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SOCIEDAD COMUNICACIÓN CIENTÍFICA 43

Till Dammaschke, Kerstin Galler, Gabriel Krastl (en orden alfabético)

Recomendaciones actuales para el

tratamiento pulpar vital
Comunicación Científica

Estado: 01.01.2019

Asociación profesional líder: Sociedad Alemana Tabla de contenido

de Endodoncia y Traumatología Dental 1. Introducción 44
1.1 Definición y objetivos del tratamiento
pulpar vital 44
1.2 Función y pérdida de función del tejido pulpar 44
2. Indicación para el tratamiento pulpar vital 44
3. Recubrimiento pulpar indirecto 45
4. Recubrimiento pulpar directo 45
5. Pulpotomía 46
5.1 Pulpotomía parcial 46
5.2 Pulpotomía completa 46
6. Materiales de recubrimiento de pulpa 46
6.1 Preparados que contienen hidróxido de calcio 46
6.2 Adhesivos y composites de dentina 46
6.3 Cementos hidráulicos a base de silicato de calcio 47
7. Tratamiento pulpar vital después de exposición pulpar inducida por
trauma 47
8. Tratamiento pulpar vital después de exposición pulpar cariada 47
9. Seguimiento y tasas de éxito 47
10. Evaluación final de estrategias vitales de tratamiento 49
Literatura 49

Departamento de Periodoncia y Odontología Operativa, Hospital Universitario de Münster, Albert-Schweitzer-Campus 1, Building W 30, 48149 Münster: Prof. Dr. Till Dammaschke
Departamento de Odontología Conservadora y Periodoncia, Hospital Universitario de Ratisbona, Franz-Josef-Strauß-Allee 11 , 93053 Regensburg: Prof. Dr. Kerstin Galler Departamento
de Odontología Conservadora y Periodoncia, Hospital Universitario de Würzburg, Pleicherwall 2, 97070 Würzburg: Prof. Dr. Gabriel Krastl
Todos los autores contribuyeron por igual a este trabajo y se enumeran en orden alfabético.
Traducción: Yasmin Schmidt-Park
Citación:Dammaschke T, Galler K, Krastl G: Recomendaciones actuales para el tratamiento pulpar vital. Dtsch Zahnärztl Z Int 2019; 1: 43-52
Artículo revisado por pares:enviado: 29.10.2018; versión aceptada: 03.12.2018 DOI.org/10.3238/dzz-int.2019.0043-0052

© Deutscher Ärzteverlag | DZZ Internacional | Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift Internacional | 2019; 1 (1)
44 SOCIEDAD
Introducción
1.1. Definición y objetivos del
tratamiento pulpar vital
En los últimos años, los clínicos y
científicos del campo dental se han
vuelto más conscientes de la
importancia de preservar la vitalidad de
la pulpa. Al excavar lesiones de caries
profundas (caries profunda), se debe
prestar especial atención a la capa de
dentina restante que cubre la pulpa. Si
bien se ha enseñado a lo largo de los
años a excavar la caries hasta llegar a
una dentina sana y dura (cri dentinario),
parece justificable dejar selectivamente
la dentina infectada cerca de la pulpa
para evitar la exposición del tejido
pulpar [19]. También se abordan los
métodos tradicionales destinados a la
preservación de la pulpa, como el
recubrimiento pulpar indirecto o
directo y las pulpotomías. La
clasificación estandarizada de pulpitis
reversible e irreversible y la respectiva
decisión terapéutica asociada de
preservación pulpar versus extirpación
vital está siendo cuestionada y parece
que las indicaciones de las pulpotomías
se están expandiendo. El presente
trabajo científico destaca el estado
actual del conocimiento sobre
estrategias vitales de tratamiento
pulpar y proporciona recomendaciones
sobre cómo proceder clínicamente. El
término colectivo mantenimiento de la
vitalidad resume los tratamientos
conservadores que protegen las áreas
expuestas de la dentina y la pulpa de
los estímulos externos, lo que evita la
progresión de los microorganismos (y
los componentes de los materiales de
obturación). Después de aplicar un
material de recubrimiento pulpar, sigue
una restauración a prueba de bacterias.
Los factores clave son el estado de la
pulpa en el momento del
procedimiento y la extensión de la
lesión o el grado de infección de la
dentina.
El objetivo de todas las estrategias de
tratamiento pulpar vital es crear un estado
que permita la formación de una barrera
de tejido duro y la recuperación del tejido,
preservando la funcionalidad y por lo
tanto asegurando que un diente vital
permanezca en la cavidad oral a largo
plazo.
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COMUNICACIÓN CIENTÍFICA
1.2. Función y pérdida de función que resulta en el desarrollo de una
del tejido pulpar reacción inflamatoria de la pulpa. La
Las funciones principales de la pulpa respuesta inmune está mediada por
dental incluyen la formación de dentina receptores celulares en odontoblastos,
durante el desarrollo del diente y la vida células dendríticas y fibroblastos pulpares.
