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Niveles de cumplimiento de calidad del registro clínico de enfermería

Article · September 2015

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4 authors, including:

José Juan López Cocotle María Guadalupe Moreno Monsiváis

Universidad Juárez Autónoma de Tabasco Autonomous University of Nuevo León
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 Revista Electrónica Medicina, Salud y Sociedad
Vol. 6, No. 1 (Sept-Dic) 2015.

Artículo Original

Niveles de cumplimiento de calidad del registro clínico de

enfermería

Fulfillment levels of quality of clinical nursing record

1 2 4
López-Cocotle J , Saavedra-Vélez CS , Moreno-Monsiváis MG3, Flores-De la Cruz S

Resumen

Introducción: El registro clínico de enfermería es una herramienta que permite a los profesionales de la
disciplina proporcionar un cuidado de calidad a los usuarios, es un medio que permite evaluar la atención a
través del cumplimiento de indicadores de calidad establecidos enfocados tanto al proceso de la atención
como a los resultados de las intervenciones. Los registros de enfermería permiten definir la autonomía
profesional y diferenciar las acciones del resto del equipo multidisciplinario de salud. Objetivo: Identificar la
calidad del registro clínico de enfermería de una institución privada de salud. Métodos: Estudio con enfoque
cuantitativo, descriptivo y documental, la muestra estuvo constituida por 105 notas de enfermería, se
elaboraron y utilizaron como instrumentos para la evaluación, la Ficha de Registro de Datos y la Cédula de
Evaluación del Registro Clínico de Enfermería, constituida por 6 indicadores y un total de 47 ítems, posee una
confiabilidad de 0.75 por Alpha de Cronbach. Para evaluar la calidad del registro clínico se utilizaron los
niveles referidos por el Manual de Evaluación de la Calidad del Servicio de Enfermería y la semaforización del
Manual Metodológico de “Caminando a la Excelencia”. En el análisis de los datos se empleó estadística
descriptica e inferencial. Resultados: Se encontró la calidad del registro clínico en un nivel de No
cumplimiento en los tres turnos (65.86%, 65.46% y 66.20%). Conclusiones: Las áreas de mayor déficit de
registro se encuentran en los indicadores Identificación, Valoración, Evaluación y Elaboración. Respecto a la
calidad del registro clínico se demuestra que ésta es de No cumplimiento, es decir, el personal de enfermería
no cumple con la mayoría de los requisitos del proceso. Esto evidencia la necesidad de implementar una
intervención educativa en el personal de enfermería para mejorar la calidad del registro.

Palabras clave: Calidad, enfermería, hospitalización, institución privada, registro clínico.

Abstract

Introduction: The clinical nursing record is a tool that allows professional of the discipline provide quality care
to users, it is a means which allows evaluation of care through the fulfillment of established quality indicators
focused both attention to the process and the results of interventions. The Nursing record allows to define
professional autonomy and to differentiate the actions of the rest of the multidisciplinary health team.
Objective: identify the quality of clinical nursing record of a private health institution. Methods: quantitative,
descriptive and documentary approach, the sample was constituted by 105 nursing notes, were developed and

1 Maestro en Enfermería, Facultad de Enfermería, Campus Xalapa, Universidad Veracruzana. Xalapa, Veracruz, México. j.juanlopez@hotmail.com
2
Facultad de Enfermería, Campus Xalapa, Universidad Veracruzana. Xalapa, Veracruz, México. cindyenfe@hotmail.com
3
Facultad de Enfermería, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, México. mgmoreno@hotmail.com
4
Facultad de Enfermería, Campus Xalapa, Universidad Veracruzana. Xalapa, Veracruz, México. serafin_flores_cruz@hotmail.com
Recibido: 13 de julio de 2015. Aceptado: 25 de septiembre de 2015.

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used as tools for evaluation, Sheet Data Logging and the Certificate of Assessment Clinical Record of Nursing,
consisting of 6 indicators and a total of 47 items, has a reliability of 0.75 for Cronbach Alpha. To evaluate the
quality of the clinical record, the levels reported by the Evaluation Manual Quality Nursing Service and the
traffic light Methodological Manual "Walking for Excellence" were used. In data analysis descriptive and
inferential statistics were used. Results: the quality of the clinical record in a level of non-compliance in three
shifts was found (65.86%, 65.46% and 66.20%). Conclusions: The areas of greatest record deficit found in the
Identification, Assessment, Evaluation and Elaboration indicators. Regarding the quality of the clinical record
shows that this is not compliance, in other words, the nursing staff does not achieve most of the requirements
of the process. This highlights the need to implement an educational intervention between nurses to improve
the quality of the register.

