84.

261

REVISIÓN en las selvas lluviosas en África central y occidental, y

no se transmite fácilmente a los humanos5. El virus vaca-
pox (en inglés, cowpox) se adquiere principalmente por
los ordeñadores y los granjeros en contacto cercano con
La viruela: diagnóstico, el ganado bovino infectado, y el virus de la vaccinia se ha
usado para preparar las vacunas6. Todos estos agentes
prevención y tratamiento virales poseen antígenos comunes y producen reaccio-
nes cruzadas al hacerse pruebas de medición serológi-
Teodoro Carrada Bravo cas, como la neutralización (N), la inhibición de la hema-
glutinación (IH) y la fijación del complemento (FC), y
Jefe de Educación Médica e Investigación. Hospital General de Zona pueden diferenciarse mediante las técnicas de biología
y Medicina Familiar 2. Instituto Mexicano de Seguridad Social. México.
molecular y los patrones de restricción del ADN viral7.
Los poxvirus son de tamaño relativamente grande y
estructura compleja, tienen genoma ADN de cadena do-
INTRODUCCIÓN ble (macromolécula de 130 a 375 pares de kb), se repli-
La viruela negra (en inglés, smallpox) es una dermato-
sis viral aterradora y letal. El caso último de viruela en-
démica se registró en Somalia en 1977 y la Organización
Mundial de la Salud (OMS) declaró la erradicación mun-
dial de esta enfermedad en 1980. Asimismo, la OMS rea-
lizó un esfuerzo concertado para disminuir el número de
laboratorios donde se retenía el virus de la viruela
(vivi). En 1978 se guardaba en 823 centros microbioló-
gicos pero en 1984, por razones de seguridad, el resguar-
do de las cepas virales quedó restringido a sólo dos ins-
titutos especializados: los Centers for Disease Control
and Prevention, en EE.UU., y el Instituto de Preparados
Virales de Moscú. En 1994 los gérmenes del instituto
ruso fueron trasladados al Centro Estatal de Investiga-
240 ciones Virológicas y Biotecnología de Novosibirk1,2.
¿Es la viruela un riesgo para nuestra salud? No hay
modo de responder a esta pregunta con seguridad, aun-
que evidentemente si el virus está en manos de los bio-
terroristas, debe ser motivo de preocupación grave para Figura 1. Microscopia electrónica de transmisión (MET). Corte ultra-
todos y, en caso de que así lo fuera, se plantea la necesi- fino de la membrana coriolantoidea del pollo infectado con el virus
dad de proporcionar a los dermatólogos jóvenes y al de la viruela. En el citoplasma de las células de pollo se observó un
conglomerado de partículas convexas, en forma de globos, con doble
personal de salud los conocimientos necesarios para membrana (DM), dispuestas alrededor de la matriz fibrilar del ADN
prevenir, diagnosticar y tratar la enfermedad con rapi- viral. Esta morfología es característica de Orthopoxvirus. Tinción os-
dez y máxima efectividad. Este trabajo proporciona los mio-tungsteno, inclusión en epón, ×56.000. (Fotografía del autor.)
conocimientos científicos necesarios para diagnosticar,
prevenir y diferenciar la viruela de la vaccinia; además,
se presentan los argumentos en pro y en contra de la va-
cunación, proceso no exento de riesgos. Por otro lado,
los expertos deberán sopesar de forma cuidadosa los
peligros potenciales de la viruela contra el beneficio po-
sible de la vacunación antivariólica masiva3,4.

AGENTE CAUSAL
El vivi pertenece a la familia Poxviridae, subfamilia
Chordopoxvirinae del género Orthopoxvirus. En este
grupo se incluye también el virus del monopox (en in-
glés, monkeypox), que causa la viruela de los primates

Figura 2. Microscopia electrónica de transmisión (MET). Se obser-

Correspondencia: Dr. T. Carrada Bravo.
Hospital General de Zona y Medicina Familiar 2.
Instituto Mexicano de Seguridad Social.
Avda. Reforma #702. Fraccionamiento Gámez.
CP 36670 Irapuato, Guanajuato. México.
Correo electrónico: teocamx@yahoo.es
van tres viriones de la viruela cortados de forma transversal. La par-
tícula situada más arriba y en medio demuestra el nucleosoma cen-
tral teñido de color oscuro más intenso y estrechado en su porción
media con dos cuerpos laterales. Tinción de osmio-tungsteno, inclu-
sión en epón, ×85.000. (Cortesía del Dr. Fred Murphy, CDC, Viral Pat-
hology Branch, Atlanta, Georgia, EE.UU.)

