HOJA DE REFERENCIA

DATOS PERSONALES
FECHA EXAMEN: 22/07/2023 FECHA NAC.: 17/01/1972
APELLIDOS Y NOMBRES: CORREA LOPEZ MARCO ANTONIO SEXO: MASCULINO
DIRECCIÓN: MARIANO MELGAR S/N C.P. EL PROGRESO DOC.IDENTIDAD: 19238942
EMPRESA: SERVICIOS GENERALES SICHEZ E.I.R.L. EDAD: 51A 6M 5D
PUESTO AL QUE POSTULA: OPERARIO MONTAJISTA TIPO DE EXAMEN: PREOCUPACIONAL

ESPECIALIDAD A LA QUE SE REFIERE: NEUMOLOGÍA

NOMBRE DEL MÉDICO QUE REFIERE: CABANILLAS CHICOMA LOURDES MARINE CMP: 79322
MOTIVO DE CONSULTA:

PACIENTE DE 51 AÑOS QUE POSTULA AL PUESTO DE OPERARIO MONTAJISTA, SE LE REALIZA EXAMEN DE RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ENCONTRANDO SIGNOS DE LEVE FIBROSIS
APICAL DERECHA. - ADHERENCIAS PLEUROFRENICAS DERECHAS.. SE SOLICITA EVALUACIÓN POR SU SERVICIO PARA ESTUDIO, MANEJO Y APTITUD LABORAL

HOJA DE CONTRAREFERENCIA

MÉDICO ESPECIALISTA: CMP: RNE:

SERVICIO: FECHA DE ATENCIÓN:

DIAGNÓSTICO: CIE:
INDICACIONES (TRATAMIENTO Y/O RECOMENDACIONES):

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO EVALUADOR FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO ESPECIALISTA

IMPORTANTE
Tiempo de respuesta: 20 días a partir de la emision del presente documento . En caso, no se presente respuesta debidamente refrendada
por especialista en el tiempo acordado, se considerará al paciente "NO APTO"

RED PERUANA DE SALUD