útil del diente, la transmisión de señales a Inicialmente, esto da como resultado
través de propiorreceptores y receptores hiperemia y la reacción inflamatoria en
del dolor, la función inmune frente a desarrollo se caracteriza por la reducción
bacterias invasoras y sus metabolitos, la del recuento de células, el aplanamiento
formación de dentina terciaria como de los odontoblastos, así como la
mecanismo de defensa frente a estímulos inmigración de linfocitos y células
externos, y en el caso particular de los plasmáticas [92]. Esto se correlaciona
dientes juveniles, la finalización de la clínicamente con el desarrollo de una
formación de la raíz. pulpitis reversible, donde se supone que la
Si no están indicadas las terapias pulpares vitales, se debe realizar un curación del tejido podría permitirse
tratamiento de conductos radiculares, donde idealmente se elimina por mediante una intervención terapéutica.
completo el tejido pulpar restante, los conductos radiculares se agrandan, se Hay bacterias detectables en la cavidad
desinfectan y finalmente se obturan con un material de obturación de pulpar después de un estímulo
conductos radiculares. Aunque se podrían lograr tasas de éxito de más del 90 persistente, lo que da como resultado
% después de 5 años siguiendo un abordaje completo después de la microabscesos y necrosis tisular que están
extirpación vital [42], este procedimiento va acompañado de la pérdida revestidos con granulocitos de neutrófilos
completa de la función del tejido pulpar y puede tener desventajas. El polimorfonucleares e infiltrados
mecanismo de salvaguarda propioceptivo se pierde parcialmente. Se ha inflamatorios en la región periférica [92].
descrito que un diente tratado con un conducto radicular admite una carga
oclusal 2,5 veces mayor que un diente vital antes de que se produzca una
reacción propioceptiva [89]. Aunque no hay evidencia de que esto resulte en un La pulpitis reversible se caracteriza
mayor riesgo de fractura, este puede ser el caso. Es más, los cambios en la por una prueba de sensibilidad positiva y
geometría del conducto radicular (debilitamiento de la dentina de la pared del dolor asociado a un estímulo.
conducto radicular a través de la preparación), que son inevitables durante el La pulpitis irreversible se diagnostica
tratamiento del conducto radicular, pueden conducir a una mayor incidencia de por sensibilidad positiva (aumentada),
fracturas [45, 67]. Los problemas adicionales que posiblemente pueden ocurrir dolor irradiado que dura más que el
durante el tratamiento son decoloraciones de los dientes [62] y una mayor estímulo o dolor constante, dolor después
susceptibilidad a la caries debido a una mayor formación de placa y una del calor y posiblemente la localización
microflora alterada [77], o debido a la falta de respuesta inmune del complejo insuficiente del diente que causa el dolor
pulpo-dentinario y la falta de percepción del dolor como un sistema de alerta. por parte del paciente.
Un procedimiento de endodoncia puede presentarse como más complejo de lo La pulpitis irreversible también
que se pensó inicialmente. Las terapias pulpares vitales son medidas puede progresar de forma asintomática
conservadoras y rentables [57, 98]. Los problemas adicionales que [1]. El tratamiento pulpar vital está
posiblemente pueden ocurrir durante el tratamiento son decoloraciones de los indicado sólo cuando se realiza el
dientes [62] y una mayor susceptibilidad a la caries debido a una mayor diagnóstico clínico de una pulpitis
formación de placa y una microflora alterada [77], o debido a la falta de reversible. De acuerdo con la opinión
respuesta inmune del complejo pulpo-dentinario y la falta de percepción del científica actual, en el caso de una
dolor como un sistema de alerta. Un procedimiento de endodoncia puede pulpitis irreversible, no se puede lograr
presentarse como más complejo de lo que se pensó inicialmente. Las terapias de manera predecible una curación del
pulpares vitales son medidas conservadoras y rentables [57, 98]. Los problemas tejido después de eliminar el estímulo
adicionales que posiblemente pueden ocurrir durante el tratamiento son desencadenante. En este caso, el
decoloraciones de los dientes [62] y una mayor susceptibilidad a la caries diagnóstico de “pulpitis irreversible”
debido a una mayor formación de placa y una microflora alterada [77], o requiere el inicio de un tratamiento de
debido a la falta de respuesta inmune del complejo pulpo-dentinario y la falta conducto. Aunque existe alguna
de percepción del dolor como un sistema de alerta. Un procedimiento de evidencia de que las observaciones
endodoncia puede presentarse como más complejo de lo que se pensó histológicas descritas anteriormente se
inicialmente. Las terapias pulpares vitales son medidas conservadoras y correlacionan con el diagnóstico clínico
rentables [57, 98]. [92], debe mencionarse que la
clasificación clínica de los síntomas
arroja poca información sobre la
capacidad regenerativa del tejido.
2. Indicación para el tratamiento Únicamente facilita la toma de
pulpar vital decisiones del médico en términos de
La invasión de microorganismos y sus enfoque terapéutico porque es posible
metabolitos inicia un estímulo un enfoque esquemático.
SOCIEDAD
de la pulpa y la terapia resultante son
cada vez más cuestionados. Debido a esto,
la indicación para el tratamiento con
pulpotomía de la pulpitis irreversible está
actualmente en proceso de cambio y se
investiga en estudios clínicos. De acuerdo
con el estado actual del conocimiento, las
medidas para mantener la vitalidad solo
se pueden realizar en dientes que no
presenten una sintomatología dolorosa
pronunciada (pulpitis reversible). El
tratamiento pulpar vital no puede ni debe
realizarse cuando el diente no muestra
reacción a una prueba de sensibilidad
(aquí se debe verificar el estado de la
pulpa después de la exposición de la
cámara pulpar), si el diente está sensible a
la percusión o a la carga oclusal, presenta
o dolor persistente, así como signos
radiográficos de osteólisis periapical.
