ORIGINAL

Estimulación cerebral profunda en la enfermedad de

Parkinson: análisis de la anisotropía fraccional cerebral
en pacientes intervenidos mediante estimulación
cerebral profunda
Alejandra Arévalo-Sáenz, Lydia López-Manzanares, Marta Navas-García, Jesús Pastor, Lorena Vega-Zelaya,
Cristina V. Torres

Introducción. La estimulación cerebral profunda (ECP) del núcleo subtalámico actualmente es una opción terapéutica ba- Servicio de Neurocirugía.
sada en la evidencia para los síntomas motores en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP), aunque otros síntomas Hospital Clínico San Carlos
(A. Arévalo-Sáenz). Servicio
no motores pueden verse afectados por la estimulación. de Neurología (L. López-
Manzanares). Servicio de
Objetivo. Nuestro objetivo es evaluar los cambios globales en la conectividad de la red estructural a gran escala en pa- Neurocirugía (M. Navas, C.V.
cientes con EP que han obtenido un beneficio de la ECP subtalámica. Torres). Servicio de
Neurofisiología. Hospital
Sujetos y métodos. Estudio retrospectivo de 31 sujetos: siete pacientes con EP con ECP subtalámica (grupo A), 12 pacien- Universitario de la Princesa.
tes con EP no operados de la misma edad y sexo (B) y 12 controles sanos (C). Todos los sujetos se habían sometido a una Madrid, España (J. Pastor,
L. Vega-Zelaya).
resonancia magnética cerebral de 1,5 T con imagen del tensor de la difusión. Las imágenes DICOM se procesaron con el
software FSL5.0 y la herramienta estadística espacial basada en el tracto. Los datos utilizados en la
preparación de este artículo se
Resultados. El grupo de estudio estuvo compuesto por 23 hombres y ocho mujeres. No se encontraron diferencias esta- obtuvieron de la base de datos de
dísticamente significativas en edad, sexo, puntuación en la escala de Hoehn y Yahr y seguimiento medio entre el grupo A la Iniciativa de neuroimagen de la
enfermedad de Alzheimer (ADNI)
y B, y en edad y sexo entre los grupos A y C. El análisis estadístico reveló diferencias en la anisotropía fraccional de los dife- (adni.loni.usc.edu). Como tal, los
rentes grupos en ciertas áreas: tracto corticoespinal bilateral, radiaciones talámicas anteriores, fascículo frontooccipital investigadores dentro de la ADNI
contribuyeron a su diseño e
bilateral, ambos fascículos longitudinales superiores y fascículo longitudinal inferior izquierdo. implementación y/o
proporcionaron datos, pero no
Conclusiones. En nuestra serie, los pacientes con EP tratados con ECP subtalámica bilateral mostraron una anisotropía participaron en el análisis o la
fraccional significativamente mayor en áreas extensas de la sustancia blanca cerebral, lo que sugiere que la neuromodu- redacción de este informe. Se
lación produce cambios de conectividad en diferentes redes neuronales. puede encontrar una lista
completa de los investigadores de
Palabras clave. Cirugía de trastornos del movimiento. Conectividad. Enfermedad de Parkinson. Estimulación cerebral pro- la ADNI en: http://adni.loni.usc.
edu/wp-content/uploads/how_
funda. Redes neuronales. Tractografía. to_apply/ADNI_
Acknowledgement_List.pdf.

Introducción
La enfermedad de Parkinson (EP) es uno de los sín-
dromes neurodegenerativos más comunes y causa
una variedad de síntomas motores y no motores
[1,2]. Los estudios de imagen y neurofisiológicos en
pacientes con EP han demostrado alteraciones en el
volumen, las propiedades de difusión y la función
en diferentes estructuras corticales y subcorticales,
lo que sugiere que la enfermedad puede surgir de la
disfunción de diferentes componentes de la red [2].
La estimulación cerebral profunda (ECP) es una
terapia altamente efectiva para la EP; restaura efi-
cazmente la función motora, reduce la dosis de le-
vodopa y las complicaciones motoras, y mejora la
calidad de vida de los pacientes con EP [3]. Una pre-
gunta importante, pero sin respuesta, es cómo la
ECP del núcleo subtalámico modula la actividad ce-
Correspondencia:
rebral, lo que lleva a sus efectos terapéuticos signifi- Dra. Cristina V. Torres. Servicio de
cativos en la EP. Inicialmente se propuso una teoría Neurocirugía. Hospital
Universitario La Princesa. C/ Diego
basada en una vía estriadotalamocortical anormal, de León, 62. E-28006 Madrid.
en la que la ECP inhibiría el núcleo subtalámico,
E-mail:
restableciendo el equilibrio normal de estos circui- cristinatorresdiaz@yahoo.es
tos [3,4]. Posteriormente, algunos estudios que utili-
Aceptado tras revisión externa:
zan técnicas de neuroimagen funcional han intenta- 28.01.22.
do analizar los efectos de la ECP del núcleo subtalá-
Conflicto de intereses:
mico en muchas regiones corticales y subcorticales Los autores no tienen conflictos de
diferentes [5-9]; sin embargo, son muy escasos y lle- intereses.
varon a resultados contradictorios. Hasta donde sa-
Agradecimientos:
bemos, no hay estudios de imagen del tensor de di- Los autores agradecen a todos los
fusión (DTI) que evalúen los efectos postoperato- pacientes y sus familias que
aceptaron participar en el estudio.
rios de la ECP en la totalidad de la conectividad ce- Los autores están muy
rebral. El objetivo de nuestro estudio es analizar los agradecidos a todos los colegas
que derivaron a los pacientes al
cambios en la conectividad en pacientes con EP tras Centro, a los colegas que trabajan
ECP, comparando sus parámetros de DTI postope- en los departamentos de
ratorios con los de DTI en pacientes no operados. neurocirugía, neurología y


