FICHA CLINICA DE ORTODONCIA

Exp:_____________

Nombres y Apellidos:________________________________________________________ Edad:__

No Id: _____________________________ Sexo: _____ Fecha: ___/____/______

Estado Civil: ____________ ocupación:________________________________________________

Padre de familia: _______________________ No de celular: _______________________________

Dirección exacta: __________________________________________________________________

ANTECEDENTES MEDICOS

Motivo de consulta:

Padecimiento actual:

Antecedentes familiares:

Antecedentes personales patológicos:

Alergias:

Historia dental:

EVALUACION GENERAL

Peso: _______ Actitud del paciente: Cuantas veces se cepilla al día:

Altura: ______ Entusiasta: 1 vez al día

Postura: _____ Cooperador: 2 veces al día

No cooperador: 3 veces al día

EXAMEN EXTRABUCAL

Perfil Facial: Asimetría: Biotipo Facial: Nariz: Labio superior:

Convexo: Si: Dolicofacial: Grande: Corto:

Recto: No: Mesofacial: Normal: Largo:

Cóncavo: Braquifacial: Pequeña: Normal:

Maxilar: Mandibula: Contorno labial: Labio inferior:

Retrognatico: Retrognatico: Protusivo: Corto:

Ortognatico: Ortognatico: Normal: Largo:

Prognatico: Prognatico: Retrusivo: Normal:

CLASIFICACIONES

MOLAR DERECHA CANINA DERECHA CLAS. ESQUELETICA

Clase I: Clase I: Clase I:

Clase II: Clase II: Clase II:

Clase III: Clase III Clase II div 2:

N.V.: N.V.: Clase III:

MOLAR IZQUIERDA CANINA IZQUIERDA

Clase I: Clase I:

Clase II: Clase II:

Clase III: Clase III:

N.V.: N.V.:
Posición de lengua: Alta Baja

Deglución: Normal Atípica

Forma de la cara:

Ovalada Cuadrada Redonda Pera Corazón

Musculatura perioral: _____________________________________________________

Mordida profunda: ________mm

Mordida Abierta: ________mm

Habitos

Si: Dedo Labio Lengua Onicofagia

No:

EXAMEN EXTRAORAL

Dentición Apiñamiento:

Primaria: Piezas: ____________

Mixta:

Permanente: Diastema:

Mutilado dentalmente: Piezas______ Piezas: ___________

Dientes supernumerarios: ________ Agenesia: __________

Descalcificaciones: ________

Amígdalas Mordida cruzada ATM Overjet

Normales: Anterior: Asintomica: Normal:______mm

Presentes: Post. Bilat.: Chasquido: Alterado:_____mm

Ausentes: Post der.: Crepitación: Overbite

Alteradas: Post Izq.: Dolor: Normal:_____mm

Alterado:____mm
Línea Media

Superior: Coincide con línea media Facial A la der___mm A la izq_____mm

Inferior: Coincide con línea media Facial A la der___mm A la izq_____mm

ODONTOGRAMA

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
LISTA DE PROBLEMAS

. Plano sagital:

.Plano Transversal:

.Problemas esqueletales:

. Plano Vertical:

.Problemas Dentales:

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

DIAGNOSTICO:

PLAN DE TRATAMIENTO:
Nombre del px:_____________________________________ Edad:____________ Sexo:________

Inicio de Tx:____________________________________ Exp:______________

Costo del tratamiento:__________________________ Prima______________Mensualidad:_____

Fecha Doctora Procedimiento

 ESTADO DE CUENTA

Nombre del px:_____________________________________ Edad:____________ Sexo:________

Inicio de Tx:____________________________________ Exp:______________

Costo del tratamiento:__________________________ Prima:______________Mensualidad:_____

Tiempo de tratamiento:____________

Anclaje:______________ Valor:_______ Ap funcional:__________ valor:____________

No P/M/A/AF Fecha A cuenta Abono Firma del Firma del

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