Key words: Quality, nursing, hospital, private institution, clinical record.

Introducción

El registro clínico de enfermería es un medio que permite evaluar la atención proporcionada al paciente a
través del cumplimiento de indicadores de calidad orientados tanto al proceso como a los resultados de la
atención en enfermería1.
Mediante la documentación que realiza el profesional de enfermería es posible conocer los resultados de la
valoración de los factores de riesgo, cambios en el estado de salud del paciente y sobre todo, la contribución
de las intervenciones realizadas, mismas que deben estar reflejadas en la evolución de los pacientes2.
El registro clínico es una herramienta que permite definir el cuidado como una aportación exclusiva de
enfermería, permite mostrar al resto del equipo de salud y a la sociedad en general que la acción cuidadora
se desarrolla a través de la autonomía profesional3.

Antecedentes de los registros de enfermería

Florence Nightingale publicó, en 1859, su libro Notas sobre Enfermería: Qué es y qué no es. En éste, las
palabras “qué es y qué no es” son profundas y sustanciales, se puede percibir qué es lo específico de la
enfermera y cuáles son sus límites, además de la responsabilidad personal de ésta en el bienestar del
paciente4.
Nightingale, citado por Briones5 (p 10), recalca la observación como herramienta para mejorar el
cuidado, refiere que es fundamental detectar que síntomas indican mejoría, cuáles empeoramiento, cuáles
tienen importancia, cuáles no, cuáles muestran evidencia de negligencia y que clase de negligencia; al mismo
tiempo advirtió sobre el hábito de observar las circunstancias y hacer juico con información suficiente. Sin
duda, la observación a la que se refiere la autora en la obra denota, en gran medida, la relevancia de los
reportes al mencionar:
“nunca debe perderse de vista el fin de la observación, la que no es para recoger únicamente
información diversa sobre hechos curiosos o rutinarios sino para salvar vidas, y contribuir a mejorar la salud y
bienestar de las personas que están bajo el cuidado de enfermeras5 (p 11).”
Florence Nightingale, de acuerdo a Rodríguez4 (p 47), abarca de igual forma aspectos
administrativos de enfermería, precarios en aquella época pero que han sido vitales para el desarrollo
profesional y al respecto nos dice: “estar al frente, o ser la persona responsable, ciertamente no es sólo
cumplir las propias tareas, sino procurar que todos los demás lo hagan también; (…) tampoco se trata —
repito— de hacerlo todo por sí mismo, ni de distribuir los deberes a cada una de las personas a su cargo, sino
de asegurarse de que cada una de ellas cumpla el deber que se le asignó.”

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Registro clínico de enfermería

Es importante proporcionar una definición concreta de lo que son los registros de enfermería. En la literatura
encontramos que son una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de los datos y
conocimientos, tanto personales como familiares que se refieren a un paciente y que sirven de base para el
juicio definitivo de su enfermedad o estado de salud actual6. Asimismo son el soporte documental donde
queda plasmada toda la información sobre la actividad enfermera referente a una persona7.
Ibarra y García, citado por Ramos8, definen al registro clínico como la documentación escrita,
completa y exacta de los acontecimientos, necesidades, asistencias y resultados de la actuación de
enfermería. No se omite mencionar que el registro de enfermería debe estar basado en una planeación y
administración de las necesidades de la persona para que se lleven a cabo las intervenciones y así ser la
base para mejorar la calidad del cuidado8.
De acuerdo a lo anterior, es posible encontrar coincidencia respecto al contenido de los registros de
enfermería en lo relacionado a la atención de los pacientes, además de que deben estar presentes las
intervenciones realizadas por el personal de enfermería encaminadas a cumplir con la calidad necesaria con
el fin de proporcionar un mejor cuidado. Por lo tanto se formula una definición propia del registro clínico de
enfermería como el documento escrito de carácter legal y exclusivo donde se describe de manera objetiva la
participación de enfermería en la atención de una persona, contribuyendo a la mejora del cuidado y
proporcionando continuidad al mismo.