Piel 2003;18(5):240-51 22

Figura 3. Anatomía y diseño ultrastructural de Orthopoxvirus. En el
núcleo de la partícula está el ADN (N). Hay dos cuerpos laterales
(LB) y el peplos o envoltura externa revestido de tubulillos (T). (Te-
sis de posgrado del autor, Departamento de Virología Médica, The
Royal Posgraduate Medical School, Universidad de Londres, Reino
Unido, bajo la dirección del Prof. A.P. Waterson.)
Figura 4. Tinción negativa del líquido obtenido de una vesícula:
caso de viruela humana. Se observan 25 viriones en forma de «ladri-
llo», en algunas partículas es muy notable la tinción intensa del pe-
plos de doble membrana. (Fotografía del autor, Departamento de Vi-
rología Médica, The Royal Postgraduate Medical School, Universidad
de Londres, Reino Unido, bajo la dirección de la Prof. June Almeida.)
can en el citoplasma de la célula eucariota del huésped
y forman las cáscaras convexas «en jícara» demostra-
bles con la microscopia electrónica (ME) de transmi-
sión (fig. 1). La partícula viral madura o virión lleva en
su interior el nucleosoma central en forma de un chayo-
te acinturado, y dos cuerpos laterales externos acomo-
dados sobre el istmo del nucleosoma, envueltos dentro
de un manto exterior que lleva los tubulillos superficia-
les (figs. 2 y 3). Cuando las partículas infecciosas reci-
ben la tinción de sombreado con ácido (fosfotúngstico),
osmio y/o platino tienen la morfología de un ladrillo, y
miden 300 × 250 × 200 nm (fig. 4)8. Al aplicar el método
de la tinción negativa, la observación directa con ME del
líquido obtenido de las vesículas cutáneas permite vi-
sualizar las partículas con rapidez; de este modo, puede
llevarse a cabo el diagnóstico diferencial entre la varice-
la causada por un herpesvirus y la viruela1,2.
23
Carrada Bravo T. La viruela: diagnóstico, prevención y tratamiento
Figura 5. Caso de viruela clásica mayor. Obsérvese la distribución
centrífuga del exantema sobre la cara y el dorso de las manos. (Corte-
sía del Dr. A.R. Rao, Centro de Dermatología Tropical, Calcuta, India.)
241
Figura 6. Corte histológico de una vesícula de viruela humana. Se
observa la epidermis levantada con una zona lítica central, abomba-
da y tensa. En la dermis hay un infiltrado inflamatorio de células mo-
nonucleares y neutrófilos. Tinción de Giemsa, ×10. (Cortesía del
Prof. F. Fenner, Universidad de Camberra, Australia.)
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA VIRUELA
La infección se inicia cuando el virus presente en las
costras, en los fomites o en el medio ambiente se im-
planta sobre la mucosa orofaríngea y pasa rápidamente
a los ganglios linfáticos9-11. Después de una viremia bre-
ve se produce un período latente de 4 a 14 días, cuando
el germen se multiplica en los macrófagos y las células
del sistema reticuloendotelial, y tras otra viremia corta
se inician los pródromos; entonces, la cavidad oral y la
faringe son invadidas y el virus se multiplica en la epi-
dermis y en los capilares de la piel, generándose la der-
matosis papulovesicular tan característica (figs. 5 y 6).
Piel 2003;18(5):240-51
 Carrada Bravo T. La viruela: diagnóstico, prevención y tratamiento
Figura 7. Corte histológico de una pápula en la viruela humana. En
el centro de la preparación se observan tres células epiteliales con
«balonamiento». En el citoplasma se demuestra la presencia de cuer-
pos de inclusión eosinófilos o «cuerpos de Guarnieri», característi-
cos de Ortopoxvirus. Tinción de hematoxilina-eosina, ×1.040. (Cor-
tesía del Prof. F. Fenner, Universidad de Camberra, Australia.)
242
Figura 8. Microscopia electrónica de transmisión (MET). Corte ul-
trafino de un caso de viruela humana. Los Poxviridae se replican y
desarrollan totalmente dentro del citoplasma, formando las «factorías
virales» o virosomas de Guarnieri. En esta preparación, hay 41 partí-
culas teñidas más intensamente en el citoplasma de la célula huma-
na parasitada. Tinción de osmio-tungsteno, inclusión en epón. (Cor-
tesía del Dr. Fred Murphy, Viral Pathology Branch, CDC, Atlanta,
Georgia, EE.UU.)
En esta fase temprana las lesiones mucocutáneas con-
tienen partículas de poxvirus abundantes (figs. 7 y 8)
presentes también en la orina y la secreción conjuntival,
pero los valores de virus descienden durante la convale-
cencia. En algunos estudios se ha demostrado la presen-
cia de poxvirus en los ganglios linfáticos, el bazo, el hí-
gado, los huesos, los riñones y otras vísceras: es la
virosis sistémica3.
La migración de macrófagos infectados y de células
dendríticas hacia los ganglios linfáticos induce la pro-
ducción de células T citotóxicas y de linfocitos B, y esa
respuesta inmunitaria ayuda a limitar la propagación de
la infección en las personas inmunocompetentes. Los
anticuerpos N se inducen en la primera semana de la in-
fección, aunque su aparición se retarda en los pacientes
con infecciones graves. Los anticuerpos IH pueden me-
dirse a las 2 semanas y los FC a los 18 días. Por otro
Piel 2003;18(5):240-51
Figura 9. Caso de viruela mayor; sexto día. El exantema facial mo-
nomorfo de la viruela está formado por pústulas, algunas pocas en
proceso de umbilicación central. (Cortesía del Prof. C.W. Dixon, Uni-
versidad de Londres, Reino Unido.)
lado, los anticuerpos N permanecen muchos años, pero
los FC e IH disminuyen después de un año2. En la pro-
tección contra la viruela participan las células natural
killer y los linfocitos T cooperadores, aunque no se ha
podido correlacionar el grado de protección antiviral
con los títulos de los anticuerpos séricos circulantes12-16.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se ha descrito que poco tiempo después del contacto
con un caso de viruela se produce un cuadro gripal, ante
el que deben investigarse los antecedentes de vacunación
antivariólica previa y el tiempo transcurrido hasta que se
han iniciado los síntomas, ya que se considera que el perío-
do de incubación es de 7 a 17 días (media, 10-12 días).
Antes de la instalación de la viruela, se produce un pe-
ríodo prodrómico de 3 días, caracterizado por fiebre
brusca elevada, cefalea intensa, dolor lumbar y vómitos.
Se ha descrito también la aparición de un exantema ma-
culopapular o petequial distribuido en «traje de baño»,
considerado patognomónico; además, en esta fase tem-
prana la temperatura suele ascender a más de 40 °C, que
desciende después de 2 a 3 días17,18.
El exantema bucal precede al general en un día, y la
erupción cutánea se inicia como máculas eritematosas
planas que preceden al brote de pápulas tensas y pro-
24
 Carrada Bravo T. La viruela: diagnóstico, prevención y tratamiento

