Revista Belga de Medicina Dental 2007/3

TEMÁTICA

Daño sensorial al nervio lingual después de la anestesia en la espina de

Spix
PATRICK BOGAERTS*

Resumen * LSD, Práctica Limitada a Endodoncia,

Consultor invitado, Universidad Católica de
Después de la anestesia de bloqueo mandibular puede producirse un cambio de Lovaina, Bruselas
sensibilidad prolongado y posiblemente permanente debido a una lesión del
nervio lingual. Esta situación es poco frecuente y no se puede hacer mucho para Dirección de correo:
prevenirla. Se presenta un caso y se discuten las implicaciones funcionales y
legales. También se dan recomendaciones prácticas para ayudar al odontólogo Rue Franz Merjay 64, 1050 Ixelles
cuando se enfrente a esta situación. Correo electrónico: pat.bog@skynet.be

Palabras clave: anestesia, efectos adversos, nervio lingual/lesiones

Palabras clave: anestesia locorregional, complicaciones postoperatorias

esto2, se da una segunda inyección en la

espina de Spix con el mismo producto. Muy
1. Introducción rápidamente, el paciente siente una
descarga eléctrica en el borde derecho de la
Los tratamientos de endodoncia requieren una anestesia profunda del diente a lengua. La inyección se detiene
tratar. inmediatamente. El tratamiento de
Los molares inferiores son notoriamente difíciles de anestesiar, sobre todo endodoncia se realiza en una sola sesión y
cuando son dolorosos por causas inflamatorias o infecciosas 1. Por lo tanto, a transcurre sin problemas.
menudo es necesario multiplicar las inyecciones (locorregionales, locales, intra- Tres días después, el paciente volvió a
ligamentarias e intra-pulpares). Sin embargo, el confort perioperatorio así ponerse en contacto con la consulta para
obtenido puede ir seguido de un periodo de alteración sensorial de las ramas del informar que su lengua seguía adormecida.
nervio mandibular durante un periodo más o menos largo. En un examen más detallado, se comprobó
El presente artículo ilustra un caso clínico de parestesia lingual tras la anestesia que la lengua ya no estaba completamente
en la espina de Spix para un tratamiento dental no quirúrgico. Se intenta explicar anestesiada, ya que el paciente podía sentir
el problema y se dan consejos prácticos al profesional cuando se enfrenta a este la mordedura, pero que había un hormigueo
problema postoperatorio. y una pérdida del gusto (chocolate, sal,
caliente, etc.). Se hace el diagnóstico de
2. Caso clínico parestesia lingual.
La conversación se dedica a tranquilizar al
Un viernes de enero de 2007, un paciente se presentó para un tratamiento de paciente diciéndole que el incidente es
endodoncia de los 46. En cuanto a la historia clínica, no hay nada que informar. reversible, aunque esto pueda llevar varios
El paciente goza de buena salud, no está tomando ningún medicamento. meses. Se recomendó una combinación de
El 46, necrótico, manifestó unos meses antes un ataque infeccioso agudo con vitaminas B, disponible en las farmacias.
hinchazón vestibular. Desde entonces, en ausencia de cualquier terapia A continuación, se contactó con el paciente
antibiótica pero después de las aplicaciones de aceites esenciales, persiste una de forma regular y, un mes después, la
sensación de pesadez y aumento de la movilidad. También se diagnostica lengua había recuperado parte de su
periodontitis generalizada. sensibilidad, aunque la alteración del gusto
Se aplica un gel anestésico (benzocaína, Hurricaine® gel, Vedefar NV, Dilbeek) persistía.
en la mucosa a la altura de la espina de Spix. A este nivel se administra una Se propuso una consulta con un neurólogo,
primera inyección locorregional bajo aspiración (articaína al 4%, Alphacaine® N, previamente contactado por el autor, pero el
SPAD, Dentsply France). Para completar paciente la rechazó.

