NEIRA T

CASO CLINICO

Esfera clínica
Teniendo en cuenta la edad, los antecedentes patológicos, el desempeño en relación a
las AVD/ AVDI, el comportamiento del paciente frente a la enfermedad y la probabilidad
de presentar un síndrome geriátrico, el paciente en estudio se considera por sus
características en un Anciano Frágil (alto riesgo).

Con respecto a los cambios fisiológicos y patológicos asociados al envejecimiento en

Carlos encontramos:
 
Cambios fisiológicos

Enfermedades del Sistema Nervioso y órganos de los sentidos

. Deterioro cognitivo menor por descendencia de los factores neurotróficos y de la
plasticidad neurona, la conexión neuronal es más lenta. 
. Disminución de la agudeza visual 

Enfermedades cardiovasculares
. HTA ya que, debido a los cambios del tejido conectivo de la pared de los vasos
sanguíneos, la aorta se vuelve más gruesa y rígida; Ello produce una mayor eyección
sanguínea e hipertrofia cardiaca y un aumento de la presión sanguínea, cuyos factores de
riesgo incluyen: obesidad, estrés, antecedentes familiares, excesivo consumo de sal,
diabetes, consumo de alcohol, fumador.

Enfermedades osteoarticulares
. Hipotrofia muscular por desuso
. Artrosis y dolor durante la marcha. 
El cartílago articular se observa: a) con disminución de la elasticidad; b) cambio de color;
c) la superficie es más fina y friable; d) aumento de la fragilidad para los desgarros e)
disminución de la resistencia al sobrepeso. El líquido sinovial disminuye la viscosidad y se
produce fibrosis en la membrana sinovial. Por su frecuencia de aparición se destaca
la artrosis, la cual generalmente suele ocasionar una pérdida de movilidad progresiva,
con todas sus consecuencias: mayor riesgo de caídas, incontinencia urinaria, úlceras por
presión.

Enfermedades gastroientestinales
. Gastritis crónica, ya que, en el estómago, los principales cambios son: a) trastornos de la
motilidad, que produce retraso en el vaciamiento de los alimentos líquidos, b) disminución
de la secreción gástrica, c) atrofia de la mucosa y d) disminución de la cuantía de ácido
clorhídrico y pepsina.
. Mala dentición
. Desnutrición y diarrea por la proliferación bacteriana que produce malabsorción
Enfermedades genitourinarias
. Incontinencia de orina de urgencia por perdida de tejido elástico y de sostén volviéndose
la vejiga hipotónica. 
. Nicturia 
. Hiperplasia prostática benigna

Cambios Patológicos
. Dislipidemia
. Tabaquismo 
. Cardiopatía Isquémica 
. Fractura de cadera
. Síndrome Confusional 

Dentro de los Síndromes Geriátricos Carlos presentaba 

Previos a la internación
. Inestabilidad y caída
. Incontinencia de orina de urgencia 
. Desnutrición 
. Alteración de la vista 
. Depresión 

Durante la internación
. Inmovilidad
. Incontinencia de orina de urgencia 
. Síndrome confesional agudo
. Infecciones 

 Salud Bucal 

Los cambios se observan en:

-cavidad bucal y dental.
-tejido mucoso y submucoso
-glándulas salivales
-huesos y articulaciones
-dientes y tejidos peri dentales

Carlos presenta un estado de salud bucal debilitado, la prótesis superior desadaptada trae
múltiples problemas en el adulto mayor, ya que su eficacia masticatoria desciende y
sumado a eso aumenta el riesgo de provocarle lesiones estomatológicas de tipo
hiperplasias, también repercute en su salud general, afectando directamente en su estado
nutricional ya que la primera parte de la digestión comienza en boca y al tener las prótesis
desadaptadas les cuesta procesar alimentos para formar el bolo alimenticio, ese le
provoca malestar y pierden paulatinamente el deseo de comer. Es muy probable que
presente presbifagia por la edad y el debilitamiento de todo el sistema masticatorio. La
disfagia también puede presentarse y su síntoma es la gastritis, entre otros.
  Nutrición 
Carlos ingresa al hospital con MNA SF (El Mini Nutritional Assessment Short Form
(MNA®-SF) es una herramienta que ayuda a identificar a pacientes con riesgo de
desnutrición o que ya se encuentran desnutridos) de 7, lo que nos indica Desnutrición (0-
7) que se complementa con MNA (examen nutricional validado y una herramienta de
evaluación que permite identificar los pacientes de edad geriátrica (mayores de 65
años) que están desnutridos o en riesgo de desnutrición.) dando 16 correspondiente a
Malnutrición

La malnutrición es uno de los problemas más prevalentes en la población anciana, es un

factor de riesgo para el desarrollo de dependencia y esto podría explicar la asociación
entre desnutrición y comorbilidad, fragilidad y aumento de la mortalidad.
Una correcta nutrición podría ayudar a optimizar el estado global de salud de las
personas, mejorar la eficacia del tratamiento de las patologías crónicas, síndromes
geriátricos y reducir los costes de las complicaciones.

