APUNTES DE HEMATOLOGÍA

Rama de la medicina interna, que se encarga del estudio de la sangre (que es un tejido líquido,
mesenquimatoso, especializado. A la sangre se le estudia

1. Su estructura o composición: la parte forme o células o la parte líquida o plasma (solución

proteica).
2. Sus funciones
3. Enfermedades o alteraciones
4. relación de la sangre con otros sistemas.

UNIDAD 1: generalidades

Estructura y composición: células: morfología y función. Todas vienen de la misma célula.

1. Hematopoyesis: proceso de formación de células de la sangre.

• Diferenciación y maduración: célula estaminal, pluripotencial y célula tallo.
• Sitios de hematopoyesis: en el adulto MO, fetal y embrionario
• Regulación: si aumenta la producción se da una neoplasia y una disminución
produce una aplasia.
• Tipos y ejemplos de hematopoyesis:
➢ Eritropoyesis (glóbulos rojos; hematíes; corpúsculos)
➢ Magacariocitopoyesis o trombocitopoyesis (plaquetas)
➢ Granulocitopoyesis (neutrófilos, basofilos, eosinófilos)
➢ Monocitopoyesis: (monocitos →macrofagos)
➢ Linfopoyesis (LT, LB y células NK)
2. Medicina transfusional o hemoterapia: uso de la sangre o fracciones de la sangre para
tratamiento.
• Concepto
• Fraccionamiento: selección del donador (nom-2012), grupos sanguíneos (ABO y Rh).
Conceptos, determinación, frecuencia, opciones de transfusión.
• Indicaciones de transfusión.
• 25-30% se complican con reacción transfusional.

UNIDAD II: enfermedades o alteraciones de los eritrocitos

1. Anemia: disminución en numero o masa de eritrocitos. Es un marcador de enfermedad.

Concepto, clasificación y enfermedades. Puede ser por disminución en la producción o por
aumento de la destrucción.

UNIDAD III: enfermedades o alteraciones de los leucocitos.

Benignas: infección o inflamación

Malignas. Leucemias (agudas y crónicas mieloides y linfoides), linfomas y mieloma múltiple.

UNIDAD IV: Hemostasia: mecanismo o proceso que mantiene la sangre en estado líquido o dentro
del vaso. Concepto, fisiología, laboratorio, alteraciones.

HEMATOCRITO: la relación volumétrica que se establece entre la parte forma y la parte líquida (en
especial los eritrocitos) de utilidad más importante en el diagnóstico de las anemias.

CMH Progenitor común (UFC-GEMM)

(célula madre
Linfoide de la célula tallo como progenitor
hematopoyética)

Célula Tallo: capacidad de autorrenovación, la célula tallo y progenitores son imposibles de

diferenciar morfológicamente. Solo se puede diferenciar por medio de antígenos de superficies con
anticuerpos monoclonales con citometría de flujo por inmunofenotipo (CD, clave de diferenciación).
Marcador CD34+
Hematopoyesis: proceso dinámico secuencial que inicia a nivel unicelular con la autorrenovación,
continua con la diferenciación, maduración y termina con la formación de células maduras y
funcionales (una célula madura es cuando tiene la capacidad funcional para la que fue diferenciada).

Trasplante de células hematopoyéticas: de sangre, cordón umbilical y médula ósea, sirve para
colectarlas para infundirlas en otro individuo.

Autorrenovación: la célula madre puede tener la misma capacidad y características de la célula

madre original después de su replicación.

Diferenciación: secuencia de sucesos genéticos que permiten a la célula expresar determinadas

moléculas que “obligan” a multiplicarse y producir un o unos tipos de células concretas. Es el
compromiso que adquiere la célula y le confiere potencialidad para determinada función.
Corresponde a las UFC o progenitores.

Las mejores células, son las células tallo embrionarias (14-20 días) pero se requiere sacrificar al
embrión.

Maduración: sucesos bioquímicos y morfológicos, iniciados por la diferenciación y que confieren a

la célula la capacidad funcional les corresponde a las células inmaduras (blastos o precursores). Aquí
corresponden los factores de maduración (hematínicos) como hierro, B6, B12 y Ac. Fólico.

Organización del sistema hematopoyético: dividido según el grado de madurez en 4

compartimentos:

CTH: es rara, 1:20 millonesde células nucleadas, solo se observan con marcadores de linaje.

Progenitores: UFC <0.5%

Precursores: identificados en AMO y por microscopía de luz, >90% de las células más abundantes.

Células maduras: salen a la circulación.

Estroma: MIH → medio de inducción para la hematopoyesis.

ETAPA PERIODO SITIO

EMBRIONARIA Mesoblástico Saco vitelino
FETAL Fetal Hígado, bazo, timo, ganglios linfáticos.
RECIEN NACIDO Mieloide Toda la médula ósea
ADULTO Mieloide MO de huesos de cráneo, torax y pelvis

Hematopoyesis extramedular: si no hay hematopoyesis en la médula ósea se da en hígado y bazo y

hay hepatoesplenomegalia.

Saco vitelino: inicio a los 21 a 28 días de gestación (saco de yolk) y región de la AGM. Suprimido al
3er mes de vida intrauterina.
Hígado: inicia a los 42 a 44 días de vida intrauterina, principal órgano hematopoyético de la vida
fetal (20%).

Bazo: inicia a partir del 5to mes (20%)

Médula ósea: inicia del 2to l 5to mes de vida intrauterina, en los recién nacidos en todos los huesos,
en el esqueleto central de los adultos y la epífisis de los huesos largos del adulto.

PRODUCCIÓN: en el adulto sano, la médula ósea se produce por kg de peso: 2.5 billones de
eritrocitos, 1 billón de granulocitos, 2.5 billones de plaquetas. Esta tasa de producción puede variar
de acuerdo con las necesidades del tejido desde casi cero hasta varias veces lo normal.

MÉDULA ÓSEA ROJA O HEMATOPOYÉTICA: se obtiene por biopsia o por aspiración. Le corresponde
de 3.5 a 6% del peso corporal, en el recién nacido aun hay hematopoyesis en la tibia por eso se
pueden tomar muestras de ahí. Pelvis 34%, vertebras 28%, cráneo 13%, esternón y costillas 10%,
húmero 8% y fémur 4%. En la pelvis se puede hacer el AMO y la biopsia.

¿Cómo se evalúa la hematopoyesis?

1. Sangre periférica: citometría hemática y frotis de sangre periférica.

2. Aspirado de MO: se valora la celularidad (es dependiente de la edad) 100-edad= celularidad.
 En la MO existen 2 compartimientos celulares:

Células del estroma Matriz extracelular 1)Estroma: Microambiente inductivo

Macrófagos Fibronectina hematopoyético.
Fibroblastos Hemonectina 2)Compartimientos (pool) hematopoyéticos: células
Osteoblastos Laminina tallo (CTH), células progenitoras (UFC).
Adipocitos Colágena
Células reticulares Proteoglicanos
Células endoteliales Moléculas de Adhesión
Funciones: expresa receptores para el “homing”
anidarse, aporta un ambiente (nicho) para la hematopoyesis.

Regula la diferenciación, proliferación, maduración y migración de las células hematopoyéticas.

Mecanismos:

1. Humoral: producción de citocinas y quimiocinas.

2. Interacción a través de la matriz extracelular
3. Contacto célula-célula por moléculas de adhesión.

Control de la hematopoyesis: su objetico es mantener una población estable de células.

Por cada célula precursora hematopoyética que se produce en la mitosis, el sistema trata de eliminar
a otra. Hay señales de sobrevivencia o muerte en todas las etapas de la hematopoyesis.

Mecanismo: apoptosis (muerte celular programada), las células son eliminadas por enzimas
llamadas caspasas. En el cáncer hay un protooncogén mutado que estimula la producción de células
(gen BCL-2) que inhibe a la proteína BAX

Gen supresor de tumor: P53 que actúa en BAX con citocromo C y caspasas.

FACTORES DE DIFERENCIACIÓN: De crecimiento UFC

Hay 2 grupos de diferenciación:

1. Interleucinas.
2. Factores estimulantes de colonias: actúan en las CTH y UFC, de manera jerárgica.
• Son glucoproteínas que actúan a muy bajas concentraciones.
• Producidas por varios tipos celulares.
• Tienen actividad sinérgica o interacciones auditivas con otros factores de crecimiento.

Células Blanco Factores de crecimiento

Celulas estromales IL-1e y TNF
CTH Factor stemcell o ligando kit, factor enotelial vascular
UFC-GEMM IL-3, FEC-GM, IL-6, FEC-6, trombopoyetina (TPO)
UFG EPO, TPO, FEG-TG, FEG-GM, FEG-M, IL-5
 FACTOR SITIOS DE PRODUCCIÓN CÉLULAS BLANCO
Eritropoyetina (EPO) Riñón e hígado Progenitores eritroides
Trombopoyetina (TPO) Hígado, Riñón, MO Línea megacariocítica
FEC-G (filgrastim) Monocitos y fibroblastos Granulocitos
FEC-GM (Molgramostim) Macrofagos y endotelio Granulocitos y macrófagos
FEC-M (FEC-1) Macrófagos y endotelio Progenitores, monocitos
IL-3 e IL-6 Linfocitos T, endotelio, macrófagos Multipotencial, células linfoides

ERITROPOYETINA: rhuEPO producida por el riñón e hígado y actúa sobre los progenitores eritroides
(UFB-E y UFC-E). comercial: EPREX, Recorman, Bioyetin, dosis Kg/peso. S utiliza en anemias cuando
no se produce en ERC, >95% responden a EPO. También se puede usar en síndrome mielodisplásico
o por cáncer y responde 50% de los pacientes. La eritropoyesis se da cada 5 a 7 días por lo tanto
requiere de una semana para dar resultados.

La manera más rápida de recuperar a un síndrome anémico es transfundir al paciente.

TROMBOPOYETINA: se produce hígado, riñón y MO. Romiplastin (análogo de N-plate) que actúa en
UFC-Meg o eltrombopac y actúa en la línea megacariocítica. Utilizado en pacientes con
trombocitopenia. (grave: <20,000 pqt; muy grave: <10,000pqt).

FEC-G (FILGRASTIM): Actúa sobre los granulocitos, sitio de producción, monocitos y fibroblastos.
Comercial: Neupogen, Filatil. Útil en pacientes neutropénicos, cuando disminuye la producción por
quimioterapia o radioterapia o anemia aplásica, para acortar el tiempo de neutropenia. (normal:
1500-4500 y neutropenia grave <500)

PEC-GM (Molgramostim): actúa en granulocitos, macrófagos, aumento de fagocitos, sitio de

producción y endotelio.

FACTORES DE MADURACIÓN: Hierro, Vit. B12 (cobalamina), acido fólico y vit. B6 (piridoxina).

Indicaciones: anemias nutricionales (ejem. Ferropénica), anemias megalobásticas, en hipoplasia de

médula ósea y síndrome displásico.

Inhibidores de la hematopoyesis: quimioterapia y radioterapia, interferones (INF-Y).

Endógenos: TNF alfa, FTC beta, ferritina subunidad H, factor de crecimiento derivado de plaquetas,
factor inhibidor de leucemia, proteína inflamatoria de macrófagos.
ERITROPOYESIS

El estímulo mas importante es la hipoxia, en las células peritubulares en el riñón hay receptores de
oxígeno → HIF α y β , sintetizan y liberan EPO y ella llega a la MO.

Cosas que modifican la eritropoyesis: el O2 atmosférico, curva de disociación de la Hb, función

cardiopulmonar, concentración de Hb, circulación renal.

A grandes alturas hay disminución de O2 hay un aumento de Hb, de eritrocitos y hematocrito.

La primera célula visible en la médula es el proeritoblasto.

Entre más grande la célula mas inmadura es y disminuye su tamaño porque disminuye el tamaño
del núcleo.
 ➢ Eritroblasto basófilo o inicial: porque su citoplasma es azul
➢ Eritroblasto policromático o intermedio: color naranja o rojizo porque inicia la síntesis de
Hb.
➢ Eritroblasto ortocromático o picnótico o tardío: se expulsan los nucleolos (la célula ya no
puede dividirse).

Maduración:

➢ Disminución del tamaño del núcleo

➢ Desaparición de la basofilia del citoplasma (síntesis de Hb)
➢ Desaparición de los nucleolos
➢ Condensación de la cromatina nuclear → reticulocitos
➢ Expulsión de los nucleolos → eritrocitos maduros

Duración de la eritropoyesis es de 5 a 7 días.

Factores de la maduración:

➢ Andrógenos: estimulan la eritropoyesis (oximetolona, metelonona),

➢ Esteroides: prednisona
➢ Hormonas tiroideas
➢ Carbonato de litio

Cuando los proeritroblastos predominan hay una ertioleucemia (leucemia mieloide aguda) M6

Las anemias por vitaminas B12 y ácido fólico hay alteraciones en el DNA, son megalobásticas porque
el núcleo queda grande

Eritrocitos: son células anucleadas, forma discoide bicóncava, mide de 7 a 7.5 micras. Hb es la
principal en el citoplasma, transporta gases respiratorios, la hipoxia es su principal estímulo.

MEGACARIOCITOPOYESIS O TROMBOCITOPOYESIS
Cuando hay un aumento de megacarioblastos se desarrolla una leucemia megcarioblástica aguda o
M7 y también puede haber leucemia mieloide crónica cuando hay trombocitemia esencial, muchos
megacariocitos y produce muchas plaquetas.

Plaquetas:

➢ Fragmentos citoplasmáticos del megacariocito, miden 3 micras

➢ Vida media anormal de 7 a 10 días
➢ Participan en la hemostasia a través de las funciones de adhesión, agregación y secreción,
aporten la superficie para las reacciones de los factores de coagulación.
➢ Están involucradas con la metástasis de tumores.

La plaqueta normalmente es esférica y al activarse sacan los contenidos de sus gránulos y emiten
seudópodos y se convierten en plaquetas activadas.

GRANULOCITOPOYESIS
El promielocito es mas grande que el mieloblasto. Cuando hay una infección aguda hay neutrófilos
y bandas. En la infección crónica hay bandas, metamielos y mielos. Causa una desviación a la
izquierda.

Si la célula se queda en mieloblasto se vuelve una leucemia aguda mieloblástica M0, M1 y M2, es la
mas común y se considera cuando hay >20% en MO

Si se queda en promielo es una leucemia promielocitica aguda o M3

Leucemia mielocítica crónica: cuando ya hay células maduras.

Disminución del tamaño del núcleo y maduración de la cromatina nuclear

La aparición de los granulos primarios se da en el promielo

La apaticion de los gránulos secundarios se da en el mielocito y ya ni se divide más la célula.

De 3 a 5 lóbulos en el núcleo es lo normal.

Macropolicito: células de las anemias megaloblástocas >5 nucleos y aumento de tamaño, es un

neutrófilo hipersegmentado con nucleos inmaduros.

Basófilo: los granulos son muy gruesos y oscuros (café oscuro) intensos con el tinte.

Del basófilo sale la célula cebada o mastocito y este en sus gránulos contiene serotonina e histamina
que provocan vasodilatación intensa, calor y enrojecimiento.

MONOCITOPOYESIS

Al macrófago o monocito en sangre se le conoce como histocito. La leucemia mieloide aguda

monoblastica o M4 y M5, la leucemia promonocitica aguda es menos frecuente. >10000 monocitos
inmaduros en sangre periférica se catalogan como leucemia mielomonocitica crónica. El núcleo del
monocito es cerebriforme.
LINFOPOYESIS

La proliferación de linfocitos B está dada por IL-4 e IL-7, y la de linfocitos T (timo) IL-1, IL-2 e IL-7.

• Si predominan linfocitos maduros mas de lo normal estaremos ante una leucemia linfocítica
crónica.
• Si hay predominio de linfoblasto se presenta la leucemia linfoblástica aguda que es el cáncer
más frecuente en niños.
• Cuando predominan los prolinfocitos es una leucemia prolinfocitica aguda.
• Si estas células se presentan en el tejido linfoide se desarrolla un linfoma que puede ser
Hodgking o no Hodgking.
• Las células plasmáticas tienen núcleo excéntrico, halo perinuclear y citoplasma azul, si hay
>10% en médula ósea hay mieloma múltiple.

PLASMA

• Es una solución proteica que contiene gran cantidad de albúmina.

• Funciones:
• Transporte
• Nutritiva (metabolismo)
• Desecho (catabolismo)
• Inmunológica
• Hemostática
• Equilibrio iónico y ácido-base (homeostasis)
• Mantiene la presión oncótica

HEMATOCRITO (HTO): Relación volumétrica que se establece entre el plasma y los eritrocitos, se
expresa en porcentaje. Es útil en el diagnóstico de las anemias, se puede expresar en números
totales. Puede haber pseudoanemias por hemodilución o pseudoeritocitosis.
MEDICINA TRANSFUSIONAL (HEMOTERAPIA)

Se han descrito mas de 400 antígenos en la superficie de los eritrocitos. A cada antígeno le
corresponde un anticuerpo en específico. Los antígenos se agrupan en sistemas que constituyen los
grupos sanguíneos.

