Técnica de bloqueo subaracnoideo

Antes de la punción, se deben tomar todas las precauciones necesarias para disminuir los riesgos.
Todo paciente debe ser monitorizado previo a cualquier maniobra, con al menos
electrocardiograma continuo, oximetría de pulso y presión arterial no invasiva, así como contar
con una vía venosa permeable por la cual poder administrar sedación o tratar potenciales
complicaciones durante el procedimiento.

Existen tres formas de posicionar pacientes para una punción espinal: sentado, decúbito lateral y
decúbito prono. De ellas, las dos primeras son las más frecuentemente usadas.

Posición en decúbito lateral para una punción espinal. La espalda paralela y al borde de la mesa de
procedimientos, en posición fetal, arqueando la espalda, mientras se mantiene el cuello y las
caderas flexionadas. 

Posición en sentada para una punción espinal. Requiere más ayuda por parte del asistente,
manteniendo al paciente en una posición más vertical, de modo de facilitar la identificación de la
línea media, mientras se flexiona el cuello y arquea la espalda. 

El decúbito prono, resulta útil en pacientes sometidos a procedimientos anorrectales en posición

de navaja suiza, usando drogas hipobáricas. Técnicamente resulta más difícil, puesto que en prono
la tendencia natural de la columna lumbar es de mantener o incluso exacerbar su lordosis,
dificultando el acceso por la línea media entre las apófisis espinosas, por lo que frecuentemente
un abordaje paramediano puede resultar mejor. Asimismo, la salida del LCR puede estar limitada,
por lo que el reflujo resulta más lento o inexistente.

El decúbito prono, si bien no es comúnmente usado en procedimientos anestésicos, y puede ser

más frecuente para procedimientos intervencionales en dolor, resulta útil en pacientes sometidos
a procedimientos anorrectales en posición de navaja suiza, usando drogas hipobáricas.
Técnicamente resulta más difícil, puesto que en prono la tendencia natural de la columna lumbar
es de mantener o incluso exacerbar su lordosis, dificultando el acceso por la línea media entre las
apófisis espinosas, por lo que frecuentemente un abordaje paramediano puede resultar mejor.
Asimismo, la salida del LCR puede estar limitada, por lo que el reflujo resulta más lento o
inexistente.

Abordaje medio

El abordaje medio requiere una adecuada posición del paciente y una correcta identificación de los
puntos de reparo anatómicos de superficie. A mayor flexión de la columna lumbar, mayor
separación y apertura de los espacios interespinosos, facilitando la punción.

La clave radica en identificar la línea media, a través de la inspección y palpación de las apófisis
espinosas lumbares bajas, frecuentemente de L3 a L5, y sus correspondientes interespacios.

En la práctica, la línea intercrestal o de Tuffier, una línea imaginaria uniendo la parte posterior de
las crestas iliacas del paciente, comúnmente intercepta la apófisis espinosa de L4, por lo que se
usa como referencia para identificar el nivel de la punción. Hay que tener en cuenta que la
evidencia disponible demuestra que estos puntos de reparo tienen una amplia variación
interindividual y que en ocasiones subestima el nivel de punción, especialmente en pacientes
obesos.

Tras una adecuada inspección, la palpación de las apófisis espinosas permite identificar la línea
media y alteraciones rotacionales de la columna lumbar (por ejemplo, escoliosis), de modo de
elegir el sitio más adecuado para la punción. Resulta conveniente usar el dedo índice y pulgar de la
mano no dominante como una pinza agarrando la apófisis espinosa.

