Reacción del sistema nervioso periférico a la lesión

La lesión neural puede conceptualizarse como algo que ocurre sobre segmentos nerviosos
individuales localizados (proceso focal) o que afecta a porciones extensas del sistema
nervioso periférico (proceso generalizado). Las agresiones neurales localizadas pueden
producir tres amplias categorías de lesiones nerviosas (tabla 4-1).
1. Agresión neural mínima: bloqueo de conducción rápidamente reversible con falla de
propagación del potencial de acción focal secundaria a períodos cortos de isquemia. Existe
la posibilidad de que la conducción nerviosa se enlentezca si existe un bloqueo neural
incompleto con conservación de las fibras conductoras relativamente más lentas, es decir,
bloqueo preferencial de las fibras conductoras más rápidas.
2. Lesión neural intermedia: falla o enlentecimiento de la propagación del potencial de
acción secundaria a desmielinización focal sin daño axonal que produzca un bloqueo de
conducción prolongado y una velocidad de conducción nerviosa reducida (NCV).
3. Injuria neural severa: falla en la propagación del potencial de acción con daño axonal, es
decir, degeneración walleriana.
En las dos primeras designaciones de falla en la propagación del potencial de acción, hay
una pérdida temporal de la conducción neural a través de una lesión focal mientras se
conserva la integridad estructural del axón. En esta situación, es posible que la vaina de
mielina envolvente se salve o se interrumpa, pero con la restauración del flujo sanguíneo
o la recuperación de la mielina, se restaura la conducción nerviosa. En el tercer tipo de
lesión, el propio axón se daña y todo el nervio (axón más vaina de mielina) sufre una
desintegración distal a la lesión y debe regenerarse por completo antes de que recupere la
función. Una lesión neural más generalizada puede producir cualquiera de los dos últimos
tipos de daño nervioso, pero puede ser más propensa a producir pérdida axonal grave o
desmielinización generalizada en oposición a una pérdida focal de conducción debido a su
naturaleza generalizada.
Aunque hay una multitud de entidades específicas que pueden afectar el estado
anatómico y fisiológico de los nervios periféricos, la respuesta de los nervios a una lesión
es limitada (tabla 4-1). Por ejemplo, una lesión traumática puede alterar la integridad
estructural de un nervio periférico completo, por lo que el axón y la mielina circundante
muestran cambios predecibles (ver más abajo). Por otra parte, una sustancia tóxica puede
afectar preferentemente sólo al axón con la consiguiente denervación de las fibras
musculares y los órganos terminales sensoriales inervados. Algunos trastornos
hereditarios y adquiridos afectan específicamente a la mielina que envuelve los nervios
periféricos, lo que da como resultado un enlentecimiento de la conducción neural. Otras
neuropatías hereditarias y la mayoría de las neuropatías adquiridas se asocian con una
axonopatía primaria. Finalmente, existen enfermedades metabólicas que pueden alterar
tanto el axón como la mielina, produciendo una lesión combinada desmielinizante y
axonal. Una vez que se ha roto la estructura anatómica del nervio periférico, se producen
una serie de procesos que dependen de la gravedad de la lesión (tabla 4-2). Una reducción
temporal en el flujo de sangre a una región focal del nervio típicamente no da como
resultado ninguna alteración de los elementos estructurales del nervio. Sin embargo, la
compresión nerviosa en varios grados o la ruptura real de un nervio genera una respuesta
que está dirigida a la reparación anatómica del daño neural. Este proceso de reparación
puede ser simple cuando se debe extraer y reemplazar un pequeño segmento de mielina.
Una lesión importante, como un aplastamiento o una transección de un nervio, requiere
la extirpación y reconstitución del nervio distal a la lesión.
LESION NEURONAL SEVERA
Para los propósitos de la discusión, primero consideraremos un daño profundo al sistema
nervioso que requiere la extirpación y reformación de la porción dañada del nervio. Este
ejemplo nos permite apreciar mejor los intrincados procesos desarrollados por el cuerpo
para reconstituir sus vías neuronales dañadas. Además, es importante que el médico
comprenda las alteraciones anatómicas a nivel celular inducidas en el sistema nervioso
periférico por traumatismos en diversas etapas de la lesión y reparación para apreciar
mejor las respuestas electrofisiológicas asociadas (tabla 4-2).

