El examen físico y su confiabi dad
las man ifestaciones clín icas referidas po r el paciente o
detectadas en él en d iferentes momentos. Es el caso del
relato variable y poco seguro de un paciente con deterio-
ro cogn itivo o de las variaciones en la palpació n del ab-
domen en un pacien te con abdomen agudo que recibió
an tiespasmódicos.
1\1emoria y reflexión: los pacientes, en especial los que
padecen enfermedades crón icas o han pasad o muchos
d ías internados, tienden a reflexio nar y buscar explica-
ciones sob re la causa de sus problemas. Con frecuencia
han consultado a varios médicos y también o lvidan y
tergiversan hechos relevantes. De esta manera reorgan i-
zan recuerdos dispersos y desordenados en el tiempo en
patrones o rdenados erróneos.
Búsqueda de información: casi todas las personas rea-
lizan hoy búsquedas en Internet para tratar de entender
y explicar los síntomas q ue padecen o los hallazgos en
estudios que se realizaron. Hacen así sus propias inter-
pretaciones de lo que les sucede, com pletan cuadros que
no padecen y arriban a diagnósticos presuntivos que
solo confunden al médico.
El examen
Circunstancias inadecuadas para el examen: ciertos
aspectos como un ambiente ruidoso, mal iluminado o
frío, las manos frías del examinado r o la falta de priva-
cidad mientras se realiza la anam nesis pueden impedir
una correcta recolecció n de datos valiosos para el diag-
nóstico.
Definición vaga o ambigua del signo: si lo que se su-
pone q ue debe encon trar el examinador está defin ido de
manera ambigua o hay muchas posibles man iobras para
ponerlo de manifiesto, la d iscordancia interobservador
es la regla. Un ejem plo claro es la diferencia en los coefi-
cien tes kappa cuando lo que debe definirse es si un pulso
está o no presente en comparación con lo que sucede
cuando se evalúa si está no rmal o disminuido (pues cada
médico tiene su propia percepción de lo que es normal o
d ismin uido) (véase cuadro 6- 1).
Comunicación inadecuada entre el paciente y el
médico: tan to la aprensión po r parte del pac iente con
respecto a su verdadero estado de salud como la con-
sideración excesiva del médico hacia él (por ser •viejos
conocidos') pueden im pedir el descubrimien to de datos
sustanciales para el d iagnóstico.
Funcionamiento o utilización incorrecta de los instru-
mentos diagnósticos: son ejem plos característicos la de-
term inación errónea de la tensió n arterial por el uso de
esfigmomanómetros inadecuados o mal calibrados, o la
in terpretación errónea de un trazado electrocardiográfi-
co con las derivaciones mal colocadas, mala calibració n
o velocidad inadecuada del papel.
CÓMO EVITAR LA DISCREPANCIA CLÍNICA
El médico debe invertir tiempo y esfuerzo en me-
jorar la exactit ud y consist encia de sus observacio-
nes clínicas. Tomarse el tiempo necesano para in-
terrogar a un paciente en forma profunda y con-
cienzuda, conocer la técnica adecuada de las maniobras del
examen físico, junto con su rédito y limitaciones, y perfeccio-
nar el método hipotét ico-deductivo para el diagnóstico clíni-
co son las estrat egias fundamentales. la semiología es la cien-
cia que inicia al estudiante en su aprendizaje y que sentará las
bases para su correct a apli cación a lo largo de toda su vida
profesional.
Se describen a contin uación las principales estrategias
para prevenir la discrepancia clín ica o reducirla al mí-
nimo.
Adecttar el lugar del examen a la tarea diaguósti-
ca: seleccionar un lugar con luz, temperatura, silencio y
privacidad a propiados. "
Corroborar los hallazgos clm,es: repebr la anam-
nesis o el examen físico a menudo permite descubnr
elemen tos im portantes que pasaron inadvertidos la
primera vez. Consultar registros previos o interrogar a
familiares o testigos puede po ner de manifiesto informa-
ción que por d iferen tes motivos el paciente es incapaz
de describir. La solicitud de pruebas diagnósticas ade-
cuadas permitirá reforzar o confirmar los hallazgos y
diagnósticos presuntivos. Pedir a un colega que exam ine
al paciente "a ciegas" (sin comun icarle nuestras conclu-
siones) y q ue realice una parte clave del examen f ísico
ayudará a confirmar nuestra presunción.
Registrar tauto la evidencia como la inferencia: el
registro tanto de n uestros hallazgos sensoriales (he pato-
megalia d uropétrea, dolorosa y ascitis) como de nues-
tra inferencia (metástasis he páticas y carcinomatosis
peritoneal) permite una mejor comun icació n entre los
médicos, el seguimiento de la evolución y progresió n
de la enfermedad y la revaluación de los datos clín icos
in iciales cuando las pruebas ad icio nales o los hechos si-
guientes dem uestran que la inferencia diagnóstica origi-
nal estaba equivocada.
Utilizar auxiliares técnicos apropiados: las medi-
ciones de d istancia y tamalio a menudo se realizan sobre
la base del ancho de los dedos (hepatomegalia de tres
traveses de dedo), líneas imaginarias (cicatriz sobre la
línea med ioclavicular) o la com paración con elemen tos
como frutos o vegetales (adenomegalia del tamaño de
una nuez), cuando en realidad es mucho más preciso
utilizar cintas métricas o reglas.
btteutar una interpretación independieute de las
pruebas diaguósticas solicitadas: las pruebas que re-
quieren una evaluación basada en la observació n, como
los ECG, los ecocardiogramas, las radiografías y o tras,
pueden interpretarse de forma sesgada por la expectati-
va previa, pues el médico es proclive a encontrar exac-
tamente lo que espera, sea que exista o no.Siempre que
resulte posible, es deseable que un observado r indepen-
dien te emita también su o pinión.
