Nombre: Gislen González Matricula: 2-18-0283 Entregado A: Dra Marianny Pérez

Pract. Neumología (020)

Procedimientos diagnósticos en las enfermedades respiratorias.

Las modalidades diagnósticas disponibles para valorar al paciente con sospecha o diagnóstico
de enfermedad del aparato respiratorio incluyen los estudios de imagen y las técnicas para
obtener muestras biológicas, algunas de las cuales consisten en la visualización directa de parte
del aparato respiratorio. Los métodos para describir los cambios funcionales que se desarrollan a
consecuencia de la enfermedad, como las pruebas de función pulmonar y las mediciones del
intercambio de gases.
ESTUDIOS DE IMAGEN
Las radiografías habituales de tórax, que incluyen placas simples con proyecciones
posteroanterior (PA) y lateral, constituyen una parte integral de la valoración diagnóstica de las
enfermedades que afectan al parénquima pulmonar, la pleura y, en menor grado, las vías
respiratorias y el mediastino.
Las proyecciones en decúbito lateral ayudan, con frecuencia, a determinar si las anomalías de la
pleura representan líquido libre, en tanto las proyecciones apicales con lordosis en muchas
ocasiones permiten visualizar las afectaciones en los ápices pulmonares con más detalle que la
placa PA estándar. Con frecuencia se utiliza un equipo portátil en pacientes con enfermedad
aguda que no pueden transportarse al área de radiología o no pueden mantenerse de pie, pero los
resultados son más difíciles de interpretar, a causa de varias limitaciones: 1) se obtiene una sola
proyección anteroposterior (AP); 2) existe variabilidad en cuanto a la sobreexposición o
subexposición de la placa; 3) hay una distancia focal menor entre la persona y el dispositivo,
que conduce a imágenes con bordes mal definidos y a la pérdida de detalles finos, y 4) la silueta
cardiaca se magnifica, a la vez que otras estructuras anteriores, por efecto de la proyección AP.

ECOGRAFÍA
La ecografía diagnóstica produce imágenes a partir de los ecos o el reflejo del rayo de ecografía
procedente de las superficies de contacto entre tejidos con propiedades acústicas distintas. La
ecografía no es ionizante y es inocua en embarazadas y niños. Es capaz de detectar y ubicar
anomalías de la pleura, guiar la obtención de biopsia percutánea con aguja de las lesiones que
afectan la periferia pulmonar, la pleura o la pared torácica e identificar las tabicaciones en las
acumulaciones pleurales loculadas (es decir, para toracocentesis), lo que mejora el desempeño y
la seguridad del procedimiento.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
La CT ofrece varias ventajas respecto de la radiografía simple de tórax. En primer lugar, el uso
de imágenes de cortes transversales permite identificar las densidades que pudieran encontrarse
superpues Radiografía (A) y CT (B) del tórax de un paciente con enfisema. La extensión y la
distribución del enfisema no se aprecian bien en la placa simple, pero se observan con claridad
en el corte de CT.las en las radiografías simples.
En otro orden. La toracoscopia médica (o pleuroscopia) se centra en el diagnóstico de los
problemas que afectan a la pleura. El procedimiento se lleva a cabo con un pleuroscopio
convencional rígido o semirrígido (con diseño semejante al del broncoscopio que permite al
operador inspeccionar la superficie pleural, tomar muestras y drenar líquido pleural u obtener
piezas para biopsias dirigidas de la pleura parietal). La toracoscopia médica puede llevarse a
cabo en el área de endoscopia o en un quirófano, con el paciente bajo sedación consciente y
anestesia local.
La valoración y el diagnóstico de los trastornos del tórax implican la colaboración entre
neumólogos y cirujanos de tórax. Si bien es este último quien realiza los procedimientos como
la mediastinoscopia, la VATS y la toracotomía, muchas técnicas de mínima invasión pueden
realizarlas ambos especialista

TÉCNICAS EN MUESTRAS BIOLÓGICAS

Dentro de los componentes fundamentales del diagnóstico de muchas enfermedades
respiratorias están el examen histopatológico de las muestras de tejido y el examen citológico de
las muestras que se aspiran o líquidos. En el área del cáncer pulmonar, ahora que se conocen
mejor los cambios moleculares y las mutaciones genéticas que desencadenan el cáncer, se han
podido crear pruebas moleculares específicas que guían el tratamiento (p. ej., mutaciones del
receptor del factor de crecimiento epidérmico [EGFR, epidermal growth factor receptor) y
fusiones de cinasa del linfoma anaplásico [ALK, anaplastic lymphoma kinase).

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA LA OBTENCIÓN DE MUESTRAS BIOLÓGICAS

La valoración y el diagnóstico de los trastornos del tórax implican la colaboración entre
neumólogos y cirujanos de tórax. Si bien es este último quien realiza los procedimientos como
la mediastinoscopia, la VATS y la toracotomía, muchas técnicas de mínima invasión pueden
realizarlas ambos especialistas..