DEGENERACIÓN WALLERIANA
El trabajo pionero de Waller sobre la reacción a la ruptura del nervio, que desde entonces
lleva su nombre y se conoce como degeneración walleriana. La reacción neural a la
sección da como resultado alteraciones en tres porciones del segmento nervioso. Los
primeros cambios a considerar son los que ocurren en el nervio distal al sitio de la lesión, y
son estas reacciones las que se denominan degeneración secundaria o degeneración
walleriana También hay reacciones a la lesión justo proximal a la lesión por una distancia
variable que constituye el segundo tipo de respuesta a la lesión. Finalmente, una
alteración característica se manifiesta en el pericarion o cuerpo de la célula nerviosa. Las
últimas dos reacciones se conocen colectivamente como degeneración axonal o reacción
axonal. Esencialmente, cualquier tipo de lesión que produce discontinuidades axonales, ya
sea transección, compresión, aplastamiento, inyección, isquemia, frío u otro tipos de
enfermedades hereditarias o adquiridas darán como resultado la degeneración walleriana
con lo anterior regiones neurales afectadas. La mayor parte del trabajo que investiga los
diversos aspectos de la degeneración walleriana se ha realizado en animales y no en
humanos. A pesar de esta limitación, se cree que la mayoría de los hallazgos en animales
son directamente aplicables a los humanos.
Cambios Secuenciales
Componente Axonal: Una fibra nerviosa consta de un solo axón con su vaina de mielina
envolvente. Un tronco nervioso periférico está compuesto por múltiples fibras nerviosas,
tanto mielinizadas como amielínicas. Si el tronco nervioso se comprime hasta el punto de
que las estructuras de soporte del tejido conjuntivo no se rompen, pero el axón se lesiona,
se produce una degeneración axonal. Este tipo de lesión puede reproducirse
experimentalmente aplastando el nervio con una pinza hemostática. En el sitio del
aplastamiento, se puede observar edema endoneural dentro de 1 a 2 horas, así como una
zona circundante de hiperemia. El edema endoneural ocurre debido al aumento de la
permeabilidad de los capilares secundario al trauma inducido. Después de varias horas, el
axón dentro y alrededor de la región aplastada comienza a romperse. Aproximadamente
72 horas después del aplastamiento, las células de Schwann están en el proceso de digerir
la mielina y los subcomponentes axonales y preparar la vaina endoneural para la
regeneración de brotes axonales desde arriba del sitio de la lesión.
Inmediatamente después de la transección, a diferencia de la lesión de aplastamiento
menos grave, una pequeña cantidad de líquido intraaxonal se escapa de los extremos
seccionados proximal y distal del nervio. Los extremos cortados del nervio se retraen
como consecuencia propiedades elásticas del endoneuro. El trauma incitador también
rompe los capilares, lo que da como resultado una hemorragia localizada y un aumento de
la permeabilidad de la vasculatura circundante. Los macrófagos y los mastocitos luego
invaden el sitio de la lesión. A las pocas horas de la lesión, la parte del nervio que ya no
está en contacto con el cuerpo celular comienza a mostrar una inflamación difusa.
Aproximadamente 7-10 horas después de la lesión, se observa un aumento en la cantidad
de partículas osmófilas intraaxonales y vacuolas. Se cree que esta acumulación de
partículas representa dilatación del retículo endoplásmico e inflamación mitocondrial y se
ha observado definitivamente a las 19 horas.1 1 4 -1 8 9 También se observa una
agregación del material neurofilamentoso. En este punto, no hay anomalías estructurales
microscópicas de luz macroscópicas más allá de la región del daño. Sin embargo, a las 48
horas, se notan una serie de cambios adicionales. Específicamente, el axón aparece más
bien pálido y algo más hinchado y es más difícil de teñir con técnicas de rutina. Dentro de
las regiones ganglionares y paranodales aparecen agregados mitocondriales. Las
neurofibrillas comienzan a desintegrarse y descomponerse en sus subcomponentes.
Alrededor de las 48 a 72 horas, los axones comienzan a fragmentarse y forman segmentos
en espiral o en forma de gancho (Fig. 4-1). Las discontinuidades axonales se originan
inicialmente en los nódulos de Ranvier y luego subdividen los segmentos axonales al
formar roturas en las regiones internodales. Dentro de 96
horas, todo el axón está completamente desintegrado y confinado a pequeños
fragmentos ovoides de mielina. A los 7 días, se observa una ausencia total de orgánulos
axónicos.. Aunque existe una superposición considerable, la ruptura del axón puede
preceder a la de la mielina por un breve período.

Componente de mielina.