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Se informa por escrito a la compañía de seguros de
responsabilidad civil profesional del incidente y se abre un
expediente.
Dos meses después del incidente, la situación clínica no había
cambiado y el paciente admitió estar muy afectado
psicológicamente.
A los cuatro meses, en cambio, el hormigueo casi había
desaparecido, mientras que la alteración del gusto apenas
había mejorado. Sin embargo, el paciente ha recuperado
visiblemente la esperanza.
A los seis meses, la sensación gustativa volvió gradualmente.
3. Mecanismo de acción
El anestésico local bloquea las transferencias iónicas
transmembrana en los axones y, por tanto, la conducción
nerviosa. Así, se inhibe la nocicepción (dolor), la
mecanocepción (tacto, presión y posición), la termocepción (frío
y calor) y, a veces, incluso el gusto.3-4
La sensación del gusto está asegurada, a nivel de los dos
tercios anteriores de la lengua, por el cordón del tímpano, rama
del nervio facial (nervio VII), que se une al nervio lingual.
A veces, durante la anestesia, las estructuras nerviosas pueden
resultar dañadas, lo que provoca un déficit sensorial. Se
proponen varios mecanismos de acción3-4:
- Traumatismo directo con aguja
El nervio lingual está situado muy superficialmente (3 a 5 mm)
bajo la mucosa y cuando se abre la boca, se estira sin
posibilidad de desviación. Por lo tanto, la aguja podría
lesionarlo tanto al entrar como después de la inyección. El
contacto óseo buscado dañaría la punta de la aguja y la punta
de la fresa lesionaría las fibras nerviosas al retirarse. Sin
embargo, esta explicación no es comúnmente aceptada. En
efecto, el nervio lingual tiene un diámetro de 1,86 mm, mientras
que la aguja (calibre 25) es más pequeña (0,45 mm). Por lo
tanto, podría traumatizar el nervio, sin causar daños
irreversibles5.
- Formación de un hematoma
La aguja también podría lesionar indirectamente las fibras
nerviosas al causar sangrado de los vasos que irrigan las
estructuras que rodean el nervio.
Dado que las fibras nerviosas están incrustadas en un epineuro
conectivo inextensible, la presión creada podría causar daño.
Sin embargo, este daño no debería ser irreversible porque los
axones tienen capacidad de regeneración.
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- Neurotoxicidad del anestésico
Más recientemente, se ha planteado la hipótesis del daño
químico por la molécula anestésica. El anestésico provocaría
desmielinización, degeneración axonal e inflamación dentro del
propio nervio4.
Sin embargo, esto requeriría que la inyección se hiciera
directamente en el nervio, aunque esto ya es muy difícil de
conseguir experimentalmente5.
La prilocaína al 3-4 % y la articaína al 4 % están más
frecuentemente implicadas que la lidocaína según Pogrel &
Thamby5 y Hillerup & Jensen3 respectivamente.
4. Discusión
Para el odontólogo algo experimentado, nada es más común
que aplicar anestesia, ya sea local o locorregional. Cada año se
realizan millones de anestesias en todo el mundo y esto sin
complicaciones notorias en la gran mayoría de los casos.
Sin embargo, no deben pasarse por alto los casos de
hematomas, fracturas de agujas, trismos, reacciones tóxicas y
alergias: la anestesia dental no está exenta de complicaciones 4.
La anestesia en la espina de Spix no siempre es muy efectiva6.
Esta es probablemente la razón por la que se proponen muchos
métodos de inyección, incluida la técnica "clásica" (bloque
estándar), Gow-Gates, Vazirani-Akinosi,...
Para obtener una anestesia más fiable a nivel de los molares
inferiores, se ha aconsejado la inyección de dos cartuchos de
lidocaína en lugar de uno, y esto independientemente de la
concentración del vasoconstrictor2.
Los daños sensoriales tras las inyecciones de anestesia son
poco frecuentes. Una estimación reciente sitúa esto entre 1 en
160.571 y 1 en 26.762 anestesias en la espina de Spix5.
En 25 años de experiencia (es decir, alrededor de 41.000
dictámenes de expertos), un experto de un tribunal belga
informó que solo 3 o 4 casos de anestesia permanente dieron
lugar a acciones legales (Goeleven, comunicación personal,
2007).
Sin duda, esta cifra está muy subestimada.
De hecho, tan pronto como surgió el problema con su paciente,
el autor envió correos electrónicos a unos cincuenta
profesionales que conocía. Se han informado alrededor de diez
casos de parestesias linguales. Cada vez, la sensibilidad lingual
se recuperó por completo;