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A. Arévalo-Sáenz, et al
neurofisiología, y a todas las
enfermeras y cuidadores
involucrados en el tratamiento de
estas condiciones médicas graves.
La recopilación y el intercambio de
datos para este proyecto fueron
financiados por la Iniciativa de
neuroimagen de la enfermedad
de Alzheimer (ADNI) (Institutos
Nacionales de Salud, Subvención
U01 AG024904) y DOD ADNI
(Premio del Departamento
de Defensa número
W81XWH-12-2-0012). La ADNI está
financiada por el Instituto
Nacional sobre el Envejecimiento,
el Instituto Nacional de Imágenes
Biomédicas y Bioingeniería, y a
través de generosas contribuciones
de los siguientes: AbbVie,
Asociación de Alzheimer;
Fundación de Descubrimiento de
Medicamentos para el Alzheimer;
Araclon Biotecnología; BioClínica,
Inc.; Biogen; Compañía
Bristol-Myers Squibb; CereSpir,
Inc.; Cogestado; Eisai Inc.; Elan
productos farmacéuticos, Inc.; Eli
Lilly y compañía; EuroImmun; F.
Hoffmann-La Roche Ltd y su
empresa afiliada Genentech, Inc.;
Fujirebio; Atención médica de GE;
IXICO Ltda.; Janssen Alzheimer
Immunotherapy Research &
Development, LLC.; Johnson &
Johnson Investigación y Desarrollo
Farmacéutico LLC.; Luminosidad;
Lundbeck; Merck & Co., Inc.;
Diagnósticos de escala Meso, LLC.;
Investigación NeuroRx;
Tecnologías Neurotrack;
Corporación Farmacéutica
Novartis; Pfizer Inc.; Imágenes
piramidales; Servier; Compañía
Farmacéutica Takeda; y
Terapéutica de Transición. Los
Institutos Canadienses de
Investigación en Salud están
proporcionando fondos para
apoyar los sitios clínicos de la
ADNI en Canadá. Las
contribuciones del sector privado
las facilita la Fundación para los
Institutos Nacionales de Salud
(www.fnih.org). La organización
beneficiaria es el Instituto de
Investigación y Educación del
Norte de California, y el estudio
está coordinado por el Instituto de
Investigación Terapéutica del
Alzheimer de la Universidad del
Sur de California. Los datos de la
ADNI los difunde el Laboratorio de
Neuroimagen de la Universidad
del Sur de California.
Declaración de ética:
Este estudio se realizó de acuerdo
con la Declaración de Helsinki de
la Asociación Médica Mundial y lo
aprobó el comité ético local del
Hospital Universitario la Princesa,
Madrid, Ceim 13/18, número
3350. Los sujetos incluidos en el
estudio dieron su consentimiento
informado por escrito.
 estadísticos entre grupos de los datos esqueletiza-
126
Sujetos y métodos
Es un estudio retrospectivo de 19 pacientes con EP:
siete tratados con ECP bilateral (grupo A); 12 bajo
tratamiento médico (grupo B), pareados por edad,
sexo y puntuación en la escala de Hoehn y Yahr, de
nuestra unidad de trastornos del movimiento, y 12
controles sanos pareados por edad y sexo (grupo C).
Las DTI de los controles sanos se obtuvieron de la base
de datos de la Iniciativa de Neuroimagen de la En-
fermedad de Alzheimer (ADNI) (adni.loni.usc.edu).
El diagnóstico se basó en los criterios del banco
de cerebros de la sociedad de la enfermedad de Par-
kinson del Reino Unido [9]. Todos los pacientes
fueron examinados para detectar la presencia de
deterioro cognitivo mediante el Minimental State
Examination. La gravedad de la enfermedad se eva-
luó utilizando la sección motora de la escala unifi-
cada de calificación de la enfermedad de Parkinson,
y el estadio de la enfermedad se evaluó de acuerdo
con el sistema de estadificación modificado de la
escala de Hoehn y Yahr. El criterio de exclusión
para los casos fue la falta de mejoría después de la
ECP del núcleo subtalámico bilateral de al menos
una reducción del 30% en las subpuntuaciones de la
escala unificada de calificación de la enfermedad de
Parkinson a los seis meses de seguimiento. Este es-
tudio fue aprobado por nuestro comité de ética de
investigación local.
Adquisición y procesamiento de imágenes
Todas las imágenes se adquirieron con un escáner