Figura 11. El diagnóstico diferencial de la viruela humana se funda-

menta en la observación clínica de lesiones monomorfas, en este caso
pústulas, algunas ya umbilicadas. (Cortesía del Dr. A.B. Christie, De-
partamento de Infectología, Universidad de Liverpool, Reino Unido.)

Figura 10. Vesículas faciales de viruela humana observadas en un 243

técnico de laboratorio, parcialmente inmunizado. (Cortesía del Prof.
C.W. Dixon, Universidad de Londres, Reino Unido.)
Figura 12. Vesículas de la viruela dispuestas sobre las palmas de las
manos; dato clinicomorfológico que apoya el diagnóstico de la virue-
la. Las lesiones palmares son extremadamente raras en la varicela.
fundas, que al cabo de 2 a 3 días alcanzan un diámetro (Cortesía del Prof. J.P. Marsden, Universidad de Brasilia, Brasil.)
de 2-3 mm. Dos días más tarde se forman las vesículas,
con un diámetro de 2 a 5 mm (figs. 9 y 10). Estas lesio-
nes son firmes y tienen un arraigo más profundo que las
de la varicela: afloran primero sobre la cara, las extremi-
dades y se extienden a todo el cuerpo; más tarde se
transforman en pústulas de 4 a 6 mm. Una semana des-
pués del inicio del exantema, las pústulas son abacteria-
nas y la turbidez representa la acumulación de leucocitos,
restos celulares y proteínas. Por lo general, permanecen
de 5 a 8 días y sufren un proceso de umbilicación cen-
tral característico (fig. 11) que termina al formarse las
costras, que se desprenden durante la segunda semana
del exantema. De manera general, la erupción variolosa
es centrífuga y las lesiones suelen ser monomorfas, es
decir, que se encuentran en el mismo estado de desarro-
llo. Por otro lado, en algunos enfermos se ha descrito un Figura 13. Lesiones pustulosas dispuestas sobre los pies, en un
caso de viruela humana «mayor». (Cortesía del Dr. A.R. Rao, Depar-
segundo pico febril alrededor de los 5-8 días del período tamento de Dermatología Tropical, Calcuta, India.)
exantemático, principalmente en aquellos con sobrein-
fección bacteriana agregada. En síntesis, la viruela clási-
ca es una dermatosis exantematosa aguda, cuyos rasgos 14 días. Otro dato clínico sobresaliente es la presencia de
clínicos significativos son un período prodrómico de 3 lesiones en las palmas y las plantas (figs. 12 y 13). La
días y una erupción centrífuga generalizada con desa- muerte es causada por la toxemia, asociada con la pre-
rrollo secuencial y rápido de pápulas, vesículas, pústu- sencia de complejos antígeno-anticuerpo circulantes y
las, umbilicación y formación de costras en el curso de con el estado de shock con hipotensión3,12.