Otros criterios de exclusión después de
la exposición de la cámara pulpar incluyen
sangrado que no se puede detener, una fuga
de exudados serosos o purulentos, o tejido
necrótico que ya no recibe suministro de
sangre. Los dientes deben excluirse si no se
puede garantizar un sellado a prueba de
bacterias debido a la capacidad de
restauración limitada. Para evitar una
infección del tejido pulpar expuesto durante
o después del recubrimiento pulpar, se
deben cumplir otras condiciones. Esto incluye
el uso de instrumentos estériles, con dique
de goma, excavación completa de la caries,
así como la posibilidad de un sellado
inmediato y definitivo a prueba de bacterias.
Si estas condiciones no se cumplen de
manera inequívoca, se prefiere el tratamiento
(o extracción) del conducto radicular.
Las condiciones favorables para
mantener la vitalidad se dan en una pulpa
juvenil sin daño [109]. Con el aumento de
la edad, se espera una capacidad
regenerativa reducida debido a cambios
en términos de un número reducido de
células y un mayor contenido de tejido
fibroso [48, 80]. Sin embargo, la edad del
paciente juega un papel secundario en el
éxito del tratamiento [6, 30, 33, 37, 44, 59,
65, 70, 75, 107]. Lo mismo se aplica a
factores como la posición del diente, el
tamaño o la ubicación de la exposición de
la pulpa [35].
En general, se debe tener en cuenta que las
tasas de éxito del tratamiento pulpar vital descrito en
la literatura varían significativamente, especialmente
para el recubrimiento pulpar directo después de una
exposición cariosa. Previo
COMUNICACIÓN CIENTÍFICA 45
los contratiempos clínicos (dentro de días o recomienda desinfectar la corona
semanas) son multifactoriales, pero clínica antes de la excavación con
ciertamente se correlacionan con un hipoclorito de sodio (NaOCl; 1–5 %) o
diagnóstico inadecuado del estado de la clorhexidina-gluconato (CHX; 2 %).
pulpa. Esto puede dar lugar a una
subestimación del nivel de inflamación de la Los microorganismos y los procesos
pulpa, a partir del cual se pueden desarrollar cariosos que se propagan representan
pulpitis irreversibles y necrosis pulpar que una amenaza para la pulpa [93]. Por lo
pueden provocar dolor posoperatorio. tanto, la cantidad de microorganismos en
la cavidad y cerca de la pulpa debe
3. Recubrimiento pulpar indirecto reducirse al mínimo. La cuestión de
En la literatura dental alemana, el recubrimiento pulpar indirecto se refiere al tratamiento cuánta dentina infectada puede quedar
de una capa delgada de dentina libre de caries cerca de la pulpa [96]. Debido a que esta para permitir la cicatrización de la pulpa
situación generalmente surge cuando se excava una caries profunda, el recubrimiento no está del todo resuelta [19].
pulpar indirecto también se conoce como tratamiento de caries profundas. En la literatura Después de una excavación exitosa, la
en idioma inglés, el término "recubrimiento pulpar indirecto" se define de manera cavidad debe limpiarse con NaOCl o CHX y
diferente; se refiere al recubrimiento permanente de una capa delgada de dentina agua rociada [18, 22]. No hay necesidad de
afectada o infectada, donde se omite la excavación completa durante una segunda cita [9, temer el daño del tejido pulpar cuando se
40]. Dado que sólo queda una mínima capa de dentina por encima del tejido pulpar, existe aplica NaOCl [95]. Se supone que los
el riesgo de una inflamación irreversible de la pulpa a través de los túbulos dentinarios: materiales utilizados para el recubrimiento
por un lado, esto puede ocurrir por la permanencia o la penetración de microorganismos pulpar indirecto eliminan los
en el tejido, oa través de componentes citotóxicos de los materiales de obturación que se microorganismos cercanos a la pulpa,
difunden a través de la dentina remanente. Se espera que el material de cobertura neutralizan el tejido ácido resultante del
desinfecte la dentina cercana a la pulpa, selle el tejido pulpar y estimule la formación de defecto carioso, remineralizan la dentina y
dentina terciaria [91]. Esta forma de dentina terciaria también se conoce como dentina estimulan la pulpa para formar dentina
reactiva, que por definición está formada por odontoblastos primarios postmitóticos terciaria [72]. Tradicionalmente, el hidróxido
supervivientes [101]. Por lo tanto, el recubrimiento pulpar indirecto protege la pulpa vital, de calcio se ha recomendado desde la década
particularmente después de la excavación de caries. En el caso de una pulpitis reversible, de 1930 [55]. Debido a las desventajas de las
el recubrimiento pulpar indirecto debería crear las condiciones para la cicatrización pulpar. suspensiones de hidróxido de calcio soluble,
A pesar de las amplias razones que favorecen un tratamiento separado de la dentina el uso de cementos hidráulicos a base de
cercana a la pulpa en el sentido de recubrimiento pulpar directo, se debe señalar que no silicato de calcio hoy en día es posiblemente
hay evidencia a favor de esta terapia a partir de estudios clínicos [19]. Se espera que el una mejor alternativa para el recubrimiento
material de cobertura desinfecte la dentina cercana a la pulpa, selle el tejido pulpar y pulpar indirecto [3]. Se supone que una
estimule la formación de dentina terciaria [91]. Esta forma de dentina terciaria también se restauración adhesiva definitiva debe seguir
conoce como dentina reactiva, que por definición está formada por odontoblastos a cualquier tipo de material de recubrimiento
primarios postmitóticos supervivientes [101]. Por lo tanto, el recubrimiento pulpar pulpar en la misma sesión. Después del
indirecto protege la pulpa vital, particularmente después de la excavación de caries. En el recubrimiento pulpar indirecto puede seguir
caso de una pulpitis reversible, el recubrimiento pulpar indirecto debería crear las la formación de dentina reactiva, sin
condiciones para la cicatrización pulpar. A pesar de las amplias razones que favorecen un embargo, dependiendo del grado de daño de
tratamiento separado de la dentina cercana a la pulpa en el sentido de recubrimiento los odontoblastos, es más probable que se
pulpar directo, se debe señalar que no hay evidencia a favor de esta terapia a partir de repare y se deposite un tejido duro tubular.
