FECHA DEL

NOMBRE DEL COLABORADOR CARGO

REPORTE
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SI

NO

ENVIADO A ARP

SI

NO

NO REQUIERE
 PROCESO

FORMATO

CONDICIÓN
INCIDENTE DE ACTO INSEGURO
DEPENDENCIA INSEGURA
TRABAJO (RIESGO)
(RIESGOS)
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LUGAR DONDE OCURRIÓ EL

ACTO SEGURO CONDICIÓN SEGURA
INCIDENTE O DONDE
(OPORTUNIDAD DE (OPORTUNIDAD DE
OBSERVÓ EL ACTO O LA
MEJORA) MEJORA)
CONDICIÓN INSEGURA
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MATRIZ, BASE DE REPORTES Y SEGUIMIENTO A INCIDENTES, ACTOS Y CO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE DE TRABAJO

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DE REPORTES Y SEGUIMIENTO A INCIDENTES, ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN OBSERVADA DEL DATOS RECOPILADOS A PARTIR DE LA

ACTO O LA CONDICIÓN INSPECCION DEL EVENTO REPORTADO
 VERSIÓN
PÁGINA

VIGENTE DESDE

ACCIONES A IMPLEMENTAR FECHA EJECUCION ESPERADA

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PÁGINA 1 DE 1

VIGENTE DESDE 3/28/2022

FECHA SEGUIMIENTO PLAN DE ACCION EJECUTADO

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