Dentro de las primeras 24 a 36 horas, y se informó que comenzó a las 6 a 16 horas del
daño neural, la mielina comienza a retraerse de los axones en los nódulos de Ranvier. Un
grupo de investigadores ha observado degeneración de la mielina dentro de los 2 minutos
posteriores a una lesión por aplastamiento. Esta retracción de la mielina se inicia en el
sitio de la lesión y luego progresa distalmente. A medida que pasa el tiempo dentro de los
primeros días, la mielina continúa retrayéndose. produciendo un mayor ensanchamiento
del nódulo de Ranvier, y hay un aumento concomitante en las incisuras de Schmidt-
Lantermann. Parece que las fibras nerviosas más grandes muestran esta alteración de la
mielina antes de que se observe en los nervios comparativamente más pequeños. Durante
este tiempo, el núcleo de la célula de Schwann se agranda y hay una mayor cantidad de
cromatina visible. Cabe destacar que los fibroblastos endoneurales comienzan a proliferar
(fig. 4-1). Si ha habido suficiente trauma en los tejidos circundantes, las estructuras
vasculares muestran hinchazón endotelial y multiplicación de células adventicias. A las 72
horas, la vaina de mielina que antes comprendía la región del entrenudo ahora forma
ovoides segmentados que envuelven los segmentos axonales señalados previamente
(Fig. .4-1). Se observa que estos ovoides de mielina que contienen fragmentos de axón
están presentes dentro de las 72 horas en todos los nervios seccionados. También se
observa que hay ovoides de mielina sin fragmentos axonales. Además, se observan
nucléolos múltiples y distintos en los núcleos de las células de Schwann. Comenzando
aproximadamente 4 días después del insulto, los núcleos de las células de Schwann
comienzan la actividad mitótica y producen un aumento en la cantidad de citoplasma. Las
células de Schwann luego continúan experimentando una mitosis significativa y proliferan.
Esto es particularmente notable en los extremos de los nervios cortados, donde estas
células están tratando de cerrar cualquier brecha que pueda estar presente si se corta el
nervio. en una serie de ovoides de mielina. Los segmentos del axón contenidos dentro de
los ovoides de mielina finalmente desaparecen, lo que llevó a algunos investigadores a
referirse a los ovoides como "cámaras digestivas". y el punto máximo de descomposición
química de la mielina se produce unos 14 días después del incidente desencadenante.
El evento traumático desencadenante ha causado que los mastocitos ingresen al tejido y
liberen histamina y serotonina, generando así más edema, filtración capilar y la entrada de
macrófagos en la región traumatizada.El número de mastocitos continúa aumentando
después el insulto y maximizar el día 4, y mantener este nivel hasta aproximadamente el
día 15 con una reducción continua a partir de entonces, alcanzando números normales
alrededor de 4 semanas. Los procesos descritos anteriormente ocurren dentro del tubo
endoneural del nervio. Durante este proceso de degeneración, las células de Schwann y
los macrófagos invasores del sitio de la lesión vascular acompañante ingieren la mielina y
los fragmentos gaxonales que se desintegran. Después de aproximadamente 4 a 5 días, el
tubo endoneural contiene una masa de células de Schwann en proliferación que ingieren
componentes axónicos y mielina, macrófagos, elipsoides de mielina y gotitas de lípidos. A
las 2-4 semanas, esta masa de células de Schwann y pequeñas cantidades de restos
celulares forman las denominadas bandas de Biingner (fig. 4-1).4 1 Se ha estimado que el
número de núcleos aproximadamente 25 días después de la lesión es de 8 veces mayor de
lo que normalmente está presente dentro del tubo endoneural. La proliferación de
núcleos persiste a los 225 días pero se reduce a aproximadamente 5 veces lo normal. El
número de núcleos de tubos endoneurales depende directamente de la cantidad de
desechos que se requiere ingerir. Como el material axonal y
mielina se reducen, hay una reducción concomitante en la actividad mitótica celular.1 2 3
El tubo endoneural se encoge a un diámetro de alrededor de 10 pm y puede permanecer
en esta condición y tamaño durante muchos meses, esperando el regreso de un axón
desde proximal al sitio de la lesión. Sin embargo, después de aproximadamente un año, el
tubo endoneural está rodeado por el tejido conjuntivo circundante y comienza a reducirse
aún más a aproximadamente la mitad de su área de sección transversal original. Con
respecto a la fragmentación axonal, se cree que este proceso ocurre simultáneamente
sobre el toda la longitud de la cara distal del nervio. Los cambios de mielina, sin embargo,
pueden proceder en una secuencia más proximal a distal, un poco retrasados con
respecto al proceso de segmentación axonal, 2 7 -2 5 7 o ocurrir concomitantemente con
la interrupción axonal.La secuencia real sigue siendo discutible.

Cambios neurales retrógrados

Una lesión en el sistema nervioso periférico generalmente da como resultado una

reacción al trauma incitante no solo distal a la lesión sino también proximal. Esta reacción
proximal se puede localizar en tres regiones: (1) periféricamente; en y alrededor de la
lesión (dentro de varios centímetros), así como porciones importantes del nervio proximal
a la zona lesionada (degeneración de la fibra nerviosa), (2) cuerpo celular que ya no está
conectado a su axón (reacción axonal), y (3 ) sinapsis neurales (reacción neuronal
transsináptica). Cada una de estas porciones del nervio se examina para obtener una
mejor apreciación de la base histológica de los hallazgos clínicos y electrofisiológicos
observados en las lesiones de los nervios periféricos.