Se palpa la columna vertebral y se revisa la posición corporal del paciente para asegurar que el
plano de la espalda sea perpendicular al del piso. Esto asegura que una aguja que se introduzca
paralela al piso permanezca en la línea media a medida que avanza. Se palpa la depresión entre los
procesos espinosos de las vértebras arriba y abajo del nivel por usar; este será el sitio de entrada
de la aguja. Se establece un campo estéril con clorhexidina o una solución similar. Se aplica un
campo fenestrado. Después de que la solución de preparación se ha secado, al nivel del
interespacio elegido, se crea un habón subcutáneo con anestésico local, mediante una aguja
pequeña. A continuación, la aguja espinal se introduce en la línea media. Sin perder de vista que
las apófisis espinosas cursan en sentido caudal desde su origen en la columna vertebral, la aguja se
dirige en sentido ligeramente cefálico. A medida que la aguja avanza penetra el ligamento
supraespinoso, el ligamento interespinoso, el ligamento amarillo, la duramadre y la aracnoides, al
retirar el mandril, deberá observarse refluir LCR a través del trócar. Dependiendo del diámetro de
la aguja espinal usada, el reflujo puede ser más o menos lento. Posteriormente, se conecta la
jeringa conteniendo la solución intratecal a administrar y, tras asegurar la aspiración de LCR, se
inyecta lentamente.

Es posible que, aun habiendo atravesado los planos adecuados, no haya reflujo de LCR,
especialmente en aquellas agujas con su portal lateral a la punta. En esos casos, una cuidadosa
rotación en 90 grados de la aguja puede solucionar el problema. Otras veces, especialmente en
agujas con diámetros más pequeños, la aspiración suave con una jeringa mientras se avanza,
puede facilitar la identificación del espacio subaracnoideo.

La causa más común para no obtener una punción subaracnoidea exitosa, es perder la línea media
durante la punción, que coincide muchas veces con el contacto con las láminas. Si en su trayecto,
la aguja espinal contacta con hueso, debe ajustarse el sitio de punción, de modo de orientar el
introductor y el trócar más a cefálico, para sortear la apófisis espinosa inmediatamente inferior.

Abordaje paramediano

Para realizarlo, es fundamental identificar la línea media y las apófisis espinosas. El sitio de
punción esta vez será 1 cm lateral y 1 cm caudal a este punto, con una inclinación de 15 grados
hacia medial, y 15 grados a cefálico. Estas referencias deben tener en cuenta que la angulación
tanto en el eje parasagital como en el transverso deben dirigir nuestro introductor y aguja hacia el
centro de la pared posterior del saco dural. Por tanto, debe entrenarse la percepción de la
profundidad a la que éste se encuentra, y hacer correcciones en cuanto a distancias (caudal y
lateral respecto a las apófisis espinosas) y en cuanto a ángulos (más agudos o más
perpendiculares), dependiendo de la profundidad presunta del saco dural.

Abordaje de Taylor
Estrictamente es un abordaje paramediano a nivel del interespacio entre L5 y S1. Los puntos de
reparo lo constituyen la espina ilíaca póstero-superior, desde donde se ubica un punto 1 cm más
medial y 1 cm hacia caudal. Se inserta el introductor en un ángulo de 45 grados a cefálico,
apuntando hacia la apófisis espinosa de L5.

Indicaciones

Anestesia

Contraindicaciones

Como en todo procedimiento médico, la anestesia espinal tiene contraindicaciones absolutas y

relativas.

Contraindicaciones absolutas de anestesia espinal

Rechazo a la técnica

Trastorno grave de la coagulación

Infección sitio de punción

Sepsis

Hipertensión endocraneana

Las contraindicaciones relativas pueden ser la existencia de un foco de infección, distinto del sitio
de punción. La posibilidad de efectuar una punción dural durante una bacteremia podría favorecer
el desarrollo de una meningitis. Otras posibles contraindicaciones son enfermedad neurológica no
definida o daño neurológico en evolución y pacientes profundamente hipovolémicos.