Tipificación: Sistema ABO y Rh

Clasificación de los anticuerpos

Por origen:

• Autoanticuerpos: se producen en respuesta a antígenos propios

• Aloanticuerpos: se producen en respuesta a antígenos de otra persona de la misma especie.
Embarazo y trasplante.
• Xenoanticuerpos: se producen en respuesta a otros de otra especie.

Por modo de sensibilización:

• Naturales: genéticamente determinados

• Inmunes: requieren sensibilización previa

ANTICUERPOS NATURALES:

Están presentes en el plasma de la persona que carece del antígeno correspondiente y que no ha
recibido transfusiones ni ha tenido embarazos. Son IgM, actúan a temperaturas por debajo de 37°.
Los mas importantes son los anti-A y anti-B.

ANTICUERPOS INMUNES:

Se producen como respuesta al contacto con antígenos eritrocitarios (o de otras células) que el
sujeto no tiene, como consecuencia de transfusiones o de paso a través de la placenta durante el
embarazo. Son de tipo IgG, actúan a temperatura corporal, el mas importante es anti-Rh (D).
SISTEMAS ABO

El primer sistema de grupos sanguíneos descrito y es el mas importante, los genes se localizan en el
cromosoma 9q. codifican para formar los antígenos A1, A2, B, O.

El gen O no es funcional, el fenotipo O es autosómico recesivo, es el producto de la ausencia de los

genes A y B.

Los antígenos residen en moléculas CHO, se forman por acción de enzimas (glucosiltransferasas).

El gen codifica una enzima, la cual es la encargada de agregar un azúcar inmunodominante A o B, a

una sustancia precursora básica (antígeno o sustancia H). la sustancia H es un oligosacárido con una
fucosa terminal.

Antígeno Enzima Azúcar Dominante

A N-acetilgalactosamiltransferasa N-acetilgalactosamina
B galactosiltransferasa D-galactosa

GENOTIPO FENOTIPO
(grupo sanguíneo)
AA A

AO A

BB B

BO B

AB AB

OO O

Para su determinación se realiza una tipificación: directa o eritrocitaria y de prueba inversa.

Prueba directa (eritrocitaria): consiste en identificar antígenos A y B en eritrocitos con prueba de

aglutinación practicada en tubo o en placa, empleando reactivos de hemoclasificadores
(“antisueros”) anti-A y anti-B.
Prueba inversa: consiste en identificar anticuerpos anti-A y anti-B en suero o plasma con prueba de
aglutinación practicada en tubo, utilizando eritrocitos conocidos con antígenos A y B.

SISTEMA Rh

Es el segundo de importancia clínica, genes localizados en el cromosoma 1, los antígenos se localizan

exclusivamente en la membrana de los eritrocitos. El sistema posee casi 50 antígenos, los
importantes son: D, C, E, c y e. determinación por presencia o ausencia del antígeno D.

Centro nacional (estatal) de la transfusión sanguínea → supervisa a todos los bancos de sangre.

Banco de sangre → sangra, fracciona, almacena y distribuye.

Servicios de trasfusión → hay uno en cada hospital, sangra, fracciona, pero no almacena ni
distribuye.

Puesto de sangrado → solo se obtiene sangre

Antígeno D Grupo GR reaccionan con

Ag D (+) Rh (+) Anticuerpos anti-D
Ag D (-) Rh (-) No reaccionan

Importancia clínica: provoca la enfermedad hemolítica del RN. En mujeres Rh (-) está indicada por
inmunoprofilaxis con anticuerpos anti-D.

Gpo. Del receptor Genotipo Ag en GR Ac natural en suero

A AA, AO A Anti-B
B BB, BO B Anti-A
AB AB AyB Ninguno
O OO 0 Anti-A y anti-B
Rh (+) D+ D
Rh (-) No tiene D
ALTERNATIVAS DE TRANSFUSIÓN

Grupo del [Eritrocitario] Plasma

receptor
Opciones 1 2 3 1 2 3
O O ---- ---- O AB A/B
A A O ---- A AB O
B B O ---- B AB O
AB AB B/A O AB B/A O

OPCIÓN DE TRANSFUSIÓN:

• Sangre total: idéntica al grupo del receptor

• [Eritrocitario]: debe de ser compatible con el suero del receptor
• Plasma: debe de ser compatible con eritrocitos del receptor
 • Plaquetas y crioprecipitados: debería de ser compatible con eritrocitos del receptor, pero
puede transfundirse cualquier tipo.

Objetivo: selección. Obtención y utilización correctas de la sangre. Estudio, diagnóstico y

tratamiento de las reacciones adversas. En 1994 se publica la norma oficial mexicana “para la
disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos” en 1012 se actualiza y
publica la nueva norma oficial: NOM-253-SSA1-2012.

SELECCIÓN DEL DONADOR: la transfusión sanguínea inicia con la selección del donador.

Objetivos principales al seleccionar a un donador: garantizar la seguridad del donador y obtener un

producto sanguíneo de alta calidad y sin riesgos para el receptor.

1. Historia clínica/médica del donador, interrogatorio y exploración física.

2. Pruebas de laboratorio/serológicas
3. Prueba de autoexclusión

Estudios obligatorios a la sangre del donador: BHC, grupos sanguíneos ABO y Rh, serología para VHB,
sífilis, brucelosis, tripanosomiasis, paludismo.

Estudios opcionales: PFH, tipificación HLA, serología para CMV, determinación de otros grupos
sanguíneos.

FRACCIONAMIENTO DE LA SANGRE

SANGRE FRESCA

CENTRIFUGAR

CONCENTRADO DE PLASMA RICO EN

ERITROCITOS PLAQUETAS
CE LAVADOS

CENTRIFUGAR

CONCENGRADO
PLAQUETARIO

CONGELAR PRIMERAS 6h (+)

PFC PLASMA

(-)

DESCONGELAR
PLASMA DEFICIENTE
PLASMA ENVEJECIDO
DE FACTOR

CRIOPRECIPITADOS
Sangre fresca <6 hrs que se obtuvo, sangre total >6 hrs que se obtuvo.

Las plaquetas de banco solo vienen de un donador (7 a 10mil plaquetas).

PFC: Congelar 6hrs, tiene todos los factores excepto el I, VIII, XIII y Vw, al descongelar lo que escurre
es el crioprecipitado que es plasma deficiente de factor. Si se mantienen 6 hrs o mas fuera de la
temperatura de >18°C se convierte en plasma envejecido y ya no tiene factores de coagulación solo
albúmina. Porque la vida media del factor de coagulación VII es de 6hrs (es el que vive menos).

240ml de concentrado eritrocitario

50 ml de concentrados plaquetarios

200 ml de plasma

INDIACIONES DE SANGRE TOTAL O FRESCA:

• Pérdida pasiva de sangre, choque hipovolémico

• Exanguineo transfusión en neonatos
• Purgar circuitos de circulación extracorpórea
• La sangre total no es fuente de plaquetas o granulocitos, porque se deterioran en menos de
72 y 24 hrs respectivamente.

INDICACIÓN DE CONCENTRADOS ERITROCITARIOS:

Síndrome anémico:

• No existe un nivel crítico de Hb/Hto; la cifra de Hb/Hto no es indicativa de transfundir.

• La indicación es la sintomatología (cuadro clínico): el criterio del médico decide:
• Isquemia miocárdica (angina)
• Hipotensión ortostática
• Taquicardia que no responde a líquidos IV
• En adultos, una unidad de CE aumenta la Hb 1 gr/dl y 3% el HTO
• En pacientes pediátricos transfusión de 10 mL/kg incrementa la Hb en 3 grs.
• La indicación de transfusión NO se basa solo en la cifra de hemoglobina

Valor de Hb (gr/dl) Indicación

>10 Casi nunca está indicada
>8-10 (estable) Considerarla en: Sx anémico, sangrado activo, SICA, >70 años
6-8 Debería indicarse: criterio médico
<6 La transfusión está indicada y es necesaria
PLASMA FRESCO CONGELADO

Contiene todos los factores de la coagulación, excepto: fibrinógeno, FVIII, FrW, FXIII.

Indicaciones:

• Deficiencia de FIX (hemofilia B)

• Deficiencia de vitamina K-dependientes (II, VII, IX, X)
• CID
• Sobredosis por anticoagulantes orales
• Plasmaféresis: PTT, Sx Guillan-Barré, miastenia gravis
• Reposición de albúmina: plasma envejecido
• Dosis: 10 a 20 ml/kg de peso
• Cada unidad incrementa en 25% la actividad de los factores de coagulación
• NO está indicado para la expansión de volumen, sustitución de proteínas en deficiencias
nutricionales.

CONCENTRACIONES PLAQUETARIAS

Los concentrados plaquetarios pueden obtenerse por separación de sangre total o por aféresis.

Plaquetas de banco (CP obtenidos de ST): una unidad incrementa de 7500 a 10000 plaquetas a la
hora y en 4500 a 5000 a las 24hrs.

Plaquetas de aféresis: contiene un equivalente de 6 a 8 Us. De plaquetas de banco, se obtiene de

un solo donador.

Indicaciones:

• Trombocitopenia grave (<20,000 plaquetas)

• Hemorragia activa por trombocitopenia
• Defectos funcionales de la plaqueta (trombocitopatías)
• Preparaciones quirúrgicas
• CID
• Dosis:
• RN-lactantes: 10 ml/kg de peso
• Niños: una unidad por cada 10 kg de peso o 4 CP/m2 SC
• Adultos: 5 a 8 Us de CP o 1 U de plaquetas de aféresis.

TIPO DE ADMINISTRACIÓN SITUACIÓN NÚMERO MÍNIMO DESEABLE

TERAPEÚTICA Hemorragia activa 50,000
Cirugía SNC, corazón, oftálmica 100,000
Otros procedimientos Qx 50,000
PROFILÁCTICA Parto vaginal 50,000
Consumo elevado (fiebre, 20,000
coagulopatía)
Quimioterapia, AA, TCH 10,000-20,000
CRIOPRECIPITADOS:

Contiene: fibrinógeno, FVIII, FrW, FXIII

Indicaciones:

• Hemofilia A
• Enfermedad de Von Willebrand
• Hipofibrinogenemia/disfibrinogenemia en cirrosis hepáticas
• Deficiencia de FXIII
• CID

REACCIÓN TRANSFUCIONAL

Son los efectos adversos indeseables asociados a la transfusión sanguínea.

Comprende un grupo de reacciones adversas que van desde leves hasta algunas muy graves incluso
con riesgo de muerte.

Clasificación:

• Inmediatas: se presentan durante la transfusión o en las primeras 24 hrs

• Tardías: se presentan días, meses o años después.

TIPO DE RECCIÓN ETIOLOGÍA

Reacción Hemolítica Ac Anti-eritrocitos (anti A y anti B)
Reacción febril Ac Anti-leucocitos
Reacción Alérgica Ac anti-proteínas plasmáticas
Reacción anafiláctica Ac anti-IgA
EPA no cardiogénico Ac anti-leucocitos; complemento
Refractariedad a plaquetas Acanti-plaquetas y leucocitos
Púrpura postransfusional Ac anti-plaquetas

MECANISMO TIPO DE COMPLICACIÓN ETIOLOGÍA

No Inmunológicas Hemosiderosis Transfusiones múltiples (10Us
o más/año)
Infecciones VHC, VHB, VIH, CMV, priones,
bacterias
Hemólisis tardías Ac anti-eritrocitos
Inmunológicas Aloinmunización Exposición a antígenos
EICH Linfocitos T

Enfermedades trasmitidas por trasfusión:

• Infecciones bacterianas • Hepatitis (virus C, B, G, E, A)

(contaminación de plaquetas) • SIDA (VHI-1, VHI-2)
 • Parvovirus B19 • Sífilis
• Neumonía CMV • Brucelosis
• Enfermedad de chagas • Leishmaniasis
• Paludismo • Enfermedad de Creutzfeldt Jakob

Desde 1940 hasta 1981, la hepatitis fue la única enfermedad trasmitida por transfusión que
importaba clínicamente. En 1982: primer caso de sida por transfusión.

Prevención: selección de donador, uso racional de la sangre, manejo y conservación adecuados,

realización de pruebas de laboratorio: ELISA, PAN.

INFECCIÓN ELISA (Ac) PAN

VHC 38 días 7 días
VHB 32 días 28 días
VIH 22 a 60 días 7 dís

ANEMIAS

Es originada por diversas causas. El síndrome anémico es inespecífico, es un marcador de

enfermedad. Dato clínico altamente significativo, que no debe de ser desestimado. Indispensable
conocer la causa y realizar una clasificación.

Se define como la disminución en el número (masa) de os eritrocitos circulantes. Fisiológicamente

produce capacidad disminuida en el transporte de oxígeno (hipoxia). Se evidencia en la citometría
hemática en la fórmula roja.

Fórmula roja:

• Número total de eritrocitos • HCM

• Hb en gr/dl • CMHC
• HTO • IDE o RDW
• VCM
Causas: disminución de la producción (MO) y por aumento de la destrucción o pérdida.

SEXO HEMOGLOBINA (mg/dl) HEMATOCRITO (%) # ERITROCITOS

HOMBRES <14 <40 <4.5X10X12
MUJERES <12 <37 <4X10X12

SÍNDROME ANÉMICO:

Generado por hipoxia tisular que genera mecanismos compensadores en anemias crónicas. La hb
libre dura pocos minutos y la eliminación es renal.

MECANISMO EXPRESIÓN/SIGNIFICADO CLÍNICO

Disminución del consumo de oxígeno Predomina el metabolismo anaerobio.
Producción de lactato y piruvato
Acidosis: curva de disociación de la Hb se Disminuye la afinidad y aumenta la liberación
“desvía a la derecha”
 Redistribución del flujo Aumenta la perfusión a órganos vitales
Incremento del gasto cardiaco Mayor fuerza de contracción. Es
“metabólicamente caro”
Aumento de la producción renal de EPO Estimula la eritropoyesis. “eficaz pero tardado”

SÍNDROME ANÉMICO:

1. Palidez
2. Síntomas generales: astenia, adinamia, disnea, fatiga
3. Cardiaco: taquicardia, palpitaciones, ortopnea, soplo sistólico, pulso “enérgico”;
insuficiencia cardiaca, angina.
4. Neurológico: Cefalea, somnolencia, tinitus, vértigo, alteraciones visuales, neuropatía
periférica.
5. Digestivo: anorexia, estreñimiento, nausea.
6. Edema
7. Amenorrea.

Estudios de laboratorio:

• Número de eritrocitos, Hb, Hto • Fórmula blanca y cuenta de plaquetas

• Índices globulares: VCM, HCM, CMHC • Frotis en sangre periférica
• Cuenta de reticulocitos corregidos • AMO, biopsia de hueso
• IDE o RDW • Estudios específicos

CLASIFICACIÓN

1. Cuenta de reticulocitos
2. Índices globulares (clasificación morfológica)
• Microcítica hipocrómica. Ej. Deficiencia de hierro es la más común
• Normocítica Normocrómica. Ej. Anemias de las enfermedades crónicas
• Macrocíticas. Ej. Megaloblásticas por deficiencia de vit. B12 o Ac. Fólico
3. Fisiopatológica

RETICULOCITOS

1. Cuenta de reticulocitos: se realiza al cuantificar el número de reticulocitos en 1000

eritrocitos. Se reporta en porcentaje; o en números absolutos (reticulocitos/L). Cuenta
normal: 0.5 a 2%.
2. Reticulocitos corregidos: es un índice de actividad medular eritropoyética más preciso: Hto
del paciente/0.45 x cuenta de reticulocitos (%).
CLASIFICACIÓN POR RETICULOCITOS

A Hipoproliferativas (reticulocitos <2%) Anemias proliferativas (reticulocitos >2%)

Anemia ferropénica Hemorragia activa
a. De enfermedades crónicas Anemias hemolíticas
Anemia de la ERC
Anemias megaloblásticas
Anemia aplásica
Anemia mieloptísica
Estados hipometabólicos

INDICES GLOBULARES

índice Cálculo Valores normales

VGM Hto/# eritrocitos 80 a 100 fl
HCM Hb/ # eritrocitos 27 a 31 pg/célula
CMHC Hb/Hto 33 a 35 g/dl o %

IDE (RDW): normal de 11.5 a 14%

Anisocitosis: IDE 14% variación en el tamaño de los eritrocitos → eritropoyesis ineficaz, falta factor
de maduración (hierro).

Poiquilocitosis: variación en la forma de los eritrocitos.