estudios clínicos [19]. Se espera que el material de cobertura desinfecte la dentina cercana Histológicamente, la dentina reactiva y la
a la pulpa, selle el tejido pulpar y estimule la formación de dentina terciaria [91]. Esta reparadora se pueden encontrar ubicadas
forma de dentina terciaria también se conoce como dentina reactiva, que por definición una al lado de la otra [91].
está formada por odontoblastos primarios postmitóticos supervivientes [101]. Por lo tanto,
el recubrimiento pulpar indirecto protege la pulpa vital, particularmente después de la
excavación de caries. En el caso de una pulpitis reversible, el recubrimiento pulpar
indirecto debería crear las condiciones para la cicatrización pulpar. A pesar de las amplias 4. Recubrimiento pulpar directo
razones que favorecen un tratamiento separado de la dentina cercana a la pulpa en el El recubrimiento pulpar directo se define
sentido de recubrimiento pulpar directo, se debe señalar que no hay evidencia a favor de como el tratamiento de una pulpa
esta terapia a partir de estudios clínicos [19]. Esta forma de dentina terciaria también se expuesta, que puede ser causado por
conoce como dentina reactiva, que por definición está formada por odontoblastos caries, medidas de preparación o trauma
primarios postmitóticos supervivientes [101]. Por lo tanto, el recubrimiento pulpar dental. La indicación se da cuando se
indirecto protege la pulpa vital, particularmente después de la excavación de caries. En el diagnostica “pulpitis reversible”.
caso de una pulpitis reversible, el recubrimiento pulpar indirecto debería crear las Después de la evaluación clínica y
radiológica, se aísla el diente con dique
condiciones para la cicatrización pulpar. A pesar de las amplias razones que favorecen un tratamiento separado de la dentina cercana a la pulpa en el sentido de recubrimiento pulpar directo, se debe señalar que no hay evidencia a f
Se debe realizar un recubrimiento de goma y se desinfecta la corona
pulpar indirecto bajo aislamiento clínica. Es importante utilizar
controlado con dique de goma. Para evitar instrumentos estériles. Se realiza la
la contaminación cruzada, se recomienda excavación completa de la caries.
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46 SOCIEDAD
con fresas redondas de rotación lenta e
instrumentos manuales desde la región
periférica hasta la central, idealmente
con aumento (lupa dental,
microscopio). Para lograr la hemostasia
y la desinfección, se aconseja utilizar
gránulos empapados en hipoclorito de
sodio. A esto le sigue la aplicación de
una suspensión de hidróxido de calcio o
un cemento hidráulico a base de silicato
de calcio sobre la pulpa expuesta y la
dentina circundante, donde debe
quedar disponible una costura
suficientemente ancha para la
restauración adhesiva. Para evitar la
eliminación no intencionada del
material de recubrimiento pulpar al
sellar la cavidad, se recomienda aplicar
una capa de material de fraguado duro.
Posteriormente, la dentina se debe
rociar con agua a fondo para minimizar
los impactos negativos de la solución
desinfectante en la unión adhesiva. La
restauración adhesiva definitiva debe
seguir en la misma sesión.
5. Pulpotomía
La pulpotomía (amputación pulpar) es un
método para mantener la vitalidad de la
pulpa después de la exposición artificial de la
pulpa coronal (iatrogénica, traumática). La
pulpa coronal se amputa parcialmente
(pulpotomía parcial) o se amputa al nivel de
los orificios del conducto radicular
(pulpotomía completa o cervical) y se trata de
manera similar al recubrimiento pulpar
directo después de una hemostasia exitosa
[1, 63].
5.1. pulpotomía parcial
Durante una pulpotomía parcial, la pulpa
coronal se reduce en 2 mm desde el área
de exposición para eliminar partes
potencialmente inflamadas y dañadas
irreversiblemente del tejido pulpar y
mantener la vitalidad de la pulpa restante
[15]. La pulpotomía parcial se realiza
preferiblemente con una pequeña fresa
de diamante [51] que extrae los 2 mm
coronales de la pulpa a alta velocidad,
idealmente con un enjuague continuo con
solución salina [40]. Por razones prácticas,
pulp am-
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COMUNICACIÓN CIENTÍFICA
La putación a menudo se lleva a cabo bajo
refrigeración por agua utilizando una pieza
de mano [41]. No hay evidencia de que el
uso de agua de refrigeración de un acumulador
La pieza de mano reacondicionada y preparada
con rapidez conducirá a tasas de éxito más
bajas.