Degeneración de fibras nerviosas. Además de los cambios neurales que ocurren
distalmente al sitio de la lesión, existen alteraciones degenerativas del nervio que también
ocurren a lo largo de una distancia variable proximal al sitio de la lesión. Dependiendo del
grado de daño infligido al nervio, existe un patrón similar de degeneración walleriana que
progresa a lo largo del nervio proximalmente. Las lesiones menores que no rompen el
endoneuro, como un aplastamiento, conducen a cambios degenerativos wallerianos
proximales que se extienden por varios milímetros. La lesión que produce una ruptura
severa o la sección de todo el nervio puede generar cambios degenerativos retrógrados
que se extienden por varios centímetros. flujo axoplásmico bloqueado. El apoyo a la
interrupción del transporte axonal se basa en la observación de que existe una
acumulación de productos de transporte intraneural como mitocondrias, gránulos de
almacenamiento y enzimas oxidativas en el pericarion. Si el nervio está seccionado, la
porción del nervio inmediatamente proximal a la lesión muestra una reducción en su
diámetro. Se cree que esta reducción ocurre como resultado de ambos componentes
neurales, el axón
i y vaina de mielina, disminuyendo de tamaño. El diámetro del axón puede ! muestran una
reducción de tamaño porque el contenido intra-axonal 1 simplemente escapa a los tejidos
circundantes (es decir, el trans-
las sustancias transportadas se acumulan en los espacios de los tejidos blandos que
rodean la lesión). dentro del 13% más allá de las 3 semanas. Por supuesto, el destino final
de la porción proximal del nervio lesionado depende completamente del efecto de la
lesión en el cuerpo celular del axón. La supervivencia del cuerpo celular da como resultado
un funcionamiento neural continuo con posibilidad de regeneración. Sin embargo, la
muerte del cuerpo celular original da lugar a la degeneración walleriana del segmento
axonal proximal (véase más adelante). Grandes porciones de los nervios afectados
proximales a la lesión también muestran alteraciones histológicas. El grosor de la vaina de
mielina disminuye al igual que el diámetro axonal. Si se establece la continuidad con los
órganos terminales originales, se restablece el tamaño de estos dos componentes
neurales. La falta de contacto con el órgano terminal da como resultado una reducción
permanente del tamaño del axón proximal/mielina.
Reacción axonal. Hay cambios que ocurren en el cuerpo celular del axón simultáneamente
con las alteraciones mencionadas anteriormente de la extensión periférica de la célula
nerviosa. Los cambios demostrados por el cuerpo celular se conocen como reacción
axonal, pero también se les ha llamado degeneración axonal, degeneración retrógrada y
cromatólisis central (Tabla 4-2).3 2 Una célula nerviosa puede mostrar cambios similares
no solo en la alteración física de el axón, pero también después de la estimulación neural
directa prolongada, el envenenamiento por estricnina y la poliomielitis. No todas las
células nerviosas muestran cambios después de la agresión a los nervios periféricos.
Dependiendo de la severidad de la lesión, 10-90% de las neuronas afectadas pueden sufrir
cambios retrógrados.1 °-8 8 -3 2 9 Después de una lesión nerviosa periférica, la célula
madre puede no verse afectada y posteriormente demostrar que no cambios. La gravedad
de la reacción retrógrada depende esencialmente de la magnitud del trauma sufrido por el
nervio periférico. Una lesión leve genera solo cambios leves en el cuerpo celular, mientras
que es más probable que la sección completa de un nervio produzca una reacción más
intensa (ver más abajo).1 6 6 se cree que ocurre debido al porcentaje de axoplasma total
eliminado de la célula.2 7 También parece haber una mayor sensibilidad para las células
sensoriales en comparación con las motoras. Los nervios sensoriales muestran una
reacción axonal más rápida e intensa al trauma.8 Cuando el cuerpo celular se ve afectado
por el daño de los nervios periféricos, primero muestra una secuencia característica de
cambios llamada fase reactiva o fase cromatolítica (Fig. 4-2). ). La célula puede entonces
proceder de una de dos maneras.
Puede recuperarse del insulto y someterse a cromosíntesis. o no recuperarse y entrar en
una fase degenerativa.