VGM IDE normal (11.5 a 14%) IDE Aumentado >14%

<80 fl AEC A. Ferropénica
Talasemias
80 a 100 fl AEC A. hemolíticas
Hemorragia aguda A. sideroblástica
Leucemia crónica Mielofibrois
>100 fl Sx. Mielodisplásico A. megaloblástica
A. Aplásica LLC
A. hemolíticas

Clasificación fisiopatológica:

1) Por disminución de la producción (MO):

• Anemia aplásica • Anemias de las
• Síndromes mielodisplásicos y enfermedades endocrinas
A. de la leucemia • Anemia mieloptísica
• Aplasia pura de la serie roja • Anemia sideroblástica
• Anemia de la ERC • Anemia deseritropoyética
• Anemias megaloblásticas congénita
• Anemia de las enfermedades
crónicas
 2) Anemias Hemolíticas (aumento en la destrucción):
a) Anemias hemolíticas hereditarias (intracorpusculares)
• Enfermedades de la membrana:
a) Esferocitosis hereditaria
b) Eliptocitosis Hereditaria
• Enfermedades de las enzimas:
a) Deficiencia de glucosa-6-fostafo (G6PD)
b) Deficiencia de piruvato-kinasa (PK)
• Hemoglobinopatías:
a) Talasemias
b) Drepanocitosis (A. células falciformes)
b) Anemias hemolíticas adquiridas (extracorpuesculares):
• Anemia hemolítica microangiopática
• Secundaria a paludismo
• Secundaria a químicos y/o físicos
• Por anticuerpos (inmune): anemia hemolítica autoinmune, Sx. Hemolítico
criopático y fármacos.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

También llamada sideroblástica, perniciosa o ferropénica. Es la anemia más común en todo el

mundo, ingesta de hierro de 1 a 2 mg/día. La ingesta principal viene del consumo de carnes
(visceras). El Fe+++ se absorbe en el duodeno, en yeyuno el ácido fólico y en íleon para B12.la
transferrina capta 2 moles de hierro Fe++, llega a la MO 20 mg/día para la eritropoyesis.

La prevalencia varia porque está relacionada con la edad, estados fisiológicos y condiciones
socioeconómicas. Afecta del 10 al 30% de la población mundial.

Hierro funcional: Hemoglobina, mioglobina, enzimas, transferrina

Hierro de reserva: Ferritina y hemosiderina

Distribución de Hierro Hombres (70kg) Mujeres (60kg)

Hemoglobina 2500 mg 1700mg
Mioglobina 500mg 300mg
Transferrina 3mg 3mg
Depósitos de Fe: Hígado 1000mg 0-500mg

ETIOLOGÍA:

1. Aumento de las pérdidas: sangrado crónico: menstruación, sangrado GI

2. Disminución de la ingesta: pobreza, dieta, vegetarianos o por indicación médica.
3. Aumento de los requerimientos: embarazo, adolescencia, desarrollo.
4. Alteraciones en la absorción: enfermedades (o ausencia) del duodeno; cirugía bariátrica.
5. Atransferrinemia

Distribución del hierro corporal: funcional de reserva (ferritina y hemosiderina) Hígado y MO.
Primero se corrige el hierro funcional al iniciar el tratamiento 6-8 semanas se corrige la anemia
cuando se inicia el tratamiento, 4-6 meses para llenar los depósitos de reserva. Para que el hierro
se absorba el pH debe de ser ácido por eso debe tomarse en ayunas o antes de los alimentos con
un vaso de agua.

CUADRO CLÍNICO:

• Caída del cabello, encanecimiento temprano, cabello de mala calidad, quebradizo.

• Coiloniquia (uñas quebradizas y despellejadas, estrías en las uñas), platoniquia (convexidad
en las uñas como cucharas)
• Estomatitis angular, queilitis-queilosis (boqueras)
• Glositis: lenguas rojas, lisas, depapiladas y con manos oscuras
• Disfagia: Sx Plummer-Vinson o Paterson-Kelly, pseudomembrana en la parte posterior de la
cricoides.
• Gastritis atrófica: dolor epigástrico, pirosis y nauseas.
• Síndrome de Pica: perversión del apetito: ingesta de tierra, hielo, pintura, cal, gis, papel,
yeso, granos de café, arroz, crema, talco, etc.
• Irritabilidad
• Sx de las piernas inquietas (Sx Ekbom)
• Niños de bajo peso, retraso del crecimiento
• Escleróticas azules

Diagnóstico por laboratorio

1. Anemia microcítica hipocrómica
2. ADE (RDW) amplio: >14%
3. Perfil de hierro:
• Fe sérico bajo o normal
• Ferritina sérica baja
• % de saturación de TF disminuido
• Capac. De captación de TF aumentada
4. Leucocitos: normales
5. Plaquetas: trombocitos leves

Ferritina sérica. Criterios Dx:

Situación clínica Disminución de ferritina sérica por debajo de:

Hombres, mujeres posmenopausicas 30-40 ug/L
Mujeres en edad reproductiva y niños 15 ug/L

Diagnóstico diferencial:

• La anemia ferropénica es una anemia microcítica-hipocrómica

• Diagnóstico diferencial debe establecerse con las otras anemias microcíticas hipocrómicas.
• Anemias de enfermedades crónicas (inflamación, infección cancer)
• Talasemias
 • Intoxicación por plomo
• Anemia sideroblástica
• Atransferrinemia

TRATAMIENTO:

1. Etiológico: enfermedad subyacente

2. Farmacológico sustitutivo: Oral y parenteral
3. Suplementos y dieta como preventivos
4. Trasfusión con concentrados eritrocitarios.

Tratamiento con hierro oral:

• Sales ferrosas: sulfato, fumarato, gluconato, polimaltosado ferrico.

• Dosis diaria: 100-200 mg de Fe elemental. en niños 6mg/kg/día.
• Administrar preferentemente en ayunas
• Valores adecuados de la Hb a las 6-8 semanas.
• Continuar el tratamiento durante 4 a 6 meses: ferritina >50 ng/mL
• Efectos secundarios: intolerancia GI

TRATAMIENTO PARENTERAL:

Indicaciones:

• Intolerancia real a la administración de hierro oral

• Pérdida de hierro mayor que la aportada por los suplementos orales
• Enfermedades GI: CUCI, Síndrome ulceroso
• Absorción intestinal deficiente
• Incapacidad para movilizar reservas adecuadas de hierro.

Calcular déficit total:

Hb ideal – Hb real x peso (kg) x 2.2 + 1000 mg

IM : profunda, técnica en Z. No pasar de 250mg/día

IV: infusión, 250mg de Fe x 100ml de SS

No pasar de 2gr. Riesgo de anafilaxia

Contenido de hierro Eficacia Toxicidad

FeSO4 (VO) 66mg/tab Excelente Dispepsia, pirosis,
Buen costo estreñimiento, diarrea
Hierro IM 50mg/ml Buena Fiebre, rash, dolor,
artralgias, choque
Trans. CE 1mg/ml Buena Fiebre, urticaria, VHC,
VIH, choque
Carnes (dieta) 1mg/onza Mala Dislipidemia, aumento
Costo alto del peso, flatulencia
 CAUSAS DE FALLA DE TX ORAL:

• Toma inadecuada de fe Oral

• Síndromes de mala absorción
• Continua perdida sanguínea
• Diagnóstico incorrecto talasemias, anemia de la enfermedad crónica (AEC), plomo.
• Coexistencia con A. de la enfermedad crónica

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

Es la anemia más frecuente en pacientes hospitalizados

Puede coexistir con otras anemias

Requiere de una duración de la enfermedad condicionante de al menos 6 a 8 semanas

Es producida por varios problemas clínicos; tiene diversos mecanismos patogénicos, se considera
un síndrome de estrés hematológico.

Ha recibido varios nombres, que aluden a su etiología y/o comportamiento clínico: Anemia de la
infección, anemia de la inflamación, anemia del cáncer, anemia crónica simple.

Etiología:

1. Infecciones: abscesos intraabdominales, abscesos pulmonares, micosis profundas o

sistémicas, endocarditis bacteriana, tuberculosis, brucelosis, osteomielitis, VHI/SIDA.
2. Inflamación: AR, LES, EII-CUCI, sarcoidosis
3. Cáncer: linfomas (LNH, EH), sarcomas, cánceres avanzados-metastásicos.
4. Quemaduras y/o fracturas extensas.

Patogénesis:

1. Alteración del metabolismo del hierro: es el mecanismo principal.

a) Disminución de la absorción intestinal de hierro. Mediado por un aumento en los
valores de hepcidina
b) Secuestro del hierro en los macrófagos (lactoferrina)
2. Disminución en la producción/liberación de la EPO: mala respuesta a la hipoxia tisular
3. Inhibición de la eritropoyesis: liberación de citocinas (IL-6, IL-1, TNF-a, INF-y, INF-a)
suprimen la respuesta medular a la anemia: bloquean UFB-E, UFC-E y eritroblastos.

Bacterias LPS Células de kupffer Liberación de IL-6

Disminución de la absorción intestinal de Fe

Aumento en la producción de Hepcidina

Secuestro de hierro (deprivación de MO)

Disminución de la liberación de Fe por macrófagos

Alteración en metabolismo de Fe: secuestro del Fe por lactoferrina; Fe se almacena en SMF y no se
utiliza para la síntesis de Hb:

Inflamación/infección Monocitos-macrófagos Interleucina 1 Neutrófilos

pH ácido

Lactoferrina
Eritroblastos en la MO Hierro/transferrina

LF/Fe

Hierro en macrófagos de la MO
CUADRO CLÍNICO

• Domina el cuadro clínico de la enfermedad de base. Correlaciona directamente con la

severidad de la anemia.
• El Síndrome anémico es leve a moderado: Hb entre 8 a 11 gr/dl
• Si la anemia es severa deben descartarse otras causas o coexistencia con anemia
ferropénica

DIAGNÓSTICO:

• Historia clínica: enfermedad crónica.

• Anemia leve a moderada normocítica normocrómica
• Reticulocitos normales o ligeramente aumentados
• Leucocitos y plaquetas: normales o pueden afectarse por la enfermedad de base.

Ferritina sérica (ug/L) Diagnóstico

<15 Anemia ferropénica
16 a 50 Anemia ferropénica
Anemia de las enfermedades crónicas
>50 Anemia de las enfermedades crónicas

TRATAMIENTO:

1. Tratamiento de la enfermedad de base

2. Eritropoyetina: se requieren 10000 us SC tres veces a la semana. Pueden aumentarse hasta
20000 Us. La respuesta es variable. Problema: Costo
3. Danazol: dosis máxima: 600mg/día. Tiempo mínimo de tratamiento es de 4 meses
4. Otros andrógenos: Mesterolona (VO); testosterona o metenolona (IM)
5. Tranfusiones de CE cuando se requiera.
 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Es un problema grave de salud pública relacionada a:

• Diabetes Mellitus tipo 2 • Glomerulopatías

• Hipertensión arterial sistémica • Envejecimiento
• Obesisdad

PATOGÉNESIS:

• El mecanismo principal es la disminución en la producción renal de eritropoyetina.

• Hemólisis secundaria a la uremia
• Hemólisis mecánica
• Pérdida crónica de sangre (a. ferropénica)
• Supresión de la eritropoyesis
• Deficiencias nutricionales (B12, ac. Fólico)

CUADRO CLÍNICO:

• Cuadro clínico de la ERC: síndrome urémico

• Síndrome anémico: es la manifestación es más visible.
• Depuración de Cr <20ml/min correlacionada con Hto menor de 30%
• Anemia normocítica-normocrómica moderada a grave
• Reticulocitos disminuidos o normales
• Leucocitos y plaquetas normales.

TRATAMIENTO:

1. Eritropoyetina: Tratamiento de lección, mejora la calidad de vida, no solo de la anemia

2. Hematínicos: sulfato ferroso, ácido fólico, vitamina B12, piridoxina (vitamina B6)
3. Andrógenos: Danazol, mesterolona, testosterona.
4. Transfusiones de eritrocitos cuando se requiera.

ERITROPOYETINA:

Es producida por el riñón; es el estímulo principal de la eritropoyesis.

AMENIA DE LA ERC. Evaluar BH y dx de anemia NO

Vigilancia

SI

Perfil de hierro y ferritina sérica Tratamiento con EPO si está indicado

Anemia ferropénica, diagnóstico y tratamiento.

CUANDO INICIAR EPO:

En pacientes con síndrome anémico, estadios de ERC 3, 4 Y 5 (TFG <60 ml/min) y con cifras de Hb
<11 gr/dl en EU y en México <10 gr/dl.

Objetivo del tratamiento: alcanzar Hb entre 10-12 gr/dl o Hto entre 30-36%

Dosis inicial: 100-150 Us/kg/semana SC, en dosis divididas

Dosis de mantenimiento: 50-100 Us/Kg/semana SC.

Respuesta adecuada: aumento de 1 gr de Hb por mes; 95% de los pacientes responden a EPO.

Beneficios.

• Mayor sensación de bienestar

• Mejora el apetito, intolerancia al frío, sueño, lívido
• Disminuye la depresión
• Mejora la función cardiaca-tolerancia al ejercicio
• Mejora la funcionalidad (performance)
• Mejora la hemostasia.

Causas de mala respuesta a la EPO:

• Dosis insuficiente de EPO

• Sangrado crónico (a. ferropénica)
• Hemólisis
• Deficiencia de ácido fólico y/o cobalamina (B12)
• Infecciones recurrentes
• Toxicidad por aluminio
• Osteítis fibrosa quística.

ANEMIAS MACROCÍTICAS

VGM >100 t:

• Anemias megaloblásticas • Hemólisis crónica

• Alcoholismo • EPOC
• Cirrosis hepática • Hipotiroidismo
• Hemorragia Aguda • Sx mielodisplásico

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Mecanismo fisiopatológico: anemias macrocíticas con alteración en la síntesis de ADN.

La alteración en la síntesis del ADN produce “asincronía núcleo-citoplasma”. El citoplasma que

contiene ADN tiene un retardo en la maduración por prolongación de la fase S del ciclo celular.
Morfológicamente se presentan los “cambios megaloblásticos” que definen a estas anemias.

Etiología:

1. Deficiencia de ácido fólico

2. Deficiencia de cobalamina (vit.B12)

CAMBIOS MEGALOBLÁSTICOS: Todas las líneas celulares son afectadas.

• ERITROCITOS: aumento del VCM (100 a 150ft). Macrocitos ovales, cuerpos de Howell-Jolly,
anillos de Cabot, policromatofilia.
• GRANULOCITOS: los cambios pueden preceder a la anemia. Neutrófilos hipersegmentados
(macropolicitos), megabandas, mielocitos gigantes.
• SERIE MEGACARIOCITICA: hiperlobulación del núcleo

AMO: hipercelular

DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO

ETIOLOGÍA:

• Ingesta inadecuada: dieta sin ingesta de vegetales o verduras frescas; alcohólico, nutrición
enteral o parenteral.
• Aumento de los requerimientos: embarazo, hemólisis crónica, cáncer
• Absorción deficiente: alcoholismo, enfermedades del yeyuno, sulfalasina.
• Aumento de las pérdidas: Psoriasis, diálisis peritoneal.
• Inducida por fármacos: Metrotexate, zidovudina, piremetamina, DFH, aciclovir, azatioprina,
6-MN.

CUADRO CLÍNICO

No tiene un cuadro clínico específico; el paciente solo presentará síndrome anémico. La ausencia de
alteraciones neurológicas permite hacer el diagnóstico diferencial con la deficiencia de cobalamina.
Los factores asociados sugieren el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO:

• Anemia macrocíta (VCM >100 ft)

• Cambios megaloblásticos en FSP: macropolicitos, ovalocitos, megaloblastos, megabandas.
• AMO: hipercelular
• Ácido fólico sérico disminuido (valores normales 3 a 17ng/ml) con B12 normal.
• Si ambos están bajos, es posible que en realidad se trate de deficiencia de vitamina B12)

TRATAMIENTO:

• Tratar la causa
• Tratamiento sustitutivo:
1. Ácido fólico por VO: es suficiente 1mg/día. Presentación farmacológica: 4 a 5 mg/día. La
anemia se corrige entre 6 a 8 semanas. La duración del tratamiento depende de la causa.
 2. Ácido folínico por VO o IV: solo se utiliza para toxicidad farmacológica severa por
metotrexato, ZDV, piremetemina.

VITAMINA B12 (METIL-COBALAMINA)

• Fuentes: carnes (hígados, riñon), huevos, leche, pescado.

• Requerimientos: 2 a 5 ug/día. Sin variaciones
• Dieta: Aporta de 15 a 30um/día
• Absorción: Íleon distal (1-5ug/día)
• Reservas: en hígado: 3 a 5 mg
• Duración de las reservas: 3 a 5 años.

Para absorberse requiere unirse a una GP: Factor intrínseco (de Castle), sintetizado por las células
parietales del estómago.

Tranporte: transcobalamina (TC)

Función: convierte el metil-THF en metilen-THF reacción en la que la homocisteína se transforma en

metionina. Reacción imprescindible para la conversión de deoxiuridina a doxitimidina (foración de
timidina) por tanto en la síntesis de ADN.

