CASO CLÍNICO INTERNADO

CLÍNICO
HOSPITAL CLÍNICO REGIONAL
DE CONCEPCIÓN
SERVICIO: CIRUGÍA HOMBRES
Nombre interno: Daniella Infante Giampaoli
Docente supervisor: Ruby Luno
Nutricionista asistencial: Javiera Viveros
Fecha: 6 de septiembre del 2016
I. ANTECEDENTES DEL PACIENTE
Establecimiento: Hospital Clínico Regional Guillermo Grant Benavente
Servicio de derivación: cirugía hombres
Numero de ficha clínica: 1516607
Edad: 62 años
Sexo: masculino
Escolaridad: 2° medio
Tiempo de hospitalización: 20 días (9 de agosto del 2019 – 29 de agosto del 2019)
Tipo de reposo: relativo
Anamnesis social: paciente vive junto a su esposa de 57 años e hijo de 28 años en la comuna de
Chiguayante. Actualmente él posee una pensión de invalidez por accidente sufrido hace 2 años
en su trabajo anterior como electricista.
II. ANAMNESIS CLÍNICA
A. Antecedentes patológicos:
 Diabetes mellitus
 Hipertensión
 Diagnóstico actual: tumores metastásicos hepáticos y pulmonares e ictericia
obstructiva.
B. Signos y síntomas:
 Presión arterial: 105/70 mmHg
 Frecuencia cardiaca: 71’
 Saturación: 98%
 Temperatura: 36°C
 Edema: (-)
 Nauseas: (-)
 Vómitos: (-)
 Deposiciones: (+)
 Diuresis: (+)
 RHA: (+)
 TVP: (-)
 Coluria: (+)
III. EXÁMENES DE LABORATORIO:

Fecha Examen Valor actual Valor normal Interpretación

29/08/2019 Albumina 2,4 3,4 – 5,0 Disminuida
29/08/2019 BUN 13 9 – 23 Normal
29/08/2019 Uremia 27,82 10 – 50 Normal
29/08/2019 Cloro 101 99 – 109 Normal
29/08/2019 Potasio 4,2 3,5 – 5,5 Normal
29/08/2019 Sodio 134 132 – 146 Normal
29/08/2019 Bilirrubina 2,64 0 – 0,3 Aumentada
directa

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 29/08/2019 Bilirrubina total 3,14 0,2 – 1,1 Aumentada
29/08/2019 Bilirrubina 0,5 0–1 Normal
indirecta
29/08/2019 Hematocrito 29,8 40 – 52 Disminuido
29/08/2019 Hemoglobina 8,9 13 – 17,5 Disminuida
29/08/2019 Creatinina 0,8 0,7 – 1,3 Normal
29/08/2019 GOT 61 13 – 40 Aumentada
29/08/2019 GPT 25 7 – 40 Aumentada
29/08/2019 Fosfatasa 740 46 – 116 Aumentada
alcalina
29/08/2019 GGT 689 0 – 73 Aumentada

Análisis de los valores de exámenes de laboratorio:

- Presenta una hipoalbuminemia, lo que indica compromiso del compartimento proteico
visceral.
- Presenta anemia moderada según valores de hemograma.
- Presenta hiperbilirrubinemia, y aumento de GOT, GPT, Fosfatasa alcalina, GGT, debido a
la ictericia obstructiva.
IV. TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO

FÀRMACO DOSIS ACCIÒN INTERACCIÒN

TERAPEÙTICA FÀRMACO
NUTRIENTE
Ceftriaxona 2 g/día Antibiótico El calcio y zumo de
naranja disminuye su
biodisponibilidad
Metranidazol 500 mg/día Antibiótico El calcio y zumo de
naranja disminuye su
biodisponibilidad
Losartan 50 mg/día Antihipertensivo Alimentos con alto
contenido de grasas
aumenta su
biodisponibilidad
Nifedipino Antihipertensivo Alimentos con alto
contenido de grasas
aumenta su
biodisponibilidad
Clexane 40 mg/día Anticoagulante Sin referencias
Ketroprofeno 200 mg/día Antiinflamatorio Se retrasa su
absorción en dieta
ricas en pectinas
Omeprazol Antiulceroso Interacción con
fósforo inorgánico y
tiamina
Insulina Hormona pancreática

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V. EVALUACIÒN ESTADO NUTRICIONAL
Indicación médica:
Alimentación: oral
Actividad: reposo relativo
Cuidados de enfermería:
Antecedentes alimentario-nutricionales:
- Aversiones: ninguna
- Alergias: no tiene
- Intolerancias: no presenta
Dentadura: completa
Antecedentes antropométricos y composición corporal

Evaluación nutricional
Peso 88 kilos
Talla 1,756 metros
Circunferencia carpo 18 centímetros
Circunferencia cintura No se puede medir por masa abdominal a causa de tumor
Circunferencia braquial 32 cm
Pliegue tricipital 18 mm
Pliegue bicipital 7 mm
Contextura 9,7cm Mediana
IMC 28,5 kg/m2 Sobrepeso
Peso ideal según carpo 69 kilos
Peso ideal mínimo 57 kilos
Peso ideal máximo 76,8 kilos
CMB 263,5 mm P25-50
AMB 5527,2 mm P25-50
AGB 2625,7 mm P75-90

Examen físico:
Paciente en buen estado general, hemodinámicamente estable, bien hidratado y perfundido,
afebril, sin nauseas ni vómitos, sin dolor, deposiciones (+), diuresis (+), edema (-), TVP (-),
RHA (+), ABDI, sin signos de irritación abdominal.

