Medicina

Interna
XXXXX
24 años
O: Cali
P: Jamundi
Soltero
0 Hijos
EPS Coomeva
Mestizo
Cristiano
Trabaja en Call center

MC: Dolor de estómago

EA: Paciente con cuadro de 3 días de evolución de dolor abdominal difuso tipo cólico en
epimesogastrio, en ocasiones irradiado a HCD, empeora con la ingesta de alimentos
copiosos, cede parcialmente con hioscina compositum, una tab cada 8 horas.
Acompañando el cuadro, ha presentado náuseas y distensión abdominal de mismo tiempo
de evolución. Manifiesta que estos episodios han ocurrido de forma intermitente en los
últimos 8 meses. No diarrea, no síntomas urinarios, no pérdida de peso. No otros.

Antecedentes:
Patológicos: Obesidad IMC 36 Dx 2017
Quirúrgicos: Herniorrafia umbilical en infancia
Alérgicos: Niega
Familiares: Madre Obesidad IAM 50 años, padre fumador EPOC, abuela materna IAM 55
años.
Traumáticos: Fx de codo pos trauma 2018
Toxicológicos: Niega, fumador pasivo por padre
Trasfusionales: Niega
Hábitos: Deposición interdiaria bristol 3, ejercicio 1 día por semana caminatas, dieta sin
restricciones
Psicosociales: Vive con padres, buena relación, casa propia todos los servicios

Revisión de síntomas por sistemas: Niega

Examen físico: Peso: 90Kg, talla 167cm, IMC 32, T 36º, FC 100, PA 110/80, FR 15, Sat 97%,
álgico, sin signos de dificultad respiratoria. Cabeza y cuello sin alteraciones, mucosa oral
seca, cardiopulmonar sin alteración, abdomen con peristaltismo presente, abdomen con
peristaltismo aumentado, con dolor a la palpación de epimesogastrio e HCD con Murphy
positivo, no otros puntos dolorosos, no irritación peritoneal, extremidades simétricas,
móviles sin edema. Neurológico sin déficit.

Impresiones diagnósticas:
 1. Dolor abdominal crónico agudizado
a. Colecistitis aguda por colelitiasis / Coledocolitiasis
2. Obesidad IMC 32
3. RCV por Ant familiar coronario línea materna

Análisis
Paciente joven con antecedente de obesidad, dolor abdominal crónico compatible con
posibles episodios de cólico biliar, en el momento con cuadro agudizado que no cede con
antiespasmódicos, asociado a náuseas y distensión abdominal. Sin otros síntomas
adicionales ni síntomas de alarma en su relato. Al examen físico, afebril, con signos de
deshidratación, resto de signos vitales sin alteraciones, destaca dolor a la palpación de
HCD con Murphy positivo por lo que considero el paciente cursa con un cuadro de
colecistitis aguda probablemente en relación a colelitiasis por sus factores de riesgo
metabólicos, sin embargo podría tener también una litiasis de vía biliar más baja por lo
que considero prudente toma de eco de hvb y perfil hepático completo. Por ahora no
considero curse con cuadro infeccioso adicional como colangitis, haré seguimiento y según
evolución definiré necesidad de manejo antibiótico.

Adicionalmente por Obesidad grado I y factor de riesgo familiar importante, considero
requiere cambios radicales en estilo de vida, doy indicaciones por escrito, val ambulatoria
por Nutrición, psiquiatría de obesidad y medicina Interna llevar reportes de estudios
solicitados.

Sugiero también valoración ambulatoria por exposición a humo pasiva y doy
recomendaciones para evitar esto.

Plan:
1. Hospitalizar en sala general
2. Nada vía oral
3. SSN 0.9%, pasar 90cc/h EV
4. Omeprazol ampolla de 40mg, pasar una ampolla EV cada 24 h
5. Enoxaparina ampolla 40 mg una ampolla SC cada 24 h
6. Hioscina ampolla 10mg, pasar una ampolla dosis única EV
7. Se solicita BT, BD, AST, ALT, FA GGT
8. Se solicita PCR, hemograma, cr, uroanálisis
9. Se solicita Eco de HVB
10. Control con reportes