ETIOLOGÍA:

Absorción deficiente

Disminución del aporte: vegetarianos, dieta

Medicamentos: Neomicina, colchicina, PAS, metotrexate

Alteraciones genéticas: deficiencia de TC

ABSORCIÓN DEFICIENTE:

1. Causas gástricas: anemia perniciosa, gastrectomía, cirugía bariátrica, Sx Zollinger-Ellison,

ingesta de caústicos.
2. Causas intestinales: resección ileal, ileitis (enfermedad de Crohn), pancreatitis crónica,
tuberculosis, Esprue, esclerodermia, LNH, Sx de asa ciega, parásitos, medicamentos.

ANEMIA PERNICIOSA

Es la causa mas frecuente de deficiencia de cobalamina, es una enfermedad autoinmune. Se

presenta después de los 40 a 50 años. Predisposición hereditaria: asociada a HLA tipos A2, A3, B7 Y
B12 y el grupo sanguíneo A.

Etiología: disminución o abolición de la producción de factor intrínseco, como consecuencia de una

gastritis atrófica.

Mecanismo autoinmune: se encuentra Antígenos contra FI y el complejo B12/FI. Los antígenos de

las células parietales no se relacionan directamente con la patogénesis. Se asocia a otras
enfermedades autoinmunes.

Enfermedades asociadas:
 1. DM tipo 1
2. Tirotoxicosis
3. Tiroiditis de Hashimoto
4. Vitíligo
5. Enfermedad de Addison
6. CUCI
7. LES
8. Hipoparatiroidismo
9. Síndrome de Evans
10. Hipogammaglobulinemia.

CUADRO CLÍNICO

1. Síndrome anémico
2. Afectación neurológica:
• Del SNC: parosmias, disgeusias
• Del SNP: parestesias, pérdida de la sensibilidad profunda y propioceptiva. Marcha atáxica
→ paraparesia espástica
3. Trastornos GI: “gastritis atrófica”
4. Glositis, queilitis-queilosis
5. Pérdida de peso
6. Equimosis por fragilidad capilar

DIAGNÓSTICO:

• Anemia con VCM >100fl

• Cambios megaloblásticos en el FSP y AMO
• Pancitopenia moderada y aumento de la DHL
• B12 disminuida: <200pg/ml
• Anticuerpos contra factor intrínseco (+), son altamente específicos.
• Endoscopía con biopsia gástrica “gastritis atrófica”

TRATAMIENTO

• Hidroxicobalamina. Ampolletas por vía IM:

• 1000 ug/diarios o en días alternos por una o dos semanas
• 1000 ug c/semana hasta que valores de Hb y Hto se normalicen
• 1000ug c/mes por tiempo indefinido
• En caso de alteración neurológica el tratamiento debe ser de por vida
• 5 al 10% desarrollan adenocarcinoma gástrico. La vigilancia periódica endoscópica es
necesaria.

SÍNDROMES DE INSUFICIENCIA MEDULAR

Adquiridos:

1. Anemia aplásica
2. Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
 3. Aplasia pura de serie roja
4. Agranulocitosis

Hereditarios:

1. Anemia de Fanconi
2. Diskeratosis congénita
3. Anemia de Diamond-Blackfan
4. Síndrome de Schwachman-Diamond

ANEMIA APLÁSICA:

Es una insuficiencia medular que se caracteriza por la desaparición total (AA severa) o parcial (AA
moderada) de los precursores hematopoyéticos en la médula ósea con sustitución grasa. Presenta
pancitopenia en sangre periférica: anemia, leucopenia, trombocitopenia. La célula tallo y el estroma
están dañados

Están presentes al menos 2 de los siguientes:

Hb <10 g/dl, plaquetas <100000, neutrófilos <1500.

Es indispensable excluir otras causas de pancitopenias.

ANEMIA APLÁSICA HEREDITARIA

Es una patología poco frecuente. Existen 2 ejemplos clínicos:

1) Anemia de Fanconi
2) Aplasia asociada a diskeratosis

ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA

CAUSAS:

1. Idiopática: 70 al 80% del total

2. Tóxicos: ambientales, derivados del benceno, plaguicidas, fumigantes
3. Infecciones: CMV, Hepatitis, parvovirus
4. Fármacos
5. Radiaciones
6. Metabólicas: embarazo, pancreatitis
7. Enfermedades inmunológicas: LES, AR

Medicamentos asociados a AA:

Alopurinol Penicilamina Sulfonamidas

Metimazol Cloranfenicol Fenotiazidas

AINEs: fenilbutizona, Furosemida

diclofenaco, indometacina
Sales de oro
Epidemiología:

Predomina en adultos jóvenes, ligeramente más frecuente en varones.

Incidencia anual: 4 a 6 casos/millón de habitantes, edad en promedio 20 a 25 años

Patogenia.

Diversas causas con mecanismo patogénico común: activación del sistema inmune:

Linfocitos TCD8 activados → producción de INF y, TNF alfa y beta → destruyen a la CTH CD34+ y a
los progenitores hematopoyéticos (UFC) → Aplasia.

CUADRO CLÍNICO:

• Pancitopenia
• Síndrome anémico
• Síndrome infeccioso
• Síndrome hemorrágico

DIAGNÓSTICO:

• Bh: pancitopenia periférica

• AMO: médula ósea acelular o hipocelular con sustitución grasa
• Biopsia de hueso: acelular

Diagnóstico diferencial con todas las causas de pancitopenia periférica.

CRITERIOS DE CAMITTA:

1. Anemia aplásica severa:

• MO: <25% de células hematopoyéticas, mas al menos 2 de más siguientes:
a) <500 neutrófilos totales/mm3
b) <20,000 plaquetas/mm3
c) <1% de reticulocitos corregidos (<20x1000000000/L)
2. Anemia aplásica muy severa:
a) <200 neutrófilos totales/mm3

TRATAMIENTO DE AA SEVERA:

1. Suprimir la causa
2. Tratamiento de soporte hematológico:
a) Hospitalización con aislamiento estricto
b) Transfusiones de CE, plaquetas, de preferencia radiados
c) Cobertura con antibióticos de amplio espectro, antivirales y antimicóticos
d) Utilización de factores estimulantes: EPO, filgrastim (FEG-G), Molgramostim (FEC-GM)
3. Tratamiento específico:
a) TCH alogénico. Tx curativo
b) TCH-nr: en pacientes jóvenes, sin donador familiar
 c) Inmunosupresores: buena respuesta, puede llegar a ser duradera: ciclosporina A
(CyA) y globulina anti.timocito (GAT)
d) Andrógenos y/o PDN: sin utilidad en AA severa

CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

RESPUESTA CRITERIOS EDAD SOBREVIDA GLOBAL

FALLA Reticulocitos corregidos <1% <15 AÑOS >90%
Neutrófilos <500/uL 15 a 20 AÑOS 82%
Plaquetas <20,000/uL >20 a 40 AÑOS 72%
PARCIAL Citopenias por arriba de AA severa >40 AÑOS 53%
Independencia transfusional
COMPLETA Hb normal para la edad
Neutrófilos >1500/uL
Plaquetas >150,000/uL

TRASPLANTE DE CÉLULAS INMUNOSUPRESORES (GAT-

HEMATOPOYÉTIVAS CyA)
APLICABILIDAD Donador HLA compatible (< de Todos
30% de candidatos)
COSTO Alto ($30,000 en EU) Moderado
LÍMITE DE EDAD Niños y menores de <40 años Todos
RESULTADOS 70 a 80% curación y sobrevida a 70% con buena respuesta
largo plazo hematológica
TOXICIDAD (CORTO 10 a 30% pueden morir por: EICH, Anafilaxia (raro)
PLAZO) infección, EVO
TOXICIDAD (LARGO PLAZO) Riesgo de tumores sólidos; Respuesta incompleta: queda
disfunción orgánica leve como AA moderada. Recaídas
 TRATAMIENTO DE AA MODERADA:

Dependiente de transfusiones (CE, plaquetas) SI CICLOSPORINA A

Respuesta a 4 am

NO ANDRÓGENOS

PREDNISONA

HEMATÍNICOS si
no
OBSERVACIÓN

TX DE AA SEVERA
MANTENER CyA

MEMBRANOPATÍAS, ENFERMEDADES DE LA MEMBRANA

Intracorpusculares → hereditarias

MEMBRANA DEL ERITROCITO:

La membrana del eritrocito es una estructura compuesta por una bicapa de lípidos anclados a un
esqueleto de proteínas. La bicapa de lípidos está constituida por colesterol y fosfolípidos. Esta
estructura modula la función de la membrana y protege al eritrocito de la destrucción por los
macrófagos del SMF.

Proteínas: tienen diversas funciones: transporte, antigénica, enzimática y mecánica. Existen mas de
50 proteínas transmembrana y 10 proteínas del esqueleto. Existen 2 complejos importantes:

1. Complejo ankirina: mas espectrina, proteínas banda 3 y 4.2

2. Complejo 4.1R

Una o mas de las proteínas van a estar ausentes por ausencia del gen. Lo mas frecuente es que falta
la ankirina o alguna de las otras.

Funciones de la membrana eritrocitaria:

1. Regular el volumen: mediante la bomba de Na-K ATPasa

2. Permitir la deformidad: por las proteínas del citoesqueleto

Las enfermedades de la membrana del eritrocito históricamente se han clasificado de acuerdo a la

forma que toma el eritrocito en la sangre periférica:

1. Esferocitosis hereditaria
2. Eliptocitosis hereditaria
3. Piropoikilocitosis hereditaria
4. Estomatosis hereditaria
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

Falta de una o mas de las proteínas de la membrana, que condiciona hemólisis de intensidad
variable.

Herencia: Autosómico dominante (75%) de los casos. Autosómico recesivo (25%) da un cuadro mas
grave por deficiencia de alfa espectrina.

Frecuencia: 1:1000 a 1:5000 habitantes

Es la anemia hemolítica hereditaria mas frecuente. Tiene una distribución mundial.

PATOGÉNESIS

Alteración en los genes que codifican diversas proteínas de la membrana del eritrocito: ausencia de
la proteína.

Proteína Alterada Frecuencia

Ankirina sola o combinación con espectrina 40 a 50%
Banda 3 33%
Beta espectrina 15 a 30%
Alfa espectrina 5%
Proteína 4.2 Raro

FISIOPATOLOGÍA.

Alteración del citoesqueleto → pérdida de parte de la membrana lo que aumenta la permeabilidad

iónica → disminución de la relación superficie/volumen; ATPasa Na-K alterada → disminuye la
elasticidad y aumento de la fragilidad osmótica → Esferocitos → hemólisis extravascular.

CUADRO CLÍNICO:
Variable, dependiendo de la penetrancia, historia familiar.

Puede manifestarse desde el nacimiento, o en la edad adulta (20 a 30 años)

Anemia, ictericia, esplenomegalia. → triada de hemólisis extravascuares

En algunos pacientes: Litiasis vesicular; deformidad ósea.

CLASIFICACIÓN POR SEVERIDAD:

Grado Frecuencia Presentación clínica

Leve 20 a 30% Sin anemia. Reticulocitosis, ictericia y esplenomegalia leves. Se
detecta hasta la edad adulta.
Moderada 60 a 75% Anemia, ictericia, esplenomegalia. Ocasionalmente se
trasfunden. Diagnóstico en la infancia
Severa 5% Hemolisis severa, anemia, ictericia y esplenomegalia
importantes. Requieren transfusiones frecuentes. Herencia
autosómica recesiva

DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO:

• Anemia normocítica-normocrómica
• Aumento de reticulocitos
• Aumento de la bilirrubina indirecta Hemólisis extravascular
• Aumento de DHL
• Disminución de haptoglobinas
• FSP: esferocitos
• Prueba de coombs directo negativa
• Prueba de fragilidad osmótica positiva
• Estudio electroforético de las proteínas. Análisis molecular

TRATAMIENTO:

Esplenectomía: actualmente es el tratamiento de elección. No es recomendable antes de los 6 años.

En niños aplicar la vacuna contra neumococo e influenza. Se sugiere simultáneamente realizar
colecistectomía, en su caso.

Suplementos de ácido fólico

Terapia génica

ENFERMEDADES ENZIMÁTICAS

VÍAS METABÓLICAS DEL ERITROCITO:

La glucosa es el sustrato metabólico mas importante del eritrocito y se metaboliza por 3 vías:

Vía glucolítica (Embden-Mayerhof): es la mas importante y derivan de ella:

• Vía de las pentosas (hexosa-monofosfato)

• Vía de Rappaport-Luebering
Productos metabólicos:

Vía glucolítica: produce ATP, piruvato y lactato

Vía de las pentosas: producción de NADPH y glutatión reducido (GSH): principal mecanismo
antioxidante del eritrocito

Vía de Rappaport: producción de 2,3 FPG

DEFICIENCIA DE LA ENZIMA G6PD

Es la deficiencia enzimática más frecuente

Tiene una distribución mundial:

Frecuencia: en áfrica (25-30%), Asia y el área del mediterráneo (5 a 10%). En Latinoamérica varía
entre países, en México la frecuencia es cercana a 0.5%. mas frecuente en las zonas endémicas de
paludismo.

Herencia recesiva ligada al sexo. Gen localizado en el cromosoma X: varones son los afectados.

Fisiopatología:

La enzima G6PD es indispensable para reducir el NADP a NADPH; es la única fuente para los
eritrocitos. El NADPH es necesario para la producción de glutatión reducido, que protege el
eritrocito de la hemólisis producida por los oxidantes y los peróxidos
La hemólisis se desencadena por oxidantes: medicamentos, ingesta de habas crudas (favismo),
infecciones agudas y cetoacidosis diabética.

Fisiopatología

Oxidante/estrés → oxida HB → metahemoglobina → sulfohemoglobina → se precipita y forma los

cuerpos de Heinz → se unen a la membrana → alteran su deformidad → Lisis intravascular aguda.

La severidad del cuadro clínico depende de 2 factores: el nivel de la actividad de la enzima G6PD y
el nivel del estrés oxidativo intracelular producido por los oxidantes.

Clasificación clínica:

Grado % de actividad enzimática Cuadro clínico

Severa <10% Hemólisis crónica persistente. El cuadro más
grave
Moderada Del 10 al 60% Hemólisis intermitente asociada a
medicamentos o infecciones
Grave >Del 60% Sin hemólisis clínica. Asintomático

DIAGNÓSTICO

• Antecedente de ingesta del oxidante.

• Se presenta en varones.
• Hemólisis intravascular: anemia aguda, dolor lumbar o torácico, fiebre, cefalea, choque, AKI,
ictericia.
• Laboratorio: hemoglobinemia, hemoglobinuria, hemosidenuria.
• FSP: cuerpos de Heiz
 • Prueba de autohemólisis

TRATAMIENTO

En la crisis hemolítica: suspender de inmeiato el oxidabte. Trasfusión de CE, hidratación, alcalinizar

la orina; manejo del choque hipovolémico y de la AKI.

Preventivo: evitar situaciones de estrés oxidativo, fármacos, infecciones, habas

Terapia génica.

HEMOGLOBINOPATÍAS

HEMOGLOBINAS

Hemoglobina Globinas Etapa

Gower 1 ζ 2/ ε 2 Embrionaria
Portland ζ 2/ γ 2 Embrionaria
Gower 2 α 2/ ε 2 Embrionaria
Fetal (Hb F) α 2/γ 2 Fetal
Hb A2 α 2/δ 2 Adulto
HbA α 2/β 2 Adulto

HEMOGLOBINAS DEL ADULTO

Hemoglobina Globinas Concentración normal

Hb A α 2/β 2 Adulto: 97% RN: 20-25%
Hb A2 α 2/δ 2 Adulto: 2.5% RN: 0.5%
Hb F α 2/γ 2 Adultos: <1% RN: 75-80%

HEMOGLOBINAS ANORMALES

HEMOGLOBINA GLOBINAS CONCENTRACIÓN ANORMAL

Hb H β4 Adultos: 0% RN: 25-30% en enfermedad por HbH
Hb Barts γ4 Adultos: 0% RN: 100% en hidrops fetal

TALASEMIAS → hemólisis extravascular

Grupo heterogéneo de alteraciones hereditarias de la síntesis de hemoglobina, caracterizados por

la disminución o ausencia de la producción de una o más cadenas de globina.

Herencia: autosómica dominante. La frecuencia es variable por áreas geográficas, con una
distribución mundial

Alfa-Talasemia

Gen para la síntesis de globinas alfa, está localizado en el cromosoma 16. Existen 4 genes para la
síntesis de globinas alfa; dos copias en cada cromátide del Cr 16.
Defecto genético: deleción de uno o mas de los genes que forman las cadenas alfa. Frecuente en el
área del sureste asiático y en el norte de áfrica.

CLASIFICACIÓN:

TIPO DEFINICIÓN HEMOGLOBINA CLÍNICA

Portador silencioso 1 gen (-a/aa) Normal Sin sintomas
Rasgo Talasémico 2 genes (aa/--) Hb A2 y Hb F normales Anemia leve, microcitosis
Enfermedad por Hb H 3 genes (a/--) 70% Hb A y 30% Hb H (B4) Hb 8-10 gr/dL esplenomegalia
Hidrops fetalis 4 genes (--/--) Hb bart (y4) en 80 a 100% Incompatible con la vida

HIDROPS FETALIS

Deleción de los 4 genes alfa (Hb Bart)

Anoxia tisular severa por insuficiencia en el transporte de oxígeno. Palidez intensa, insuficiencia
cardiaca global, edema generalizado, anasarca. Muerte fetal intrauterina. Incompatible con la vida.