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VI. ANAMNESIS ALIMENTARIA:

Tiempo de Preparació Alimentos Medida Gramo KCA PRO CHO LIP

comida y n s s L T
horario caseras
Desayuno Leche Leche 1 taza 200 99 6,6 9,6 3,8
descremad Pan ½ 50 145 4,6 27,7 1,5
a con pan unidad
hallulla sin
sal
TOTAL 235 11,2 37,3 5,3
Colación Yogurt Yogurt 1 125 70 5,8 11,6 0,1
descremad descremad unidad
o o
TOTAL 70 5,8 11,6 0,1
Almuerzo Ensalada Acelga ½ taza 100 29 1,3 5,1 0,4
de acelga Betarraga ¾ taza 150 62 2,9 11,9 0,3
con Jugo de 2 cdtas 10 3 0 0,7 0
betarraga limón
Aceite de 1 cdta 4 36 0 0 4
maravilla
Pollo al Pollo 1 trozo 150 195 33,5 2,6 5,7
jugo con Zanahoria 1/8 taza 10 9 0,1 0,8 0,1
tallarines Apio - 2 0 0 0,1 0
Perejil - 2 1 0,1 0,1 0
Tallarines ¼ taza 40 52 1,8 10,4 0,2
Zanahoria 1/8 taza 10 9 0,1 0,8 0,1
Apio - 2 0 0 0,1 0
Perejil - 2 1 0,1 0,1 0
Aceite 1 cdta 4 36 0 0 4
Pera Pera 1 180 99 0,5 22,7 0,7
cocida diet unidad
Endulzante - 1 0 0 0 0
TOTAL 532 40,4 55,4 15,
5
Once Leche Leche 1 taza 200 99 6,6 9,6 3,8
descremad Pan ½ 50 145 4,6 27,7 1,5
a con pan unidad
hallulla sin
sal
235 11,2 37,3 5,3
Cena Ensalada Apio 100 16 0,8 3,7 0,1
de apio Betarraga 150 62 2,9 11,9 0,3
con Jugo de 10 3 0 0,7 0
betarraga limón
Aceite de 4 36 0 0 4
maravilla

Carne de Posta 1 trozo 100 130 23,6 1,8 3,1

vacuno negra

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 con puré Papas 1 150 120 4,7 24,8 0,3
florentino unidad
Acelga - 20 6 0,3 1 0,1
Leche 1 cda 5 18 2 2,4 0
descremad rasa
a en polvo
Aceite 1 cdta 4 36 0 0 4
Leche con Leche 2 cda 10 35 4 4,8 0
sémola descremad raza
diet a en polvo
Agua ¾ taza 140 0 0 0 0
Sémola 1 cda 13 45 1,1 10,1 0,1
Endulzante - 2 0 0 0 0
Leche con Leche 2 cda 10 35 4 4,8 0
arroz diet descremad rasa
a en polvo
Agua ¾ taza 140 0 0 0 0
Arroz 1 cda 15 53 1 12 0,1
Endulzante - 2 0 0 0 0
TOTAL 595 44,4 78 12,
1
Colación Yogurt Yogurt 1 125 70 5,8 11,6 0,1
nocturna descremad descremad unidad
o o
TOTAL 70 5,8 11,6 0,1

Aporte 1746 118,8 231, 38,

2 4
Requerimient
o
% adecuación

Análisis cuanti-cualitativo de la minuta

Diagnostico alimentario nutricional
Diagnostico integrado del estado nutricional
VII. OBJETIVOS NUTRICIONALES.
1. Mejorar estado nutricional de desnutrición a través de un régimen hipercalórico e
hiperproteico
2. Mantener estable la función hepática a través de un régimen hipolipídico con selección de
ácidos grasos esenciales.
3. Corregir anemia moderada mediante un régimen alto en hierro.
4. Controlar niveles de glicemia a través de un régimen normoglucídico con selección de
carbohidratos complejos y de bajo índice glicémico.
5. Mantener estables niveles de presión arterial a través de un régimen hiposódico de
restricción moderada.

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VIII. DETERMINACIÓN DE NECESIDADES NUTRICIONALES
Agua:
Energía: 37 kcal x 69 kilos = 2553 kcal/día según formula de Knox y peso ideal por carpo
Proteínas: (2553/130) x 6,25 = 122,7 gr/día = 490,9 kcal = 19%
Carbohidratos: 57% = 1452 kcal = 363 gr/día
Lípidos: 24% = 613 kcal = 68,1 gr/día
Sodio: 1200 mg/día
Hierro:

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