Fase cromatolítica. Después de una lesión en un nervio periférico lo suficientemente grave
como para provocar una degeneración walleriana, el cuerpo celular primero demuestra
una alteración en los cuerpos de Nissl. 6-48 horas (Fig. 4-2). Además, el cuerpo celular se
hincha y parece más redondeado. Durante este tiempo, el sistema de Golgi se reposiciona
lejos del núcleo hacia la periferia de la célula. Entre los primeros días y 3 semanas, se
observan cambios adicionales en la celda. El núcleo también se hincha y se mueve hacia
los márgenes exteriores de la célula. Hay un aumento en las mitocondrias y solo se
observa una región delgada de finos gránulos de Nissl a lo largo de los márgenes externos
de la célula. El cuerpo celular se está preparando esencialmente para producir las
sustancias necesarias para suministrar las proteínas y los orgánulos celulares necesarios,
así como el axoplasma para regenerar el axón. Se ha estimado que el volumen del
axoplasma es de 200 a 1000 veces mayor que el contenido del cuerpo celular original. Una
vez en la fase cromatolítica, la célula puede degenerar o recuperarse (fig. 4-2). Los
cambios mencionados anteriormente son más prominentes en las neuronas motoras
espinales, las células ganglionares de la raíz dorsal, las neuronas motoras del tronco
encefálico, las células piramidales y las neuronas de la columna de Clark. Esto se debe a
que estas células particulares tienen distintos agregados de partículas de Nissl. Los
cuerpos celulares sin la sustancia de Nissl no muestran la cromatólisis mencionada
anteriormente, pero muestran las otras características de la reacción a la lesión
nerviosa.Fase de cromosíntesis. Si una célula y sus extensiones están completamente
ubicadas dentro del sistema nervioso central, la degeneración es el resultado probable de
una lesión neural. Sin embargo, la mayoría de las células que proyectan axones del
sistema nervioso periférico experimentan una fase de recuperación. La recuperación
completa depende de que el axón proximal al sitio de la lesión haga un puente sobre el
sitio lesionado y establezca una continuidad fisiológica con su órgano final apropiado. El
comienzo de la cromosíntesis suele estar delimitado por el cambio más temprano
observado en la neurona, que es una reformación de la sustancia granular de Nissl. La
formación de sustancia de Nissl se observa por primera vez alrededor de 2 a 3 semanas
después de la lesión si ha habido poca interrupción del tubo endoneural. Luego continúa
la recuperación y requiere aproximadamente 10 semanas para que la célula vuelva a
aparecer como antes de la lesión (Fig. 4-2). En un traumatismo nervioso grave con
interrupción de las estructuras de soporte del tejido conjuntivo, pueden pasar más de 4
meses antes de que la neurona muestre signos de recuperación. Un signo temprano
adicional de recuperación neuronal es que el núcleo regresa a la porción central de la
célula y la hinchazón se resuelve.6 8 -6 9 -2 8 1 Además, las neurofibrillas se reforman y el
sistema de Golgi, nuevamente, se vuelve perinuclear. La medida en que una célula
experimenta la reacción axonal depende de la gravedad de la lesión,41 la edad del
sujeto,1 2 2 y la distancia entre el cuerpo celular y el nivel de la lesión Fase degenerativa.
Si la lesión es tan grave que no se establece la continuidad en la periferia, es probable que
el cuerpo celular pase de la fase cromatolítica a la degenerativa (fig. 4-2). La degeneración
es muy variable y puede ocurrir en semanas o requerir varios meses.2 8 1 Los
experimentos que intentan definir la extensión de la pérdida del cuerpo celular han
demostrado un rango de 6 a 50 %.1 3 2 5 6 La extensión de la degeneración depende de la
lesión gravedad.
Reacción Neuronal Trans-sináptica. Las células gliales perineuronales muestran un
aumento en número y tamaño dentro de las 24^4-8 horas de la lesión.1 6 7 -2 2 9 Tanto
los microgliacitos como los astrocitos participan en esta reacción. En lesiones más bien
severas, las células microgliales parecen causar una separación de las conexiones
sinápticas de la neurona afectada con otras células. período para realizar principalmente
las reparaciones necesarias de su extensión periférica. El proceso real y las sustancias
responsables de esta reacción no se conocen por completo. La recuperación da como
resultado un regreso al estado previo a la lesión con terminales sinápticas establecidas
que requieren aproximadamente 4 meses después de la recuperación anatómica.2 4 5
Estas mismas células pueden funcionar en un papel fagocítico si la neurona degenera.

