corroborándolo
con la anamnesis, la evaluada tiene una mala relación con su madre por
ésta tener más apego con sus hermanos. Presenta conductas que
demuestran inseguridad, lo cual la describe como una persona triste y
solitaria.
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La examinada muestra un temperamento melancólico, es sensible,
intranquila, impulsiva, tienen dificultad para dormir, pero mucha facilidad
para despertarse.

VII. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA:

1. Diagnóstico Multiaxial:

EJE I:
[F32.2] Episodio Depresivo Grave Sin Síntomas Psicóticos.
EJE II:
[F33.1] Trastorno depresivo recurrente episodio actual moderado con
síntomas somáticos.
EJE III:
Migraña.
EJE IV:
La evaluada presenta problemas con grupo primario de apoyo,
teniendo una mala relación con su madre por catalogarla como “que
ella prefiere más a sus hermanos que a ella”. Por ser hija mujer
única, su padre y tíos la sobreprotegen.
EJE V:
50- 41: Síntomas graves o cualquier alteración grave de la
actividad social o laboral.
La examinada ha comentado que en algunas ocasiones ha tenido
pensamientos suicidas que no han llegado a concretarse porque se
considera “muy cobarde”.

2. Diagnóstico Funcional:

La evaluada de 41 años es profesora de biología actualmente se

encuentra sin trabajo estable. Vive con sus padres y no tiene una
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pareja estable. Actualmente presenta dificultad en la resolución de
sus problemas, por lo que se muestra distraída en al contacto social
y familiar ya que manifiesta que tiene mucha pena, depresión.

Desde pequeña siempre tuvo dolores de cabeza constantes y a los

16 años fue diagnosticada con migraña por lo que toma medicinas
constantemente. En su infancia menciona haber sido una niña
tranquila, siempre acataba las órdenes de sus superiores y, aunque
tenía pocos amigos, se llevaba bien con todos en el jardín y en el
colegio. En el colegio, desde que cursaba el quinto año de primaria,
los problemas en casa comenzaron a agudizarse y esto se veía
reflejado en sus calificaciones; repitiendo así el sexto año de
primaria. En la secundaria, cargaba a verano los cursos relacionados
a las letras.
Actualmente, su familia es estable; pero recuerda que, cuando tenía
alrededor de los 12 años, sus padres se separaron por casi un año
con planes de divorcio que nunca se concretaron. En el verano del
2005, su abuela materna que había vivido con ella desde que nació,
falleció por senectud, lo que la volvió una adolescente retraída un
poco más solitaria ya que con ella compartía las tardes luego del
trabajo hasta que sus padres regresaran a casa del trabajo.
Menciona que su abuela fue como su segunda madre, ya que
siempre estuvo al pendiente de ella; por eso que, al fallecer y
sumando la situación por la que atravesaba el matrimonio de sus
padres, comenzó a encontrar salidas rápidas como pensar en el
suicidio sin ninguna idea concretarse. Alrededor de los 21 años tuvo
su primera experiencia sexual con un chico que no era su pareja,
pero con quien se sentía cómoda.

Comenzó a tener dificultades para conciliar el sueño a partir de los

35 años hasta la actualidad, refiriendo que demasiados
pensamientos la azotan por la noche. Buscó ayuda psicológica por
voluntad propia, pero dejó de asistir pasadas las 3 sesiones ya que
recuerda no haber generado una buena relación de confianza con el
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terapeuta y sentía que la trataba como una persona que exageraba
todo.

Refiere que hasta la actualidad no le ha ido bien en el amor, que sí

se ha enamorado pero que nunca ha llegado a establecer ninguna
relación seria; motivo por el cual prefiere mantenerse al margen de
todo tipo de relaciones, incluso amicales, con personas del sexo
opuesto. Esta “mala suerte” la ha llevado varias veces a deprimirse,
el padre de su niño la engaño diciéndole que se iba separar de su
esposa y sus hijas, cosa que hasta la actualidad no se ha cumplido y
producto de dicha relación clandestina tienen un niño de seis años.