Siemens 1,5 T TIM-Trio (bobina de cabeza Matrix
de 12 canales), datos de DTI con eco de espín, se-
cuencia de imágenes planas de eco con 64 direccio-
nes de gradiente y un valor b de 1.000 s/mm2 y vó-
xeles isotrópicos de 1 mm. Las DTI se convirtieron
del formato DICOM a NIFTI y luego se procesaron
con el software FSl 5.0, utilizando la función
Eddycorrect [10], la apuesta (Extracción de cere-
bro) Herramienta [11] y el Dtifit [12] consecutiva-
mente para la corrección y el ajuste de las distorsio-
nes. Las imágenes de la ADNI se adquirieron en
escáneres General Electric 3 T, con volúmenes
ponderados b = 0 y 1.000 s/mm2 y mediante vóxeles
isotrópicos de 2,7 mm.
El análisis Voxelwise de los datos de anisotropía
fraccional (FA) se llevó a cabo con la parte de la es-
tadística espacial basada en el tracto (TBSS) de la
biblioteca de software FMRIB [13]. La TBSS pro-
yecta los datos de FA de todos los sujetos en un es-
queleto de tracto FA medio. Se realizaron análisis
dos utilizando la herramienta de aleatorización de
la biblioteca de software FMRIB para medir las di-
ferencias de vóxeles en FA entre diferentes grupos.
Se realizaron realce de conglomerados sin um-
bral y corrección de comparación múltiple, y se
aplicaron contrastes bidireccionales en cada com-
paración. Los lugares geométricos de las diferen-
cias intergrupales en los datos esqueletizados de FA
se identificaron anatómicamente en el espacio MNI
mediante varios atlas, entre ellos el atlas de tracto-
graf ía de la materia blanca de la Universidad Johns
Hopkins [14], para correlacionar las áreas significa-
tivas con fascículos anatómicos. La tractograf ía de
todo el cerebro se realizó por primera vez utilizan-
do un enfoque determinista aerodinámico. Los um-
brales de FA para iniciar y continuar el seguimien-
to se establecieron en 0,2, y el umbral del ángulo
de giro del tramo se estableció en 30°. Las vías de
interés de las vías de fibra se extrajeron individual-
mente para cada sujeto utilizando una máscara de
semillas que contenía los grupos de vóxeles signifi-
cativos del análisis de grupo de TBSS. Para todas
las pruebas, se consideró una p < 0,05 estadística-
mente significativa. Una p crítica < 0,05 se consideró
significativa sin ajustar por comparaciones múlti-
ples [15]. Ante la posibilidad de error por falta de
ajuste por comparaciones múltiples, se realizó una
verificación de los resultados.
Se realizó una comparación de la FA media y el
número de fibras del tracto corticoespinal en la es-
tación de trabajo BrainLab, entre los pacientes con
ECP y con tratamiento conservador. En la realiza-
ción del seguimiento de fibras se utilizó un método
de tractograf ía probabilística, basado en un modelo
multifibra [16] (5.000 muestras aerodinámicas, lon-
gitudes de paso de 0,5 mm, umbrales de curvatura
0,2) [17]. Los tractos corticoespinales para la corte-
za motora primaria se determinaron mediante la
selección de fibras que pasan a través del área de
interés semilla y objetivo. La colocación de las áreas
de interés objetivo se realizó de acuerdo con la bi-
bliograf ía [18]. De 5.000 muestras generadas a par-
tir de cada vóxel semilla, se visualizaron los resulta-
dos de cada contacto, y se establecieron para el aná-
lisis umbrales y ponderaciones de probabilidad de
tracto en un mínimo de una línea de corriente a
través de cada vóxel. Se midieron los valores de FA
y el volumen de los tractos corticoespinales. Las
comparaciones estadísticas entre los grupos se rea-
lizaron utilizando la prueba t de Student pareada
para distribuciones normales o la prueba de suma
de rangos de Mann-Whitney si fallaba la normali-
dad. La normalidad se evaluó mediante la prueba
de Kolmogorov-Smirnov. La prueba t independien-
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 Estimulación cerebral profunda en la enfermedad de Parkinson