BETATALASEMIA:

Frecuente en el área del mediterráneo. La alteración genética mas frecuente es la alteración puntual
del gen que forma las globinas beta. Tipos:

• Heterocigoto: déficit parcial (betatalasemia +)

• Homocigotos: déficit total (betatalasemia 0)

Resultado: se altera la concentración de las Hb; disminución o ausencia de HbA, con aumento de
HbF y HbA2.

Clasificación:

• Talasemia mínima (rasgo talasémico)

• Talasemia menor: diagnóstico diferencial con A. ferropénica, anemia microcítica-
hipocrómica leve: Hb >10 gr/dl. No requiere tratamiento específico, solo AF permanente
• Talasemia intermedia: aproximadamente 10% de los pacientes con betatalasemia. Hb >8
gr/dl van a requerir transfusiones de CE en algún momento. De preferencia iniciarlas antes
de los 6 años. Si necesitaran mas de 8 Us de CE al año: se considerará y deberá manejarse
como betatalasemia mayor.
• Talasemia mayor (anemia de Cooley): es la forma más grave de betatalasemia. Genotipo:
β0/β0
El cuadro clínico inicia a los 4 meses de vida extrauterina: síndrome anémico grave; ictericia
importante con esplenomegalia severa, alteraciones óseas: deformidad, osteopenia, cráneo en
cepillo y retraso en el crecimiento y desarrollo.

Laboratorio:

Anemia grave microcítica hipocrómica. Hb <8 gr. FSP: puteado basófilo, células en diana;
anisopoiquilocitosis.
AMO: hiperplasia normoblástica.

Electroforesis de hemoglobinas: ausencia o disminución de Hb A. aumento de Hb F (60 a 98%). La

Hb A2: puede aumentar o permanecer normal.

TRATAMIENTO:

El tratamiento es paliativo con trasfusiones de CE. Programas:

• Transfusión a demanda: con datos clínicos de síndrome anémico grave (Hb <7 gr/dl)
• Hipertransfusión: tantas transfusiones como sea necesario para mantener cifras de Hb >10
gr/dl
• Supertransfusión: mantener Hb >12 gr/dl y Hto >35% (2 a 3 CE cada 2 semanas)

Mejora la calidad de vida y el desarrollo óseo, con menor hepato-esplenomegalia.

Complicaciones:

• Hemosiderosis: transfusiones múltiples, cada unidad de CE tiene 200mg de Fe. Utilizar

quelantes de Fe: deferoxamina (DFO) y Desferasirox (DFX).
• Esplenectomía: valorar
• Hidroxiurea: inducción farmacológica de HbF
• Trasplante de células hematopoyéticas.

DREPANOCITOSIS (ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES)

Es la enfermedad hemolítica hereditaria mas frecuente e todo el mundo. Predomina en zonas

endémicas de paludismo y en raza negra. Mutación en el gen de la cadena beta de la Hb, que
produce el cambio de ácido glutámico por vaina en la posición numero 6. La Hb resultante se conoce
como Hb S (sinckle) que sustituye a
la Hb A

Frecuencia: en áfrica central la

mutación está presente en un 30 a
50% de la población. En el
continente americano vemos la
enfermedad en afrodescendientes.
En nuestro país, la frecuencia mas
alta se presenta en la población que
habita en las costas de Oaxaca,
guerrero y Veracruz, donde la
frecuencia de portadores de la
mutación es del 10 a 14% y 1:400 RN
tendría enfermedad.

Heterocigotos: para la mutación son

conocidos como rasgo drepanocítico
son Hb AS
Homocigotos: se conoce como anemia drepanocítica y son Hb SS. O bien heterocigotos para HbS
asociado a betatalasemia o variantes (C, D y E).

En los codones cambia adenina por timina.

PATOGENIA: Cuando la Hb S se desoxigena (desoxi-Hb) se polimeriza formando cuerpos tactoides

que se distribuyen en haces paralelos. Cambia la forma del eritrocito: toma forma de drepanocito.
La vida media del drepanocitos es de 17 días (10 a 20 días)

Los drepanocitos pueden adquirir una forma de granulocito o en hoja de malva. Pueden causar
obstrucción vascular en la zona de bifurcación de los vasos sanguíneos.

CUADRO CLÍNICO:

La intensidad del cuadro clínico varia es mas grave en el homocigoto: HbSS. Inicia posterior a los 4
meses de vida extrauterina. Fases clínicas: estacionaria, crisis agudas y crónica.

Fase Estacionaria: corresponde a los primeros años de vida (hasta los 4 años). Incluye anemia,
palidez, ictericia, retraso del crecimiento y desarrollo. Hiperesplenismo intenso, con crisis
vasooclusivas locales →”asplenia” (atrofia del bazo) hasta los 6 años el bazo es indispensable para
el sistema inmunológico.

Fase de Crisis agudas: posterior a los 4 años de edad precipitada por hipoxia, infecciones, fiebre,
deshidratación, dolor. Agravamiento del síndrome anémico. Crisis vaso-oclusivas: microvasculatura
del pulmón, SNC, riñón, hueso → isquemia. Crisis de dolor agudo intenso: en carpo (dactilitis);
mesenterio (síndrome de abdomen pseudoagudo), cerebro (cefalea).

Crisis vasooclusivas: Síndrome torácico: fiebre, taquipnea e intenso dolor torácico. Es la causa mas
frecuente de hospitalización y muerte. Frecuente EVCI y ETV. Oclusiones vasculares en hueso, retina
(amaurosis), pene (priapismo), riñón.

Fase crónica (secuelas): se presenta en la adolescencia y en la edad adulta. Tienen un carácter

evolutivo. Afecta el crecimiento y el desarrollo. Las úlceras maleolares son características, son de
evolución tórpida y cicatrización difícil.

Complicaciones Ejemplo (secuelas)

Necrosis ósea Cabeza de femur; vértebras
Visuales Retinopatía, seguera
Pulmonares Fibrosis, insuficiencia respiratoria
Cardiacas Isquemia, IC severa
Renales Infartos, ERC
Hepatobiliares Cirrosis; colelitiasis
Cerebro EVC oclusivo; déficit neurológico
Genitales Esterilidad

DIAGNÓSTICO:

Historia clínica: antecedentes familiares, área geográfica. Cuadro clínico en cualquiera de sus 3
fases. Laboratorio: hemólisis extravascular.
El frotis en sangre periférica va a presentar drepanocitos. La electroforesis de Hb: hay presencia de
HbS (>80%) con ausencia de HbA.

TRATAMIENTO PREVENTIVO: tratamiento enérgico y oportuno de infecciones, deshidratación y

dolor. Ácido fólico diario. Profilaxis con penicilina hasta los 6 años de edad. Vacuna contra
neumococo t H. Influenzae. Evitar ambientes excesivamente fríos o calurosos, estrés, ejercicio
intenso. Reposo en caso necesario.

TRATAMIENTO:

• Transfusiones para mantener la Hb entre 10 y 11 gr/dl (utilizar quelantes de hierro).

• Inducción de Hb F: Hidroxiurea + EPO
• TCH alogénico
• L-glutamina (endari): autorizada por la FDA. Reduce el estrés oxidativo y las complicaciones
agudas
• Terapia génica.

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE

Es extracorpuscular y adquirida y extravascular.

Clasificación:

• Por anticuerpos calientes: la reacción se realiza a 37°C, anticuerpos son de tipo IgG. >40
años
• Por anticuerpos fríos: Sx hemolítico criopático, la reacción se realiza a temperaturas bajas,
los anticuerpos son de tipo IgM
• Bifásica (Sx de Donath-Landsteiner). Predomina en mujeres 40-50 años
• Primaria (idiopática): más frecuente 70%
• Secundaria: asociada a otras enfermedades.
1. Sx linfoproliferativos (LLC, linfomas)
2. Colagenopatías (LES, AR, Esclerodermia, PAN)
3. Infecciones (Micoplasma, VIH)
4. Neoplasias (ovario, estómago, timoma)
5. Sx de Guillan Barré
6. Cirrosis biliar primaria
7. Fármacos (Metil-dopa, penicilina, quinidina)

AHA IDIOPÁTICA

Es una anemia hemolítica adquirida hasta el 70% de los casos quedan como idiopáticos. Incidencia:
1:75,000 a 1:80,000 (10 casos/millón de personas). Predomina en mujeres. Edad promedio 40 a 50
años.

Patogenia:

1. La IgG autoinmune se fija a la membrana del eritrocito que al pasar por el bazo es captado
por los macrófagos. Pueden engullirlo totalmente o retirar parte de la membrana
 transformándolo en esferocito. En un
segundo paso por el bazo, el esferocito
será destruido (hemólisis extravascular)
Puede asociarse a anticuerpos anti-
plaquetas, se conoce más como
síndrome de Evans.
2. Si los autoanticuerpos IgG son
numerosos, se forman dobletes de IgG
que fijan complemento. Se activa el
complemento hasta el final (C5-C9) con
hemólisis intravascular. Si la activación
se frena en C3, los eritrocitos serán
destruidos por macrófagos del SMF.
Es un cuadro mas grave pero menos
frecuente.

CUADRO CLÍNICO

En la mayoría de los casos la hemólisis

se caracteriza por una anemia de inicio
insidioso, poco intensa, crónica.
Presenta anemia, ictericia y
esplenomegalia. En 45% de los
pacientes con hepatomegalia y 34% con
adenomegalias. Con mucho menor
frecuencia la hemólisis puede ser aguda
(hemólisis intravascular).

DIAGNÓSTICO: en los laboratoriales va a

salir hemólisis extravascular:

Anemia normo-normo, aumento de

reticulocitos, aumento de bilirrubina indirecta y DHL. Prueba directa de Coombs o antiglobulina
positiva en más del 95% y prueba de Coombs indirecta positiva en 50-60%.

Diagnostico diferencial: con anemias hemolíticas extravasculares. Principalmente esferocitosis

hereditaria. La prueba mas importante para el diagnóstico es la prueba de Coombs directo positivo.

TRATAMIENTO

Hemólisis severa (aguda):

• Metilprednisolona 1gr IV c/24 hrs por 3 dosis

• Gammaglobulina IV: 1gr/kg/día por 2 días o 500mg/Kg/día por 5 días (usar preferentemente
en niños).
• Transfusión de CE
Hemólisis crónica:

1ra opción. Prednisona (meticortén) VO 1-2mg/kg/día por 3 semanas. Disminución progresiva →

retirar. Efectos:

a. Inhibe los macrófagos del bazo

b. Disminuye la unión antígeno-anticuerpo
c. Inhibe la producción de anticuerpos

Remisión en el 80% de los casos de los AHA idiopáticas y en el 50% de las secundarias.

2da opción. Esplenectomía: tratamiento de elección en refractarios a PDN o que responden solo a
dosis altas (>15mg/día). Remisión completa en el 50% de los casos.

Rituximab (Mabthera) anti CD20 opción actual en países desarrollados.

3ra opción. Inmunosupresores y otros medicamentos: tratamiento alternativo si fracasan esteroides

y esplenectomía (5-10% de pacientes). Ejemplos: aziatropína, 6-MP, ciclofosfamida, ciclosporina A,
clorambucil, danazol, etc. El problema es la toxicidad por la mielosupresión.

ENFERMEDADES DE LOS LEUCOCITOS

Benignas: los cambios numéricos de los leucocitos relacionados a infección, inflamación u otras
enfermedades no hematológicas

Malignas: las alteraciones neoplásicas de los leucocitos; los canceres de la sangre.

Alteraciones numéricas secundarias de los leucocitos

Las alteraciones en el numero de los leucocitos circulantes pueden producirse por enfermedades
hematológicas (primarias) o ser secundarias a otros problemas médicos como enfermedades
infecciosas agudas o crónicas.

Abordaje de estudio

Historia clínica y exploración física. Valoración de la BH con interés especial en la fórmula blanca.
Es importante considerar los números totales, no los porcentajes. Es importante diferenciar las
causas secundarias o reactivas de las enfermedades hematológicas primarias o neoplásicas
(leucemias agudas y crónicas, anemia aplásica, etc.)

Funciones de los Leucocitos

La función principal de los leucocitos es la defensa contra la infección (inmunidad). La actividad

inmune de los leucocitos se realiza principalmente en los tejidos; de tal forma que los leucocitos
en la circulación se encuentran en continuo “transito”.

Los leucocitos son indispensables para la respuesta inmune del huésped: son mediadores de la
inflamación aguda y crónica, modulan la respuesta inmune, protegen al huésped contra diversos
patógenos.

Los leucocitos constituyen el componente celular del sistema inmune innato y adaptativo.
Divididos en:
Fagocitos (granulocitos y monocitos): comprenden las células del sistema inmune innato; actúan
muy rápidamente después de la infección.

Linfocitos: mediadores de la respuesta inmune adaptativa; desarrollan la memoria inmunológica.

Se dividen en linfocitos B y T.

ALTERACIONES NUMÉRICAS

Leucocitosis: elevación de la cuenta absoluta de los leucocitos por arriba de 10,000 células/mm3

Leucopenia: reducción en número de leucocitos <5,000 células/mm3

Alteración Cifras (cel/mm3) Causas

Neutrofilia >7500 Infecciones bacterianas agudas y crónicas
Inflamación y necrosis tisular
Tratamiento con prednisona
Andrógenos
Beta agonistas
Estrés
Nautropenis <1500 Salmonelosis, brucelosis
Infecciones virales
Autoinmune: LES, Sx Felty
Inmunosupresores
Antitiroideos (meyimazol)
Cloranfenicol, imipenem
AINEs (fenilbutazona)
Deficiencia de vitamina B12

REACCIÓN LEUCEMOIDE

Trastorno reactivo transitorio resultante de ciertos tipos de infecciones o tumores. Leucocitos

>30,000 cel/mm3. Con precursores inmaduros circulantes. Frecuéntenme es neutrofílica, pero
puede ser linfocítica o monocítica. Diagnóstico diferencial: principalmente se debe realizar con
LMC, con menor frecuencia con LMA.

NEUTROPENIA: Neutrófilos menor a 1,500 cel/mm3

• Leve: >1000 cel/mm3

• Moderada: 500 a 1000 cel/mm3
• Grave: <500 cel/mm3
• Agranulocitosis: <200 cel/mm3
EOSINOFILOS

Alteración Cifras (cel/mm3) Causas

Eosinofilia >500 Infecciones parasitarias (helmintos): ascardiasis, triquinosis,
uncinariasis, filariasis
Alergias: asma, rinitis, alérgica
Lepra
Psoriasis, pénfigo
Eosinopenia 0 Salmonelosis, brucelosis

Clasificación:

Eosinofilia leve: eosinófilos totales entre 500 a 1500 cel/mm3

Eosinofilia moderada: >1500 a 5000 cel/mm3

Eosinofilia severa (Sx hipereosinofílico) o leucemia eosinofílica: >5000 cel/mm3

LINFOCITOS

ALTERACIÓN Cifras (cel/mm3) Causas

Linfocitosis >4000 Infecciones virales: MI, sarampión, varicela, rubeola,
parotiditis, etc
Tb, toxoplasmosis, brucelosis
tirotoxicosis
Linfopenia <1500 en niños Infección por VIH
<1000 en adultos Tx con corticoides

LEUCEMIAS

Son tumores líquidos de la sangre. Siempre se originan en la médula ósea. Las células leucémicas
salen de la médula ósea e invaden (infiltran) la sangre periférica y los tejidos: ganglios linfáticos,
hígado, bazo, SNC, piel, encías, testículos, etc.

Clasificación

Por presentación clínica y etapa de Agudas (células inmaduras) Crónicas (células maduras)
maduración
Por la línea celular afectada Mieloides Linfoides

Mieloblástica aguda → en adultos. La célula ya no madura después de mieloblasto

Linfoblástica aguda → en niños predomina el linfoblasto, ya no madura mas

 Criterio Leucemias Agudas
Cuadro Clínico Agresivo, de progresión rápida
Sin tratamiento Fatal (sobrevida corta)
(quimioterapia)
Maduración de las células Inmaduras (blastos)”
afectadas precursores”
Respuesta a quimioterapia Curación con buen pronóstico
(LLA niños > del 85%)
Necesidad de TCH Solo quienes recaen y pueden
ser candidatos
Ejemplos L. Mieloblástica Aguda
L. Linfoblástica Aguda
Leucemias crónicas
Indolente, evolución lenta
Sobrevida de varios años
Maduras
Incurables. Recaídas
frecuentes y progresivas
“única” posibilidad de
curación
L. mielocítica crónica
L. linfocítica crónica

LEUCEMIAS AGUDAS

Son un grupo heterogéneo de padecimientos hematológicos malignos caracterizados por una

producción descontrolada en médula ósea de una clona de células hematopoyéticas inmaduras
conocidas como blastos. La gravedad de la enfermedad está dada por la proliferación de los blastos
en MO, el bloqueo de la hematopoyesis normal y la infiltración al resto de los órganos.