Hay factores de riesgo que facilitan o provocan malnutrición, entre las que se pueden
destacar: Falta de educación nutricional, ingesta inapropiada de alimentos (cantidad y/o
calidad), pobreza, aislamiento social, dependencia y/o discapacidad, patologías asociadas
(agudas y/o crónicas), tratamientos farmacológicos, edad avanzada, trastornos afectivos y
cognitivos. Para obtener datos que permitan construir una valoración nutricional, resulta
fundamental considerar información relevante en los siguientes aspectos: situación
económica, grado de discapacidad, intolerancias alimentarias, hábitos nutricionales,
problemas odontológicos, trastornos de la deglución, consumo de alcohol y tabaco.

Por lo que, en este paciente, al presentar factores de riesgo nutricionales, realizaría una
evaluación exhaustiva que incluya los siguientes datos:

1. El índice de masa corporal (IMC) con la valoración antropométrica del paciente. 

2.La pérdida involuntaria de peso se calcula estimando 

el porcentaje de pérdida de peso habitual: (peso actual [kg]/peso habitual [kg]×100).

3.Cambios en la ingesta. historia clínico-nutricional y la historia dietética para identificar

las carencias nutricionales. 

4.Una valoración bioquímica y datos de laboratorio.

5.Análisis de la composición corporal.

6.La valoración funcional.

Además de la evaluación tener presente:

. Autocuidado de la cavidad bucal. revisión al dentista a lo menos una vez al año y tener
presente la importancia de los dientes y una correcta limpieza bucal y en lo posible, debe
usar una prótesis que ajuste bien y mantenerla aseada.
. Autocuidado de la digestión. Crearse un hábito diario para la eliminación intestinal. - No
esperar el último momento para ir al baño -Evitar el uso de laxantes -Para una adecuada
digestión debe consumir alimentos ricos en fibras, como frutas y legumbres, y tomar unos
dos litros de agua diarios. -Desarrollar actividad física periódica y regular.

Ulceras por presión

Previo a implementar medidas de prevención, aplicaría en este paciente la escala de
Braden o de Norton para conocer el riesgo de presentar UPP, a partir del resultado
implementaría:
- Tratar o controlar todos los procesos que inciden en el desarrollo y la perpetuación de la
ulcera como la incontinencia urinaria, depresión, alteraciones respiratorias,
cardiovasculares y traumatológicas.
- Identificar y corregir déficits nutricionales. 
- Cuidado de la piel manteniéndola limpia, seca con limpiadores de tipo neutro y luego
cremas hidratantes. 
- Cambio frecuente de panal
- Apósitos preventivos en zonas de híper presión. 
- Cambios de decúbitos cada 2 3 hs. y durante los cambios evitar arrastre o fricción 
- Movilización temprana del paciente. 
- Utilizar dispositivos de prevención (almohadones, colchones)

Deglución
Ante el antecedente de la neumonía por aspiración y falta de salud bucal, sospecho en
este paciente un trastorno de la deglución por lo que haría interconsulta a: 

- ORL para sugerir un estudio de la deglución (FEES, Rinofibrobroncoscopia)

- Fonoaudiología para realizar examen físico y funcional de las estructuras
involucradas en la deglución.
- Nutrición. 
- Gastroenterología: Carlos presenta como antecedente perdida de piezas dentales,
aflojamiento de prótesis, gastritis y episodios de diarrea 
por lo que realizaría: 
- Examen de la cavidad oral: lengua, maxilares, dientes, encías, músculos de la
masticación. 
- Esófago y estomago: Endoscopia digestiva alta, Ecografía abdominal. 
- Intestino y antecedente de diarrea: Colonoscopia
- Laboratorio general con parámetros que me indiquen función hepática, vías
biliares, nutricionales como proteínas, albuminas. 
Sugeriría también por la edad, los antecedentes y los síntomas exámenes con el objetivo
de pesquisar Cáncer colorectal. 