La examinada menciona que ha postulado a diversos lugares de

trabajo a pesar de no tener la necesidad, pero sus papás le dicen
que con ellos tiene todo y que si necesita algo que lo pida pero que
no trabaje hasta que su hijo este más grande.

VIII. RECOMENDACIONES:

 Asistir a psicoterapias cognitivas, orientada a proporcionar las

herramientas necesarias para hacer frente a las necesidades
diarias, así como a combatir los pensamientos negativos
sobre uno mismo, el mundo que le rodea o el futuro (pilares
del pensamiento depresivo).
 Así como también asistir a las psicoterapias conductuales,
dirigidas a aumentar la actividad del paciente,
proporcionándole experiencias satisfactorias, aumentando así
su autoestima e independencia; igualmente se trabaja con
técnicas de relajación para controlar el estrés.
 El psicoanálisis, la ayudara como método de auto-
descubrimiento, que según ésta corriente explora los traumas
responsables de la sintomatología de la distimia, en cuyo
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origen se encuentran las relaciones establecidas en las
primeras etapas de la vida.
 La centrada en la introspección juntamente con una
medicación adecuada pueden dar buenos resultados. Se
necesitará una intervención farmacológica, supervisada
médicamente, en donde se recetan antidepresivos, que en el
caso de algunos pacientes tendrán que tomarlos durante toda
su vida.
 La psicoterapia psicodinámica puede ayudar a los jóvenes a
entenderse a sí mismos, identificar sus sentimientos, mejorar
su autoestima, cambiar los patrones de conducta mal
adaptados, interactuar en forma más positiva con los otros y
enfrentar los conflictos actuales y pasados.
 La terapia familiar está recomendada por la frecuente
asociación entre síntomas de depresión y disfunción familiar,
que pueden reflejar tanto factores ambientales como
genéticos. En las familias de estos pacientes se observa a
menudo una escasa comunicación y discordia. La
psicopatología familiar es la variable predictiva más efectiva
de los resultados terapéuticos en los trastornos distímicos.
 Reestructuración cognitiva aprenderemos a identificar los
pensamientos disfuncionales y a generar pensamientos más
realistas y que generen niveles de dolor y frustración
significativamente menores
 Prevención de recaídas consiste en que la persona
reconozca lo antes posible cuáles son los síntomas
depresivos y como diferenciarlo de las emociones normales y
adaptativas de tristeza. De esta forma en caso de que los
síntomas reaparezcan la persona será capaz de identificarlos
precozmente y, por tanto, tomar medidas.
 Evitar el abuso de drogas y alcohol ya que pueden empeorar
la depresión.
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PLAN DE
TRATAMIENTO
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PLAN DE TRATAMIENTO

I.- DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos : C.B.C

Edad : 41 años

Sexo : Femenino

Lugar y fecha de nacimiento : Jauja 22/05/1978

Grado de Instrucción : Superior Completa

Ocupación : Docente

Estado Civil : Soltera

Procedencia : Jauja

Domicilio Actual : Huancayo

Religión : Católica
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Psicología, Universidad César Vallejo-

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II. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

En la actualidad la personalidad de la evaluada se caracteriza por

presentar retraimiento, la que canaliza mediante comportamientos
evitativo no afrontando la situación dentro de su círculo social. Suele
mostrar conductas de retraimiento que intenta cubrir aparentando ser
una persona tranquila. Se muestra como una persona retraída, con
miedo y rechazo al contacto social, contando sólo con un par de amigas
dentro de su entorno laboral y una de total confianza. Siente
necesidades e protección materna y, corroborándolo con la anamnesis,
la evaluada tiene una mala relación con su madre por ésta tener más
apego con sus hermanos. Presenta conductas que demuestran
inseguridad, lo cual la describe como una persona triste y solitaria.

La examinada muestra un temperamento melancólico, es sensible,

intranquila, impulsiva, tienen dificultad para dormir, pero mucha facilidad
para despertarse.