L. Mieloblástica aguda L. linfoblástica Aguda

Adultos 85% 20%
Niños 15% 80%
Edad pico de presentación 67 años 2 a 4 años

FACTORES ASOCIADOS

Factores de Riesgo Ejemplos

Exposición a tóxicos ambientales Benceno; fumigantes-plaguicidas
Radiaciones ionizantes
Tabaquismo
Enfermedades genéticas Síndrome de Down (15 veces LLA)
Síndrome de Bloom
Anemia de Fanconi
Disqueratosis congénita
Enfermedades hematológicas previas Síndromes mielodisplásicos
Leucemia mieloide crónica
Mieloma múltiple
Anemia aplásica
Asociada al tratamiento Quimioterapia
Radioterapia
Las asociadas a tratamiento son mas agresivas, la leucemia aguda de Novo no se asocia a
quimioterapia o enfermedades hematológicas.
CUADRO CLÍNICO:

• Síndrome anémico
• Síndrome infeccioso
• Síndrome hemorrágico
• Síndrome infiltrativo

LABORATORIO

➢ Anemias: 90% de los pacientes con anemia normo-normo, es usualmente severa (<7gr/dl).
➢ Leucocitos: 60% con leucocitosis, 15% con leucocitos normales, 25% con leucopenia.4
➢ Neutropenia
➢ Plaquetas: 90% de los pacientes con trombocitopenia; en 50% con <50,000 plaquetas.
➢ Porcentaje de blastos: Médula ósea >20%, FSP >5%
➢ DHL: como marcador tumoral es muy importante.

CASO CLINICO

1. Hombre de 81 años, originario y residente de Pinotepa Nacional, campesino, refiere

contacto con fumigantes e insecticidas. Inicia su padecimiento hace 8 semanas
aproximadamente con fiebre intermitente y síndrome anémico progresivo; se agrega
infección perineal. En la EF con palidez, síndrome purpúrico y hepatoesplenomegalia.
Eritrocitos 2.04, Hb 7.3, Hto 22.6, plaquetas 97,000, leucocitos 137.6 con 35% de blastos,
12% de bandas, 15% de monocitos y 4% de linfocitos. DHL de 2492 u/L

2. Mujer de 22 años de edad, trabajadora doméstica, sin AHF de importancia, niega contacto
personal con mielotóxicos. Su padecimiento actual lo inicia hace 4 semanas con dolor óseo
intenso en pelvis y columna, fue vista por el quiropráctico sin mejoría. Se agrega síndrome
anémico progresivo: cefalea, mareo, tinitus, fatiga, disnea, palpitaciones; además de
síndrome purpúrico en extremidades inferiores y superiores. Presenta
hepatoesplenomegalia. Presenta eritrocitos de 1.27, Hb de 3.6 y Hto 10.8, plaquetas de
6000, leucocitos de 8.23 con 44% de blastos y 10% de neutrófilos segmentados.

3. Mujer de 25 años, originaria y residente de puesto escondido, labora como empleada de

mostrador, refiere contacto ocasional con mielotóxicos. Niega otros antecedentes
relevantes. Inicia hace 4 a 6 semanas con síndrome anémico progresivo: fatiga, cansancio,
cefalea, mialgias leves y ligera pérdida de peso; niega fiebre y/o sangrado. En la EF con
palidez, equimosis en miembros inferiores, no se palpan adenomegalias no
hepatoesplenomegalias.

Clasificación MIC:

1. Morfología y tinciones citoquímicas, sirve para la clasificación FAB: si se tiñe con PAS o
fosfatasa ácida es linfoblástica y si se tiñe con mieloperoxidasa, sudan negro y esterasas es
mieloblástica
 2. Inmunofenotipo: utilizando AcMo con el sistema CD
3. Citogenética: alteraciones del cariotipo y moleculares, sirve pa información y pronóstico.

INMUNOFENOTIPO:

Linfocitos T → CD2+, CD3+ y CD7+

Linfocitos B → CD10+, CD19+ y CD22+

Mieloide → CD13+, CD33+ y CD117+

TRATAMIENTO DE SOSTÉN Y MEDIDAS DE APOYO:

Hospitalización y aislamiento

Transfusiones sanguíneas (CE y plaquetas)

Antibióticos, antimicóticos, antivirales

Hidratación adecuada y protección renal con alopurinol

QUIMIOTERAPIA IV:

Objetivos: alcanzar remisión completa, evitar recaídas, prolongar la duración de la remisión

completa y curación.

Remisión completa: médula ósea con < 5% de blastos, hay recuperación de la hematopoyesis con
cifras normales de los eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Remisión del síndrome infiltrativo. Estado
de funcionamiento normal

Enfermedad mínima residual: leucemia que sigue ahí pero no se ve con los estudios convencionales,
solo PCR y es la responsable de las recaídas.

Fases del tratamiento:

• Inducción a la remisión
• Esquemas de postremisión: consolidación o intensificación
• Tratamiento de mantenimiento (solo en LLA infantil)
• Trasplante de células hematopoyéticas (THC)

LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA

Le corresponde aproximadamente el 25% de todas las leucemias del adulto. La frecuencia anual es
de 3 a 4 casos por 100,000 habitantes. Es una enfermedad de adultos viejos: la edad promedio es
de 67-68 años. La incidencia aumenta con la edad. Se asocia a la exposición a radiación y derivados
del benceno.

Es uno de los cánceres mas agresivos y resistentes a la quimioterapia. Sin tratamiento es una
enfermedad fatal; sobrevida promedio de 10 a 20 semanas. La tasa de mortalidad promedio es de
3.4/100,000 habitantes (va desde 0.5/100,000 en niños a 20/100,000 en ancianos). Las principales
causas de muerte son infección y hemorragia. Morfológicamente se clasifican en 8 subtipos.
 Línea celular FAB Subtipo Frecuencia %
M0 LMA muy diferenciada 15
M1 LMA con diferenciación mínima 15
Mieloide M2 LMA con diferenciación 25
M3 L. Promielocítica 5-10
México 25-30
Mielocítica y monocítica M4 L. Mielomonoblástica 10
Monocítica M5 L. Monoblástica 10
Eritroide M6 Eritroleucemia 5
Megacariocítica M L. Megacarioblastica 5-10

Sobrevida: los pacientes que alcanzan Rc: 60 a 80%. La sobrevida promedio para quienes alcanzan
RC: 12 a 24 meses. La duración promedio de la primera remisión es de 10 a 12 meses. Los pacientes
vivos a 5 años solo 20% alcanzan RC (del 5 al 15% del total de los pacientes). El tiempo de la mayoría
de las recaídas es de 3 años.

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

Es el cáncer mas frecuente en la infancia: representa del 30 al 40% de todos los cánceres en la
infancia; pero menos del 1% de los cánceres del adulto. 85% se originan de linfoblastos B. el pico de
prevalencia está entre los 2 y 5 años de edad.

CUADRO CLÍNICO:

• Síndrome anémico
• Síndrome hemorrágico
• Síndrome infeccioso
• Síndrome infiltrativo: hepatoesplenomegalia, adenomegalias, SNC, piel

Comparada con LMA tiene mayor infiltración a SNC, hueso y mediastino

Subtipo FAB Características

L1 Tamaño uniforme, blastos pequeños, núcleo redondo, citoplasma escaso
L2 Tamaño variable, núcleo en forma variable (raqueta) nucleolos evidentes
L3 (Burkitt) Células grandes, indiferenciadas con numerosas vacuolas en el citoplasma

RESPUESTA A LA QUIMIOTERAPIA

Niños riesgo estándar: mas de 85% con SLE (curación) a 5 años. Menos de 15% recaen. Recaída o
muerte es inusual después de 4 años de remisión completa.

Niños de riesgo alto: Sobrevida promedio de 2 años (en ausencia de TCH)

Adolescentes y adultos: duración de la primera RC de 12 a 24 meses, sobrevida promedio de 24 a

30 meses. Adultos >60 años, sobrevida promedio menor a 18 meses. La tasa de curación está entre
40 a 50% pero en >70 años es de solo el 5%.
LEUCEMIA MIELOCÍTICA CRÓNICA (de células maduras)

Tiene su origen en el daño a la célula madre. Se caracteriza por la producción descontrolada

(sobreproducción) de células mieloides, resultando en leucocitosis intensa en sangre periférica y
clínicamente con esplenomegalia. La basofilia y la trombosis son frecuentes.

Se requiere de una alteración genética-molecular para que varios años después se detecte
clínicamente la enfermedad: la traslocación 9;22 (cromosoma Filadelfia) está presente en mas del
95% de los pacientes; es patognomónica. Es el primer cáncer humano asociado con un marcador
cromosómico consistente.

CROMOSOMA PHILADELPHIA

Resulta un oncogén híbrido: BCR/ABL que produce una proteína con actividad de tirosin-cinasa.
Consecuencia: proliferación descontrolada de la clona leucémica. Señales activadas de manera
permanente (Switched-on). Promueven el crecimiento celular

El tratamiento actual es: inhibidores de la tirosin-cinasa

Epidemiología: asociada a radiaciones ionizantes y derivados del benceno; sin relación con la
herencia, se presenta en 4% de todos los cánceres hematológicos y el 20% de todas las leucemias
en adultos. La incidencia anual: 1 a 2 casos/100,000 habitantes. La edad promedio al diagnóstico es
de 50 años. Rango de 30 a 65 años. <10% son menores de 20 años. Predomina ligeramente en
varones.

Historia natural: sin tratamiento progresan a fase blástica de 3 a 5 años. Para curar la enfermedad
hay que desaparecer al cromosoma filadelfia, pero esto solo es posible con terapia blanco. Y con
inhibidores de la tirosin-cinasa puede llegar a estar hasta 25 años en fase cónica y no evolucione a
blástica. La fase blástica es una leucemia mieloblástica aguda (LMA) refractaria a tratamiento,
rápidamente fatal. El riesgo d progresión es de 15 a 20% por año. La fase acelerada anuncia la
transformación.
Fase crónica o indolente → fase acelerada (trasformación) → fase blástica (LMA secundaria)
sobrevida de 3 a 6 meses

DIAGNÓSTICO EN FASE CRÓNICA

Asintomáticos:

• EF: esplenomegalias (90% de pacientes)

• BH: Leucocitosis intensa: 70% de los pacientes con 50,00 a200,000 o más. Solo el 30% tiene
<50,000 leucocitos al diagnóstico.
• FSP: toda maduración granulocítica; basofilia intensa.
• AMO: aumento muy importante de la serie mieloide.
• Disminución de la fosfatasa alcalina de los neutrófilos
• Cromosoma Philadelphia positivo.

METAS EN EL TRATAMIENTO

Respuesta clínica-hematológica:

Normalizar las cifras de leucocitos, eliminar las células mieloides inmaduras, normalizar el tamaño
del bazo. Respuesta citogenética: desaparecer al Cr Ph. Respuesta molecular completa → curación.

TRATAMIENTO:

ANTIGUO: Hidroxiurea: puede tener utilidad, como el tratamiento para disminuir rápidamente el
número de leucocitos. Interferón alfa.

Inhibidores de la proteína Tirosin-cinasa (Imatinib): es el nuevo estándar de oro en el tratamiento

de la LMC. Es el tratamiento inicial de elección para pacientes en fase crónica acelerada. Dosis
400mg/día VO. Tiempo indefinido. El problema es el costo y la resistencia: 25% entre 12 y 18 meses.
LEUCEMIA LINFOCITICA CRÓNICA

Es la proliferación y acumulación progresiva de linfocitos B maduros (CD5+) en médula ósea, sangre

periférica y tejido linfoide. Es la leucemia mas frecuente en adultos en países occidentales; 25 a 30%
del total de las leucemias. Poco frecuente en asiáticos, negros y México. Predomina 2:1 en varones.

La edad media a diagnóstico es de 75 años, incidencia <1/100,000 habitantes en menores de 40

años aumenta hasta a >50/100,000 en mayores de 70 años. Sobrevida promedio: 10 años, sin
tratamiento. Es incurable con quimioterapia.

Factores Relacionados: no existe relación directa entre LLC y la exposición a radiaciones ionizantes
o derivados del benceno. El principal factor es la herencia. El riego de padecer LLC en familiares de
primer grado esta hasta 7 veces superior a los sujetos de control.

CUADRO CLÍNICO:

Mas del 50% son asintomáticos al diagnóstico, se descubre de manera casual incidental.

Astenia, adinamia, síntomas generales. Cuando acuden a consulta es por adenomegalias o

infecciones respiratorias recurrentes. La exploración física el 40% muestra adenomegalias
simétricas; hepato-esplenomegalia en 20-30% de los casos; la infiltración a otros órganos es rara.

DIAGNÓSTICO:

a) Linfocitosis persistente: 5000/mm3 linfocitos o mas

b) Inmunofenotipo compatible con linfocitos B maduros (CD5, CD19, CD20, CD23)
c) Infiltración de la médula ósea >30% con linfocitos maduros.

a+b o c. en ausencia de a, se requiere b+c.

ESTADIFICACIÓN DE RAI

Estadio Características Riesgo Sobrevida (años)

0 Linfocitosis Bajo 17
I Linfocitosis + adenomegalias 8
II Linfocitosis + hepatomegalia y/o intermedio 6
esplenomegalia
III Linfocitosis + anemia 3-5
IV Linfocitosis + tombocitopenia Bajo 3-5

ESTADIFICACIÓN DE BINET

Estadio Características Sobrevida (años)

A Hasta dos áreas linfoides afectadas 15
B Tres o más áreas linfoides afectadas 8
C Anemia (Hb <10 gr/dl) y/o trombocitopenia (<100,000) 3-5

1 ganglio cervical; 2 axilares; 3 inguinales; 4 bazo; 5 hígado.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO:

• Adenomegalias sintomáticas (>10cm),

• Esplenomegalia masiva (>6 cm debajo del reborde costal)
• Estadios avanzados: anemia y trombocitopenia: Rai III y IV; Binet C.
• Tipo de duplicación de linfocitos < 6 meses
• Transformación a LNH (Richter) o L. prolinfocitica.

TRATAMIENTO:

1. Análogos de las purinas.

Fluarabina (Fludara): actualmente tratamiento de primera linea. RC del 10 al 40%
2. Anticuerpos monoclonales
Alemtuzumab (anti CD52)
Rituximab (anti CD20)
RC 60 a 70%. Mejores respuestas si se usan combinados; esquema: fludarabina +
ciclofosfamida +rituximab (FCR)

ANTIGUOS: clorambucil, ciclofosfamida. RC menor al 10% son tratamientos paliativos. Pueden ser
útiles en pacientes ancianos que no tyoleran la quimioterapia agresiva.

LINFOMAS

Grupo heterogéneo de neoplasias sólidas del sistema inmune, la célula enferma es el linfocito; su
localización inicial es fuera de la médula ósea, frecuentemente en el ganglio linfático o en el tejido
linfoide. Se clasifican en linfoma Hodgkin 40% y linfoma no Hodgkin. El diagnóstico solo se hace con
biopsia de ganglio, no BAAF, se extrae todo el ganglio y se manda a patología.

Sitios de afectación L. de Hodgkin L. No Hodgking

Edad Bimodal (20-30 años) Mas de 60 años
Adenomegalias localizadas Si No
Adenomegalias diseminadas No Si
Adenomegalias bilaterales No Si
Afectación mediastinal ++++ +
Frecuencia de afectación por debajo del + ++++
diafragma
Hepatoesplenomegalia Raro Frecuente
Posibilidad de curación >85% <50%
Afectación a: anillo de Waldeyer, SNC, Raro Frecuente
MO, intestino

LINFOMAS NO HODGKIN

88% se originan de linfocitos B y 12% de linfocitos T.

Epidemiología: aproximadamente 65,000 casos nuevos cada año. La frecuencia se ha incrementado.

El cáncer hematológico mas frecuente; (5% de todos los cánceres). Tercer lugar general como causa
de muerte por cáncer. Primera causa de muerte por cáncer en hombres entre los 20 a 40 años. La
edad promedio de diagnóstico es 60 a 65 años.

Etiología: es multifactorial. Relacionado a varios factores.