REGENERACIÓN NEURAL

El origen de la regeneración neural es la porción del axón proximal a la ubicación de la

lesión contenida dentro del tubo endoneural no dañado (tabla 4-2). Dentro de las 6 horas
posteriores a una lesión lo suficientemente grave como para provocar una degeneración
walleriana, la porción terminal del muñón del nervio proximal intacto se diferencia de la
porción del nervio que está a punto de comenzar el proceso de degeneración descrito
anteriormente. Las porciones distales de los axones viables sobrevivientes comienzan a
hincharse y cada axón puede dar lugar a dos o Las porciones distales de los axones viables
sobrevivientes comienzan a hincharse y cada axón puede dar lugar a dos o más ramas o
brotes de axones, que se han denominado cepillos neurofibrilares.3 2 -2 7 2 En lesiones
simples con poca formación de edema y preservación del tubo endoneural, las porciones
terminales de los axones en regeneración penetran en el área dañada y más allá en 24
horas, y rara vez hay más de un brote axonal presente durante un período de tiempo. En
poco tiempo se produce la reabsorción de los múltiples brotes axónicos y la formación de
un axón dominante. Después de 24 horas, los axones terminales que avanzan aparecen
como pequeños brotes terminales con múltiples ramas axónicas terminales más pequeñas
en forma de garrote que se extienden hacia el área dañada entre 3 y 8 días (fig. 4-1). La
expansión distal de la punta del axón o cono de crecimiento según lo dirigido por el
cuerpo celular sirve para aumentar la extensión longitudinal del axoplasma.2 8 1 El cono
de crecimiento se extiende en varias extensiones denominadas filopodios o neuritas. El
alargamiento del axón en regeneración se acompaña - producido por un tipo de
movimiento ameboide de los filopodios En lesiones traumáticas menores sin interrupción
de la estructura del tubo endoneural, se han detectado puntas de axones debajo del sitio
de la lesión dentro de los 4 a 10 días posteriores al incidente.79-125-133- 216-273 Es
posible que la punta axonal que avanza llegue a la porción distal del tubo endoneural
cuando las células de Schwann todavía contienen restos del axón anterior. En este caso,
hay poco o ningún obstáculo para penetración axonal ofrecida por los fragmentos
axonales parcialmente digeridos y la mielina.6 0 -2 8 1
Si ha habido suficiente traumatismo en el nervio que ha dado lugar a la formación de una
cicatriz con un espacio entre los dos extremos del nervio, la regeneración satisfactoria
depende del tiempo transcurrido desde la lesión, la edad del sujeto y el contenido de la
cicatriz. Los brotes axonales pueden aparecer dentro de las 6 horas posteriores a la
lesión.233 Un axón puede dar lugar a múltiples brotes colaterales, formando así un plexo
de tubo intraendoneurial a las 48 horas con solo unos pocos colaterales eventualmente
penetrando la zona de la lesión para entrar en el extremo distal. banda de Bungner. Se ha
observado que hasta 50 brotes axonales surgen de 1 axón y más de uno de estos brotes
puede entrar en el mismo tubo endoneural.6 2 -3 1 4 Entonces es posible que hasta
cuatro de estos brotes axonales adquieran una vaina de mielina , pero finalmente uno
domina, preservando la proporción de un axón por tubo endoneural. Ocasionalmente, es
posible que dos o más brotes axonales permanezcan dentro de un tubo endoneural y
reinerven con éxito un órgano terminal (p. ej., músculo). Aunque no está probado, esta
puede ser la explicación del reflejo axónico. Las yemas terminales se convierten luego en
horquillas terminales que se ramifican repetidamente a las 30 horas, tratando de penetrar
en la región de la herida que contiene tejido necrótico al pasar directamente a través o
alrededor de ella en un intento de volver a entrar en el tubo endoneural. Dentro de los
primeros 3 días, la región de la herida se llena de exudado (sangre y plasma) y una red
fibroblástica.3 2 Si el brote de axón encuentra una sustancia que inhibe su progreso (p. ej.,
coágulo de sangre, tejido fibroso, grasa, cicatriz, etc. .), puede bifurcarse, doblarse hacia
atrás, rodear la obstrucción o formar un bulbo terminal o espiral de Perroncito (Fig. 4-3).
Después de la sección neural o la reparación neural, se ha estimado que alrededor de 1/6
a 1/7 de las fibras nerviosas eventualmente pueden terminar en el órgano terminal
deseado. paso a ser mucho más fácil. No está claro exactamente qué factor(es) guía(n) a
las neuritas a través del sitio lesionado para alcanzar el sitio distal del axón. Para brechas
nerviosas estrechas, el tejido fibroblástico une rápidamente los dos extremos nerviosos y
las neuritas pueden seguir los puentes fibroblásticos. Las brechas bastante amplias
conducen a la formación de neuromas y, por lo tanto, permiten que solo unos pocos
axones cubran la brecha. En situaciones óptimas con solo espacios mínimos,
los axones en crecimiento pueden tardar entre 8 y 15 días en llegar a los tubos
endoneurales. Los axones en regeneración suelen tener un diámetro de
aproximadamente 0,5-3,0 pm y penetran en la región de la cicatriz a 0,15-0,24 mm/día,
pero pueden alcanzar velocidades de 2,5-4,0 mm/día una vez en las porciones distales de
los tubos endoneurales.2 4 3 Los nervios humanos individuales tienen varias tasas de
crecimiento: mediana (2,0-4,5 mm/día), cubital (1,5 mm/día) y radial (4,0-5,0 mm/día).7 7
La tasa de crecimiento axonal es proporcional a la distancia de la cono de crecimiento del
cuerpo celular. Cuanto más cerca esté la lesión del cuerpo celular, más rápida será la tasa
de crecimiento con una desaceleración proporcional cuanto más lejos esté la lesión del
cuerpo celular. Además, a cualquier distancia dada del cuerpo celular, la tasa de
crecimiento axonal es la misma independientemente del sitio de lesión original de un
nervio en particular. Por lo tanto, para las lesiones proximales, la tasa de crecimiento
axonal es más rápida que para las localizaciones más distales, es decir, la tasa de
crecimiento se ralentiza a medida que avanza el cono de crecimiento. Cuando la punta del
axón finalmente alcanza el aspecto distal del tubo endoneural que contiene las células de
Schwann, hay una alineación de las células de Schwann alrededor del axón que avanza.