te se utilizó para la determinación de la diferencia

en los valores de volumen del tracto y FA. El nivel
de significación para el valor de p se fijó en 0,05.
Figura 1. Resultados del análisis de estadísticas espaciales basado en tractos que muestran grupos de
vóxeles con anisotropía fraccional significativamente elevada en los pacientes operados. a) y c) En verde,
tratados analizados; en rojo, representaciones globales de extensiones estadísticamente significativas;
b) y c) Tracto corticoespinal; e) y f) Tracto longitudinal superior derecho.

Resultados
a b c
El grupo de estudio estuvo compuesto por 23 hom-
bres (74,19%) y ocho mujeres (25,08%). No hubo
diferencias estadísticamente significativas entre los
grupos en sus siguientes características: edad, sexo,
duración de la enfermedad, edad en el momento
del diagnóstico, síntomas predominantes, lateralidad
de los síntomas iniciales y seguimiento (p = 0,902, p =
1, p = 0,494, p = 0,102, p = 0,384, p = 0,291 y p = 0,82,
respectivamente) (Tablas I y II).
Los pacientes operados se sometieron a dos pro- d e f
cedimientos quirúrgicos unilaterales en el 7% de los
casos (seis pacientes), mientras que sólo un pacien-
te fue intervenido bilateralmente en el mismo pro-
cedimiento. El tiempo medio entre ambos procedi-
mientos fue de 37 días (0-81 días). La mejoría pro-
medio de la enfermedad medida por la escala de
actividad diaria de Schwab & England fue del 45,7%
(30-60). El tiempo medio de seguimiento fue de 4,2
años (1-8) en el grupo A y de 4,2 años (1-8) en el
grupo B.

Parámetros de DTI Figura 2. Resultados de la comparación entre pacientes operados de enfermedad de Parkinson y contro-
les sanos que muestran valores de anisotropía fraccional significativamente elevados en controles sanos.
Pacientes con estimulación cerebral profunda a) y b) En rojo, representación de los tractos estadísticamente significativos: cuerpo calloso, cíngulo,
fascículo longitudinal superior derecho y fascículo frontooccipital inferior derecho. c) Imagen en 3D de
(grupo A) frente a pacientes con enfermedad de
los resultados obtenidos.
Parkinson (grupo B)
El grupo A mostró significativamente mayor FA que
el grupo B. El tracto corticoespinal derecho presentó a c
diferencias en racimos a lo largo de su trayectoria y
su paso por el tronco encefálico y los pedúnculos ce-
rebrales. En cambio, el tracto corticoespinal izquier-
do mostró diferencias únicamente en su paso por el
pedúnculo cerebral troncoencefálico. También se ob-
servaron diferencias en las radiaciones talámicas an-
teriores, ciertas áreas del cuerpo calloso (fórceps me-
nor derecho), el fascículo longitudinal superior bila-
teral y el fascículo frontooccipital derecho (Fig. 1). b
El grupo B mostró mayor FA que el grupo A en
ciertas áreas del cuerpo calloso, el cíngulo y, menos
marcadamente (racimos dispersos), en el hipocam-
po, las radiaciones ópticas y las fibras de asociación
talámicas.

Pacientes con estimulación cerebral profunda

(grupo A) frente a controles sanos (grupo C)
Los pacientes intervenidos (grupo A) no presenta-
ron trayectos, con una FA significativamente ma-

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A. Arévalo-Sáenz, et al

Tabla I. Principales características clínicas de nuestra serie de pacientes con Enfermedad de Parkinson que han sido sometidos a estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico.

Schwab- Schwab-
Seguimiento H y Y ON UPRDS OFF UPRDS ON HyY
Síntoma England Pre England
Edad Género Duración desde cirugía Medicación (mg/día) preope­ preope­ preope­ postopera­
predominante ON postopera­
(años) ratorio ratorio ratorio torio
preoperatorio torio

Levodopa-carbidopa-
entacapona 575,
1 70 Femenino Rigidez 25 4 2 40 46 8 2 90
Pramipexol: 0,7,
Quetiapina: 25.

Levodopa/carbidopa-
entacapona 400,
2 68 Femenino Temblor 18 3.5 Rasagilina 1, 2 60 59 19 2 90
Amantadina 100,
Pramipexol 2,8.