IV. JUSTIFICACIÓN DEL PLAN DE TRATAMIENTO

El plan de tratamiento está basado en el modelo holístico, usando técnicas

cognitivo -conductual y gestáltico.

Para el modelo cognitivo – conductual, Beck y Freeman buscan minimizar la

falta de adhesión al tratamiento, disminuir el pensamiento dicotómico,
abordar las suposiciones básicas, aumentar el control sobre las emociones,
mejorar el control de los impulsos y fortalecer la identidad del paciente. Para
Young los esquemas tempranos des adaptativos que caracterizan al TLP en
la infancia son el temor al abandono y a la pérdida, la falta de amor, la
dependencia, el no llegar a sentirse como sujeto individual, la desconfianza,
la escasa autodisciplina, el temor a perder el control emocional, la culpa
excesiva y la privación emocional.

Basado en los principios extraídos del modelo cognitivos añadiéndole una

estrategia dialéctica en la intervención con el paciente. Especialmente
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indicado en los momentos iniciales del tratamiento y sobre todo para el
control de las conductas impulsivas. Fue desarrollado en origen para el
control en pacientes con gestos autolíticos repetidos.

La Gestalt busca que la evaluada sea consciente de su experiencia actual,

en el “aquí y ahora” en relación al resurgimiento causal de una experiencia
pasada inacabada o mal resuelta y rehabilitando el sentimiento emocional y
corporal de esta manera se podrá vivir posibles nuevas soluciones.

Esta técnica favorece a tener un mejor contacto con los demás y consigo
misma, muestra aquellos procesos que logran interrumpir el ciclo normal de
satisfacción de sus propias necesidades y de que conozca sus mecanismos
de resistencia o sus evasiones. La Gestalt logrará integrar y combinar
diversos procesos y técnicas como el expresar la emoción, la creatividad, el
uso el propio cuerpo de la persona, la energía de esta y entre otros.

1.- FAMILIA:

La paciente puede mejorar su interacción dentro de la familia buscando

algún tema en común con su madre, teniendo conversaciones amenas
partiendo de éste para poco a poco obtener confianza hasta que puedan
llegar a conocerse mejor; teniendo en cuenta estableciendo una mejor
relación con la madre se podrá establecer el vínculo de amor, cariño y
comunicación, comprensión y atención que se rompió en los primeros
años de vida de la evaluada.

También, se considera apropiado el empleo de bromas entre las

conversaciones como técnica para romper el hielo, ya sea de parte de
sus padres o de la misma evaluada; así mismo, se deben tomar en
cuenta las cualidades de los miembros de la familia, reconociendo lo
positivo y negativo tanto de los demás como de ellos.

2.- AREA SOCIAL:

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Para mejorar su desenvolvimiento dentro de su círculo social, puede
relacionarse con personas que ya conozca, pero con las que haya
perdido contacto, con las que sienta que aún mantiene un buen vínculo,
que sepan apreciar cómo es y que correspondan a su cariño y afecto y
con quienes se sienta cómoda, tal vez preocupándose por ellas,
interesándose por sus gustos o preguntando sobre cómo les fue en el
día.

Si se encuentra en un ambiente nuevo, puede practicar la manera de

cómo abordar una persona con temas importantes, con un lenguaje
fluido, expresando o comunicando lo que quiere.

Puede iniciar una conversación con personas de su entorno

manteniendo la calma, formulando preguntas sobre lo que no está
informada. Así mismo pueda pedir ayuda en su grupo social y participar
en actividades en las cuales pueda estar interesada, como juntas
vecinales, juegos deportivos, etc.

3.- AREA COMPROTAMENTAL

La evaluada presenta cuadros de ansiedad, donde se hace evidente una

hipofagia luego de que ha tenido una discusión, se encuentra sola o está
triste; ella reconoce que es una situación que desearía cambiar. Se
puede evitar esta crisis desplazando el placer que genera la comida en
ella a una actividad de la cual también guste, como escuchar música,
leer un libro o jugar con su pequeño hijo.