25 Piel 2003;18(5):240-51
 Carrada Bravo T. La viruela: diagnóstico, prevención y tratamiento
Figura 14. Caso de viruela infantil grave observada en un niño de 2
244 años de edad. Obsérvese la distribución centrífuga y la existencia de
lesiones confluentes. Este paciente falleció en el día 14 de la enfer-
medad, a pesar del tratamiento. (Cortesía del Dr. C.W. Dixon, Uni-
versidad de Londres, Reino Unido.)
En los casos graves, una vez curados, quedan unas ci-
catrices faciales en hoyuelo muy características (en in-
glés, pock marks), registradas en el 65-80% de los supervi-
vientes2, que se explican por la afección de las glándulas
sebáceas de la cara. Por otro lado, en el 1% de las series
estudiadas se ha referido panoftalmitis y ceguera por que-
ratitis viral, y en el 2% de los niños con viruela se ha ob-
servado artritis, probablemente debida al ataque viral de
las metáfisis óseas en crecimiento. La encefalitis se ha
presentado en menos del 1% de los enfermos con viruela
y, aunque la tos no es un síntoma principal de la viruela
grave, se han publicado casos de neumonía y bacteriemia
con una mortalidad muy elevada1,2,12.
Formas clínicas
Los expertos de la OMS propusieron una clasificación
clínica de cinco categorías de viruela, basada principal-
mente en el estudio de 3.544 pacientes estudiados en In-
dia. En esta investigación, el tipo «clásico o viruela ma-
yor», descrito anteriormente, representó el 90%, con una
mortalidad del 30% (fig. 14). El tipo «moderado» se ob-
servó en el 2% de las personas sin vacunar y en el 30%
de sujetos vacunados; rara vez fue mortal y en estos en-
fermos las lesiones fueron más escasas y superficiales,
en comparación con el tipo «mayor»; además evolucio-
Piel 2003;18(5):240-51
Figura 15. Caso de viruela hemorrágica fatal, observado en una mu-
jer de 36 años. Observación del Prof. H.S. Bedson, The London Scho-
ol of Higiene and Tropical Medicine, Universidad de Londres, Reino
Unido.)
naron más rápidamente14-17. Aproximadamente en el 7%
de los casos se observó lesiones planas de evolución
lenta, seguidas de coalescencia lesional (fig. 18), y en
los no vacunados la mortalidad fue del 97%.
Otra de las variantes de más difícil diagnóstico es la
viruela hemorrágica (fig. 15), que representó menos del
3% de todos los casos, y todos los enfermos fallecieron
en la primera semana de la enfermedad. Un ejemplo de
esta variante fue la epidemia de Yugoslavia, en 1972,
donde un paciente, diagnosticado originalmente de
«dermatitis alérgica causada por la penicilina», fue aten-
dido en cuatro instituciones médicas diferentes y en ese
tiempo infectó a 38 personas, de las cuales ocho falle-
cieron2,18-29.
La forma llamada «viruela sin erupción» se ha presen-
tado en los contactos del enfermo previamente vacuna-
do o en los lactantes protegidos por anticuerpos mater-
nos. Estos casos son prácticamente asintomáticos o,
como mucho, presentan febrícula, cefalea y/o un cuadro
gripal15, y no se ha demostrado la transmisión a otras
personas16. En Brasil y algunos países de África se reco-
noció «la viruela menor o alastrim», forma benigna con
una mortalidad inferior al 1%19. Por otro lado, los enfer-
mos curados de viruela son inmunes durante el resto de
su vida1,2,20-29.
26