Levodopa/carbidopa
3 66 Masculino Bradicinesia 10 3.5 1.750, Melatonina 2, 2 60 43 24 2 90
Trazodona 150

Rivastigmina 13,3,
Mantinex 20.
4 73 Masculino Rigidez 23 8. Dutasterida 0,5. 2 30 41 11 2 70
Levodopa/carbidopa
600 mg Quetiapina 25

Rigidez, Rolpryna 2, Safinamida

5 67 Masculino 22 6 2 30 26 17 2 90
Temblor 50

Safinamide 100,
Clonacepam 0,5,
6 69 Femenino Rigidez 7 1 2 30 42 11 2 70
Propanolol 40,
levodopa/carbidopa 75

Rasagilina 1
Rigidez,
7 53 Masculino 9 3,5 -Levodopa/carbidopa/ 2 40 39 3 2 100
temblor
entacapona 500

Media 66,6     20 3,7   2,0 41,4 42,3 13,3 2,0 85,7

SD 6     7 2,5   0,0 13,5 9,8 7,1 0,0 11,3

Cómo citar este artículo:
Arévalo-Sáenz A, López-
Manzanares L, Navas-García M,
Pastor J, Vega-Zelaya L, Torres CV,
et al. Estimulación cerebral
profunda en la enfermedad de
Parkinson: análisis de la
anisotropía fraccional cerebral en
pacientes intervenidos mediante
estimulación cerebral profunda.
Rev Neurol 2022; 74: 125-34. doi:
10.33588/rn.7404.2021196.
English version available
at www.neurologia.com
© 2022 Revista de Neurología
yor. Por el contrario, encontramos una FA significa-
tivamente mayor en los controles sanos en algunas
fibras del cuerpo calloso (pinza mayor), el cíngulo,
el fascículo longitudinal superior derecho y el fascí-
culo frontooccipital inferior derecho (Fig. 2).
Pacientes con enfermedad de Parkinson (grupo B)
frente a controles sanos (grupo C)
Encontramos una FA significativamente mayor en
el grupo B en el fascículo frontooccipital inferior iz-
quierdo y el fascículo longitudinal superior bilate-
ral. En cambio, se encontró un valor de FA signifi-
cativamente más alto en controles sanos en las fi-
bras del cuerpo calloso y en las fibras del cíngulo
derecho (Fig. 3).
La comparación de la densidad, la FA y la longitud
del tracto corticoespinal se compararon en la estación
de trabajo BrainLab entre pacientes con EP operados
y no operados. La FA y la densidad fueron significati-
vamente mayores en los pacientes con ECP, mientras
que no hubo diferencias en la longitud de la vía entre
ambos grupos. Hemos resumido los resultados para
una mejor comprensión en las tablas III y IV.
Discusión
Estudios anteriores de DTI han mostrado diferen-
cias en FA y MD en los tractos de materia blanca
del cerebro entre pacientes con EP y sujetos sanos

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 Estimulación cerebral profunda en la enfermedad de Parkinson

Figura 3. Resultados de la comparación entre pacientes con enfermedad de Parkinson no operados y

controles sanos, que muestran grupos de vóxeles con valores de anisotropía fraccional significativamen-
UPDRS a te elevados en los pacientes con enfermedad de Parkinson. a) Imagen en 3D. b) Fascículos longitudinales
UPRDS a 6 UPRDS 1 UPRDS 1 en la parte superior izquierda. c) Fascículos longitudinales abajo a la izquierda. d) Fascículo frontoocci-
los 6 meses
Mejoría S-E meses FU OFF año FU OFF año FU ON pital izquierdo.
FU ON
medicación medicación medicación
medicación

a b
50 14 10 14 9

30 18 16 21 14

30 11 9 11 5

c d

40 31 21 31 22

60 25 18 27 19

40 16 12 16 12
pos de tratamiento quirúrgico y conservador en
nuestra estación de trabajo. En comparación con
60 11 3 14 3
sujetos sanos, la FA de los pacientes con ECP fue
significativamente menor en el cuerpo calloso, el
cíngulo, el fascículo longitudinal superior derecho
44,3 18,0 12,7 19,1 12,0 y el fascículo frontooccipital inferior derecho. Por
otro lado, el grupo de pacientes con EP en trata-
12,7 7,5 6,1 7,5 7,0
miento conservador mostró mayor FA que el de los
pacientes con ECP en ciertas áreas del cuerpo ca-
lloso, el cíngulo, el hipocampo, las radiaciones ópti-
cas y las fibras de asociación talámicas, mientras
[19]; sin embargo, nuestro objetivo fue analizar los que no se encontraron áreas de mayor FA en pa-
cambios que podrían ser atribuibles al efecto de la cientes con EP tratados con ECP en relación con
ECP. Hasta donde sabemos, éste es el primer estu- sujetos sanos.
dio que evalúa los cambios de DTI de FA en todo el Existen estudios que sugieren que la estimula-
cerebro en pacientes con EP tratados con ECP. ción del núcleo subtalámico efectiva produce cam-
Nuestro análisis de vóxel global por TBSS en- bios en el flujo sanguíneo cerebral regional de la
contró una FA significativamente mayor en el trac- corteza motora primaria, la corteza premotora late-
to corticoespinal de los pacientes con ECP en com- ral y el área motora suplementaria [5,20,21]. En un
paración con los pacientes con EP no operados, así estudio muy reciente, Hui-Min Chen et al [22] in-
como en las radiaciones talámicas anteriores, el vestigaron cómo la ECP del núcleo subtalámico
cuerpo calloso, el fascículo longitudinal superior moduló la red cerebral utilizando un conjunto de
bilateral y el fascículo frontooccipital inferior dere- datos de tomograf ía por emisión de positrones/re-
cho. Las diferencias en la FA y el número de fibras sonancia magnética funcional. Descubrieron que la
en el tracto corticoespinal se confirmaron trazando ECP del núcleo subtalámico redujo la actividad ce-
individualmente el tracto corticoespinal en los gru- rebral en el área motora suplementaria caudal bila-