Similar al recubrimiento pulpar
directo, durante la pulpotomía parcial
se recomienda el enjuague del sitio de
amputación con NaOCl hasta que se
detenga el sangrado. Siempre que se
prevenga la formación de un coágulo
de sangre, se esperan los mismos
mecanismos de reparación pulpar del
recubrimiento pulpar directo [24, 33]. Si
la pulpa restante está sana, se espera
que el sangrado se detenga en 5
minutos. Si la hemostasia no ha tenido
lugar dentro de este tiempo, se puede
concluir que la pulpa no se ha reducido
a un nivel saludable. En este caso, la
extirpación de toda la pulpa coronal,
una pulpotomía completa, puede
considerarse como la última medida
posible para mantener la vitalidad [63].
Se aplica una suspensión de hidróxido
de calcio o cemento hidráulico a base de
silicato de calcio a la superficie de la pulpa
expuesta artificialmente y se cubre con una
capa delgada de material de curado [24].
Debido a que se usa más material de
recubrimiento pulpar en las pulpotomías
parciales que en el recubrimiento pulpar
directo, habría un mayor riesgo de
decoloración dental cuando se usan
cementos hidráulicos a base de silicato de
calcio [63]. Sigue la restauración a prueba
de bacterias.
5.2. Pulpotomía completa
La pulpotomía completa se define como la
extirpación de toda la pulpa coronal,
mientras que la pulpa radicular a conservar
se tapa a la altura de los orificios del
conducto radicular. Los pasos posteriores se
llevan a cabo de acuerdo con una pulpotomía
parcial, seguida de una restauración
definitiva a prueba de bacterias [63].
6. Materiales de recubrimiento de pulpa
6.1. Preparaciones que contienen
hidróxido de calcio
El hidróxido de calcio todavía se usa
comúnmente como material de recubrimiento
pulpar en la actualidad. En suspensiones acuosas
tiene un alto valor de pH, un efecto bactericida,
puede neutralizar los ácidos bacterianos
y lipopolisacáridos en la dentina y da como
resultado la liberación de factores de
crecimiento unidos a la dentina [50]. Calcio
hidróxido por lo tanto apoya
formación de tejidos duros y curación
de la pulpa [39, 102]. Las desventajas
son la inestabilidad mecánica y la
absorción del material con el tiempo
[10, 49]. Después de aplicar hidróxido
de calcio, se observan porosidades
(“defectos de túnel”) en la dentina
reparadora, que pueden actuar como
puerta de entrada de microorganismos
[28]. El alto valor de pH de las
suspensiones acuosas de hidróxido de
calcio da como resultado una necrosis
licuefactiva (o colicuativa) si entra en
contacto directo con el tejido [103]. Se
supone que el hidróxido de calcio debe
aplicarse con moderación en el área de
la pulpa expuesta y la dentina
adyacente [10, 103, 104]. El hidróxido
de calcio en suspensiones acuosas sería
preferible a otras combinaciones de
hidróxido de calcio (cementos,
revestimientos o masillas de salicilato
de calcio). Estos exhiben una liberación
significativamente menor de iones
hidroxilo [105], una desintegración
continua debajo del relleno principal
[10],
Los nuevos liners y cementos
fotopolimerizables con hidróxido de
calcio o aditivos MTA (ejemplos de
productos: Ultrablend Plus, Ultradent,
South Jordan, EE. UU.; Calcimol LC,
VOCO, Cuxhaven, Alemania o TheraCal
LC, Bisco, Schaumburg, EE. UU.) deben
considerarse como crítico. A estos
productos les falta el efecto específico
del hidróxido de calcio que
desencadena la bioactividad [21,106].
La citotoxicidad de estos productos
está claramente verificada y puede
rastrearse hasta el contenido de
monómero [52]. Según los datos actuales,
no es recomendable realizar el
recubrimiento pulpar con materiales
fotopolimerizables que contengan
hidróxido de calcio o silicatos de calcio.
6.2. Adhesivos dentinarios y
resinas compuestas
Hace dos décadas, se propagó el uso de
adhesivos dentinarios para los procedimientos
de recubrimiento pulpar [26, 27, 29], basados
en la idea de que las bacterias
SOCIEDAD
El sello a prueba de ria es clave para el éxito del
mantenimiento de la vitalidad [3, 97]. Sin
embargo, los adhesivos de dentina contienen
monómeros que dan como resultado una
polimerización incompleta relacionada con la
humedad y, por lo tanto, tienen un efecto tóxico
que permanece en gran medida cerca de la
pulpa [25, 36, 78]. Se demostró que los
componentes de los adhesivos de dentina
inhiben la capacidad de las células pulpares para
formar tejido duro [47]. Los adhesivos de dentina
y las resinas compuestas no son biocompatibles
[25] y, por lo tanto, no pueden recomendarse
como materiales de recubrimiento pulpar [3].