Complicaciones

 Intoxicación por anestésico local: Emulsión lipídica de rescate 1.5mL/kg (Intralipid)

 Bloqueo neural alto: Tranquilizar al paciente, mantener un vía aérea adecuada y la
ventilación, suministrar oxígeno suplementario, y deben tratarse la bradicardia o la
hipotensión.
 Paro cardíaco durante la anestesia: Se previene tratando la hipovolemia, la hipotensión y
la bradicardia antes del procedimiento anestésico.
 Retención urinaria: Colocando una sonda Foley para procesos de bloqueo largos y
vigilando la diuresis en el postoperatorio.
  Inyección intravascular: Puede reducirse al mínimo mediante aspiración cuidadosa de la
aguja antes de cada inyección de anestésico local y con vigilancia estrecha en busca de
signos tempranos de inyección intravascular (tinnitus, sensaciones linguales). El
tratamiento es de reanimación y debe emplearse rescate con lípidos.
 Anestesia espinal total: Aspiración cuidadosa, uso de una dosis de prueba y técnicas de
inyección en incrementos durante anestesia epidural ayudan a evitar esta complicación.
 Dorsalgia: Paracetamol, AINES y compresas calientes o frías.
 Cefalea pospunción de duramadre: Colocar al paciente en decúbito supino, analgésicos
AINES u opioides, administración intravenosa u oral de líquidos y cafeína. Dieta blanda y
ablandadores de heces. Parche de sangre en el espacio peridural.
 Lesión neurológica: Detenerse al causarle algún tipo de dolor al paciente

Algoritmo para cefalea pospunción

La cefalea postpunción dural (CPPD) es una de las complicaciones más frecuentes e incapacitantes
que se presenta posterior a la punción de la duramadre. Ocurre en procedimientos que requieren
anestesia espinal, punción lumbar (PL) diagnóstica o terapéutica y accidentalmente durante
analgesia/anestesia epidural.

Es una complicación que sin duda prolonga la estancia hospitalaria, sin embargo, autoresuelve en
el 72% de los pacientes, en caso de no autolimitarse, requiere el uso de intervenciones adicionales
que logren detener la fuga de LCR de manera temprana.

Criterios diagnósticos

La CPPD típicamente compromete el área frontal y occipital, se irradia a cuello y hombros, se

puede asociar a otros síntomas como náuseas, vómito, fotofobia, ceguera, diplopía, acúfenos,
sordera, vértigo, somnolencia, parestesias y déficit de pares craneales, empeora en posición
erguida por disminución de la PIC y vasodilatación intracraneal y mejora al decúbito supino por
equilibro de presiones de LCR en las cisternas intracraneales y el compartimiento lumbar. Su
intensidad puede variar desde leve (50%), moderada (35%), hasta severa (15%).

The International Headache Society (IHS) en 2013, la define como una cefalea que ocurre dentro
de los cinco días posteriores a una PL, causada por la fuga de LCR a través de la punción dural, por
lo general se acompaña de rigidez en el cuello y/o síntomas subjetivos de la audición y remite
espontáneamente dentro de dos semanas o después del sellado de la fuga con parche epidural .

Los criterios definidos por la International Headache Society para diagnóstico de CPPD:

1. Cefalea intensa, con dolor sordo, no pulsante, generalmente de localización fronto-

occipital, que empeora los primeros 15 minutos después de levantarse y mejora en 15
minutos después de cambiar a posición decúbito supino; con presencia de al menos uno
de los siguientes síntomas: rigidez de cuello, tinnitus, hipoacusia, náuseas y/o fotofobia.
2. Que se haya realizado punción lumbar.
3. Cefalea dentro de los primeros 5 días posterior a la punción.
4. Cefalea que remite dentro de la primera semana o 48 horas posteriores a tratamiento
eficaz

Tratamiento escalonado

Algunas de las intervenciones que se han descrito para el manejo de la CPPD son, la
administración temprana de cafeína, teofilina oral o intravenosa (IV), terapia esteroidea y
restauración del volumen de LCR con terapia oral o IV, en caso de que estas medidas fallen, se
debe acudir al uso del parche epidural hemático, el cual consiste en la aplicación de sangre en el
espacio epidural, alrededor del canal espinal, formando un “parche” que detiene la fuga de LCR,
con éxito reportado en un 60-80% de los casos.

