Biológica

Según IASP1: “Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a una lesión tisular o que
se describe con las manifestaciones propias de tal lesión”.
El dolor es subjetivo → diferentes umbrales de dolor
Se asocia a:
→ Trastornos centrales y psicológicos.
→ Cambios en la función autónoma.

Clasificación del dolor

Por su origen
→ Dolor somático:
- Por activación de nociceptores situados en estructuras somáticas.
- Bien definido y localizado
→ Dolor visceral:
- Por compresión o estiramiento de estructuras viscerales.
- Vago, inespecífico, difuso, difícil localización.
- Asociado a respuestas autonómicas
→ Dolor neuropático:
- Por daño al SNC o periférico.
- Se trata con otros tipos de fármacos.

Por su duración
→ Dolor agudo:
- De corta duración.
- Respuesta fisiológica → activado por el sistema nociceptivo somático
→ Dolor crónico:
- De larga duración.
- Se convierte en sí mismo en una enfermedad

Nocicepción: vías de recepción de dolor

Transducción
En Nociceptores: sensores especializados para el dolor.

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Asociación Internacional para el Estudio del Dolor

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 Biológica

a. Químicos
b. Térmicos
c. Mecánicos

→ Estimulación directa.
→ Estimulación por sustancias algogénicas:
- iones (H+ y K+)
- neurotransmisores (serotonina y noradrenalina)
- citoquinas
- eicosanoides (prostaglandinas, leucotrienos)
- aminas (histamina)
- quininas (bradiquinina)
- péptidos (sustancia P y CGRP).
→ Estímulo → actividad eléctrica

Transmisión y modulación
→ La información se transmite desde la
periferia hasta el asta dorsal.
→ Combinación de circuitos neuronales
locales y tractos descendentes desde los
centros cerebrales superiores la inhiben o
amplifican.

Percepción
→ Lóbulo parietal, localización e interpretación del dolor
→ Sistema límbico, respuestas afectiva y autónoma
→ Lóbulo temporal, memoria al dolor
→ Lóbulo frontal, importancia del dolor y respuesta emocional al
mismo.

Se ponen en marcha respuestas vegetativas, motoras y

emocionales. El dolor se hace consciente.

Plasticidad neuronal
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 Biológica

El dolor no es solo un fenómeno pasivo de transferencia de información, sino un proceso activo.

a) Activación: aumento progresivo en la respuesta.
b) Modulación: cambios reversibles en la excitabilidad
c) Modificación: cambios de transcripción.
→ Reducción en el umbral del dolor.
→ Respuesta aumentada.
→ Aumento de la duración de la respuesta.
→ Extensión del dolor hacia tejidos no lesionados.

Tratamiento del dolor → escalera analgésica

→ Cuantificación del dolor.
→ Reducir el dolor inicial.
→ Fármacos coadyuvantes.

Medicamentos para el dolor:

- Vía oral
- Numero de dosis
- Usando la escalera
Corticoide → potente antiinflamatorio (esteroideos)

Hoy en da hablamos de un ascensor del dolor; no escalar en medicación cuando el paciente refiere
dolores muy intensos.

AINE: Antiinflamatorios No
- Ibuprofeno → partes blandas
Esteroideos - Diclofenac → articulaciones (accede
• Antiinflamatorio al liquido sinovial)
• Analgésico - Ketorolac → potente; dental
- Naproxeno → dental
• Antipirético - Paracetamol → NO es un AINE
• Antiagregante plaquetario porque no es antiinflamatorio

Alta unión a proteínas plasmáticas

Dentro de los AINE clásicos, la mayoría son ácidos. Su clasificación es en base a su estructura química,
sin embargo más útiles para su administración son otras clasificaciones que atienden a su selectividad en
relación con su mecanismo de acción, ya que condiciona ciertos usos, y a su semivida de eliminación, que
orienta acerca de su persistencia en el organismo y de su frecuencia de administración

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 Biológica

Ventajas
→ Gran utilidad.
→ Facilidad de adquisición.
→ Sin efecto secundarios graves.

Desventajas
→ Potencia moderada.
→ Techo analgésico: a partir de cierta dosis comienzan a aparecer solo efectos adversos sin tener efecto
analgésico (aumentando la dosis no aumenta el efecto analgésico)
→ Efectos secundarios gástricos por administración prolongada.