6.3. Cementos hidráulicos a base
de silicato de calcio
Con la introducción de los cementos
hidráulicos a base de silicato de calcio, como
el agregado de trióxido mineral (MTA), las
suspensiones acuosas de hidróxido de calcio
no se consideran el material de primera
elección para el tratamiento pulpar vital [3,
22]. Los cementos hidráulicos a base de
silicato de calcio son similares al cemento
Portland, muy conocido en la industria de la
construcción. Se les conoce como
“hidráulicos”, porque fraguan y son
resistentes tanto al contacto con el aire como
bajo el agua [14]. Los cementos a base de
silicato de calcio se componen
principalmente de silicatos dicálcicos o
tricálcicos y se mezclan con agua. Durante la
reacción y el fraguado posterior, se libera
hidróxido de calcio durante un período de
tiempo más largo [14], lo que puede explicar
las propiedades antibacterianas prolongadas
[84].
Los cementos hidráulicos a base de
silicato de calcio son biocompatibles y
promueven que las células pulpares
formen tejido duro [111]. El contenido
mineral del cemento interactúa con la
dentina [8], lo que da como resultado una
adhesión a la dentina similar a la de los
cementos de ionómero de vidrio [60]. La
ventaja en comparación con los productos
de hidróxido de calcio es la mayor
resistencia mecánica [34]. Aunque serían
preferibles más estudios clínicos a largo
plazo sobre la terapia pulpar vital con
cementos hidráulicos a base de silicato de
calcio, parecen ser más adecuados para el
recubrimiento pulpar que el hidróxido de
calcio [3, 56, 64, 76].
Los cementos hidráulicos a base de silicato de
calcio pueden provocar la decoloración de los
dientes, lo que puede ser especialmente
problemático en los dientes anteriores, por ejemplo.
COMUNICACIÓN CIENTÍFICA
ejemplo después de un trauma [79]. Esto
puede ser causado por los metales
pesados incluidos como el óxido de
bismuto como radiopacificador [13, 38] o
el hierro [99]. La oxidación de estos
metales después del contacto con el
hipoclorito de sodio o la absorción de
componentes sanguíneos juegan un papel
importante [20, 66, 99]. En los cementos
hidráulicos a base de silicato de calcio que
contienen menos o pocos metales
pesados, se reduce el riesgo de
decoloración. Los cementos a base de
silicato de calcio, que contienen óxido de
zirconio u óxido de tantalio, parecen tener
un color especialmente estable [79]. Lipski
et al. (2018) no detectaron ninguna
decoloración grisácea en ningún caso con
dicho cemento 18 meses después del
recubrimiento pulpar directo. Sin
embargo, se ha demostrado in vitro la
decoloración de los dientes con estos
materiales en presencia de sangre [99]. En
la terapia pulpar vital después de la
exposición pulpar, el contacto entre estos
materiales de cobertura y la sangre es
inevitable.
7. Tratamiento pulpar vital tras
traumatismo pulpar
exposición
En la mayoría de los casos, la exposición de la pulpa causó
por trauma dental ofrece un entorno
ideal para el tratamiento pulpar vital,
particularmente en dientes sanos sin
ningún daño previo a la pulpa y
siempre que los procedimientos se
lleven a cabo con precisión. Para
simular las condiciones después de un
trauma dental, se indujo la exposición
de la pulpa coronal en un estudio
animal anterior en monos. Las pulpas
dentales se expusieron directamente a
la cavidad bucal durante 3 horas, 2 días
y 7 días y luego se examinaron
histológicamente. Se encontraron
cambios pulpares inflamatorios
dependiendo de la duración de la
exposición, sin embargo, incluso
después de 7 días de exposición, estos
se limitaron a los 2 mm coronales [32].
Heide y Mjör confirmaron estos
resultados en 1983 y afirmaron que una
pulpotomía parcial con extracción de 2
mm de tejido pulpar coronal puede
tener éxito después de varios días de
contacto del tejido pulpar con la
cavidad oral [54].
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47
8. Tratamiento pulpar vital después de
exposición pulpar cariada
En comparación con los dientes con exposición
pulpar inducida por traumatismo, los dientes con
exposición cariosa tienen pulpas inflamadas
debido al contacto prolongado con toxinas
bacterianas o incluso a la invasión bacteriana. El
tamaño de la lesión, el espectro bacteriano y la
velocidad de progresión afectan el estado
pulpar. Cuando se trata la dentina en lesiones
profundas en el sentido de recubrimiento pulpar
indirecto, la transición al recubrimiento pulpar
directo es fluida. Incluso la capa de dentina
restante se ve afectada por el corte de procesos
odontoblásticos cerca de la pulpa. Cuando el
tejido pulpar está expuesto de forma
puntiforme, puede pasar clínicamente
desapercibido y se recomienda una inspección
minuciosa de la cavidad con una lupa dental.
Incluso después de la excavación completa
de la caries y la desinfección a fondo, aún
pueden quedar microorganismos. Por lo tanto,
se recomienda aplicar material de recubrimiento
no solo en el área de exposición de la pulpa, sino
también en la dentina circundante para tratar las
bacterias de manera efectiva. Esto aumenta la
tasa de éxito del recubrimiento pulpar,
especialmente en dientes con caries profunda
[18]. Para el hidróxido de calcio, debe tenerse en
cuenta
que la aplicación extensiva puede conducir a
desintegración e inestabilidad mecánica [10,
49]. Además, después de la exposición de la
pulpa en la dentina cariada, es posible que el
tejido se contamine con fragmentos de
dentina infectados. Cuando se puede
anticipar la exposición de la pulpa, se
recomienda utilizar una fresa redonda estéril
nueva. Debido a que el recubrimiento del
tejido pulpar solo está indicado después de la
excavación completa de la caries, se puede
considerar una pulpotomía cuando el tejido
pulpar queda expuesto a dentina infectada
por caries después de la excavación. Las
astillas de dentina infectadas que ya han sido
transportadas a la pulpa y las partes dañadas
del tejido se pueden eliminar y se pueden
mejorar las condiciones para la curación de la
pulpa.