Factores asociados con LNH Ejemplos

Físicos y químicos
Inmunodeficiencias
Infecciones
Enfermedades de la colágena
Quimioterapia, radiaciones, pesticidas y herbicidas, derivados
del benceno: solventes
VIH-SIDA, trasplantes, Wiskott-Aldrich, ataxia,
hipogammaglobulinemia
VEB, Helicobacter pylori, VHC, HHV-8, HTLV1
Sx de Sjögren, LES, esclerodermia, AR, EMTC

CLASIFICACIÓN POR COMPORTAMIENTO CLÍNICO

Bajo grado de malignidad Alto grado de malignidad

Curso clínico Indolente Agresivo
Respuesta a quimioterapia Incurables Bueno. Curables
Sobrevida sin tratamiento Prolongada Corta
Equivaldría a Leucemias crónicas Leucemias agudas

TIPOS HISTOLÓGICOS

Indolentes (bajo grado) Agresivos (grado intermedio) Altamente agresivos

Folicular Difuso de células grandes B (LDCGB) Burkitt
Linfocitos pequeños/LLC Células del Manto (LCM) Linfoblástico
Linfoplasmático Células T periférico Relacionado a SIDA
Linfomas de la zona
marginal:
MALT
Esplénico
Nodal

Linfomas mas frecuentes en niños: Burkkit, linfoblástico y de células grandes

Linfomas más frecuentes en adultos: difuso de células grandes B, LF, MALT

CUADRO CLÍNICO:

65 a 70% de los LNH con presentación inicial ganglionar (nodal). Aproximadamente 30% con
presentación inicial extra nodal: piel, tracto GI, SNC.

Adenomegalias bilaterales y diseminadas: esplenomegalia/hepatomegalia. Afectación del anillo de

Waldeyer, piel, afectación gástrica y/o intestinal, masa ocupativa intracraneana, mediastino,
prurito.

SINTOMAS SISTÉMICOS; SÍNTOMAS B:

 a) Pérdida ponderal: >10% del peso corporal en los últimos 6 meses
b) Fiebre: temperatura >38°C sin causa aparente
c) Diaforesis nocturna

DIAGNÓSTICO:

• BHC, creatinina, ácido úrico, PFH, DHL, VSG.

• Biopsia de ganglio linfático, piel, intestino, bazo
• Inmunofenotipo: determinar el antígeno CD20
• Tele de torax
• TAC simple y contrastada. TAC con emisión de positrones, resonancia nuclear
• Laparotomía protocolizada

ESTADIFICACIÓN

ÍNDICE DE PRONÓSTICO INTERNACIONAL

Factores Buen pronóstico (0 puntos) Mal pronóstico (1 punto)

Edad <60 años >60 años
Estadio (Ann Arbor) I o II III o IV
Extraganglionar Sin afectación Con afectación
Actividad física (desempeño) Actividad normal ECOG: 0 o 1 Necesita ayuda ECOG: 2 o >
Deshidrogenasa láctica Normal Elevada mas del doble

OPCIONES DE TRATAMIENTO:

1. Quimioterapia: CHOP (ciclofosfamida, hidroxidoxorubicina, vincristina y prednisona) más

rituximab, actualmente es el tratamiento de elección: El tratamiento con anticuerpos
monoclonales es un avance terapéutico en oncología.
 El Rituximab es un anticuerpo anti CD20 que es específico de los linfocitos B y se expresa
consistentemente en el 90% de los linfomas B.
2. Radioterapia: en estadios localizados I y II
3. Tratamiento combinado: quimioterapia + radioterapia

Recaída: dosis altas de quimioterapia con apoyo de TCH autólogo.

LINFOMA DE HODGKIN Sitio Anatómico Afectación (%)

Ganglios cervicales 60-70
40% de los linfomas. Aproximadamente le corresponde Mediastino 50-60
el 0.5% de todos los cánceres. La curva de incidencia Ganglios para-aórticos 30-40
bimodal: un pico a los 20 a 30 años y otro después de los Ganglios axilares 30-35
55 a 60 años. Tiene un origen viral (VEB, CMV, VHS tipo Bazo 30-35
2) en personas predispuestas por factores genéticos. Ganglios hiliares 15-35
Ganglios iliacos 15-20
Presentación clínica característica: afectación localizada
Ganglios inguinales 8-15
de ganglios linfáticos por lo general por arriba del
Hígado 2-6
diafragma. Ganglios mesentéricos 1-4
Diagnóstico histológico: las células de Reed-Sternberg Médula ósea 1-4
son características y necesarias para el diagnóstico: LH Anillo de Waldeyer 1-2
clásico.
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:

• Estadio de la enfermedad (Ann Arbor): III y IV

• Tamaño del tumor (bulky): >10cm
• Edad: >50 años
• Síntomas B (fiebre, pérdida de peso y diaforesis nocturna)
• Sexo masculino
• Velocidad de sedimentación globular
• Clasificación histológica

PRONÓSTICO:

Posibilidades altas de curación: en general la sobrevida global a 10 años es del 90%

1. Estadios IA y IIA: pacientes con factores de buen pronóstico. Curación >98%.

2. Estadios IB, IIB: con datos de mal pronóstico. Curación >80%
3. Estadios III y IV: enfermedades avanzadas. Curación entre 60 a 70%

TRATAMIENTO:

• Quimioterapia IV ciclos cada 21 días:

• Esquema ABVD: adiamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina
• Esquema COPP o C-MOPP: ciclofosfamida, vincristina, procarbacina, prednisona
• Tipo híbrido COPP/ABVD
• Esquema BEACOPP: Bleomicina, etopósido, adriamicina.
• Radioterapia en manto a sitios afectados.

1. Estadio I, II sin factores de riesgo: quimioterapia: ABVD cuatro a seis ciclos. En paciente
jóvenes no está indicada la terapia. En pacientes ancianos el mismo esquema con o sin Rxt
a campo involucrado.
 2. Estadio I o II con masa >10 cm (bulky): quimioterapia ABVD seis ciclos mas radioterapia a
sitios afectados.
3. Estadios III o IV: quimioterapia ABVD 6 a 8 ciclos mas radioterapia a sitios afectados.
Esquema alternativo: BEACOPP

TRATAMIENTO EN RECAÍDA:

Primera recaída:

• Antes del año de terminar la quimioterapia: esquema de quimioterapia distinta a la inicial.

• Posterior al primer año: puede utilizarse el mismo esquema inicial.

Recaídas posteriores: quimioterapia de salvamento + TCH autólogos

Frecuencia (Incidencia)
Edad
Presentación clínica clásica
Célula afectada
Etiología relacionada a:
Principal factor pronóstico
L. de Hodgkin
8260 casos nuevos/año
2.7/100,000 hab/año
Bimodal 20-30 años y >55 años
Localizada por arriba del
diafragma: cervical, axilar,
mediastino
Linfocitos B: Reed-Sternberg
Virus de Epsten Barr con
predisposición genética
Estadio de la enfermedad (Ann
Arbor)
LNH
65,000 nuevos casos/año
23/100,000 hab/año
Aumento progresivo con la
edad >65 años
Diseminada; ganglios a ambos
lados del diafragma. Hígado,
bazo, SNC, estómago, etc.
Linfocitos B y T
Tóxicos, inmunodeficiencias,
infecciones y colagenopatías
Edad

MIELOMA MÚLTIPLE

Neoplasia maligna de las células plasmáticas que invaden principalmente la médula ósea, los huesos
y el riñón; produciendo insuficiencia medular (pancitopenia), destrucción ósea e insuficiencia renal,
además de otros problemas clínicos. Uno de los principales mecanismos de daño es la producción
anormal de la proteína monoclonal (proteína M) sérica o urinaria.
 Incidencia anual: 6
casos/100,000 habitantes. 10%
de las neoplasias hematológicas.
Edad promedio de diagnóstico:
69 años. Solo un 15% de los
pacientes son menores de 50
años y solo 3% son menores de
40 años al diagnóstico.

Etiología: Está relacionado a

diversos factores; radiaciones,
tóxicos (derivados del benceno),
raza negra; sexo masculino,
Herpes virus humano tipo 8,
oncogenes: c-myc, n-ras, rb,
muación de p53.

CUADRO CLÍNICO:

• Lesiones osteolíticas, fracturas, dolor óseo, en cráneo, caja torácica, columna y parte
superior el fémur 80%
• Anemia (Hb <10 gr/dl) 72%
• Insuficiencia renal (creatinina >2mg/dl) 19%
• Hipercalcemia (>11mg/dl) 13%
• Trombocitopenia: púrpura
• Infecciones frecuentes
• Síndrome de hiperviscosidad
• Amiloidosis secundaria

LABORATORIO:

• Anemia normocítica normocrómica

• Trombocitopenia moderada a grave
• FSP: fenómeno de Rouleux
• Aumento de azoados (urea, BUN, creatinina)
• Hipercalcemia
• Aumento de proteínas totales (a expensas de globulinas)
• Aumento de inmunoglobulinas (proteína M)
• Electroforesis de proteínas anormal
• Presencia de cadenas ligeras (kapa y lambda) en orina (vence Jones)
• Incremento de la B2 microglobulina

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

1. Células plasmáticas en médula ósea igual o mayor al 10%

 2. Electroforesis de proteínas con pico monoclonal. Inmunoglobulina mayor de 3g/dl
3. Daño orgánico:
a) Lesiones osteolíticas
b) Anemia (Hb <10g/dl)
c) Insuficiencia Renal (Cr sérica >2 mg/dl)
d) Hipercalcemia (calcio sérico >11.5mg/100ml)

FACTORES PRONÓSTICOS

Clásicos: Edad, estado general, insuficiencia renal, cifra de Hb, calcio sérico, respuesta al
tratamiento.

Nuevos “sistema de estadificación internacional (R-ISS): beta 2 microglobulina, albúmina, DHL.

Estadio (R-ISS) Parámetros Sobrevida global (5 años)

I B2-microglobulina, <3.5 ml/L, albúmina >3.5 gr/dL 82%
DHL normal
II No es estadio I ni III 62%
III B2 microglobulina >5.5 mg/L DHL elevada 40%

TRATAMIENTO: Esquema MPT: melfalán + prednisona + talidomida. Indicado en ancianos y en no

candidatos a TCH. Duración del tratamiento es un año.

• Talidomida: tratamiento de mantenimiento, 100mg/día por VO por un tiempo indefinido

(hasta la recaida).
• Candidatos a trasplante:
• Lenalidomida + dexametasona por 4 ciclos o
• Bortezomib + lenalidomida + dexametasona por 4 ciclos
• TCH autólogo puede tener posibilidad de curación

Tratamiento adyuvante:

• Radioterapia: indicada en dolor óseo intenso, lesiones osteolíticas extensas, compresión

radicular, plasmocitomas y fracturas patológicas.
• Ácido zolendrónico (zometa): controla el dolor óseo y la hipercalcemia; disminuye la
destrucción esqueléticas.

HEMOSTASIA

Proceso por el cual se mantiene la integridad del árbol vascular, evitando y corrigiendo las lesiones
u obstrucciones en algunos segmentos. (Hemorragia y trombosis).

Componentes:

• Endotelio (sistema vascular)

• Plaquetas
• Sistema de coagulación (Factores)
• Fibrinolisis y anticoagulantes naturales
 MECANISMO DE LA HEMOSTASIA

DAÑO VASCULAR

HEMOSTASIA

Subendotelio expuesto FT expuesto

Trombina
HEMOSTASIA PRIMARIA HEMOSTASIA
VASOCONSTRICCIÓN
SECUNDARIA
ACTIVACIÓN PLAQUETARIA
FP3

Tapón plaquetario Formación de

fibrina

FORMACIÓN DEL COAGULO

FASES DE LA HEMOSTASIA:

1. Hemostasia primaria
2. Hemostasia secundaria: coagulación-fase fluida
3. Mecanismos de control: fibrinolisis y anticoagulantes naturales

HEMOSTASIA PRIMARIA: Formación del tapón plaquetario

Participan Funciones
Endotelio sano produce: Vasodilatadores y anticoagulantes plaquetarios
• Óxido nítrico
• Prostaglandina (Pgl2)
Tiene ADPasa Transforma ADP en AMP que es un antiagregante
Plaquetas libera:
Tromboxano A2 Vasoconstricción y proagregante:
Calcio
ADP Plaqueta tiene receptores:
Epinefrina Ib/IX: sitio de unión del factor de von Willebrand
IIb/IIIa: sitio de unión del fibrinógeno
Factor von Willebrand (FvW) Une a la plaqueta con el endotelio (adhesión)
Fibrinógeno, FvW Une plaqueta con plaqueta (agregación)
 Daño o lesión vascular

(Vasoconstricción)

FvW
Agregación Adhesión Exposición del subendotelio
primaria

ADP
liberado Hemostasia
Cambio de forma plaquetaria por secundaria
plaquetas
Liberación de gránulos

Síntesis de Tromboxano A2

Activación IIb/IIIa

Trombina

Agregación secundaria

Tapón Plaquetario
FASE SECUNDARIA (FASE FLUÍDA)

Representa el cese fisiológico de la hemorragia. Es un mecanismo complejo, localizado, amplificado

y modulado. Su objetivo es la formación de fibrina, y convertir el coagulo en una malla insoluble.
Intervienen la superficie plaquetaria (fosfolípidos), enzimas, cofactores y factores de la coagulación.
Reacciones clave:

• Inicio de la coagulación (vía extrínseca)

• Activación del factor X (complejo Tenasa)
• Formación de trombina (complejo protrombinasa)
• Formación del coagulo de fibrina

HEMOSTASIA:

Es un mecanismo localizado y amplificado, debe ser perfectamente regulado en el tiempo y el

espacio. Se requiere la formación del coagulo, pero también la activación de los mecanismos de
control para destruirlo.
Mecanismos del control de la hemostasia:

• Endotelio sano
• Fibrinolisis
• Anticoagulantes naturales: Inhibidor de la vía del factor tisular (IVFT), antitrombina III,
proteica C activada y proteína S

Ejemplos
Fibrinolisis (activación de la plasmina)
Inhibidor del factor tisular (inhibidor de la
vía extrínseca)
Antitrombina III
Sistema de la proteína C y proteína S
Función/actividad
Disolución del coágulo: destruye al fibrinógeno y
fibrina
Inhibe la actividad del factor tisular: bloquea la
vía extrínseca
Inhibe directamente a la trombina y al factor Xa
Bloquean los factores VIIIa y Va

LABORATORIALES:

En hemostasia primaria: BHC para cuenta de plaquetas, tiempo de sangrado (Duke, Ivy),
agregometrías con diferentes inductores

Hemostasia secundaria:

• Tiempo de tromboplastina parcialemnte activada (TTPa): valora la vía intrínseca

• Tiempo de protrombina (TP): valora la vía extrínseca
• Tiempo de trombina (TT): valora la conversión de fibrinógeno en fibrina “es la tercera fase”
 • Solubilidad en urea: Valora FXIII
• Medición de factores de la
coagulación y de los anticoagulantes
naturales.

VALORACIÓN DE LA FIBRINOLISIS:

Fibrinógeno sérico

Productos de degradación de la fibrina

(PDF)

Tiempo de trombina (TT)

Dímero D (fibrinolisis secundaria, CID)

Lisis de euglobulinas (fibrinolisis

primaria).

TS TP TTPa TT EJEMPLO
N N N H. primaria. (EvW, trombocitopenias, CID)
N N N Vía extrínseca (VII), (CH, CID, tx con Warfarina)
N N N Vía intrínseca (XII, XI, IX, VIII) (hemofilia, tx con heparina, CID)
N N Vía común (vitamina k dependiemntes, CH, CID)
N N N Tercera fase (I) (alteración del fibrinógeno, CH, CID)

HEMORRAGIA: PATRONES CLÍNICOS DE HEMORRAGIA

Características Hemostasia primaria Hemostasia secundaria

Inicio Espontaneo/ inmediatamente Retardado, minutos u horas
después del trauma después del trauma
Localización Superficial Profundo
Piel Petequias, equismosis (púrpura) Hematomas
Mucosas Frecuente (nasal, oral, GI, GU) Raro
Otros sitios Raro Frecuente: articulaciones, músculo,
retroperitoneo, órganos
Ejemplos clínicos Trombocitopenias Hemofilia y otros defectos de
Trombocitopatías factores
Enfermedad de von Wilebrand EvW tipo 3
tipos 1 y 2 Tx con anticoagulantes orales
CID Cirrosis hepática
CID
inhibidores (anticuerpos)
PLAQUETAS

Descritas morfológicamente en 1906 por james Homer Wright. Miden 2-3 uM de diámetro. Vida
media de 7 a 10 días. Se producen 100000000000; puede incrementarse 20 veces mas. Un tercio de
plaquetas se almacenan en el bazo. Cada día de 10 a 12% de las plaquetas circulantes son removidas
por SMF. Funciones: adhesión, agregación, inflamación, remodelación de tejidos y cicatrización.

Formula plaquetaria (trombograma)

Parámetro Valores de referencia

Recuento de plaquetas 150 a 450 mil por uL
Vol. Medio plaquetario (MPV) 8.3 a 11.6 fL
Ancho de distribución (PDW) 9 a 17 fL
Plaquetas inmaduras 1 a 6%

TROMBOCITOPENIA

Cuenta normal: 150 a 450 mil/mm3

Trombocitopenia: se define con cifras menores a 150ml.