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A. Arévalo-Sáenz, et al

Tabla II. Principales características clínicas del grupo de nuestros pacientes con Enfermedad de Parkinson no operados. Hoehn y Yarh: HyY. Escala unificada de calificación de la en-
fermedad de Parkinson: UPDRS

Síntomas Duración de la Seguimiento Schwab- UPRDS UPRDS

Edad Género Medicación (mg/día) H y Y OFF H y Y ON
predominantes enfermedad (años) England ON OFF ON

1 75 Femenino Rigidez 15 9 Levodopa/carbidopa/entacapona: 1.150 3 2 50 32 5

Levodopa/carbidopa/entacapona 400,
2 78 Masculino Rigidez 16 12 3 2 60 47 26
Pramipexol 1. Levetiracetam 1.000

3 77 Femenino Bradicinesia 15 7 Levodopa/benseracida 800 2 2 60 39 4

Rasagilina 1. Levodopa/benseracida
4 67 Femenino Rigidez 7 6 2 2 30 26 16
200.

Duodopa Pump, Levodopa/benseracida

5 74 Femenino Temblor, rigidez 20 8 3 2 30 44 11
200 Pramipaxole 1,05 Safinamida 100

Ropinirol Prolib: 14, Levodopa/

6 71 Masculino Rigidez 8 12 carbidopa/entacapona 600, Safinamida 2,5 2 30 43 16
100

Safinamide 100, Levodopa/carbidopa/

7 72 Masculino Temblor 10 6 entacapona 800, Levodopa/carbidopa 3 2 40 39 12
600, Rivastigmina 3

8 77 Masculino Rigidez 14 4 Levodopa/carbidopa 700, Rasagilina 1 4 2 40 45 12

Tremor, Safinamida 100, Levodopa/carbidopa/

9 72 Masculino 20 5 3 2 60 27 17
bradicinesia entacapona 800, Rasagilina 2

10 63 Masculino Rigidez 15 10 Rasagilina 1. Levodopa/benseracida 200. 3 2 60 40 13

11 56 Masculino Bradicinesia 10 6 Levodopa/carbidopa/entacapona: 1150 4 2 50 45 23

Levodopa/carbidopa/entacapona 800,
12 72 Masculino Temblor 20 4 Safinamida 100, Propanolol,10 3 2 40 41 10
Ropirinol 20,

Media 71,2 14,2 7,4 3,0 2,0 45,8 39,0 13,8

SD 6,4 4,6 2,8 0,6 0,0 12,4 7,0 6,4

H y Y: Hoehn y Yarh; UPDRS: Unified Parkinson’s Disease Rating Scale.

teral y dejó las áreas de la corteza motora primaria
en reposo [23]. Además, tiende a verse una mayor
activación en la vecindad del electrodo y el mesen-
céfalo circundante, junto con una mayor activación
en el tálamo motor [24]. Estos hallazgos respaldan
nuestros resultados de una mejoría significativa en
la FA de ambos tractos corticoespinales en pacien-
tes operados.
La participación crítica de la corteza motora en
la fisiopatología de la EP, como sugieren nuestros
resultados, también se ha demostrado por estudios
electrofisiológicos. Se ha visto que tanto la levodo-
pa como la ECP del núcleo subtalámico normalizan
las oscilaciones beta corticales, en asociación con
una mejora en la función motora [25,26]. Nuestros
resultados concuerdan con estos estudios, ya que
hemos encontrado una mayor FA del tracto corti-
coespinal de los pacientes operados respecto a la
del grupo no operado, lo que podría interpretarse
como un refuerzo en la conectividad del tracto cor-
ticoespinal.
Los efectos de la ECP del núcleo subtalámico en
las funciones cognitivas y los efectos secundarios
psiquiátricos bien pueden relacionarse con los efec-
tos de estimulación en estos subdominios no moto-
res [27]. Los estudios de tomograf ía computarizada