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esto concuerda con la opinión de la mayoría de los autores 4, 7.
Sin embargo, en la literatura se han descrito varios casos de
alteraciones permanentes del gusto después de la anestesia
troncal.3
Por lo tanto, la aparición de esta complicación parece ser más
frecuente, pero no se comunica y, debido a ello, no se registra.
Además, los pacientes se vuelven más asertivos. Están mejor
informados. Están más a menudo asegurados en defensa legal:
el odontólogo corre el riesgo de estar en mora con más
frecuencia que antes.
Aparentemente, todo profesional conocerá en su carrera a uno
o dos pacientes que mantendrán secuelas sensoriales
permanentes después de la anestesia en la espina de Spix5.
La aparición de la descarga eléctrica durante la anestesia no es
en modo alguno indicativa de un daño más o menos
permanente del nervio lingual3,7,8. En primer lugar, el flash se
produce con mayor frecuencia, en el 1,3 - 8% de las inyecciones
troncales y, en segundo lugar, sólo el 57% de los pacientes que
se quejan de cambios sensoriales linguales informan de este
dolor agudo e instantáneo5.
La lengua puede permanecer completamente dormida
(anestesia), puede presentar hormigueo u otras sensaciones
esencialmente no desagradables (parestesia) o toda la gama
de sensaciones, desde desagradable hasta dolorosa
(disestesia), típicas de las neuropatías4.9.
Estas últimas complicaciones son más frecuentes en
mujeres3.5.
Recientemente, se llevaron ante los tribunales de Bélgica dos
casos de parálisis facial después de la anestesia en la espina
de Spix para tratamientos dentales no quirúrgicos (Goeleven,
comunicación personal, 2007). Las consecuencias médicas
para los pacientes son, en estos casos, dramáticas.
La anestesia maxilar también puede dar lugar a alteraciones
sensoriales, pero la incidencia también es muy excepcional4.
Cabe señalar que ninguno de los mecanismos de acción
expuestos en el punto 3 es realmente satisfactorio. De hecho,
la hipótesis del traumatismo directo e indirecto no explica por
qué el nervio lingual está mucho más afectado que el nervio
dentario inferior (70%!) cuando se encuentra lejos del contacto
óseo. Además, ¿por qué un traumatismo de cualquier tipo
afectaría más a un nervio que a otro? Por otro lado, siendo el
anestésico depositado en la espina de Spix, ¿por qué
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el efecto neurotóxico no se manifestaría más a menudo a nivel
del nervio más cercano?. Finalmente, y esto es lo más
espantoso, cuando se produce un déficit sensitivo
postoperatorio, es todo el territorio de inervación del nervio en
cuestión el que presenta el déficit y no los subterritorios
inervados por los pocos haces nerviosos lesionados5, 8.
Se ha propuesto una explicación: el nervio lingual contiene
muchas menos fibras nerviosas que el nervio dentario inferior y
por tanto sus posibilidades de recuperación serían
significativamente menores8.
Los déficits sensoriales son menos aceptados por los pacientes
cuando se producen tras un tratamiento dental conservador que
tras una cirugía, sin duda porque la información sobre posibles
complicaciones postoperatorias es más completa en el segundo
caso4.
Las alteraciones sensoriales a veces son permanentes: a
menudo se informa pérdida del gusto en el lado lesionado. Sin
embargo, en casos de trastornos sensoriales postoperatorios,
la cuerda del tímpano, responsable del gusto, rara vez se ve
afectada sola4.
Sin embargo, los pacientes experimentan muy mal ageusia
(ausencia de gusto), hipogeusia (sensación de gusto alterada)
o disgeusia (gusto alterado desagradablemente, por ejemplo,
sabor metálico permanente)3.
Debe hacerse una distinción entre mala praxis y riesgo
terapéutico. El seguro de “Responsabilidad Civil Profesional”
sólo intervendrá en el primer caso, siempre que la falta no haya
sido cometida intencionadamente. La aseguradora abrirá
expediente previa notificación formal (escrita) del paciente al
profesional.
La distinción entre un fallo en el arte de curar (mala praxis) y un
riesgo terapéutico no defectuoso puede parecer sutil, pero es
fundamental.
Por lo tanto, un ejemplo concreto puede ser útil. Los expertos
consultados explican que el profesional que ignora al paciente
que le hace saber que la anestesia es dolorosa está cometiendo
una falta, mientras que una segunda inyección en la espina de
Spix acompañada de una descarga eléctrica en la lengua es un