Normas para la calidad del registro clínico de enfermería

Para que el registro clínico de enfermería pueda ser considerado como adecuado9, se menciona que: [Debe]
“ser integrado conforme a los estándares básicos establecidos en las disposiciones legales en la materia; lo
cual favorecerá indudablemente la eficiencia de la actuación del personal, permitiendo además, diferenciar la
actuación de los demás integrantes del equipo de salud; manifestando así el rol autónomo en beneficio de
enfermería.”
En México, la NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico10 establece que el registro de enfermería
deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del
establecimiento y deberá contener como mínimo: Habitus exterior, gráfica de signos vitales, administración de
medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita, procedimientos realizados y observaciones. Las normas
que se establecen para que el registro clínico de enfermería sea de calidad, se pueden clasificar de la
siguiente manera11:
Objetividad: debe estar escrito de forma objetiva.
1. No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el paciente.
2. Describir de forma objetiva el comportamiento del paciente.
3. Anotar la información subjetiva del paciente/familiares, entre comillas.
4. Registrar la información subjetiva cuando haya hechos documentados.
Precisión y exactitud: debe ser preciso, completo y fidedigno.
1. Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa.
2. Se deben expresar las observaciones en términos cuantificables.
3. Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa.
4. Se debe hacer constar fecha, hora, (horario recomendado 0:00 a 24:00).
5. Anotar todo de lo que se informa: Un registro incompleto, podrían indicar cuidados de enfermería
deficientes.
Legibilidad y claridad: debe ser claro y legible.
1. Poseer buena caligrafía.
2. Anotaciones correctas ortográfica y gramaticalmente.

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3. Usar sólo abreviaturas de uso común y evitar aquellas que puedan entenderse con más de un
significado.
4. No utilizar líquidos correctores. Corregir los errores, tachando solamente con una línea, para que
sean legibles, anotar al lado “error” con firma de la enfermera responsable.
5. Firma y categoría profesional legible: Inicial del nombre más apellido completo o bien iniciales de
nombre y dos apellidos.
6. No dejar espacios en blanco, ni escribir entre líneas.
Simultaneidad: deben realizarse de forma simultánea a la asistencia.
1. Evitar errores u omisiones, consiguiendo un registro exacto del estado del paciente.
2. Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos, puesto que estas anotaciones pueden ser
inexactas e incompletas.
Considerado en un marco ético y legal, el registro clínico de enfermería es indicador de calidad para
el cuidado y su evaluación se realiza en función de un proceso continuo y como gestor de cambio en los
profesionales de enfermería12.
Algunos autores han estudiado la calidad con la que cuentan los registros de enfermería y han
reportado que no cumplen en su totalidad con los criterios establecidos por las instituciones sanitarias y la
legislación que los rige a pesar de ser un factor para asegurar la calidad de la atención8, 12-14. En un estudio
realizado en 2012, se encontró que el 27% de los enfermeros profesionales y el 70% de los auxiliares de
enfermería no registran la evolución del paciente y por ello no se cumplen los parámetros para el correcto
diligenciamiento de los registros15. De igual manera, De Souza16 en 2012 reportó que el nivel de cumplimiento
en el registro de los planes de cuidado solo era de un 16.3%, asimismo, Torres12 reportó que la calidad de los
registros de enfermería en una institución del tercer nivel fue de un 72% y Moreno et al17, encontró que el
índice de conocimiento respecto a la documentación del dolor por parte del personal de enfermería fue de un
66.37.
Por lo anterior, el eje central de este trabajo es la calidad que guardan los registros de enfermería en
el sentido de que un adecuado registro es primordial para reforzar profesionalmente a la disciplina teniendo
como objetivo: identificar la calidad del registro clínico de enfermería de una institución privada de la ciudad
de Xalapa, Veracruz, México.

Material y métodos

Tipo de estudio

El estudio se realizó bajo el enfoque cuantitativo de tipo descriptivo y documental.

Población y muestra

Se consideró como unidad de análisis a la hoja de enfermería de los expedientes clínicos de pacientes
atendidos en el área de hospitalización, elaborados por 11 enfermeras y enfermeros que representan el censo
del personal de una institución privada de la ciudad de Xalapa, Veracruz. La muestra fue no probabilística, a
conveniencia constituida por 105 notas de enfermería correspondientes al mes de noviembre de 2014.

Criterios de selección

Inclusión
Hoja de enfermería en los expedientes clínicos de pacientes atendidos en el área de hospitalización.
Hoja de enfermería de pacientes con al menos 24 horas de estancia hospitalaria.
Registro clínico de enfermería de los turnos matutino, vespertino y nocturno.