Clasificación:

Trombocitopenia Plaquetas (x10^9/L)

Leve >70
Moderada 20 a 70
Severa <20

Presencia de púrpura: plaquetas <50,000

Sangrado espontaneo con riesgo para la vida: <15,000

Congénita Adquirida
Disminución de la producción Anemia de Fanconi Infecciones
Sx. De Alport Tóxicos, drogas
Sx de Wiskott-Aldrich A. Megaloblástica
Sx. TAR Infiltración a MO
Inmunitaria No inmunitaria
Aumento de la destrucción T. inmune primaria (TIP) Hiperesplenismo: CH
Aloanticuerpos CID
LES PTT
Sx de Evans Sx de HELLP
Sx Hemolítico-Urémico
TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA

Trastorno cuantitativo adquirido de

las plaquetas, mediado por
mecanismos inmunológicos
(autoanticuerpos). Se presentan 2
variedades principales: TIP aguda
(niños) y TIP crónica (adultos). El
diagnóstico se establece por
exclusión de otras cusas de
trombocitopenia.

PATOGENESIS: autoanticuerpos (IgG)

contra receptores plaquetarios (GP
Ib/IX) de la membrana plaquetaria
“plaquetas sensibilizadas”. Hay
destrucción por macrófagos en el
bazo. Puede presentarse
trombopoyesis ineficaz (anticuerpos
contra los megacariocitos).

Sx de Evans: anticuerpos simultáneos

contra los eritrocitos (TIP + AHA).

Característica Aguda (niños) Crónica (adultos)

Edad 2 a 6 años 15 a 40 años
Sexo Sin diferencia Mujeres 4:1
Inicio cuadro Agudo (1 sem) Insidioso (2m)
Duración 2 a 6 semanas Meses o años
Infección previa 1 a 3 semanas Raro
RC espontanea >80% 2%
Tratamiento Ninguno; PDN PDN/esplenectomía

CUADRO CLÍNICO:

• Síndrome purpúrico: petequias en zonas declives, equimosis, bulas hemorrágicas en mucosa

oral.
• Epistaxis
• Gingivorragia
• Aumento del sangrado menstrual
• Hemorragia SNC, órganos y/o sistemas: con cifra de plaquetas <10,000
• Bazo no palpable

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO:

1. Cuadro clínico: hemorragia petequial

2. Ausencia de esplenomegalia
 3. Ausencia de enfermedades asociados
4. AMO: hiperplasia de megacariocitos
5. Anticuerpos antiplaquetas positivos

Diagnóstico diferencial:

• Infección aguda • Enfermedad de von Willebrand

• Secundaria a fármacos (drogas) • Sx Mielodisplásico
• Secundaria a deficiencia nutricional • Púrpura trombocitopénica
(A. megaloblástica) trombótica
• Cirrosis hepática (hiperesplenismo) • CID crónica

TRATAMIENTO:

Trombocitopenia grave. Tx de emergencia:

• Esteroide IV: metilprednisolona 1gr/día en bolos o dexametasona 40mg/día. Por 3

aplicaciones.
• Gammaglobulina IV: 1gr/Kg/día por 2 dosis
• Amikar: 5 gr IV/VO (dosis de carga). Continuar 1gr c/4hrs IV/VO
• Transfusión de plaquetas de aféresis

Tratamiento de primera línea:

Prednisona: 1-2mg/kg/día por VO, disminución progresiva después de la segunda-tercera semana.

Respuesta adecuada (>50,000 plaquetas) en 60-7% de pacientes. Dosis de mantenimiento
0.25mg/kg/día. Refractariedad y recaídas frecuentes.

Tratamiento de segunda línea:

Actualmente se propone utilizar otros medicamentos antes de la esplenectomía, el problema es el

costo. Se utilizan: rituximab (anti CD20) y agonistas del receptor de trombopoyetina (Romiplostin).

Esplenectomía. Indicada cuando: no hay respuesta a PDN o recaída al disminuir la dosis, toxicidad
inaceptable a PDN: dosis diaria mayor a 15mg. Tercer recaída con o sin respuesta a PDN. Persistencia
del cuadro clínico por mas de 6 meses: evaluar la severidad.

TIP REFRACTARIA: Trombocitopenia persistente después de tx con PDN y esplenectomía. Edad

mayor de 10 años, sin otras enfermedades recurrentes. Plaquetas < de 50,000/mm3. Duración del
cuadro clínico >3 meses.

Tratamiento de tercera línea:

Inmunosupresores (aziatropina, ciclofosfamida, vincristina, 6-MP, vacuna anti-Rh). Indicados

cuando no hay respuesta a PDN ni a esplenectomía: 5 a 10% de los casos, valorar la presencia de
bazos accesorios. Es necesaria una vigilancia estrecha por la toxicidad hematológica, que puede ser
severa.
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Descrita en 1926 por Erick A. von willebrand. Llamada también pseudohemofilia, parahemofilia o
hemofilia vascular, pacientes con tiempo de sangrado prolongado y plaquetas normales. En 1970 se
descubre el FvW y en 1980 de identifca el gen y se clona.

1% de la población tendrá EvW, es decir 1.270.000. población con manifestaciones hemorrágicas

clínicamente significativas serán 125 casos en un millón (15,875 pacientes) y 5 casos en un millón
presentará EvW grave (635 casos).

Características:

• Afecta la hemostasia primaria y hemostasia secundaria.

• Herencia: autosómica dominante. Sin predominio de sexo
• Clínicamente heterogénea
• Existen tipos y subtipos (variedades)
• La clasificación de los subtipos es difícil, porque se requieres estudios especiales.

Factor de Von Willebrand:

1. La concentración plasmática del FvW es de 10ug/mL

2. Rango normal: 40 a 240%
3. Nivel de corte para el diagnóstico de la EvW: 30 a 50 UI/dL

Se incrementa en:

• Ejercicio
• Traumatismo
• Cirugía
• Estímulo adrenérgico
• Embarazo
• Hipertiroidismo, DM, hepatopatía, cáncer, inflamación crónica

FUNCIONES DE FvW:

Se sintetiza en las células endoteliales y los megacariocitos. Se almacena en el endotelio (cuerpos

de weibel palade), plaquetas (gránulos alfa), megacariocitos y matriz subendotelial.

Hemostasia primaria Adhesión plaquetaria GbIb-IX, colágena,

GPIIb-IIIa
Regulación de la Agregación plaquetaria
hemostasia
Hemostasia secundaria Portador de la molécula del FVIII:C

CLASIFICACIÓN

TIPO CARACTERÍSTICAS FRECUENCIA

1 DEFICIENCIA CUANTITATIVA PARCIAL (toda molécula disminuida) 70 A 80%
2 DEFICIENCIA CUALITATIVA (problema estructural) 20 A 30%
3 AUSENCIA DE FvW <10%
Frecuencia: tipo 3 <10%, tipo 2 (A, B, M, N) 20 al 30% y tipo 1 del 70 al 80%.

PRUEBAS DE HEMOSTASIA:

• tiempo de sangrado prolongado

• PFA-100 es una prueba mas sensible
• Plaquetas: normal o disminuidas (tipo 2b)
• TTPa normal o prolongado (tipo 3)
• TP y TT normal
• Fibrinógeno normal
• FvW: <30 UI/dL
• Multímeros del FvW: patrón anormal
• Detección de mutaciones por PCR

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

Normalizar la concentración de FVIII:C y FvW, normalizar el tiempo de sangrado.

TRATAMIENTO:

Desmopresina, concentrados de FVIII/FvW, concentrados de FvW r o crioprecipitados y

antifibrinolíticos.

Terapia sustitutiva: Concentrados de FVIII con FvW, concentrados de FvW recombinante,

crioprecipitados, plaquetas de aféresis.

Terapia No sustitutiva (farmacológica): desmopresina, estrógenos, anti-fibrinolíticos (amikar)

TIPO 1:

Tratamiento de elección: desmopresina

Tratamiento secundario: Concentrados de FVIII/FvW, crioprecipitados, estrógenos,

antifibrinolíticos.

DESMOPRESINA: 0.3 ug/kg/dosis en infusión 100 ml de solución salina en 30 minutos. Puede ser SC
o por VO. -300ug por vía intranasal.

Efectos: incrementa el FVIII/FvW de 3 a 5 veces el valor basal en 30 a 60 minutos; concentraciones

duran 6 a 8 hrs. Dosis pueden repetirse cada 12 a 24 hrs dependiendo del sangrado, hasta por 4
aplicaciones.

HEMOFILIA

Es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X, producida por deficiencia del factor VII y IX
de la coagulación. Se caracteriza por hemorragias de intensidad variable de acuerdo con el nivel
circulante del factor deficiente.

Es un padecimiento de distribución mundial que afecta primordialmente al varón, 1 caso por 10,000
varones en hemofilia A y 1 caso por 50,000 varones en hemofilia B (5:1). En México
aproximadamente has 6,300 hemofílicos y en el mundo 400,000 hemofílicos.
HERENCIA: herencia recesiva ligada al sexo. Hasta el 30% puede presentarse una mutación de novo.
Del paciente hemofílico el 100% de sus hijas son portadoras, 100% de los hijos son sanos y el 50%
de sus hermanas son portadoras. De las pacientes hemofílicas el 50% de sus hijas son portadoras y
el 50% de sus hijos presentan la enfermedad.

CLASIFICACIÓN:

Genética: Hemofilia A (clásica): deficiencia de FVIII y Hemofilia B (enfermedad de Christmas)

deficiencia de factor IX.

Clínica: leve 40%, moderada 10% y severa 50%.

Grado FVIII:C (vn: 50-150%) Hemartrosis/hemorragia secundaria a:

Leve >6% Cirugía, lesiones graves o trauma intenso
Moderada 1-5% Trauma moderado-leve, ocasionalmente espontanea
Grave <1% Espontanea. Sangrado desde el nacimiento.

CUADRO CLÍNICO:

El 95% de las hemorragias del hemofílico son:

Hemartrosis: Rodillas>codos>tobillos>cadera>hombros>muñecas. Secuela: artropatía hemofílica.

Se anuncia con molestia leve en la articulación que en minutos u horas llega a ser dolorosa. La
articulación afectada está caliente, muy dolorosa y con limitación funcional. Con el tratamiento
adecuado y oportuno, dolor persiste por 6 a 8 hrs y cede en lapso de 12 a 24 hrs. Si el sangrado
persisite o se presenta fiebre, debe sospecharse infección en la articulación y/o la presencia de
inhibidores de FVIII.

Hematomas musculares profundos: Iliaco, psoas, rectos, glúteos, cuádriceps, bíceps

Hemorragia del SNC

Hematuria

Hemorragia GI

Hemorragia post operatoria

Hemorragia en serosas: hemotórax, hemoperitoneo, piso de la boca, retroorbitario

Hemorragia bucal: extracciones dentarias.

Artropatía hemofílica: secuela de las hemartrosis de repetición (depósito de hierro). Con

destrucción del cartílago articular, hiperplasia sinovial y cambios repetitivos del hueso. Produce
dolor severo, contracturas, deformidad, limitación funcional. El tratamiento es manejo ortopedista,
medicina física y rehabilitación. Sustitución articular y prótesis.
LABORATORIALES

Prueba Hemofilia A Hemofilia B EvW

Plaquetas Normal Normal N o bajo (2b)
TS Normal Normal Prolongado
TP Normal Normal Normal
TTPa Prolongado Prolongado N o elevado (tipo 3)
TT Normal Normal Normal
FVIII:C Bajo Normal Normal
FIX Normal Bajo Normal
FvW Normal Normal Bajo

TRATAMIENTO DE HEMOFILIA A:

Multidisciplinario

• Tratamiento profiláctico
• Tratamiento sustitutivo: crioprecipitados, concentraciones de FVIII (liofilizados),
concentrados de FVIII recombinante.
• Tratamiento coadyuvante: reposo, hielo local, analgésicos, desmopresina, amikar. No
utilizar AINEs, no indicar tratamientos IM.

Profilaxis:

• Primaria: tratamiento continuo a largo plazo que inicia después de la primera hemartrosis,
pero antes de los dos años de edad.
• Secundaria: tratamiento intermitente regular y a corto plazo que generalmente se inicia por
la presencia de hemorragias frecuentes.
• Terapia a demanda: tratamiento que se aplica solo cuando ocurre la hemorragia.

TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA B:

Concentrados de factor IX: 500Us c/12 hrs, en infusión IV

Plasma fresco congelado: una unidad en 2 hrs c/12hrs; hasta que ceda el sangrado. << peso (kg) x
nivel deseado>>

TROMBOFILIA

Un trombo es un coagulo en el lugar y el tiempo inadecuados. Los mecanismos por los que ambos
se forman son exactamente los mismos. Un coagulo es una respuesta hemostática de valor biológico
alto: evita morir por hemorragia. El trombo siempre es patológico.

El riesgo de desarrollar trombosis con el paso de los años varía de acuerdo al sitio: 30% para
mantener la enfermedad coronaria: SICA o IAM, el 75% para trombosis venosa profunda (TVP),
400% para enfermedad vascular cerebral isquémica.
 Clasificación Tipos
Arterial
Por localización Venosa
Microcirculación
Por factores relacionados Primaria (hereditaria)
Secundaria (adquirida)

CLASIFICACIÓN POR LACALIZACIÓN:

ARTERIAL VENOSA
Mecanismo Lesión de la íntima vascular, exposición del endotelio Estasis de la circulación
Causas Ateroesclerosis Inmovilidad/reposo
Anatomía Patológica Trombo blanco; adherido al endotelio Trombo rojo; no adherido/embolia
Localización Coronarias, aorta, carótidas Venas profundas de Ms Ls
Clínica Isquemia (IAM, infarto cerebral) Edema, calor, dolor, embolia

CLASIFICACIÓN POR FACTORES RELACIONADOS:

PRIMARIA (hereditaria): se presenta en pacientes menores de 45 años, afecta a varios miembros de

una familia

SECUNDARIA (adquirida): se asocia a factores de riesgo bien conocidos, afecta a pacientes >45 años,
involucra diversos mecanismos fisiopatológicos.

SOSPECHA DE TROMBOFILIA PRIMARIA HEREDITARIA:

• Trombosis en jóvenes menores de 45 años

• Trombosis familiar
• Trombosis recurrente y/o inexplicada
• Trombosis en sitios inusuales
• Trombosis simultaneas arterial y venosas
• Pérdida fetal recurrente (aborto recurrente)
• Resistencia al tratamiento con heparina

PREVALENCIA

CAUSAS POBLACIÓN GENERAL PX CON ETV

Niveles elevados de FVIII 11% 25%
Hiperhomocistinemia 5% 10%
Deficiencia de AT, proteína C y proteína S 1% 7%
Resistencia proteína C activada (FV Leiden) Blancos: 4-7% 21%
No blancos: 0-1%
Mutación G20210A del gen de la protrombina Blancos: 2-3% 6%
No blancos: 0-1%
 FACTORES DE RIESGO:

VENOSOS ARTERIALES
Inmovilidad/reposo prolongado Ateroesclerosis
Artroscopia Diabetes mellitus tipo 2
Cáncer Hipertensión arterial sistémica
Cirugía ortopédica/general Tabaquismo
Obesidad Obesidad
Venas varicosas Dislipidemia
Anticonceptivos orales Anticonceptivos orales
Embarazo/estrógenos Estrógenos
Síndrome nefrótico IC izquierda (hipertrofia VI)

TRATAMIENTO ANTRITROMBÓTICO

AGUDO CRÓNICO
ARTERIAL Trombolíticos Aspirina
Heparina estándar Clopidogrel
Heparina BPM Nuevos antiplaquetarios
Hirudinas
Antiplaquetarios
VENOSA Trombolíticos Anticoagulantes orales: (a. vit
Heparina estándar K y anticoagulantes directos)
Heparina BPM Heparina estandar
Hirudinas Heparina BPM

ANTIPLAQUETARIOS

Fármaco Mecanismo
Aspirina Inhibe la COX1, bloquea la síntesis de TxA2
Clopidogrel, ticlopidina, prasugrel, ticagrelor Inhiben la unión de ADP al receptor plaquetario (P2Y12)
Abciximab, Tirofiban, Eptifibatide Bloquean al receptor GP IIb/IIIa
Cilostazol Inhibe la fosfodiesterasa
MONITOREO DE ENTICOAGULACIÓN:

Heparina: control con determinación de TTPa: 2 a 2.5 veces el TTPa control

Warfarina y acenocumarina (AVK): control con tiempo de protrombina (TP), con INR (cociente de
anticoagulación internacional ajustado). [TP paciente/ TP testigo]

RANGO TERAPEUTICO DE ANTICOAGULACIÓN ORAL:

• Profilaxis (Qx alto riesgo)

• TVP
• IAM INR
• TEP
2.5-3.0
• Fibrilación auricular
• Válvulas protésicas
• Embolismo recurrente

Válvula protésica mecánica (alto riesgo) → 3.0-3.5

GUÍAS DE ANTICOAGULACIÓN

• 2 o más trombosis espontaneas

• Trombosis en sitios inusuales o con riesgo de muerte Anticoagulación indefinida
• Mas de un defecto genético

• Trombosis con algún estímulo protrombótico Profilaxis vigorosa. Tx por 6 meses.

• Asintomático