130 www.neurologia.com  Rev Neurol 2022; 74 (4): 125-134

 Estimulación cerebral profunda en la enfermedad de Parkinson

por emisión monofotónica, tomograf ía por emi-

sión de positrones y resonancia magnética funcio- Tabla III. Tabla comparativa que muestra los resultados analizados de los tres grupos de nuestro estu-
dio: tractos que han mostrado aumentos estadísticamente significativos en la fracción de anisotropía,
nal también han mostrado cambios en la corteza
resultantes de la comparación entre los dos grupos confluentes. ECP: estimulación cerebral profunda;
prefrontal dorsolateral y la corteza cingulada ante- EP: enfermedad de Parkinson.
rior, que pueden estar en relación con algunas de
las diferencias en la FA que hemos obtenido entre Pacientes con ECP Pacientes con EP no operados Controles sanos
nuestros tres grupos en áreas límbicas como el cín-
gulo y el hipocampo [23]. Se informa de un deterio- Pacientes Cuerpo calloso Cuerpo calloso (fórceps mayor)
ro de la fluidez verbal en pacientes que se han so- con ECP Cíngulo Cíngulo
metido a ECP para la EP [28]. En la EP, las estimula- – Hipocampo (clusters dispersos) Fascículo longitudinal superior
ciones del núcleo subtalámico en el flujo sanguíneo Radiaciones ópticas derecho. Fascículo fronto-
Fibras de asociación talámicas occipital inferior derecho
cerebral regional mientras se realizan tareas de flui-
dez verbal también se han asociado con el deterioro Pacientes Tracto corticoespinal derecho Cuerpo calloso
de la red frontotemporal del lado izquierdo [28-30], con EP no Tracto corticoespinal Cíngulo
operados izquierdo Radiaciones
y destaca así en pacientes con EP tratados quirúrgi-
talámicas anteriores
camente la importancia de la disfunción en áreas Cuerpo calloso (forceps
prefrontales más que temporales. El empeoramien- minor derecho)
–
to de la fluidez verbal tras la ECP del núcleo subta- Fascículo longitudinal
superior derecho
lámico se ha asociado a reducciones de perfusión Fascículo longitudinal
en la corteza prefrontal dorsolateral izquierda, la superior izquierdo
corteza cingulada anterior y el núcleo caudado ven- Fascículo fronto-occipital
tral (p < 0,001) [31]. Dado que la tomograf ía com- inferior derecho
putarizada por emisión monofotónica con etilen- Controles Ninguno Fascículo frontooccipital
cisteína dímero es un marcador adecuado para me- sanos izquierdo Fascículo
dir la función cerebral en pacientes con parkinso- longitudinal superior derecho –
Fascículo longitudinal superior
nismo [32], se cree que estos resultados son expre-
izquierdo
sión de modificaciones funcionales inducidas por la
ECP del núcleo subtalámico a largo plazo en regio-
nes corticales y subcorticales involucradas en cir-
Tabla IV. Análisis del número de fibras y anisotropía fraccional media (FA) del tracto corticoespinal (TCS)
cuitos neuronales motores y cognitivos [33,34].
realizado en nuestra serie de pacientes con enfermedad de Parkinson (EP), .
El SLFi está involucrado en el procesamiento del
lenguaje y la coordinación visual, mientras que los TCS derecho: TCS derecho: TCS derecho: TCS izquierdo: TCS izquierdo: TCS izquierdo:
ECP
fascículos frontooccipitales superior e inferior es- fibras FA longitud fibras FA longitud
tán involucrados en el procesamiento del lenguaje
1 12.355 0,30 130 6.473 0,41 135
(en relación con el componente semántico, el signi-
ficado de las cosas que escuchamos, leemos o deci- 2 4.271 0,44 137 1.548 0,40 149
mos) [35]. Observamos una mayor FA en estos
tractos en pacientes con EP operados frente a no 3 4.753 0,47 120 4.603 0,46 129
operados, y una menor FA en pacientes con ECP en
4 4.246 0,48 126 3.423 0,47 127
comparación con controles sanos. Estas observa-
ciones, junto con los cambios en el cuerpo calloso y 5 3517 0,44 135 4.228 0,48 126
el cíngulo, podrían estar relacionadas con el benefi-
TCS derecho: TCS derecho: TCS derecho: TCS izquierdo: TCS izquierdo: TCS izquierdo:
cio en la memoria de trabajo y las alteraciones del EP
fibras FA longitud fibras FA longitud
lenguaje que experimentan los pacientes con ECP.
Vanegas-Arroyave et al identificaron las regio- 1 16 0,20 172 21 0,21 168
nes corticales y subcorticales más frecuentemente
2 2.205 0,32 124 2.085 0,33 122
asociadas con contactos clínicamente efectivos en
pacientes con EP tratados con ECP, que fueron el 3 2.724 0,38 123 3.745 0,27 130
tronco encefálico, el tálamo, el núcleo subtalámico
y la circunvolución frontal superior [36]. En otro 4 2.541 0,28 128 2.511 0,27 120
estudio interesante, Accolla et al realizaron una
5 873 0,3 128 1.899 0,39 128
siembra de tractograf ía probabilística de todo el ce-
rebro a partir de contactos de ECP implantados en Valor
0,0426 0,0178 0,5967 0,0807 0,0025 0,9683
pacientes con EP para identificar la organización de p

