Actualización 2015 ACC/AHA/SCAI sobre Guías

de Angioplastia Coronaria e Infarto Agudo de

Miocardio con elevación del ST
En los últimos años (2013-2015) se presentaron varios estudios clínicos de
grandes dimensiones con respecto a la intervención precutánea multivaso y  la
tromboaspiración en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación
del segmento del ST. Los miembros del comité de redacción de las guías de
Angioplastia 2011 e IAM 2013 identificaron estudios clínicos y otros datos que
pudieran afectar las redomendaciones de dichas guías.

Angioplastia multivaso versus vaso culpable

Cerca del 50% de los pacientes con IAM tienen enfermedad multivaso. Las
opciones en este grupo de pacientes son 1) angioplastia (ATC) sólo del vaso
culpable, y revascularizar vasos no culpables sólo si hay isquemia espontánea o
inducida, 2) Angioplastia multivaso en el momento de la ATC primaria, o 3) ATC
primaria del vaso culpable seguido de ATC de los vasos no culpables en segundo
tiempo.

Estudios observacionales y aleatorizados previos, que compararon la ATC

multivaso vs vaso culpable han reportado resultados no concluyentes,
probablemente debido a diferentes criterios de inclusión, tiempos de ATC, etc.
Las guías clínicas no recomiendan la ATC a vaso no culpable en el momento de la
ATC primaria en pacientes hemodinámicamente estables. La ATC a vaso no
culpable diferida de rutina no fue considerada, mientras que la ATC del vaso no
culpable sólo está indicada en el contexto de isquemia espontánea o inducida.
Estas recomendaciones se realizaron por cuestiones de seguridad
(complicaciones intraprocedimientos, procedimientos más largos, nefropatía por
contraste, y stent trombosis en contexto de un estado proinflamatorio) y en parte
por hallazgos en estudios observacionales y metanálisis de peor pronóstico en
aquellos con ATC multivaso.

4 Ensayos clínicos aleatorizados sugirieron que la ATC multivaso, ya sea en el

contexto de la ATC primaria o diferida, podría ser beneficiosa y segura en un
grupo de pacientes seleccionados. Los estudios PRAMI y CvLPRIT encontraron
beneficio clínicos a favor de la angioplastia multivaso, en comparación con la ATC
primaria sola (1,2). El estudio DANAMI 3 PRIMULTI realizó ATC multivaso en
forma diferida según el resultado del FFR, encontrando beneficio en dicha
estrategia, en comparación con la ATC primaria sola (3). Y el último estudio es el
PRAGUE-13 que no ha econtrado beneficio en el seguimiento preeliminar a 38
meses de seguimiento, entre la angioplastia multivaso diferida vs ATC primaria. (4)
En vista de estos hallazgos, la indicación CLASE III con respecto a la ATC
primaria multivaso en pacientes hemodinamicamente estables ha sido modificada
a recomendación CLASE IIb, tener en consideración la angioplastia multivaso, ya
sea en el momento de la ATC primaria o diferida; estas últimas estrategias deben
seleccionarse integrando los datos clínicos, características de las lesiones y riesgo
de nefropatía de contraste.
 
Recomendación 2013 Recomendación 2015 Comentario
Clase IIb
Clase III: Nocivo
ATC a vaso no culpable
ATC No debe realizarse en
puede considerarse en Cambio de Clase III a IIb
arterias no culpables del y se expandió el tiempo
pacientes seleccionados
infarto en pacientes en el cual se puede
estables, ya sea en un solo realizar la ATC multivaso
hemodinamicamente
procedimiento o varios
estables. (LOE B)
(LOE B-R)
 
Tromboaspiración
Las guías 2011 de Angioplastia y 2013 de IAM, recomiendan la tromboaspiración
previo a la ATC primaria como CLASE IIa, basado en 2 ensayos clínicos
aleatorizados y un metanálisis, cuyos resultados son derivados principalmente por
el estudio TAPAS (5).

3 ensayos multicéntricos rápidamente reevaluaron esta recomendación. El estudio

INFUSE-AMI, TASTE y TOTAL evaluaron la tromboaspiración previo a la ATC
primaria, y ninguno encontró beneficio de dicha estrategia, de hecho, hubo un
pequeño pero estadísticamente sigificativo incremento en la tasa de accidente
cerebrovascular en el grupo trombectomía (6,7,8, 9). Estos hallazgos también
fueron encontrados en un metanálisis de 17 estudios con más de 20.000 pacientes
(10).
La recomendación CLASE IIa de tromboaspiración de rutina cambió a CLASE
III LOE A. No hay datos suficientes para evaluar el beneficio potencial de una
estrategia selectiva de tromboaspiración de rescate (CLASE IIb, LOE C-LD).
 
Recomendación Recomendación
Comentarios
2011/2013 actualizada 2015
Clase IIb:
La utilidad de la
Clase IIa: Modificación de
Tromboaspiración tromboaspiración manual recomendación de IIa a
manual es razonable en selectiva y de rescate en ATC IIb en tromboaspiración
ATC primaria (LOE B) selectiva y de rescate.
primaria no está bien definida
(LOE C-LD)
Clase III: No beneficiosa Nueva recomendación.
La tromboaspiración de rutina No hay beneficio de la
 
previo a ATC primaria No es tromboaspiración de rutina
útil. (LOE A) previo a ATC primaria.
 
Comentario:
Como se suele decir en cualquier ámbito de la vida “La teoría dista a la práctica“,
en mi opinión, estas nuevas recomendaciones son muy concordantes con esta
frase.

Para los cardiólogos que consideramos que una arteria coronaria estenosada no
siempre debe angioplastiarse de rutina, pensar en angioplastia multivaso de
arterias no culpables de un IAM, es descabellado, debido al riesgo de manipular
lesiones “estables” en un paciente inflamado, pudiendo desencadenar
complicaciones que perjudiquen otro territorio miocárdico no infartado, y ser muy
nocivo para el paciente, sin un aparente beneficio clínico, debido a que muchas
lesiones coronarias no generaran complicaciones funcionales. Desde el año 2013
aparecieron numerosos estudios clínicos de grandes dimensiones, que evaluaron
dicha estrategia, y encontraron beneficio clínico, sin incremento en la tasa de
complicaciones.

La angioplastia a múltiples vasos en contexto de un IAM puede tenerse en cuenta,

no de rutina, sino en casos particulares, lesiones críticas, técnicamente  accesibles
para angioplastiar, cuando se haya utilizado poca cantidad de contraste para la
angioplastia primaria.

Por otro lado, en muchas oportunidades vemos, que en luego de la angioplatia

primaria donde la carga de trombo intraarterial es muy importante, a pesar de la
apertura exitosa del vaso, el paciente persiste con dolor y supradesnivel del ST,
debido a embolia distal (o fenómeno de no reflow), que continúa dañando el
miocardio, que en definitiva es lo que importa. Fisiopatológicamente la
tromboaspiración previa a la angioplastia primaria, parece una solución teórica
para el problema de no reflow; pero los últimos estudios aleatorizados
multicéntricos, nos han demostrado que no. Creo que la tromboaspiración no debe
realizase de rutina, como nos recomiendan las guías; pero en algunos casos de
alta carga trombótica, y bajo la decisión en conjunto con el hemodinamista
tratante, esta técnica puede tener su indicación para facilitar la angioplastia.