Una vez alineada, la célula de Schwann comienza a rotar alrededor del axón para formar
una estructura de varias capas de la vaina de mielina. La formación de la vaina de mielina
alrededor del axón ocurre aproximadamente 9 a 20 días después del avance del axón.1 3 9
, 2 4 0 <2 6 4 Por lo tanto, la mielinización sigue la progresión del axón distalmente a una
velocidad de aproximadamente 4 mm/día.2 3 9 La separación natural entre las células de
Schwann forma el nódulo de Ranvier, mientras que el segmento de mielina que contiene
el núcleo de las células de Schwann se denomina región del entrenudo. A diferencia del
segmento del entrenudo anterior y proximal a la lesión, hay una distancia más corta de un
ganglio de Ranvier al siguiente.1 4 4 1 5 7 -2 9 3 En otras palabras, hay más ganglios de
Ranvier sobre el nervio regenerado en comparación a la región anterior a la lesión (Fig. 4-
1). La mielinización puede tardar aproximadamente un año o más en madurar por
completo. Dentro de los 3 meses posteriores a la lesión, los tubos endoneurales
desnervados tienen 3 µm de diámetro o menos.2, 7, 9 Esto representa la contracción
máxima de los tubos endoneurales y estabilizar en este diámetro. Tras la reentrada neural
en el tubo endoneural, las bandas de masa celular de Bungner o Schwann ayudan a guiar
el axón que regresa. Sin embargo, es poco probable que el tubo endoneural recupere su
diámetro anterior a la lesión neural.5 Si los tubos endoneurales no se reinervan
aproximadamente 1-1,5 años después de la denervación, son menos susceptibles de
recibir un axón debido a la lesión de Schwann. reemplazo celular por tejido conectivo.281
En lesiones que involucran principalmente aplastamiento, frío, conmoción cerebral o
compresión, los tubos endoneurales permanecen intactos y hay relativamente poca
dificultad para que el axón vuelva a crecer a través de la sección dañada. Por lo tanto, el
nervio restablece el contacto con el órgano terminal original para reinervar nuevamente la
estructura prevista. Cuando hay separación física entre el cuerpo celular y el órgano
terminal, la reinervación es menos segura. Existe una clara posibilidad de que las neuritas
recién formadas entren en tubos endoneurales inadecuados (fig. 4-4). Por ejemplo, las
neuritas sensoriales pueden entrar en un tubo endoneural destinado a terminar en una
fibra muscular, mientras que una neurita motora puede dirigirse a un órgano terminal
sensorial. En ambos casos, la regeneración es inútil, o incluso contraproducente, porque
se llega al órgano final inadecuado. Los factores que redirigen las neuritas hacia los tubos
endoneurales apropiados son menos del 100% efectivos y poco conocidos. Hay un proceso
competitivo en el tejido muscular después de una lesión parcial de un nervio motor.
Mientras que los brotes axonales vuelven a crecer por el tubo endoneural, también se
producen brotes colaterales dentro del tejido muscular. Los nervios intactos envían brotes
colaterales para reinervar las fibras musculares vecinas.82147 En este caso, es muy
posible que quede poco tejido muscular para reinervar por el nervio original, ya que el
proceso de brote colateral ya ha logrado lo requerido. reinervación También es posible
que los nervios sensoriales remanentes aumenten un poco su área de distribución para
proporcionar sensibilidad cutánea a una región previamente denervada de la piel antes
del nuevo crecimiento neural del sitio lesionado.