9. Seguimiento y tasas de
éxito
El fracaso del tratamiento de la pulpa vital
puede ser causado por una infección que
puede atribuirse a los microorganismos
restantes o la intrusión de nuevas bacterias a
lo largo de un espacio entre el diente y el
material de obturación en restauraciones
defectuosas [82]. En el proceso, la pulpa ne-
48 SOCIEDAD
la crosis y la formación de inflamación
periapical pueden pasar desapercibidas. Esta
es la razón por la cual la sensibilidad después
del tratamiento pulpar vital debe evaluarse
regularmente, después de 3, 6 y 12 meses y
luego anualmente. Una prueba de
sensibilidad térmica es adecuada usando
spray refrigerante o CO2hielo seco. Es de
esperar una reacción reducida después de
una pulpotomía parcial y especialmente
cervical, y no debe verse como un criterio de
fracaso. Solo se recomienda un examen
radiográfico en el caso de una prueba de
sensibilidad negativa [61]. Cabe señalar que
una posible formación de nuevo tejido duro
alrededor del punto de exposición, o más
bien el sitio de la amputación, no puede
juzgarse claramente radiológicamente.
Además, un ensanchamiento menor del
espacio del ligamento periodontal no
necesariamente debe tener ningún
significado patológico [2].
Un éxito del tratamiento clínico después
del tratamiento de la pulpa vital es cuando
los dientes se pueden clasificar como
"asintomáticos", lo que significa que cuando
reaccionan a una prueba de sensibilidad, no
hay dolor espontáneo, no hay dolor a la
palpación o percusión, y no hay hinchazón
presente. Los cambios radiográficos, como
una lesión periapical, no deben ser visibles. Si
un diente no reacciona a una prueba de
sensibilidad, o está sensible a la percusión y/
o palpación, o presenta una
radiotransparencia periapical, se puede
asumir que el tratamiento fue un fracaso. Los
dientes en los que está indicado un
tratamiento de conducto o una extracción
después del recubrimiento pulpar
representan un fracaso del tratamiento [35].
Los estudios disponibles sugieren que
después de una pulpotomía parcial no existe un
mayor riesgo de obliteración del canal pulpar
[11, 59, 74, 88]. En comparación, el riesgo a largo
plazo de obliteraciones es mayor después de una
pulpotomía completa. Mientras que el riesgo se
considera muy bajo durante los primeros 2 años
[5, 46, 100], las obliteraciones parciales ocurren
en el 30 % de los casos después de un período
de observación promedio de 3 años [70] y
ocurren en casi el 40 % de los casos después un
período medio de observación de 4,8 años.
El tratamiento pulpar vital después de un
trauma ofrece altas tasas de éxito si la pulpa
no se dañó previamente o la circulación no se
comprometió debido a una lesión por
luxación. El pronóstico del recubrimiento
pulpar directo con hidróxido de calcio es del
54 % al 90 % [43, 53, 90].
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COMUNICACIÓN CIENTÍFICA
La pulpotomía parcial con el mismo
material exhibe tasas de éxito más altas
de 86 % a 100 % [4, 30, 31, 33, 37, 53, 109]
y, por lo tanto, es la preferida. Queda por
ver si las tasas de éxito logradas con las
suspensiones de hidróxido de calcio en
pulpotomías parciales después de la
exposición pulpar inducida por un trauma
pueden aumentar en una cantidad
clínicamente relevante cuando se usan
cementos hidráulicos a base de silicato de
calcio en su lugar [63].
Aunque las condiciones para las terapias
pulpares vitales después de la exposición
pulpar cariosa parecen desfavorables en
comparación con la exposición inducida por
traumatismos, todavía es posible obtener
tasas de éxito decentes. Estas tasas se
encuentran en 62 % y 98 % después de 3 a 10
años en el recubrimiento pulpar indirecto
usando preparaciones de hidróxido de calcio
[3, 58]. Existen pocos estudios en la literatura
sobre cementos hidráulicos a base de silicato
de calcio y recubrimiento pulpar indirecto,
por lo que parece necesario realizar más
investigaciones al respecto [85]. Clínica y
radiográficamente, los dientes tratados con
recubrimiento pulpar indirecto utilizando
MTA muestran mayores tasas de éxito
después de 3 meses en comparación con el
uso de un cemento de salicilato de calcio
fraguado (Dycal, Dentsply Sirona, Konstanz,
Alemania). Después de 6 meses, este
resultado se pone en perspectiva [68].
Las tasas de éxito enumeradas en la
literatura para el recubrimiento pulpar
directo durante la excavación de caries
varían sustancialmente [12, 56, 76]. Bajo la
premisa de una correcta indicación e
implementación técnica, el recubrimiento
pulpar directo con hidróxido de calcio
puede alcanzar tasas de éxito cercanas al
60 % después de 10 años [76, 110]. Las
tasas de éxito después de usar cementos
hidráulicos a base de silicato de calcio,
como el agregado de trióxido mineral
(MTA), son incluso más altas, con un 80 %
[56, 64, 71, 76].