Sistema Cardiovascular
Desde el punto de vista cardiológico nos basamos en unas guías principalmente la
EUROscore donde evaluamos factores de riesgos cardiovasculares (más preciso que el
score de Framinghan) en este caso evaluamos la edad, si son hipertenso, tabaquistas,
diabéticos, dislipemicos si han presentado cardiopatía isquémica y además saber si esos
factores se encuentran controlados ya que esto también incrementa el puntaje. En este
caso suponiendo que Carlos tiene todos sus factores de riesgo están controlados, es un
paciente de muy alto riesgo cardio vascular por que ya tiene el antecedente de un stent
colocado, en algún momento este paciente tuvo un infarto (no especificado) o una
cardiopatía isquémica (ej. una angina inestable que requirió la colocación de un stent.); lo
que nos indica un marcador de lesión de daño de órgano.
Por todo esto Carlos tiene un alto Riesgo Cardiovascular por su edad, hta, dislipemia pero
incrementa con el antecedente de la colocación del Stent a Muy alto riesgo.
Teniendo en cuenta estos datos sugeriría, laboratorio para evaluar el perfil lipídico y ver si
está bien medicado, aspirina estaría correcto para pacientes que tiene dicha enfermedad
se toma en forma permanente y es de por vida, el otro fármaco a considerar son
estatinas pero deberíamos tener un dosaje de LDL (inferior a 55 lo óptimo) para evaluar
su efecto, también hay controversia por la edad cuando el paciente tiene más 75 años
pero se recomienda que lleguen a esos valores mediante estudios que han demostrado
que si manejamos valores de LDL inferiores a 55 va tener menos probabilidad de repetir
estos eventos. También averiguaría por que no tiene betabloqueantes o si es un paciente
bradicardico o si tiene Epoc o es asmático severo por lo cual no lo indicaron; lo podemos
controlar con un ECG y debido a que está internado muchas más pruebas no se pueden
realizar.

Esfera funcional 
Mi paciente en estudio presenta
- Un índice de Barthel de 100 puntos
- Índice de Katz tipo A independiente en todas las AVD
- Índice de Lawton y Brody de 4 puntos: dependencia leve. 

Presenta según el interrogatorio y examen físico hipotrofia muscular, disminución de la

fuerza muscular, trastorno de la marcha y del equilibrio, por lo que, en este paciente,
previo a la caída realizaría
- Test de Velocidad de marcha
- Escala riesgo de caída de Tinetti 
-Test de get up and go 
 Para conocer el grado de afectación y limitación y así poner en marcha todas las
medidas preventivas necesarias (asistencia para la marcha, adaptaciones en el hogar,
rehabilitación, necesidad de asistencia de cuidador) para prevenir complicaciones. 

Esfera social 
Carlos es un paciente que vive solo y cuenta con la ayuda de su hija 
Para conocer sobre su situación social realizaría las siguientes preguntas:
— Estado civil
— ¿Tiene hijos?; en caso afirmativo, ¿cuántos?,
¿viven en la misma ciudad?
— ¿Con quién vive?
— ¿Tiene contactos con familiares, amigos o vecinos? ¿Con qué frecuencia?
— ¿Cómo es el domicilio donde vive?
— ¿Tiene ascensor el edificio donde vive? o escalera y su habitación está en planta alta. 
— ¿Precisa algún tipo de ayuda para su autocuidado?
— ¿Quién es la principal persona que le ayuda o le
cuida?, ¿tiene esa persona algún problema de salud?
— ¿Recibe algún tipo de ayuda formal?
 
Para completar la evaluación, aplicaríamos la escala socio familiar de Gijón abreviada y
así poder detectar situaciones de riesgo social  
 
Estrategias para mejorar la integración social:
. promover la realización de actividad física regular y la adquisición de hábitos saludables
. mantener contacto con su red familiar y social 
. apoyo emocional y psicológico 
. mejorar autoestima
. soporte económico. 

Esfera Mental

Carlos presenta un Test de Yesavage reducido 7/15 cursando una depresión leve.

Diseñar e implementar grupos de apoyo que favorezcan la calidad de vida del adulto
mayor.

Desarrollar estrategias de afrontamiento que le permitan al adulto mayor enfrentarse a

problemáticas cotidianas.

Propuesta
 Seguimiento clínico de sus patologías
. Rehabilitación: manejo del dolor, movilizaciones tempranas, bipedestación, ejercicios
isométricos....
. Terapia ocupacional para reeducación en las AVD, evaluar necesidad de adaptaciones
en el hogar, necesidad de equipamiento. 
. Desarrollar hábitos saludables en el adulto mayor
. Acompañar a Carlos en los procesos de rehabilitación, enfermedad crónica.
. Evaluar la salud mental.
 Seguimiento nutricional 

 Seguimiento social
Generar un dispositivo para el alta del paciente, que en primera instancia debe contemplar
asistirlo en actividades de autocuidado/alimentación/preparación para concurrencia a
rehabilitación ambulatoria. Cuidador domiciliario externo.

Explorar redes familiares que puedan asociarse a la hija del paciente a fin de contemplar:
gestiones en financiador (gestión de turnos para controles, autorización de
terapias/estudios/medicación, etc).

Cubrir tareas de limpieza del hogar y preparación de alimentos, en base a plan alimentario
sugerido por profesional.
Habiendo completado la primera fase de rehabilitación ambulatoria y supeditado a los
alcances de la misma, iniciar proceso de integración a centro de jubilados para participar
de actividades de esparcimiento, talleres de estimulación cognitiva, gimnasia adaptada,
etc.