Mecanismo de acción
El mecanismo de acción de los AINE se ha explicado a través de la inhibición de las ciclooxigenasas
(COX) que son enzimas sintasas que convierten el ácido araquidónico de las membranas celulares (se libera
mediante la acción de la fosfolipasa) en endoperóxidos cíclicos inestables, que se transforman en
prostaglandinas (PG) prostaciclinas y tromboxanos (TX).
Las ciclooxigenasas se encuentran en los tejidos de dos formas diferentes:
→ COX-1: Constitutiva; Responsable de la producción de prostaglandinas implicadas en procesos
fisiológicos; En plaquetas, células del estómago y riñón; Inhibición → efectos secundarios.

→ COX-2: es la forma inducible de la enzima; Asociada a la inflamación, dolor y fiebre; Inhibición

→ efectos terapéuticos.

La lesión en la piel activa la

enzima fosfolipasa que genera acido
araquidónico.
PGI2 → prostaciclina;
antiagregante plaquetario;
vasodilatador
TXA2 → tromboxano; potente
vasoconstrictor; agregante plaquetario

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 Biológica

En dosis terapéuticas, todos los AINE inhiben ambas formas de COX, pero con la inhibición de la COX-1
sería la responsable de los efectos secundarios no deseados característicos de estos fármacos, mientras que
con la inhibición de la COX-2 será la responsable de su acción terapéutica.
La mayoría de los AINES son inhibidores selectivos de la COX-1, a excepción del DICLOFENAC. El mismo
es equipotente sobre la COX 1 y 2.

Efectos farmacológicos
Todos los AINE tienen propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas en menor o mayor grado.
La respuesta analgésica frente a los AINE tiene un marcado aspecto individual. Lo más importante es encontrar
el AINE adecuado a cada caso, que pueda controlar el dolor y la infamación con la mínima incidencia de efectos
secundarios.
→ Acción analgésica: prostanoides que sensibilizan nociceptores. Disminuyen la cascada de producción,
liberación y acceso de sustancias que activan las terminaciones nerviosas.
→ Acción antitérmica: inhibición de prostaglandinas en hipotálamo. Una de las fases del aumento de la
temperatura es llevada a cabo por noradrenalina depend2iente de la COX-2.
→ Acción antiinflamatoria: prostanoides provocan vasodilatación y edema. Inhiben actividad
vasodilatadora y quimiotáctica de las PG y altera la función de los neutrófilos.

→ Acción antiagregante plaquetaria: es un efecto de la inhibición de la COX-1. Hace que las plaquetas
no sinteticen proteínas.

Clasificación

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Eicosanoides sintetizados por la vía de la ciclooxigenasa. Pertenecen a este grupo las prostaglandinas, la
prostaciclina y el tromboxano.

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 Biológica

→ Inhibidores irreversibles de la COX: ácido acetilsalicílico (AAS).

→ Inhibidores competitivos de la COX: ibuprofeno.
→ Inhibición lenta y dependiente del tiempo: indometacina.
→ Inhibidores selectivos para la COX-2: celecoxib y rofecoxib (mejor tolerabilidad digestiva, pero
incremento del riesgo cardiovascular).
La mayor parte de los AINES son inhibidores competitivos, reversibles y de lugar activo de las enzimas
COX. Sin embargo, el ácido acetilsalicílico (AAS) acetila las isozimas y las inhibe de manera irreversible, por lo
que puede distinguirse del resto. Asimismo, el paracetamol, que es antipirético y analgésico, pero en gran parte
está desprovisto de actividad antiinflamatoria, también se separa en general del grupo.

Efectos secundarios
→ Gastrointestinales: desde dispepsia gástrica a la lesión tisular con ulceración. Los síntomas más
frecuentes relacionados con estos fármacos son digestivos, y comprenden anorexia, náusea,
dispepsia, dolor abdominal y diarrea. A veces estos síntomas guardan relación con el
desencadenamiento de úlceras gástricas o intestinales, las cuales se estima que ocurren en 15 a 30%
de las personas que los usan con regularidad. El único AINE con acción nula sobre las prostaglandinas
de la mucosa gastrointestinal es el paracetamol.
→ Renal: en casos de ICC pueden provocar insuficiencia renal grave.
→ Plaquetas: antiagregantes. Disminuyen la agregación plaquetaria por inhibición de la ciclooxigenasa
de las plaquetas.
→ Hepáticas.