TABLA I. Agentes etiológicos de los exantemas maculopapulares y papulovesiculares
MACULOPAPULAR
Sarampión
Rubéola
Dengue y otros arbovirus
Citomegalovirus
Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida
(virus inmunodeficiencia humana)
Virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa)
Eritema infeccioso (parvovirus B-19)
Meningococcemia (N. meningitides)
Síndrome mucocutaneolinfático de Kawasaki
Roséola infantum (herpesvirus 6)
Síndrome de la piel escaldada (toxina de Staphilococcus aureus)
Fiebre escarlalina (Streptococcus pyogenes)
Sífilis secundaria (T. pallidum)
Quemadura solar
Fiebre por mordedura de rata (Streptobacillus moniliforme)
Fiebre manchada de las montañas
Tifus (R. rickettsii)
Tifo exantemático
Exantema de la fiebre tifoidea
Exantema infeccioso (herpesvirus 6)
Mycoplasma pneumoniae
Exantema alérgico medicamentoso*
Reacciones de la inmunización con el virus de la vaccinia*
Coxsackievirus A-4, A-6, A-10, A-16, B-2, B-3 y B-5;
echovirus 1-7, 9, 11, 12, 14, 16, 18-20, 25 y 30
*Exantemas que pueden confundirse fácilmente con el de la viruela. (Fuente: Carrada-Bravo T. Diagnóstico diferencial de los exantemas, 2002.)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En la fase maculopapular temprana, el dermatólogo
deberá tener en mente las muchas enfermedades infec-
ciosas exantemáticas, denominadas morbiliformes: prin-
cipalmente el sarampión, la rubéola, la primoinfección
por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la mo-
nonucleosis infecciosa tratada con ampicilina y las
erupciones medicamentosas (tabla I). Es importante te-
ner en cuenta que después del quinto día, cuando apare-
cen las vesículas, es muy importante diferenciar la vi-
ruela de la varicela (tabla I y II). En el caso del monopox
africano los exantemas son clínicamente muy semejan-
tes; sin embargo, en esta afección zoonótica es frecuen-
te la linfadenopatía, al contrario de lo que sucede en la
viruela, y además esta enfermedad no se propaga con fa-
cilidad a los humanos, aunque alguna vez se ha descrito
el paso secuencial hasta en 4 personas distintas26-28.
El eritema multiforme exudativo o síndrome de Ste-
vens-Johnson suele diagnosticarse cuando se ha llevado
a cabo un interrogatorio cuidadoso, y en particular las
sulfonamidas pueden causar un exantema vesicular y/o
ampolloso24-29. Por otro lado, el prurigo por insectos de
las regiones tropicales puede ser motivo de confusión
(fig. 20), y las sifilides secundarias son muy variables en
tamaño y distribución, pero las pápulas no evolucionan
a vesículas22,25,29.
NOTIFICACIÓN URGENTE DE LA VIRUELA
Si se produjera un caso de viruela, la notificación in-
mediata es obligatoria, por la vía más rápida, a las auto-
ridades sanitarias. Todos los depósitos de la vacuna an-
tivariólica y las semillas del virus de vaccinia pueden
31
Carrada Bravo T. La viruela: diagnóstico, prevención y tratamiento
PAPULOVESICULAR
Varicela (herpesvirus de la varicela)*
Dermatitis herpetiforme
Erupciones medicamentosas
Eccema herpeticum (virus del herpes simple)
Vaccinia generalizada y eccema vaccinatum (virus de la vaccinia)*
Prurigo por picadura de insectos*
Impétigo contagioso
Monopox* (Monkeypox, en inglés)*
Urticaria papular
Pénfigo ampolloso
Rickettsiapox (R. akari)
Herpes zoster (virus de la varicela)
Frambuesia (T. pertenue)
Coxsackievirus (síndrome mano-pie-boca) y Coxsackie A-26
Acné*
Sarampión atípico
Viruela clásica y alastrim*
solicitarse de la OMS para uso inmediato, bajo la res-
ponsabilidad de las autoridades nacionales. Las mues-
tras clínicas deberán ser manejadas sólo en un laborato- 245
rio de bioseguridad de nivel 4, y el personal responsable
del laboratorio requiere haber sido vacunado previa-
mente. El Departamento Nacional de Epidemiología de-
berá informar del caso a la Unidad de Enfermedades
Transmisibles de la OMS en Ginebra1,3,12,30,31.
Después de aislar al paciente sospechoso o el caso
confirmado virológicamente, es indispensable la identi-
ficación de los contactos y su rápida vacunación, no
más de 3 días después de la exposición; en este período,
el proceso de inmunización activa proporciona protec-
ción, para evitar la vacunación masiva del personal de
salud y de la población no inmunizada30-32.
El método confirmatorio más rápido y confiable es
identificar los viriones con la ME, aunque en los labora-
torios de los Centers for Disease Control y otros tam-
bién pueden realizarse pruebas confirmatorias de la re-
acción en cadena de la polimerasa (PCR)33-37.
El aislamiento viral en la membrana corioalantoide del
pollo, seguido por la identificación del ácido nucleico tie-
ne valor diagnóstico, pero los resultados de las pruebas
serológicas no permiten diferenciar las especies de Ortho-
poxvirus. Por otro lado, se está desarrollando un método
muy sensible para medir los valores de la IgM sérica6,8,38.
EPIDEMIOLOGÍA
La viruela se propaga por vía aérea, a través de las mi-
crogotas procedentes del aparato respiratorio, pero la
ropa de cama y las del enfermo también pueden ser vehí-
culos de la infección2,17. Aunque la viruela es menos con-
Piel 2003;18(5):240-51
 Carrada Bravo T. La viruela: diagnóstico, prevención y tratamiento

TABLA II. Diagnóstico diferencial de la viruela y la varicela

CATEGORÍA DIAGNÓSTICA VIRUELA VARICELA

Historia clínica
Contacto reciente con viruela Sí No
Contacto reciente con varicela No Sí
Vacunación antivariólica previa* En algún caso En algún caso
Vacunación contra varicela previa En algún caso No
Período de incubación (días) 10-12 (límites, 7-17) 14-16
Fase prodrómica (duración) 2-4 días 0-2 días
Fiebre alta Sí En algún caso
Cefalea, dolor lumbar Sí En algún caso
Dolor muscular y malestar Sí En muchos casos
Exploración dermatológica
Distribución Centrífuga Central
Pico (en días, después del exantema) 7-10 3-5
Evolución lesional Monomorfo Polimorfo
Diámetro (mm) lesiones 4-6 2-4
Profundidad lesional Tensa y profunda Superficial
Descamación, días posterupción 14-21 6-14
Lesiones en las palmas y las plantas Casi siempre Infrecuente
Complicaciones
Infección bacteriana agregada En algún caso En algún caso
Cicatrización facial En algún caso Pocos casos
Neumonía viral En algún caso Rara
Ceguera En algún caso No
Encefalitis En algún caso Raro
Letalidad observada (%)
Varicela – 2-3/100.000
Viruela clásica 30 –
Alastrim (viruela menor) <1 –
Diagnóstico de laboratorio
Detección del antígeno o del ácido nucleico (ADN viral) Viruela (+) Varicela (+)
Microscopia electrónica, tinción negativa Poxvirus Herpesvirus
246 Inoculación de la membrana corioalantoidea del pollo Nódulos característicos Negativo
Pruebas serológicas Aumento título Aumento título
de anticuerpos de anticuerpos
de poxvirus (+) contra varicela
*La vacunación antivariólica fue interrumpida en 1980, excepto en personal de laboratorio que maneja los poxvirus. (+) No tiene valor diagnóstico confirmatorio. (Fuente: Carrada-Bravo T.
Diagnóstico diferencial de los exantemas, 2002.)

