REPORTE MEDICO DE LESIONES

Nombre del empleado: Fecha y hora en que acude a Área: Compañía:

consulta:
MARCO POLO LUNA BECERRA
REINCIDENCIAS: TIPO DE LESION: PARTE DEL CUERPO AFECTADA

DESCRIPCION ACCION TOMADA CON EL

DEL TRABAJADOR:
TRATAMIENTO:

ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO: PUESTO:

INCAPACIDAD:
SI NO
MECANICA DE LA LESION:
DESCRIPCION DE LA LESION:

PRONOSTICO DE LA LESION:
EQUIPO O SUSTANCIAS QUE CAUSA EL DAÑO:

LUGAR DEL INCIDENTE:

CLASIFICACION DEL ACCIDENTE / INCIDENTE:

ACCIDENTE CON DAÑO A LA PROPIEDAD ____________ INCIDENTE_____________ LESION ______________________________

ACCIDENTE CON DAÑO AL MEDIO AMBIENTE____________________ LESION NO INCAPACITANTE __________________________

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE / INCIDENTE:

PARA USO EXCLUSIVO DEL SERVICIO MEDICO

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ELABORA.