No.

de Empleado/a:   Folio:  
Nombre de Empleado/a:
       

Fecha de incidencia:   Fecha de elaboración:  

Tipo de incidencia: Permiso de entrada  

Permiso de salida   Hora:

Permiso intermedio   Entrada  

Comisión   Salida  

Permiso de día completo   Regreso  

Motivo:
           

Solicitó Autorizó Vo. Bo.

« Firma » « Firma »
Firma de Empleado/a «Nombre y Cargo Jefe/a Inmediato» « Nombre y Cargo Responsable del
Área Administrativa»