Exclusión
Hoja de enfermería con información totalmente ilegible.

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Instrumentos de recolección

Se utilizó la ficha de registro de datos para identificar las características del personal de enfermería que
elabora los registros, contiene los siguientes rubros: edad, sexo, antigüedad laboral, turno y grado académico.
Se diseñó y utilizó la Cédula de Evaluación del Registro Clínico de Enfermería (CERCE), constituido por 6
indicadores (identificación, valoración, diagnóstico y tratamiento, actividades de intervención clínica,
evaluación y continuidad del cuidado y elaboración) con un total de 47 ítems, posee una confiabilidad de 0.75
por Alpha de Cronbach18. Para la evaluación de la calidad del registro clínico se utilizaron los niveles referidos
por el Manual de Evaluación de la Calidad del Servicio de Enfermería19 y la semaforización utilizada en el
Manual Metodológico de “Caminando a la Excelencia” 2008-201220 de la Secretaria de Salud (cuadro 1).

Cuadro 1. Niveles de cumplimiento para la calidad del registro clínico de enfermería

Nivel Intervalo Evaluación Descripción

El personal de enfermería realiza todo el
Excelencia 91-100%
proceso
Cumplimiento El personal de enfermería cumple con la
85-90%
significativo mayoría de los requisitos del proceso
El personal de enfermería cumple con
Cumplimiento parcial 75-84%
algunos requisitos del proceso
Cumplimiento El personal de enfermería cumple con pocos
70-74%
mínimo de los requisitos del proceso
El personal de enfermería no cumple con los
No cumplimiento < de 70%
requisitos del proceso
Fuente: Manual de Evaluación de la Calidad del Servicio de Enfermería (Ortega, Leija&Puntunet, 2014) y
Manual metodológico de “Caminando a la Excelencia”, SS, 2008-2012).

Procedimiento para la recolección

Una vez registrado el proyecto en el Comité de Ética de la Facultad de Enfermería, campus Xalapa de la
Universidad Veracruzana y con la autorización de la institución participante, se obtuvieron los datos generales
de la plantilla del personal del departamento de enfermería mediante la ficha de registro de datos y se
procedió a realizar la evaluación de las unidades de análisis con el instrumento diseñado para tal fin
(CERCE), además se firmó y se hizo entrega a las autoridades de la institución la carta compromiso de
confidencialidad en carácter de revisor de expediente clínicos asumiendo la responsabilidad de respetar la
privacidad del individuo y mantener la confidencialidad de la información obtenida.

Estrategias de análisis

Los datos fueron capturados en la Hoja de cálculo de Excel 2010 y posteriormente se procedió a realizar el
análisis estadístico utilizando el programa estadístico SPSS Versión 2121. Se utilizó estadística descriptiva
mediante: frecuencias y porcentajes, para cada uno de los ítems englobados en los 6 indicadores a evaluar,
así como gráficos de alambres con intervalos al 95% de confianza (IC) para comparar la evaluación que
resulta del porcentaje promedio de cumplimiento por turno y para comparar la evaluación con el semáforo que
resulta del porcentaje promedio de cumplimiento por indicador y por turno22. Se utilizó también estadística
inferencial mediante la prueba estadística F para la comparación de los indicadores dentro de cada turno, y
asimismo la prueba estadística multivariada Lambda de Wilks23 para expresar la proporción de variabilidad
total debía al turno y al indiciador.

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Resultados

Se consideró el censo del departamento de enfermería que lo constituyeron 11 enfermeras y enfermeros,