Si el axón finalmente llega al órgano final, el proceso de maduración axonal es capaz de
continuar. El axón comienza a aumentar de diámetro en dirección proximal a distal.1 4 9
Las células de Schwann que forman las bandas de Bungner comienzan a aumentar de
tamaño y se orientan longitudinalmente alrededor del axón recién formado. Puede haber
más de una neurita dentro de un solo tubo endoneural. El destino final de estas neuritas
puede ser que se formen dos nervios mielinizados individuales o que se combinen en un
solo axón. Como se señaló anteriormente, las células de Schwann comienzan a rotar
alrededor del axón en el proceso de formación de mielina. Los núcleos de las células de
Schwann adquieren una apariencia más alargada en este proceso de alineación. A medida
que avanza la mielinización, la segmentación de la mielina comienza con una sola célula
de Schwann que comprende una región de entrenudos y nodos de Ranvier que
representan la producción de los entrenudos. El proceso de mielinización puede comenzar
tan pronto como 3-4 semanas después de una transección que comienza proximalmente y
progresa distalmente. Si ha habido suficiente traumatismo neural como para provocar la
separación del nervio, las posibilidades de una reinervación exitosa disminuyen. A medida
que pasa el tiempo, sigue habiendo depósito de colágeno dentro y alrededor del tubo
endoneural, lo que da como resultado un engrosamiento progresivo de esta estructura.1 5
9 2 7 9 75% del diámetro original, pero esto no parece impedir la penetración de las
neuritas o las eventuales propiedades fisiológicas del nervio.7 5 , 2 7 9 El resultado final de
la regeneración suele ser una fibra nerviosa de menor diámetro, finamente mielinizada, y
asociado con entrenudos más cortos

DESMIELINIZACIÓN SEGMENTAL
Como se señaló anteriormente, si el axón está lesionado, se puede anticipar que se
producirá el patrón característico de degeneración walleriana. Sin embargo, es bastante
común que un nervio se vea afectado por un proceso de enfermedad u otra lesión que no
daña el axón, pero que lesiona preferentemente la mielina del nervio (tabla 4-2). En este
caso, la mielina dañada se elimina y se reemplaza en el proceso conocido como
desmielinización/remielinización segmentaria (fig. 4-5). A lo largo del proceso de
desmielinización/remielinización, el axón y el tejido conjuntivo endoneural circundante
permanecen intactos e intactos. Algunas de las enfermedades que se sabe que producen
diversos grados de desmielinización son: síndrome de Guillain-Barré,
polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, diabetes mellitus,
leucodistrofias y varias formas de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (Tabla 4-3). En
resumen, si un nervio experimenta un insulto que no produce degeneración walleriana, es
probable que al menos una degeneración segmentaria
puede aparecer mielinización. Este insulto da como resultado un mal funcionamiento de la
célula de Schwann para mantener o continuar produciendo durante un período de
tiempo, la síntesis de proteínas y lipoproteínas requerida para sostener una vaina de
mielina.4 9 También es posible que los episodios de compresión o isquemia alteren
estructuralmente la mielina que rodea el nervio, lo que requiere que la célula de Schwann
ingiera y luego vuelva a sintetizar una nueva capa de mielina. Por lo general, solo uno o
unos pocos segmentos internodales se ven afectados en la desmielinización segmentaria,
que es bastante diferente del grado de alteración de las células de Schwann que se
observa en la degeneración walleriana.
El proceso de desmielinización segmentaria normalmente se restringe a un segmento
focal limitado a varios entrenudos de nervio, aunque pueden estar presentes múltiples
focos proximales y distales. El axón del nervio y la mielina que no están inmediatamente
adyacentes a la región dañada no se ven afectados. A través de un proceso desconocido,
la mayoría de las enfermedades nerviosas mencionadas anteriormente ejercen un efecto
tóxico directo sobre la propia célula de Schwann o la vaina de mielina sin afectar al axón.
Por supuesto, si la enfermedad desmielinizante es particularmente profunda, es posible
que el axón sufra una lesión secundaria, lo que resulta en una degeneración walleriana. A
diferencia de la degeneración walleriana, es mucho más difícil documentar con precisión
un patrón característico de cambios con la desmielinización segmentaria debido a la
naturaleza variable de los tipos de enfermedades capaces de generar esta lesión.
Inicialmente, la vaina de mielina comienza a aparecer algo granular con vacuolas de
tamaño moderado y gotitas de lípidos en comparación con los ovoides bastante más
grandes que se observan en la degeneración walleriana (fig. 4-5).1 2 0 En investigaciones
experimentales de desmielinización segmentaria (p. ej., polineuropatía diftérica), 5-8 días
después de la inyección de una toxina, se notó la separación inicial de las láminas de
mielina en los ganglios de las incisuras de Ranvier y Schmidt-Lantermann, y estos cambios
se correlacionaron con los síntomas clínicos del sujeto.3 0 9 -3 1 6 En la neuritis alérgica
experimental, los primeros cambios observados fueron la separación de los bucles
terminales de mielina en la región paranodal.1 4 A los 7 días de estas observaciones, la
vaina de mielina comenzó a desintegrarse. Las células de Schwann aumentaron en
número a partir de los nódulos de Ranvier. Ocho días después del inicio de la
descomposición de la mielina, los macrófagos y las células de Schwann comenzaron a
ingerir la mielina y otros productos de descomposición. El axón y la capa de mielina
inmediatamente circundante se salvaron esencialmente en la mayoría de los procesos de
desmielinización segmentaria. La apariencia general de la porción afectada del nervio era
la de un nervio mielinizado relativamente delgado, a menudo rodeado de células de
Schwann y macrófagos que ingirieron la mielina afectada. Una vez que se eliminó
significativamente la mielina afectada, las células de Schwann proliferaron y comenzaron a
remielinizar el segmento nervioso afectado, generalmente a los 14 días. Al igual que en la
degeneración walleriana, había significativamente más entrenudos y ganglios
acompañantes de Ranvier que antes de la lesión.

CLASIFICACIÓN DE SEDDON