peligro terapéutico, siempre que la inyección se detenga de
inmediato (Goeleven, comunicación personal 2007; Lenssen,
comunicación personal 2007).
La compañía de seguros Fortis ofrece un seguro “Sin Culpa”
para el odontólogo: basta que el paciente haya sufrido daños
para que éste sea indemnizado, sin que
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sea necesario demostrar la responsabilidad o culpa del
odontólogo. Sin embargo, la compañía de seguros ordenará un
peritaje, al igual que en el caso anterior. El dictamen pericial
determinará la cuantía de los daños sufridos (Derijckere,
comunicación personal 2007).
5. Conclusión y recomendaciones
- La anestesia troncal en la espina de Spix debe realizarse
siempre de forma lenta10 y con succión. Cuando el paciente
siente la descarga eléctrica, la anestesia se detiene
inmediatamente8.
- Al recibir la notificación por escrito del problema postoperatorio
por parte del paciente, el profesional a su vez notificará a su
compañía de seguros por correo certificado. Sin embargo, es
más prudente ponerse en contacto con la compañía de seguros
y el corredor tan pronto como el profesional tenga conocimiento
del incidente (después de una llamada telefónica del paciente,
por ejemplo).
- Una consulta con un neurólogo permitirá evaluar
objetivamente el déficit sensorial y/o gustativo y, sobre todo,
determinar si ha habido alguna mejora con el tiempo 3.
El profesional no puede pagar esta consulta porque equivaldría
a un reconocimiento de culpa, razón suficiente para que su
compañía de seguros se niegue a intervenir nuevamente en el
caso. Sin embargo, puede hacerlo "sobre una base puramente
comercial y sin ningún reconocimiento perjudicial" y esto debe
ser notificado en la correspondencia con el paciente. También
puede instruir al neurólogo para que produzca un informe
detallado de la situación y, en este caso, lo normal es que el
neurólogo cobre al patrocinador, en este caso al odontólogo, en
lugar del paciente.
- Los informes confidenciales de reacciones adversas a
medicamentos (tarjetas amarillas) adjuntos a los envíos del
Acta Farmacoterapéutica, publicados por el Centro Belga de
Información Farmacoterapéutica, están destinados a notificar
los efectos secundarios de los medicamentos al Centro Belga
de Farmacovigilancia para medicamentos de uso humano.
Sería útil que los odontólogos los utilizaran para reportar
incidentes y complicaciones que ocurren después de la
anestesia local. Esto resaltaría la extensión del problema así
como la molécula anestésica causal. Siendo las complicaciones
tan raras, los estudios prospectivos no lo permitirán3.
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- El profesional debe contactar periódicamente con el paciente
que ha manifestado un problema tras la anestesia para conocer
la evolución de la situación. Un déficit sensorial de más de 8
semanas suele ser indicativo de la irreversibilidad del incidente4.
- No existe un tratamiento eficaz para este tipo de complicación.
Tradicionalmente se recetan altas dosis de vitamina B, pero no
se ha demostrado su eficacia11. De manera similar, la
microcirugía es ineficaz y, a menudo, causa más dolor que
antes4-5.
Las complicaciones sensoriales después de la anestesia en la
espina de Spix son raras e impredecibles. No hay forma de
prevenirlas y cuando ocurren, la mayoría de las veces son
reversibles. Es importante que el profesional sea informado de
las distintas recomendaciones a seguir ante este tipo de
problemas.
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commenté des médicaments. 2007, page 364
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Agradecimientos

El autor desea agradecer al Dr. Calix De Clercq y al odontólogo

Lars Bergmans su ayuda en la recopilación de los artículos de
referencia, a los colegas expertos de los Tribunales, el
odontólogo Daniel Goeleven y el Dr. Hubert Lenssen, y al Sr.
Philippe Derijckere, corredor de seguros, por su asesoramiento
experto, así como a los colegas que respondieron a su correo
electrónico.

Resumen

Las complicaciones sensoriales después de la anestesia en la espina

de Spix son raras e impredecibles. No hay forma de prevenirlos y
cuando ocurren, la mayoría de las veces son reversibles. Es importante
que el profesional esté informado de las distintas recomendaciones a
seguir ante este tipo de problemas.

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