Indicaciones clínicas
→ Analgesia moderada a nivel periférico.
→ Antipiréticos.
→ Antirreumáticos.
→ Antiagregante (AAS).
→ Antigotosos (indometacina, fenilbutazona, piroxicam).
→ Resfriados (por su acción antitérmica y analgésica).
→ Cierre del conducto arterioso (indometacina)

Aspirina (ácido acetilsalicílico) representativo de los AINES

→ Inhibidor irreversible
→ Antiagregante plaquetario
→ Contraindicada en niños → en infecciones virales generaba síndrome de reyes
→ Genera efecto local y sistémico por vía oral:

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 Biológica

Local → el ácido débil se protona en medio acido quedando liposoluble y accede a las células de la
mucosa generando daños y lisis de las células.
Sistémico → inhibe las COX (no hay protección gástrica , renal ni respiratoria )

Inhibición irreversible de la ciclooxigenasa por el ácido acetilsalicílico → El ácido acetilsalicílico modifica

de manera covalente la COX-1 y la COX-2, inhibiendo en forma irreversible la actividad de la COX. Ésta es una
diferencia importante pues la duración de los efectos del ácido acetilsalicílico está relacionada con la tasa de
recambio de COX en diferentes objetivos hísticos. La importancia del recambio de enzimas en el
restablecimiento de la acción del ácido acetilsalicílico es muy notable en las plaquetas, las cuales, al no tener
núcleo, tienen una capacidad muy limitada de síntesis de proteína. Por consiguiente, las consecuencias de la
inhibición de la COX-1 de la plaqueta persiste durante el curso de la vida de la plaqueta. La inhibición de la
formación de TxA2 dependiente de la COX-1 de la plaqueta es, por tanto, acumulativa con las dosis repetidas
de ácido acetilsalicílico (una concentración de apenas 30 mg/día) y tarda alrededor de ocho a 12 días (el tiempo
de recambio plaquetario) para restablecerse por completo una vez que se ha suspendido el tratamiento. Es
importante, que aún una reserva de plaquetas restablecida en forma parcial (sólo algunos días después de la
última dosis de ácido acetilsalicílico) puede brindar el restablecimiento de la integridad hemostática suficiente
para algunos tipos de operaciones programadas. Sin embargo, tal función plaquetaria parcial también puede
predisponer a los pacientes que no cumplen el tratamiento a complicaciones trombóticas.

Acetaminofeno (Paracetamol)
→ A diferencia de los AINEs tiene escasa o nula actividad antiinflamatoria.
→ Inhibe las COX en el SNC y un derivado agonista de R cannabinoides → propiedades antipiréticas y
analgésicas
→ Menos eficacia sobre las COX en tejidos periféricos → actividad antiinflamatoria nula, no tiene
efectos en la función plaquetaria ni ocasiona malestar gástrico.
→ Efectos adversos:
- prácticamente nulos a dosis terapéuticas, salvo por reacciones alérgicas
→ Intoxicación:
- su metabolización en el hígado produce un metabolito tóxico que es eliminado por el glutatión
(GSH). A dosis tóxicas el glutatión se agota y este metabolito tóxico forma uniones con las
proteínas → necrosis hepática y necrosis renal → muerte por fallo hepático o necesidad de un
trasplante hepático.

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 Biológica

Analgésicos y antagonistas
opioides
→ Papaver somniferum → opio
→ Morfina, codeína, tebaína, noscapina,
papaverina
→ Se la utiliza desde la antigüedad.
→ Son los más potentes analgésicos de los que
se dispone
→ Actúan a nivel periférico y central

Receptores opioides
Se comprobó que existen
receptores opioides específicos;
diferentes grupos de fármacos opioides
producían síndromes farmacológicos
distintos y bien caracterizados. De
acuerdo a esto se consideró que cada
síndrome farmacológico se debía a la
activación de in tipo especifico de
receptor opioide, al que se denominó
con la inicial griega del fármaco opioide
considerando prototipo de cada grupo:
→ μ: analgesia / euforia (morfina)
→ κ: analgesia / disforia
(ketaciclazocina)
→ δ: alucinaciones / disforia (encefalinas)
→ σ: estimulantes / psicomimético (menos específico)

Características comunes de los fármacos opioides (efectos adversos)

1) Todos aquellos actúan sobre receptores farmacológicos específicos, denominados receptores opioides,
que se encuentran ampliamente distribuidos por el sistema nervioso central y el sistema nervioso
periféricos.
→ Tallo cerebral: regulan tos, respiración, náuseas, vómitos, PA, diámetro de la pupila,
secreciones del estómago
→ Porción medial del tálamo: dolor profundo mal localizado y modificado por emociones.
→ Médula espinal: atenúan sensación dolorosa.
→ Hipotálamo: regula secreción neuroendócrina.
→ Sistema límbico: influye en la conducta emocional.
→ Periféricos: regulan algunas sustancias proinflamatorias.
→ Células inmunitarias.