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A. Arévalo-Sáenz, et al
interna del núcleo subtalámico en términos de
áreas motoras y no motoras. Los autores describie-
ron proyecciones predominantemente a regiones
corticales motoras y premotoras, además de cone-
xiones a áreas límbicas y asociativas. Las áreas sub-
talámicas más ventrales mostraron una conectivi-
dad predominante con las regiones temporales me-
diales, incluida la amígdala y el hipocampo [37]. En
nuestro estudio, encontramos una mayor FA en pa-
cientes operados en varios trayectos, los cuales tie-
nen múltiples conexiones con el lóbulo frontal, tan-
to en su área motora como en la prefrontal. Esto
podría sugerir que los pacientes que han obtenido
un buen resultado terapéutico tenían un aumento
de FA en esas áreas.
Llama la atención que los pacientes en trata-
miento conservador mostraron mayor FA en el fas-
cículo frontooccipital izquierdo y el fascículo longi-
tudinal superior bilateral que los controles sanos.
Una correlación entre un valor más alto de FA en
ciertos tractos y la pérdida de función se ha infor-
mado previamente en la EP y otras enfermedades.
En el síndrome de William, por ejemplo, los déficits
visuoespaciales se han asociado con un aumento
significativo en la FA del fascículo longitudinal su-
perior derecho, con algunos informes que sugieren
que los aumentos anormales en la FA pueden pre-
decir de manera confiable una función cognitiva
anómala en el síndrome de William [38]. Se han
descrito observaciones similares en otras enferme-
dades neurológicas y en la EP [39-42]. Aunque los
mecanismos celulares que subyacen al aumento de
la FA en relación con la disminución de la función
siguen siendo desconocidos, el aumento de la FA
refleja potencialmente mecanismos compensato-
rios [42] y mala función cognitiva [43].
Finalmente, nuestro estudio tiene varias limita-
ciones: en primer lugar, es un estudio retrospectivo
con una población de pacientes pequeña, lo que
impide establecer correlaciones entre las diferen-
cias observadas en la FA y los efectos clínicos de la
estimulación. En segundo lugar, el protocolo de ad-
quisición utilizado por la ADNI difería del realiza-
do en nuestra institución, lo que podría afectar a
los resultados. Finalmente, no estamos comparan-
do el mismo grupo de sujetos antes y después de la
operación. Para minimizar sesgos, la selección de
los grupos se realizó a conciencia para acercarnos a
la homogeneidad, y utilizamos un grupo de control
conservador emparejado por edad y gravedad de la
enfermedad. A pesar de ello, existe cierta heteroge-
neidad entre los sujetos, ya que la EP es una enfer-
medad multisintomática.
132
Conclusiones
En nuestra serie, los pacientes con EP tratados con
ECP del núcleo subtalámico bilateral mostraron
una FA significativamente mayor, en comparación
con los pacientes no intervenidos, en áreas motoras
y no motoras de la sustancia blanca cerebral, lo que
podría estar relacionado con los efectos terapéuti-
cos y adversos observados de la ECP. En conjunto,
las áreas moduladas de forma remota (corteza mo-
tora primaria, área motora suplementaria, tractos
límbicos y asociados) y las localmente afectadas
podrían constituir una red para la ECP del núcleo
subtalámico efectiva.
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A. Arévalo-Sáenz, et al

Subjects and methods. Retrospective study of 31 subjects: 7 PD patients with subthalamic DBS (group A), 12 age and
gender-matched non-operated PD (B) and 12 healthy controls (C). All subjects had undergone a 1.5 T brain MRI with DTI.
DICOM images were processed with the FSL5.0 software and TBSS tool.
Results. The study group comprised 23 men and 8 women. No statistically significant differences in age, gender, scores on
the H&Y scale and mean follow-up between group A and B were found, and in age and gender between groups A and C.
Statistical analysis revealed differences in the fractional anisotropy of the different groups in certain areas: bilateral
corticospinal tract, anterior thalamic radiations, bilateral fronto-occipital fascicle, both superior longitudinal fascicles, and
left inferior longitudinal fascicle.
Conclusions. In our series, PD patients treated with bilateral subthalamic DBS showed a significantly higher fractional
anisotropy in widespread areas of the cerebral white matter; suggesting that neuromodulation produces connectivity
changes in different neural networks.
Key words. Connectivity. Deep brain stimulation. Movement disorder’s surgery. Neuronal networks. Parkinson’s disease.
Tractography.

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