tagiosa que el sarampión, la varicela o la influenza39, el TRATAMIENTO DEL ENFERMO

ataque secundario de los contactos no vacunados ha va-
riado del 37 al 88%2,40. La mayor contagiosidad de los pa-
cientes se ha observado desde el inicio hasta los prime-
ros 7-10 días del padecimiento, y la propagación
epidémica se produce principalmente dentro del núcleo
familiar o en el personal sanitario, al considerar que las
personas con enfermedad grave, cuando tosen, excretan
cantidades enormes de viriones. En Meschede, Alemania,
17 personas ubicadas en el tercer piso en un hospital fue-
ron contagiadas por un enfermo en período de incuba-
ción; este brote mortífero se atribuyó a las corrientes de
aire y a la humedad relativa del área hospitalaria41. En
este sentido, la incidencia más elevada de la viruela se ha
registrado en invierno y al inicio de la primavera, cuando
la temperatura y la humedad ambiental son menores42,43.
En América y Europa prácticamente ninguna persona
menor de 30 años está inmunizada; por tanto, el grueso
de la población más joven es susceptible de contraer la
enfermedad; en cambio, muchas personas nacidas antes
de 1972 fueron vacunadas y tienen, al menos, protección
parcial, con baja probabilidad de enfermar o de transmi-
tir la afección1,3,32.
Cualquier paciente sospechoso de viruela deberá ser
aislado en un cuarto con presión negativa, y si la enfer-
medad es incipiente vale la pena vacunar al enfermo.
Asimismo, es imperativo el aislamiento respiratorio y el
control estricto de los fomites, y cuando hay muchos
pacientes encamados es preferible mantenerlos en un
hospital separado31-43. No hay ningún medicamento efi-
caz contra la viruela, aunque cuando se considere que
se está ante una infección bacteriana agregada podrá
utilizarse un antimicrobiano resistente a las penicilina-
sas. Para el tratamiento de esta enfermedad se requiere
lavar diariamente los ojos del enfermo con solución de
ácido bórico, así como vigilar la rehidratación y la nu-
trición adecuada del paciente. En las investigaciones
llevadas a cabo en animales se ha observado que el ci-
dofir y los análogos cíclicos, aplicados después de la
exposición, pueden prevenir las infecciones por Ortho-
poxvirus44-46, y en caso de presentarse un brote epidé-
mico, este medicamento podría estar disponible bajo
un protocolo de investigación clínica45. La terapia con
inmunoglobulinas específicas contra vaccinia no tiene
valor curativo8.

Piel 2003;18(5):240-51 32
 Carrada Bravo T. La viruela: diagnóstico, prevención y tratamiento

PREVENCIÓN EXITOSA DE LA VIRUELA

La vacunación aplicada en el período de incubación
puede atenuar, o incluso prevenir, las manifestaciones
clínicas de la viruela. La inmunización activa exitosa ge-
nera la protección plena del sujeto vacunado y en la ac-
tualidad la vacuna se aplica solamente a los trabajado-
res de los laboratorios y a los investigadores que
trabajan directamente con los Orthopoxvirus46-48. El vi-
rus de la vaccinia se aísla fácilmente cuando se ha ino-
culado el material en la membrana corioalantoidea del
pollo, donde produce lesiones hemorrágicas confluentes
y los nodillos blancos característicos. Al infectar las cé-
lulas HEP-2 in vitro, se ha observado un efecto citopáti-
co temprano de células redondas, granulares y microfo-
Figura 16. El virus de la vaccinia puede cultivarse in vitro en las cé-
cos de necrosis (fig. 16). lulas HEP-2, el efecto citopático es citonecrosis y formación de célu-
En las células de riñón de mono infectadas con «se- las redondas, granulosas ×600. (Fotografía del autor.)
millas de vaccinia» se ha observado la presencia de par-
tículas acidófilas citoplasmáticas con un halo claro al-
rededor, semejantes a los cuerpos de Guarnieri (fig.
17). Con el suero antivaccinia fluorescente se puede
confirmar rápidamente la presencia del virus. En la ME
tiene valor diagnóstico la forma de ladrillo y la presen-
cia de los microtubulillos en la superficie del virión (fig.
18)6,7.
Al aplicar la vaccinia por vía intradérmica, la lesión
primaria se vuelve blanco-grisácea de los 6 a los 8 días
(fig. 19); finalmente se forma la pústula umbilicada jen-
neriana (PUJ), de 2 cm de diámetro (fig. 20), y comienza
la generación de la costra en un lapso de 3 a 5 días. Ge-
neralmente, el edema local y la costra permanecen has- 247
ta la tercera semana. La PUJ se clasifica como un «pren-
dimiento exitoso», y en el caso de la revacunación la
inflamación palpable dura de 6 a 8 días. Figura 17. Las células de riñón de mono son muy susceptibles al
La vacunación jenneriana confiere protección al 95% Orthopoxvirus. En el campo izquierdo se ve un cuerpecillo citoplás-
de los vacunados durante aproximadamente 5 a 10 años, mico acidófilo, rodeado de un halo claro (flecha), en el campo dere-
y la revacunación protege durante 10 a 20 años o más2,25. cho hay un cuerpo de Guarnieri yuxtanuclear y más grande, ×1.200.
(Fotografía del autor. Department of Virology and Electron Micros-
Los Centers for Disease Control and Prevention han se- copy, The Royal Postgraduate Medical School, bajo la dirección del
ñalado que la vacunación preexposición por el momen- Profesor A.P. Waterson.)
to no es aconsejable, dado el bajo riesgo de que el virus
de la viruela sea «liberado» en la población, y únicamen-
te deben vacunarse los trabajadores de los laboratorios
que manejen Orthopoxvirus no atenuados49,50. Si el gra-
do de riesgo se incrementase podría considerarse la va-
cunación preventiva «en masa».
Los expertos han diseñado la estrategia de acción en
caso de un ataque terrorista internacional, según el cual
se deberá inmunizar, en primer lugar, a las personas di-
rectamente expuestas; luego a sus contactos intrafami-
liares o a quienes hubiesen tenido contacto, cara a cara,
con un enfermo a una distancia de 2 m; en tercer lugar,
debería vacunarse al personal encargado del diagnóstico,
cuidado y transporte de los pacientes infectados, a los
empleados de los laboratorios encargados de procesar
las muestras clínicas y a otros que pudieran tener acce-
so al material infeccioso. Las personas vacunadas antes
de 1972 suelen tener una respuesta vacunal acelerada; Figura 18. Tinción negativa y ME del virus de la vaccinia. El virión
de ADN mide 200 mm de largo, tiene forma de ladrillo, y en el borde
por ello, es imperativo obtener con rapidez la historia externo de la partícula son muy visibles los microtúbulos. (Cortesía
clínica y los antecedentes de todas las personas y luga- del Dr. Fred Murphy, CDC, Viral Pathology Branch, Atlanta, Georgia,
res cercanos a los enfermos, en un período de 3 sema- EE.UU.)