MEDIASTINOSCOPIA Y MEDIASTINOTOMÍA
La estadificación correcta del cáncer pulmonar es fundamental para determinar el régimen
terapéutico. Si bien los estudios de CT y PET ayudan a determinar el tamaño y la naturaleza de
los ganglios linfáticos del mediastino como parte de la estadificación del cáncer pulmonar, la
biopsia hística y el análisis histopatológico con frecuencia son determinantes para el diagnóstico
de las tumoraciones mediastínicas o las adenomegalias mediastínicas. Los dos procedimientos
quirúrgicos principales para la obtención de muestras de tumoraciones o ganglios mediastínicos
son la mediastinoscopia (por vía supraesternal) y la mediastinotomía (por vía paraesternal).
Los dos procedimientos se realizan con anestesia general y por un cirujano calificado. En el
caso de mediastinoscopia supraesternal, se introduce un mediastinoscopio rígido al nivel de la
escotadura supraesternal y se hace avanzar hacia el mediastino, justo por delante de la tráquea.
Es posible obtener tejido con las pinzas para biopsia que se pasan por el instrumento, y tomar
muestras de tumoraciones o ganglios que se ubican en posición paratraqueal o pretraqueal
(niveles 2R, 2L, 3, 4R y 4L). No es posible llegar a los ganglios linfáticos aortopulmonares por
esta vía (niveles 5, 6), por lo que las muestras se obtienen con frecuencia a través de una
mediastinotomía paraesternal (procedimiento de Chamberlain). Esta estrategia implica la
realización de una incisión paraesternal y la disección hasta alcanzar la tumoración o el ganglio
para obtener la pieza de biopsia.
Una alternativa a la cirugía es el uso del broncoscopio para llevar a cabo una TBNA y obtener
tejido del mediastino y, cuando se combina con la EBUS, tener acceso a las mismas estaciones
ganglionares que la mediastinoscopia, pero también puede extenderse hasta los ganglios
linfáticos del hilio (niveles 10 y 11). Por último, la ecografía endoscópica (EUS)-aspiración con
aguja fina (FNA) es un segundo procedimiento que complementa la EBUS-FNA para la
estadificación del cáncer pulmonar. La EUS-FNA se lleva a cabo por la vía del esófago y es
ideal para obtener muestras de los ganglios linfáticos en el mediastino posterior (niveles 7, 8 y
9). Puesto que la ecografía no es posible en estructuras llenas de aire, el área que se ubica justo
por delante de la tráquea no puede valorarse con exactitud y constituye un “punto ciego” para la
EUS-FNA. Sin embargo, la EBUS-FNA permite visualizar los ganglios linfáticos anteriores y
complementa la EUS-FNA. La técnica en que se combinan EUS-FNA y EBUS-FNA se está
convirtiendo en una alternativa a la cirugía para la estadificación del mediastino en las
neoplasias torácicas.

CIRUGÍA TORÁCICA ASISTIDA CON VIDEO

La VATS se ha vuelto la técnica habitual para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades
pleurales y del parénquima pulmonar. Este procedimiento se realiza en el quirófano; se utiliza la
ventilación de un solo pulmón mediante intubación endotraqueal con sonda de doble luz y
consiste en el paso de un endoscopio rígido con una lente distal por un trócar que se inserta en la
pleura. Aparece una imagen de alta calidad en un monitor, lo que permite al cirujano manipular
los instrumentos que introduce en el espacio pleural por distintas incisiones intercostales
pequeñas. Con estos instrumentos, el cirujano puede obtener piezas para biopsia de la pleura
bajo visión directa. Además, este procedimiento se utiliza ahora con frecuencia para obtener
piezas de biopsia del tejido pulmonar periférico, o para extirpar nódulos periféricos tanto con
fines diagnósticos como terapéuticos. Este procedimiento con mucho menos penetración
corporal sustituyó en gran medida a la obtención de pieza para biopsia “a pulmón abierto”
tradicional, que se realizaba mediante toracotomía. La decisión de usar la técnica VATS o
realizar una toracotomía abierta la toma el cirujano, y depende de la posibilidad de que el
paciente tolere la ventilación de un solo pulmón que se necesita para permitir la visualización
adecuada del órgano. Con los nuevos adelantos en la instrumentación y una mayor experiencia,
la VATS puede utilizarse para llevar a cabo procedimientos que antes necesitaban toracotomía,
como la biopsia pulmonar con engrapado, la resección de nódulos pulmonares, la lobectomía, la
neumonectomía, la ventana pericárdica u otros procedimientos quirúrgicos torácicos habituales,
pero con mínima invasión.
TORACOTOMÍA
Si bien en muchas ocasiones es sustituida por la VATS, la toracotomía sigue siendo una opción
para la toma de muestras diagnósticas del tejido pulmonar. Es la técnica que permite obtener la
mayor cantidad de tejido y puede utilizarse para obtener piezas de biopsia o extirpar lesiones
demasiado profundas o que se ubican en cercanía extrema a estructuras vitales para extraerlas
mediante VATS. La elección entre VATS y toracotomía depende del caso específico.