Tener en cuenta el contexto y fortalecer la relacióu
médico-paciente: para mejorar no solo el arte de la me-
dicina, sino también el de la buena med icina científica,
es esencial considerar el im pacto de los facto res in ter-
personales y del comportamiento en el diagnóstico, el
tratamien to y el seguim iento de los pacientes. Es im por-
tan te saberlos escuchar y com prender, observar sus con-
ductas no verbales, facilitar la comun icación y mantener
siempre una relación em pática. Tildar a un paciente de
hipocondríaco, pusilán ime o •difícil" puede llevar al mé-
dico a disminuir la calidad de su atención y a cometer
errores graves.
DrBurgos
 Parte I • Sem10 og1a basada en la evidencia
RECONCEPTUALIZACIÓN DEL EXAMEN FÍSICO
El •valor• percibido sobre el examen físico ta nto po r
las personas como por los médicos ha camb iado mucho
a lo largo del tiem po y sin duda lo seguirá haciendo en
el futuro. En las últimas décad as, el tránsito o recorri-
do desde su concepción histórica trad icio nal como un
•arte" hasta su visió n actual bajo los estánda res de la
•ciencia dura" (exa men f ísico basado e n la evidencia)
ha repe rcutido negativamente e n su valoració n. De este
modo, asimilarlo solo a exactitud o poder de d iag11ós-
tico, comparándo lo con un estánd ar de referencia, en
ge nera l un estudio por imáge nes o invasivo, hizo que se
sobrestimaran sus limitaciones y se perdie ra de vista y se
s ubestima ra así su real valor en un sen tido más a mplio.
Esta tendencia ha llevado a que el exa men f ísico se
haga cad a vez con menor frecue ncia, sea n menos los que
do minan s u arte/ciencia y se lo enseñe me nos y mal en
el pregrado, no se lo continúe e nse1iando en el posgra-
do y, en consecuencia, sean pocos los que man tienen la
competencia y sean ca paces de seguir e nse,iándo lo. Este
círculo vicioso no ha echo más que perpetua r y profun-
d izar e l prob lema y hacer que se hable hoy de la casi "ex-
tinción" d el examen físico.
Como se mencionó, la pandemia por SARS-CoV2 y
la necesidad del distanciamiento para evit ar los
contagios generaron un cambio drástico en la
at ención de los pacientes y el examen físico no
solo dejó de hacerse, sino que se tornó inviable en las consul-
tas virtuales a t ravés de pantallas. Sin dejar de reconocer el
beneficio y la utilidad d e esta forma de atención en situacio-
nes especiales y en particular en el contexto de una pande-
mia, por todo lo expresado en est e capítulo, seguimos pen-
sando que la consulta presencial es la permite un mejor rédito
en la relación médico-paciente.
Conside ramos imprescindible reposicionar y reje rar-
quiza r el examen físico de ntro d el accio nar del méd ico.
Véase Bibliografía cap. 6 El examen físico y su confiabilidad.
Véase Autoevaluación cap. 6 El examen f ísico y su confiabilidad.
Comenzando por su ensetian za estan darizada y priori-
zada e n e l plan de estudios de grado, por docentes com-
peten tes, con listados acotados d e ma niobras de probado
valor e integrada con o tros métodos diagnósticos. Una
enseila nza centrada en los p roblemas habituales del
pacien te, guiada po r h ipótesis y q ue prio rice el razona-
miento clínico a la cabecera d el pacien te. Pa ra continuar
con la ensetian za y el a prend izaje en el posgrado es nece-
sario crear nuevos instrumen tos que fomenten y asegu-
ren el man tenimiento de la competencia y transformen
el examen f ísico e n sinónimo de "c uidado del pacie nte~
CONCLUSIÓN
"Toca rnos" es una forma de comunicam os y, e n el acto
médico, esto se ca naliza med ia nte e l examen físico. Es
d if ícil, si no im posib le, disociar la práctica del examen
f ísico de las formas de "com un icación" a través d e las
pan tallas que hoy pred om inan. En 111 uc hos casos, el
pacien te es v isto a la distan cia)' no cara a cara o en su
cama. Existe n así las consultas méd icas ·on line: y los
estudios po r imáge nes y los resultados de o tros exáme-
nes com plemen ta rios se repasan e n una computado ra o
u na table ta e n una ofic ina, donde se pasa •revista• a los
pacien tes, pero lejos de s u cama. Es así como se hab la
hoy del e-paciente.
Sin embargo, al igual que en las otras esferas de la
~ comunicación, en el encuentro entre el médico y el
paciente hay algo de lo humano en su sentido más
profu ndo -físico, psicosocioafectivo y espiritual-
que está en juego. El ritual entre seres humanos del examen
físico, realizado con consideración y destreza, es y seguirá
siendo benefi cioso tanto para los pacientes como para los
médicos, ya que ayuda a satisfacer la necesidad elemental de
sentirse cuidados de los prim eros y mejora la disforia y desilu -
sión general de los médicos, lo que otorga signifi cado a su
trabajo, en un sistema t écnicamente competente, pero emo-
cionalmente deficiente.
,,
' 1,
DrBurgos