Una hidratación recomendable es utilizar entre 40 y 50 mL/kg de peso ajustado al día de manera
intravenosa en pacientes con adecuada hidratación hasta el momento en que la vía oral sea
instaurada. Al utilizar la vía oral se procederá a hidratación a libre demanda con un mínimo
recomendado de 3 litros al día. La terapéutica farmacológica ha demostrado poca eficacia en el
tratamiento de CPPD, entre los más utilizados son los analgésicos, la cafeína, corticoides, ACTH,
sumatripán y otros no tan usados pero ya descritos como gabapentina/pregabalina, mirtazipina,
teofilina o metilergonovina.

Comenzando con los analgésicos podemos dividirlos en AINEs, analgésicos no opioides

(paracetamol) y opioides. En cuanto a los AINEs en general no hay evidencia científica que
justifique su uso, de hecho, una de las premisas en el tratamiento, lograr la inflamación a nivel de
la lesión en la duramadre sería teóricamente abolida con este manejo; pero en caso de pacientes
con dolor de moderado a intenso puede utilizarse como una alternativa sintomática. El caso de
paracetamol es similar, se justifica el uso solamente de manera sintomática, es decir, no como
tratamiento per se en dosis de 500 a 1,000 mg cada 8 a 12 horas sin utilizar más de 3,000 mg en 24
horas con la ventaja sobre los AINEs de no presentar efecto antiinflamatorio por lo que se puede
recomendar desde sintomatología leve de CCPD, los opioides intravenosos como la codeína,
tramadol o morfina no presentan evidencia científica ni para tratamiento específico ni sintomático
por lo que no se recomienda su utilización a no ser para manejo sintomático y durante poco
tiempo (menos de 24 horas), ya que se asocian a náuseas y vómitos. La cafeína como
vasoconstrictor ha demostrado su efectividad en 2 contextos, como alivio transitorio y cuando se
utiliza por vía intravenosa. Por vía IV se ha utilizado desde 1944 con resultados favorables en
algunas publicaciones; mejora la sintomatología por vasoconstricción en contra de la
vasodilatación arteriovenosa activada por los receptores de adenosina como respuesta a descenso
brusco de LCR. Los corticoides presentan propiedades antiinflamatorias (sin relevancia en la
fisiopatología) pero tienen acción en la producción de LCR al actuar sobre la bomba Na+/K+ y se
han publicado casos de éxito terapéutico. Se han ensayado distintos regímenes: hidrocortisona
intravenosa (100 mg/8 horas, 3-6 dosis; 200 mg seguidos de 100 mg/12 horas durante 48 horas),
prednisona 50 mg/día vía oral y reducción gradual 10 mg/4 días(41,42); en el caso de la
dexametasona, por su pobre efecto mineralocorticoide y sobre la bomba Na+/K+, además de su
tiempo de latencia largo, no está indicado en el tratamiento de la CPPD.

Los análogos de ACTH tienen efecto por diversos mecanismos: (1) incremento de liberación de
aldosterona y aumento del volumen intravascular, (2) cierre del orificio dural por edema u
oposición física de sus márgenes, (3) aumento de la producción de LCR, y (4) posible incremento
de la producción de betaendorfinas en el SNC, por lo que se ha estudiado con éxito terapéutico
significativo aunque el problema básico es la obtención de estos fármacos. Las dosis y vías más
utilizadas para ACTH son 20-40 UI intramusculares o subcutáneas 1 vez al día o 1.5 UI/kg en 1-2 L
de Ringer lactato a infundir en más de 60 minutos. Cosyntropin es un análogo sintético de ACTH
con menor antigenicidad, 0.25 mg son equipotentes a 25 UI de ACTH natural. Se ha usado
tradicionalmente para el manejo de CPPD refractarias al tratamiento conservador habitual, pero
ya hay evidencia que demuestra que Cosyntropin usado como tratamiento profiláctico a dosis de
0.25-1 mg IV o IM, disminuye la incidencia de CPPD y la necesidad de PHE.47 El sumatripan es un
agonista serotoninérgico; el receptor 5-HT1D promueve la vasoconstricción cerebral arterial, la
ventaja es que puede administrarse por vía oral, intranasal o subcutánea; desventaja, no está
aprobado durante la lactancia y puede provocar convulsiones por tanto no se recomienda por
riesgo beneficio

