Servicio donde se

Nº Consecutivo: 1 Fecha: 3/3/2022

presenta el suceso

Nombre del Paciente: J

Documento de Identidad:

1. EL SUCESO ESTÁ RELA

Infección: Caídas: Otro:

Medicamento: Dispositivo Médico: Cuál:

Infraestructura: Reactivo de Diagnóstico In Vitro:

2. CRONOLO

•
03 de marzo de 2022: Juan Bolaños Martínez es intervenido para lavado y desbridamiento de periné.
•
03 de marzo de 2022: Se tomar muestras al paciente para diferentes cultivos (Cultivo tejido perineal aerobio, Cultivo tejido p
para Tuberculosis)
•
03 de marzo de 2022: La totalidad de las muestras ingresan al laboratorio y son ingresadas al sistema de información a nomb
•
06 de marzo de 2022: El paciente fallece en la UCI por falla multisistémica posterior a una septicemia.

3. DESENLACE(S) GENERADO

Muerte: Hospitalización:
Enfermedad o daño que amenaza la vida: Incapacidad prolongada:
Daño de una función o estructura
Leve Intervención:
corporal: Grave

4. CLASIFICAC
Incidente:
Evento adverso: Prevenible

5. BARRERAS Y D

Revision oportuna de los datos del paciente y de los examenes requeridos al ingresarlos al sist
Físicas
Físicas
Validacion tanto de la identidad del paciente, como el examen, la muestra y la entrega de resu

Generar una base de datos de actualizacion constante que permita evidenciar cualquier error
Tecnológicas
Extrapolar la informacion del paciente con los examenes requeridos y procesados en la base d

Garantizar lel control de calidad tanto de los examenes y resultados emitidos

Administrativas Asegurar que los procedimientos que se realicen en los servicios sigan las normas y normativas indicadas p
proporcionando resultados con utilidad clinica.
Los miembros del equipo clinico reciben capacitaciones oportunas y periodicas sobre el proces
Humanas
Garantizar una comunicación interna del eprsonal eficaz
6. ACCIONES INS

No realizar acciones de reactivovigilancia en los procesos

Acciones
No identificar y rotular de manera inmediata la muestra al momento de tomarla
No toma rlos datos del paciente de manera completa
Omisiones
No tener protocolos para la identificacion de los pacientes con urgencia vital como manillas co

No realizar un seguimiento de los signos y sintomas que pueda presentar un paciente mientras
Negligencias
No verificar que la muestra que se va a emitir correspone al paciente al que se le envio el exam
7. FACTORES CONT

No validar la informacion del sistema con la muestra que llega a rotulación

Tarea y tecnología
Documentacion ausente o poco clara

Equipo de trabajo comunicación ausente o deficiente entre el equipo de trabajo

Falta de supervición en los procesos
ausencia o deficiencia de habilidades y competencias
Individuo
No adherencia y aplicación de los procedimientos y protocolos
Complejidad del paciente
Paciente
Paciente no comunico sus sintomas
Falta de formacion, liderazgo y organizacion requerida para cargos basicos
Organización y gerencia
Exceso de trabajo
Deficiencia en infraestructura
Ambiente
Falta de profesionales, por lo que aumenta la carga laboral

No 8. ORGANIZACIÓN
Decisiones gerenciales y
procesos organizacionales

8. PLAN DE AC
No. Acción
 1 Capacitaciones a oportunas y periodicas sobre el procesamiento de las muestras.

2 Detección oportuna de los errores o fallas que puedan presentarse en las fases del procesamiento de
una muestra mediante examenes periodicos

Generar una base de datos de actualizacion constante de la informacion y examenes requeridos para
3
el paciente, que permita evidenciar cualquier error en la fase preanalitica- analitica

9. SEGUIMIENTO Y V

ESTADO DEL PLAN DE ACCION

Implementado:___ Parcialmente implementado: X No implementado:___

No. Acción

Seguimiento y planificación cuidadosa de los procesos de atención asegurará la debida identificación

1
del paciente antes de cualquier intervención médica u examen

2
Seguimiento del estado de salud del paciente dentro de las instalaciones y una vez sale de ellas

Grantizar que las políticas y los procedimientos de la organización en la utilización de una práctica de
3
identificación del paciente consistente y adecuada en todas las situaciones y en todas las áreas de la
institución se lleven a cabo con exito, garantizando calidad en los resultados emitidos.
Responsable del seguimiento:
Fecha de cierre:
 Quirófano 6

Juan Bolaños Martínez

1003118205

1. EL SUCESO ESTÁ RELACIONADO CON:

Rotulado inadecuado de la muestra

2. CRONOLOGÍA

periné.
erineal aerobio, Cultivo tejido perineal pequeñas colonias, Cultivo tejido perineal hongos, Cultivo tejido perineal micobacterias y Tejido perineal PCR

sistema de información a nombre de Pedro Pérez Pérez.

ticemia.

3. DESENLACE(S) GENERADO(S) POR EL SUCESO

acidad prolongada:
ención:
Médica: Quirúrgica:

4. CLASIFICACIÓN

Prevenible No preveniblen X

5. BARRERAS Y DEFENSAS

requeridos al ingresarlos al sistema.

 la muestra y la entrega de resultados.

mita evidenciar cualquier error en la fase preanalitica- analitica

idos y procesados en la base de datos

ados emitidos
as normas y normativas indicadas por la ley

nas y periodicas sobre el procesamiento de las muestras

6. ACCIONES INSEGURAS

mento de tomarla

urgencia vital como manillas con información correcta, nombres y datos exactos y traslados del paciente

presentar un paciente mientras espera un resultado

iente al que se le envio el examen
7. FACTORES CONTRIBUTIVOS

rotulación

gos basicos

8. ORGANIZACIÓN Y CULTURA

8. PLAN DE ACCIÓN
Responsable Fecha
estras.
Jefe de Calidad 5/08/2021

ocesamiento de
Coordinador 7/08/2021

requeridos para
Medicos y secretarios 7/8/2021
analitica

9. SEGUIMIENTO Y VERIFICACION

No implementado:___

Responsable Fecha

da identificación
Enfermeras jefes En todo momento

Regularmente
z sale de ellas Jefe de enfermeria

una práctica de
En todo momento
las áreas de la
. Jefe de Calidad
 Quirófano 6

nadecuado de la muestra

ultivo tejido perineal hongos, Cultivo tejido perineal micobacterias y Tejido perineal PCR

No preveniblen X
ica

bres y datos exactos y traslados del paciente

Fecha
 5/08/2021

7/08/2021

7/8/2021

Fecha

En todo momento

Regularmente

En todo momento