Direccion de Desarrollo Comunitario Puente Alto,

DECLARACION JURADA DE INGRESOS Y GASTOS MENSUALES

Este documento debe ser llenado por el jefe de hogar y constituye un instrumento para el otorgamiento de subsidio.
Declaración corresponde al gasto del mes de , numero de integrantes grupo familiar 2, número de integrantes que
aportan 2.

IDENTIFICACIÓN JEFE DE HOGAR

Nombre x RUT x
Domicilio x Fono x
Profesión, oficio o actividad x Celular x

IDENTIFICACIÓN DEL BENEFICIARIO

Nombre x RUT x
Domicilio x Fono x
Profesión, oficio o actividad x Celular x

INGRESOS FAMILIARES GASTOS FAMILIARES

Sueldos Alimentación
Pensión Arriendo
SUF Dividendo
Apoyo familiar o Tercero Luz
Otros (especificar) Agua
Especificar Otros: Combustible
Movilización
Teléfono
Útiles de Aseo
Educación (Centro de padres, escolaridad, letras, etc)
Créditos de consumo (casas comerciales, financieras, etc)
Salud
Deudas
Otros
Total de Ingreso Mensual Grupo Familiar $ Total Gastos Mensual Grupo Familiar $
Diferencia Ingresos / Gastos $
Observaciones:

Me hago responsable de la informacón entregada en este formulario y declarado bajo juramento que es fidedigna

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NOMBRE FIRMA Y TIMBRE ASISTENTE SOCIAL FIRMA Y HUELLA BENEFICIARIO O REPRESENTANTE