. La metilergonovina, teofilina, mirtazapina y gabapentina/pregabalina poseen escasa evidencia

clínica por lo que no se recomiendan

El Parche hemático debería indicarse en los casos de cefalea moderada o severa resistente al
tratamiento conservador más allá de las primeras 24-48 horas. El momento óptimo no se ha
determinado aunque la actitud expectante incrementa el tiempo de estancia en el hospital y el
riesgo de reingreso. El volumen óptimo de sangre autóloga no se ha determinado. La mayoría de
los anestesiólogos reconocen que los 2-3 mL de sangre originalmente descritos por Gormley son
insuficientes, y se han propuesto volúmenes medios que oscilan entre 7 y 30 mL.

En pacientes pediátricos, se han sugerido volúmenes de 0.2-0.3 mL/kg; en ellos, la técnica se

realiza con anestesia general o sedación profunda, por lo que debe detenerse la inyección ante
cualquier resistencia.

En caso de falla en el control de sintomatología debe ser repetido el PHE con un intervalo de 24
horas, manteniendo después al paciente en decúbito supino durante otras 24 horas. Este segundo
parche puede ser necesario en el 5-50% de los pacientes. La necesidad de un tercer parche
obligaría a pensar en una causa alternativa de la cefalea, y justifica realizar una resonancia
magnética nuclear para descartar otras causas.

La recurrencia de cefalea postpunción puede ser 50% mayor si se realiza el parche hemático en las
primeras 24 horas.

Antes de realizar el procedimiento se debe tener en cuenta que existen contraindicaciones que se
dividen en absolutas y relativas. Contraindicaciones absolutas: estado séptico, neoplasias,
diagnóstico dudoso, canal medular estrecho; y la relativa: infección por VIH. Las complicaciones
por el procedimiento suelen ser menores y transitorias. Y es importante recordar que existe el
riesgo de nueva PAD por lo que es recomendable que el procedimiento lo realice un anestesiólogo
diferente del que realizó la punción. Las complicaciones habituales: exacerbación inmediata de la
clínica y dolor radicular (acción irritante de la sangre), dolor moderado de espalda (19-35%), dolor
cervical (0.9%) y elevación transitoria de la temperatura (5%) suelen durar de 24 a 48 horas(70,71).
Existen también complicaciones más graves pero muy raras como son: inyección intratecal o
subdural de la sangre, somnolencia prolongada, pérdida de consciencia, convulsiones, acúfenos,
vértigo, ataxia, parálisis transitoria del VII par craneal, infección epidural, aracnoiditis, hematoma
subdural, trombosis de los senos venosos cerebrales, isquemia cerebral y/o síndrome de cauda
equina. Si luego de 3 PHE no se logra el control de la CPPD se deberá realizar cierre quirúrgico de
la duramadre manteniendo esta técnica siempre como última opción terapéutica cuando todas las
demás han fracasado siendo realizado por un neurocirujano experto.

Tabla de AL y coadyuvantes con dosis sub, peri y dosis tóxica.

El éxito de la anestesia espinal depende, entre otros factores, de la correcta elección del
anestésico local y de comprender sus características farmacológicas. El mecanismo de acción de
estas drogas es el bloqueo de los canales de sodio voltaje dependiente en la membrana celular de
los axones, impidiendo alcanzar el potencial umbral para la despolarización. 

Las propiedades clínicas particulares determinan la elección de una u otra. Estas se refieren
principalmente a latencia, tiempo en que demora el AL en hacer efecto; duración del efecto
anestésico y de la anestesia quirúrgica prevista, y potencia, cantidad de anestésico necesaria para
producir una respuesta definida.