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 Biológica

2) La analgesia que producen es la consecuencia de la interacción con alguno de estos receptores,

afectando tanto a los sistemas aferentes como a los eferentes de la trasmisión nerviosa, la capacidad
de producir analgesia es el efecto más importante de los opioides.
3) Producen farmacodependencia de naturaleza opiácea, caracterizada por el desarrollo de tolerancia y
de dependencia física, que se pone en manifiesto por la aparición de un síndrome de abstinencia bien
definido. Tiene la capacidad de producir dependencia psicológica.
4) Puede producir depresión respiratoria, que guarda relación con la potencia analgésica del opioide.
5) Tolerancia-persistencia: para algunos efectos se desarrolla tolerancia y desaparecen con los días de
tratamiento. Luego están los efectos secundarios persistentes van a permanecer mientras dure el
tratamiento.
6) Náuseas, vómitos, somnolencia, inestabilidad y confusión (se genera tolerancia)
7) Estreñimiento, sudación, depresión respiratoria y farmacodependencia (NO generan tolerancia)
8) El estreñimiento es el efecto secundario más frecuente, persistente y problemático, por ello siempre
que prescribamos opioides debemos recetar también LAXANTES y mantenerlos mientras dure el
tratamiento como opioides.

Acciones farmacológicas
→ Analgesia: activación de receptores μ en asta dorsal.
→ Efectos psicomiméticos: se relacionan con vías y centros dopaminérgicos.
→ Efectos respiratorios: reducción sensibilidad de los centros respiratorios bulbaros al CO2 y rigidez
muscular.
→ Efecto antitusígeno: estimulación de receptores bulbares en el centro de la tos.
→ Efectos cardiovasculares: inhiben reflejos baropresores, vasodilatación periférica, hipotensión
ortostática.
→ Gastrointestinales: regulan tono, motilidad, y secreción. A nivel central son eméticas
→ Efectos genitourinarios: aumentan tono y reducen diuresis.
→ Otros efectos: rigidez muscular, hipotermia, alteraciones neuroendócrinas, miosis, convulsiones.

Los efectos se modifican de acuerdo a las circunstancias del consumo.

- Paciente con dolor: predomina analgesia y euforia. Poca depresión respiratoria.
- Paciente sin dolor: disforia, somnolencia y mayores efectos gastrointestinales y respiratorios.

Indicaciones
→ Opiaceos mayores
- Suprimen dolores agudos de gran intensidad.
- Dolor difuso, sin localización precisa.
- Dolor post-operatorio, parto, cuadro abdominales agudos, traumatismos, cólicos renales y
biliares, infarto de miocardio, neoplasias.

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 Biológica

Morifina y agonistas, agonistas-antagonistas mixtos y agonistas parciales.

→ Opiaceos menores
- En dolor somático asociados a AINE.
- Dolores de moderada intensidad
Codeína, dextropropoxifeno, pentazocina.

→ Antagonistas opioides
- Para suprimir efectos tóxicos de opioides (Naloxona). Vía i.v
- Para prevenir recaídas del drogadicto (Naltrexona). Vía oral

Tramadol
→ Es un opioide con unas características diferentes del resto de los de su grupo. Es un agonista puro,
pero tiene efectos analgésicos debido a otros mecanismos de acción, como la activación de la
inhibición monoaminérgica espinal del dolor. Ambas acciones potencian el efecto analgésico de
tramadol sin aumentar los efectos secundarios.
→ La absorción oral es buena y su semivida es de unas 6 horas.
→ Es un buen analgésico para dolores de intensidad media, resulta bien tolerado y presenta escasos
efectos secundarios.

Morfina (representativo del grupo de opioides)

→ Es el analgésico más potente para tratar dolores intensos.
→ Es uno de los opioides más hidrofílicos, tiene una buena absorción por vía digestiva, pero su
biodisponibilidad cuando se administra por vía oral es reducida debido a que fenómeno de primer
paso hepático es elevado. Este fenómeno varia de un individuo a otro, por lo que es necesario
individualizar la dosis necesaria para cada paciente. La eliminación de los metabolitos en renal.
→ La semivida de la morfina es de una 4 horas. Existen comprimidos de sulfato de morfina de liberación
rápida de 10 y 20 mg que se administra cada 4 horas. Dado lo incomodo de la prescripción de los
comprimidos cada 4 horas, estos se utilizan solamente para titular el fármaco o como rescates para
tratar el dolor irruptivo, una vez conseguida la titulación, se recomienda el uso de los comprimidos
de sulfato de morfina de liberación retardada, que resultan mucho más cómodos.
→ Es el fármaco idóneo para el tratamiento de dolores severos. Posee también una potente acción
antitusígena y antidiarreica.
→ En cuanto a los efectos secundarios es necesario prevenir los más frecuentes y tratar los que vayan
apareciendo en el curso del tratamiento.

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