33 Piel 2003;18(5):240-51
 Carrada Bravo T. La viruela: diagnóstico, prevención y tratamiento
248
Figura 19. El proceso de la vacunación jenneriana culmina en 2 se-
manas. Arriba el día 1 y abajo el día 14, registrado tanto en piel hu-
mana blanca (izquierda) como en la piel cobriza de un amerindio
(derecha). (Fotografía del autor.)
nas previas a la enfermedad, para poder aplicar la estra-
tegia del «cerco protector» señalada31.
La vacuna se administra con una aguja bifurcada, que
se «moja» con vacuna reconstituida; generalmente se
practican 15 pinchazos en la dermis, de preferencia sobre
la porción alta del deltoide, dentro de un área de 0,5 cm
de diámetro; después de 20-25 s puede producirse san-
grado pequeño en el sitio de la vacunación. De las inves-
tigaciones llevadas a cabo en los National Institutes of
Health se dedujo que la vacuna diluida de cinco a 10 ve-
Piel 2003;18(5):240-51
Figura 20. Pústula jenneriana clásica rodeada de zona eritematosa
(izquierda). Esta vacunación exitosa es protectora. En la derecha se
observa la cicatriz de la primovacunación practicada en 1970. (Foto-
grafía del autor.)
Figura 21. La vacuna fue aplicada en el muslo derecho, en una niña
de 13 años, y 7 días después se desarrolló una roséola, distribuida en
la parte alta del tórax y las extremidades. La dermatosis desapareció
al día 9 sin secuelas. (Fotografía del autor.)
ces puede tener un índice mayor de prendimientos exi-
tosos49,50. Por ejemplo, en este sentido Frey et al obtu-
vieron un 97% de éxito con la vacuna diluida 1:1049. Por
otro lado, los inmunógenos más nuevos se preparan en
cultivos celulares (fig. 17), en contraste con el método
anterior, en que se producía y cosechaba la linfa obteni-
da de becerros25.
En 1960 se investigó cuidadosamente la frecuencia de
las complicaciones posvacunales registradas en los
EE.UU.51,52. Los datos recogidos en el estudio de segui-
34
 Carrada Bravo T. La viruela: diagnóstico, prevención y tratamiento

Figura 22. Este niño fue vacunado sobre el deltoide del lado dere- Figura 23. Eritema multiforme posvacunal registrado en un niño de
cho, y al rascarse se inoculó la vaccinia en el párpado y el ojo iz- Monterrey, Nuevo León, México. La dermatosis fue más extensa en 249
quierdo. (Fotografía del autor.) la cara y las extremidades superiores. (Fotografía del autor.)

miento llevado a cabo en 10 estados de ese país revela-
ron una incidencia de 1,254 complicaciones por millón
de vacunaciones primarias (tabla III), y la tasa de com-
plicaciones más elevada y las más graves se registró en
los pacientes menores de 5 años; el total de personas va-
cunadas fue de 14.168.000, con un total de 572 complica-
ciones: la más común fue la infección accidental (193;
33,7%), seguida por la vaccinia generalizada (143; 25%) y
el eccema vaccinatum (126; 22%); las menos frecuentes
fueron la encefalitis posvacunal (16; 2,8%), con cuatro
defunciones, y la vaccinia progresiva (11; 1,92%), con
otras cuatro muertes. Además se produjeron 83 casos
(14,5%) de otras categorías clínicas51,52.
La mortalidad observada fue de una defunción por
millón de vacunados, y tan sólo en 1968 hubo nueve
muertes atribuibles a la vacunación; por esta razón se
recomendó suspender el programa de inmunización an-
tivariólica poblacional51. La complicación más frecuen-
te es la roséola vacunal (fig. 21), de pronóstico benigno,
y no es raro el registro de la autoinoculación en niños
pequeños que, al rascarse, arrastran el virus en las ma-
nos y luego se lo frotan en los ojos (fig. 22). También se
ha observado la contaminación accidental de otras par-
tes del cuerpo. Más grave y molesto es el eritema multi-
forme posvacunal, aunque, por fortuna, es infrecuente
(fig. 23)3,25,52.