Tetracaína

Es un anestésico local de la familia de los aminoésteres. Se caracteriza por su duración intermedia

a larga, y ha sido usado en soluciones iso-, hipo- e hiperbáricas. Su latencia es de 3-5 minutos y
una duración de 70-180 minutos. Fue el primer anestésico de larga duración usado en anestesia
espinal

Lidocaína
Ha sido el anestésico local de duración corta más usado en la anestesia espinal. Tiene una latencia
de 2 a 5 minutos, con una duración de 60 a 90 minutos. Dosis de 50 a 100 mg son útiles para
cirugías de alrededor de una hora, pudiéndose disminuir la duración al disminuir las dosis.

2-Cloro-procaína (2-CP)

La 2-CP es un derivado de la procaína. Ha estado disponible en el mercado desde más de 50 años.

Inicialmente concebida como una alternativa rápida y más segura para la anestesia obstétrica (es
un amino-éster, por lo que es degradada por la pseudocolinesterasa, disminuyendo el riesgo de
toxicidad sistémica), cayó en descrédito al asociarse a cuadros de neurotoxicidad, con el uso de
soluciones conteniendo bisulfito de sodio como antioxidante.

Una nueva formulación, libre de preservantes, ha demostrado tener un perfil que la hace ideal
para su uso en cirugía ambulatoria: corta latencia, corta duración y una baja incidencia de TNS.

El uso de 50 mg de 2-CP al 1%, en una solución isobárica y compararla con la misma masa de
lidocaína al 1% en artroscopia de rodilla ambulatoria ha demostrado una recuperación más rápida,
que permitiría un alta más precoz. Las experiencias de anestesia espinal con cloroprocaina han ido
consolidando su uso en cirugía ambulatoria en reemplazo de lidocaína o bajas dosis de
bupivacaina.

Ropivacaína

Ha sido usada tanto en sus formas iso- e hiperbárica. La forma hiperbárica se asocia a bloqueos
más consistentes, de menor duración que la isobárica. En su uso espinal, esto se traduce en
tiempos de recuperación más cortos, si se compara con dosis similares de bupivacaína.

Bupivacaína

Es una amino amida de duración intermedia a larga. Tiene una latencia de 5 a 8 minutos y una
duración de 90-150 minutos. Se usa tanto en formas iso- hipo- o hiperbáricas. Ajustando la dosis,
pueden obtenerse anestesias de larga duración (10-20 mg de soluciones iso o hiperbáricas) o de
corta duración (5-8 mg), que la harían una buena alternativa ante la lidocaína, con una incidencia
de TNS considerablemente menor.

Coadyuvantes

Al igual que en otras técnicas de anestesia regional, en el uso de anestesia espinal se pueden
emplear otras drogas que aumenten el efecto o la duración de los bloqueos espinales alcanzados
por el anestésico local e idealmente disminuir los efectos no deseados como el bloqueo motor
prolongado y el bloqueo simpático muy acentuado. Algunos de los más frecuentemente utilizados
son: vasoconstrictores, agonistas -adrenérgicos, opioides e inhibidores de la acetilcolinesterasa
(AChE).

Vasoconstrictores

Prolongan e intensifican el efecto de los anestésicos locales en una forma dosis-dependiente, por
la vasoconstricción tisular que producen, disminuyendo la absorción sistémica del anestésico local,
manteniendo la droga en contacto con las terminales nerviosas.
La epinefrina se emplea en dosis de 100 a 200 µg, prolongando clínicamente el efecto del
anestésico local.

La fenilefrina se usa en dosis de 2-5 mg, prolongando el efecto de lidocaína espinal.

Aún cuando el uso de vasoconstrictores no comprometa el flujo sanguíneo de la médula, existe

evidencia que al menos el uso de fenilefrina en asociación con tetracaína contribuye al desarrollo
de TNS, efecto que no ha sido observado con epinefrina.