Para la pulpotomía parcial después de la
exposición pulpar cariosa utilizando cementos
hidráulicos a base de silicato de calcio, las tasas
de éxito son del 85 % al 97 % después de 2 años
y del 94 % después de 4 años [74].
Las tasas de éxito de las pulpotomías
completas con cementos hidráulicos a base
de silicato de calcio son del 74 % al 100 %
después de 1 a 5 años [5–7, 46, 70, 81, 87,
100, 107]. Vale la pena mencionar que los
estudios citados sobre pulpotomías
completas también incluyeron
dientes que fueron diagnosticados con
pulpitis irreversible. Si estudios posteriores
confirman los datos durante un período de
tiempo más largo, las indicaciones para el
tratamiento pulpar vital podrían extenderse a
los dientes diagnosticados con áreas
pulpares irreversiblemente dañadas (pulpitis
irreversible). Durante una pulpotomía parcial
o total, estas áreas se pueden enfocar y
eliminar de forma selectiva para preservar la
vitalidad de la pulpa restante.
A pesar de las tasas generales de éxito
favorables para el tratamiento de la pulpa
vital después de la exposición cariosa, el
método de excavación selectiva o escalonada
es otra alternativa de tratamiento con tasas
de éxito comparables. Estos enfoques han
demostrado tasas de éxito de 5 años que
oscilan entre el 56 % (excavación escalonada)
y el 80 % (excavación selectiva) [73]. No se
puede verificar una diferencia clínicamente
relevante con respecto a las tasas de éxito de
un recubrimiento pulpar o pulpotomía en
comparación con la excavación de caries
selectiva o escalonada.
Solo existe una investigación clínica que
compara ambas estrategias de tratamiento
directamente y los datos publicados después
de 1 y 5 años [16, 17]. En este estudio, se
compararon los pronósticos de la excavación
escalonada y la excavación completa con el
subsiguiente recubrimiento directo. Después
de la excavación escalonada de la caries, la
preservación de la vitalidad de la pulpa
después de 5 años fue posible en el 60 % de
los casos. Por el contrario, el pronóstico
después del recubrimiento pulpar directo y la
pulpotomía parcial durante el mismo período
de observación fue del 6 % y el 11 %,
respectivamente [16]. Estas tasas de éxito
son considerablemente más bajas que las de
otros ensayos clínicos. Los resultados
altamente desfavorables en ese estudio
pueden atribuirse al hecho de que la cavidad
se restauró solo con un relleno temporal
durante 8 a 10 semanas después del
recubrimiento pulpar o pulpotomía parcial en
lugar de una restauración definitiva
inmediata [16]. Es más, la falta de
desinfección posterior a la exposición pulpar,
así como la elección del material de
recubrimiento pulpar (Dycal), se consideran
desfavorables. Estos factores podrían haber
contribuido a las bajas tasas de éxito en el
estudio. Los datos no coinciden con la
literatura restante, que atestigua un
pronóstico favorable para el tratamiento
pulpar vital después de la exposición pulpar
cariosa si se realiza correctamente.
SOCIEDAD
10. Evaluación final del
tratamiento pulpar vital
estrategias
La mejor comprensión de la interacción
entre los microorganismos y la respuesta
tisular condujo a un mayor uso de
conceptos de tratamiento mínimamente
invasivos y conservadores de tejido en la
odontología conservadora en los últimos
años. Con esto en mente, las estrategias
vitales de tratamiento pulpar pueden
preservar el tejido pulpar endógeno
funcional y evitar su reemplazo con
materiales sintéticos.
Siempre se debe aspirar a mantener
la vitalidad de la pulpa cuando se da la
indicación.
De acuerdo con el estado actual del
conocimiento, la evaluación de que las
medidas de mantenimiento de la vitalidad se
consideran inciertas está obsoleta. Siempre
que se haya llevado a cabo una evaluación
cuidadosa y una implementación adecuada
de todos los pasos necesarios del
tratamiento, el pronóstico del tratamiento
pulpar vital puede considerarse muy bueno,
mejorando así las condiciones para la
conservación del diente a largo plazo.
No es posible demostrar tasas de éxito más
altas para los métodos de excavación de caries
selectivos o escalonados actualmente
propagados en comparación con el tratamiento
de la pulpa vital después de la excavación
completa y la exposición de la pulpa.
Es responsabilidad de futuros estudios
clínicos bien diseñados averiguar qué enfoque
ofrece mejores condiciones a largo plazo para
mantener la vitalidad de la pulpa. Para los
dientes diagnosticados con pulpitis irreversible,
los ensayos futuros deben evaluar si la vitalidad
de la pulpa se puede mantener a largo plazo si
se eliminan las áreas de pulpa dañadas de forma
irreversible.
Conflicto de intereses:
Till Dammaschke ha recibido honorarios de
Septodont por conferencias.
Kerstin Galler y Gabriel Krastl declaran
que no existe ningún conflicto de
intereses en el sentido de las directrices
del Comité Internacional de Editores de
Revistas Médicas.
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52 SOCIEDAD COMUNICACIÓN CIENTÍFICA

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(Fotos: privada)
PROFE. DR. HASTA DAMMASCHKE PROFE. DR. GALERÍA KERSTIN PROFE. DR. Gabriel Krastl
Departamento de Periodoncia y Departamento de Odontología Conservadora Departamento de Odontología Conservadora
Odontología Operativa y Periodoncia y Periodoncia
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