TABLA III. Tasa de las complicaciones de la vaccinia según el estado de vacunación previa
y la edad del vacunado (1968)*
COMPLICACIONES VACUNACIÓN PRIMARIA (N = 650.000) REVACUNACIÓN (N = 998.000)

EDAD (AÑOS) 0-4 5-19 > 20 TODOS 1-4(+) 5-19 > 20 TODOS

Infección accidental 564 371 606 529 198 48 25 42

Vaccinia generalizada 263 140 212 242 0 10 9 9
Eritema multiforme 209 87 30 165 73 2 9 10
Eccema vaccinatum 39 35 30 39 0 2 5 3
Encefalitis posvacunal 15 9 0 12 0 0 5 2
Vaccinia progresiva 3 0 0 2 0 0 7 3
Otras 222 214 636 266 18 24 55 39
*Datos: número de complicaciones/millón de vacunaciones. (+) No hubo ninguno menor de un año con revacunación. (Modificado de J Infect Dis 1970;122:303.)

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 Carrada Bravo T. La viruela: diagnóstico, prevención y tratamiento
Figura 24. Caso grave de eccema vaccinatum. El paciente presentó
fiebre alta persistente, vómito y anorexia. Falleció al día 15 después
de haber sido vacunado. (Observación del autor.)
250
Existen cinco grupos que se consideran de alto riesgo:
1. Sujetos con eccema en quienes las lesiones se extien-
den dentro del área cutánea afectada por ésta (fig. 24).
2. Enfermos de leucemia, linfomas o cáncer generali-
zado, tratados con agentes alquilantes, radiaciones o do-
sis altas de corticoides.
3. Pacientes infectados por el VIH quienes fácilmente
desarrollan la vaccinia progresiva.
4. Niños con inmunodeficiencia de origen genético.
5. Embarazadas.
El tratamiento de estos casos consiste en inmunoglo-
bulina de vaccinia (IGV) intramuscular, a la dosis de 0,6
ml/kg de peso; la dosis total para un adulto de 70 kg es
de 42 ml, que puede dividirse en períodos de 24 a 36 h y
repetirse a los 3 días si no se produce mejoría clínica53-55.
La encefalitis posvacunal se ha manifestado de 8 a 15
días después de la inmunización, con fiebre, cefalea, vó-
mitos, torpeza mental y, a veces, parálisis espástica, sig-
nos meníngeos, coma y convulsiones; la incidencia es de
un caso por cada 300.000 vacunados por primera vez.
Un cuarto de estos pacientes fallecen y en otros se pro-
duce daño neurológico residual. En el examen del líqui-
do cefalorraquídeo (LCR) se ha encontrado pleocitosis,
para la que no se dispone de un tratamiento efectivo.
Otra complicación temida es la vaccinia gangrenosa
progresiva (fig. 25), observada tan sólo en las personas
inmunodeficientes. La necrosis cutánea puede extender-
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Figura 25. Caso de vaccinia gangrenosa progresiva en un recluta
militar, y VIH positivo. En el sitio de la vacunación se desarrolló una
dermonecrosis, de bordes ondulados y consistencia ahulada. Fue
tratado con medicamentos antirretrovirales más la inmunoglobulina
específica antivaccinia. (Cortesía del Dr. D.A. Henderson.)
se a los huesos y/o las vísceras, y en estos enfermos se
ha usado la IGV56,57, aunque éste es un producto escaso,
difícil de obtener y muy costoso.
TEMAS DE INVESTIGACIÓN EN EL FUTURO
La necesidad de profundizar las investigaciones refe-
rentes al uso y al abuso del virus de la viruela se han
descrito en los documentos publicados por el Comité de
Expertos en investigación de vivi de la OMS, la Acade-
mia Nacional de Ciencias y el Instituto de Medicina de
los EE.UU.58. Una de las tareas prioritarias es descifrar
la amplia y compleja información del ADN viral y propi-
ciar el desarrollo de los medicamentos antivirales45,46.
Así, se necesitan modelos animales para evaluar los me-
dicamentos nuevos y las vacunas atenuadas que pudie-
ran aplicarse en los enfermos inmunodeficientes.
En la actualidad se dispone de la cepa vacunal Ankara
modificada (VAM), mutante que tiene un interés particu-
lar como «vector» para inmunizar contra otros padeci-
mientos infecciosos59,60. Se requiere también establecer
un programa para la producción de los anticuerpos mo-
noclonales y perfeccionar los métodos de diagnóstico
de laboratorio58-60, y desde luego la amenaza terrorista
vigente obliga a crear un ambiente de vigilancia y de
consenso internacional que permita ganar nuevos cono-
cimientos y fortalecer la cooperación interdisciplinaria,
así como el desarrollo de la investigación dermatológica
y virológica, en particular61-65.
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