Agonistas    -2 adrenérgicos

El uso de estas drogas persigue aumentar la analgesia y prolongar el bloqueo sensitivo y motor
derivado del anestésico local. El efecto sobre el bloqueo sensitivo tendría su causa en mecanismos
de modulación pre y post-sináptica en el asta dorsal de la médula. El efecto sobre el bloqueo
motor sería mediado por la hiperpolarización neuronal a nivel del asta ventral, potenciando la
acción de los anestésicos locales.

La adición de clonidina en dosis de 150 µg agregados a una solución de bupivacaína, prolonga el

bloqueo sensitivo y motor secundarios a la anestesia espinal en pacientes sometidos a cirugía
ortopédica. Su uso en dosis más altas (300-600 µg), se asocia a efectos indeseados, como
hipotensión arterial o sedación excesiva.

El uso de dexmedetomidina intratecal prolonga el bloqueo espinal significativamente, tanto

sensitivo como motor. Comparado con fentanilo como coadyuvante, la prolongación es mayor,
con menos prurito y sin diferencia en hipotensión arterial y bradicardia.

Opioides

La administración intratecal de opioides produce un bloqueo selectivo de las aferencias dolorosas

conducidas por fibras A y C, sin tener efectos significativos sobre las raíces dorsales o potenciales
de acción somatosensitivos. Sin embargo, su uso se asocia a efectos colaterales, donde el más
frecuente es prurito, seguido por náuseas, vómitos y riesgo de depresión respiratoria, que es
similar a otras vías de administración, en forma dosis dependientes.

Drogas más hidrofílicas, como la morfina, producen una analgesia espinal de excelente calidad y
larga duración, con una latencia larga, duración prolongada y riesgo de depresión respiratoria
tardío, producto de su ascenso rostral a través del LCR. Dosis de entre 50- 200 µg son las más
usadas para balancear un adecuado efecto analgésico con un menor riesgo de complicaciones
derivadas de su uso. Morfina peridural 2 mg – 5 mg.

Drogas más lipofílicas, como el fentanyl o sufentanil, tienen una latencia y una duración de la
analgesia relativamente más corta, si se le compara con la morfina. Dosis de 10-20 µg de fentanyl
o 1-10 µg de sufentanil son comúnmente usados para potenciar el efecto analgésico, prolongando
el bloqueo sensitivo pero no la duración del bloqueo motor obtenido por los anestésicos locales.

Inhibidores de la Acetilcolinesterasa (AChE)

Estas drogas impiden la degradación de acetilcolina (ACh) y producen analgesia cuando son
administradas por vía intratecal. El efecto anti-nociceptivo de la neostigmina se debe a la
activación de receptores muscarínicos M1 y M2 en la médula espinal, aumento de la ACh
circulante y la producción de óxido nítrico (NO).

La administración de neostigmina en dosis de 25 a 100 µg agregados a una solución de

bupivacaína se asocian a disminución de los requerimientos analgésicos posquirúrgicos, pero con
una alta incidencia de náuseas y vómitos.

Dosis y duración de anestésicos locales en anestesia espinal

Anestesico local Dosis Con vasoconstrictor Dosis máxima

Lidocaina 4 mg/Kg 7 mg/Kg 390/500 mg

Mepivacaina 4 mg/Kg 7 mg/Kg 390/500 mg

Ropivacaina .25 mg/Kg 3 mg/Kg 200/250 mg

Bupivacaina .2 mg/Kg 2.5 mg/Kg 175/225mg

Levobupivacaina 3 mg/Kg 3 mg/Kg 200/250 mg

Procaína 7 mg/Kg 500 mg

Referencias

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anatomía, indicaciones y drogas más usadas. Revista Chilena de Anestesia Vol. 50 Núm. 2
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4. Carrillo-Torres O y cols. Protocolo de tratamiento para la cefalea postpunción de
duramadre. Volumen 39, No. 3, Septiembre 2016