responsables de la elaboración de los registros clínicos, de los cuales 8 (73%) fueron del sexo femenino. El
rango de edad más frecuente fue entre los 18 y 25 años (45.4%) seguido del rango de entre los 26 y 33 años
con un 27.2%. Los turnos matutino, vespertino y nocturno fueron consistente en representatividad con el
18.1%. Respecto al grado académico, el 54.5% de los encuestados tenían un nivel de estudio técnico,
seguido de un 36.3% con estudios de licenciatura.
En el primer indicador que es Identificación, se observa que solo se registra el nombre del paciente y
número de cama.
Respecto al segundo indicador que es Valoración, se observa diferencia de cumplimiento en el 40%
de los ítems (8 ítems) del turno matutino al vespertino, y en el 60% (12 ítems) del turno vespertino al nocturno.
En este indicador se encontró que la información de menor registro corresponde a emésis, porcentaje de
consumo de alimentos y síntomas del paciente. De acuerdo al semáforo, el indicador Valoración se encuentra
en nivel de No cumplimiento.
En relación al tercer indicador que es Diagnóstico, se observa diferencia de cumplimiento de un turno
a otro, el ítem 27 (diagnóstico médico del paciente) se registró en mayor porcentaje en el turno nocturno. El
ítem 28 (tratamiento farmacológico prescrito) se dejó de registrar del turno matutino al vespertino y de este al
nocturno. En base al semáforo, el indicador se encuentra en los niveles Cumplimiento parcial, No
cumplimiento y cumplimiento mínimo con 82.35%, 68.57% y 74.29% respectivamente.
En cuanto al indicador Actividades de intervención clínica, la hora de intervención, actividades de
educación al paciente y actividades de intervenciones dependientes presentan diferencias de cumplimiento
del turno matutino al vespertino; y de estos, las intervenciones dependientes (ítem 33) siguieron presentando
inconsistencia en el turno nocturno. Las actividades congruentes con las necesidades del paciente (ítem 31) y
las actividades de intervenciones independientes (ítem 34) presentan diferencias del turno vespertino al
nocturno. Considerando el semáforo, el indicador Actividades se encuentra en los niveles de Cumplimiento
parcial para el turno matutino y cumplimiento mínimo para el turno vespertino y nocturno con 76.96%, 75.71%
y 72.86% respectivamente. En este indicador, el ítem que muestra menor porcentaje de registro corresponde
al 32 (actividades de educación al paciente y/o familia) con el 8.82% en el turno matutino, 2.86% en el
vespertino y 11.43% para el turno nocturno.
Respecto al indicador Evaluación y continuidad del cuidado, considerando el semáforo, se encuentra
en los niveles de No cumplimiento para los tres turnos con 27.94%, 18.57% y 29.29% respectivamente. La
información que muestra menor porcentaje de registro corresponde a las respuestas del paciente ante las
intervenciones en los tres turnos.
Respecto al indicador Elaboración, se observa que el ítem 47 que corresponde a Nombre y firma de
la enfermera(o) responsable del turno se fue completando de un turno a otro, pasando el 6% de cédulas con
información en el turno matutino al 49% de cédulas con información en el turno nocturno. La información de
menor porcentaje de registro fue la correspondiente a los ítems 39 (letra clara y legible), 42 (uso de
abreviaturas aceptadas), 45 (espacios en blanco) y 47 (nombre del personal responsable). Considerando el
semáforo, el indicador Elaboración se encuentra en los niveles de No cumplimiento, Cumplimiento mínimo y
Cumplimiento parcial con 69.61%, 74.29% y 76.51% respectivamente.

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Tabla 1. Porcentaje de cumplimiento por turno del indicador Identificación, Valoración y Diagnostico
Indicador Turno
1.Identificación (6 ítems) M V N
% % %
1 Nombre(s) y apellidos del paciente 100 100 100
2 Edad del paciente 0.00 0.00 0.00
3 Sexo del paciente 0.00 0.00 0.00
4 Fecha actual 0.00 0.00 0.00
5 Número de Cama 100 97.14 97.14
6 Número de Expediente 0.00 2.86 2.86
Porcentaje para Identificación 100 98.57 98.57
2.Valoración (20 ítems) M V N
% % %
7 Temperatura 94.12 89.66 96.55
8 Frecuencia respiratoria 94.12 86.21 86.21
9 Frecuencia cardiaca 91.18 89.66 96.55
10 Tensión arterial 94.12 89.66 96.55
11 Vía oral 44.12 37.93 51.72
12 Soluciones parenterales 82.35 100 100
13 Medicamentos 85.29 96.55 100
14 Sondas 58.82 62.07 51.72
15 Drenajes 26.47 68.97 72.41
16 Emésis 2.94 24.14 24.14
17 Sangrado 73.91 79.31 79.31
18 Orina 47.06 31.03 31.03
19 Evacuación 5.88 24.14 20.69
20 Tipo de dieta 35.29 55.17 48.28
21 Porcentaje aproximado de consumo 8.70 13.79 24.14
22 Exploración física 32.35 44.83 27.59
23 Estado de conciencia 91.18 72.41 48.28
24 Condiciones físicas 88.24 86.21 48.28
25 Comportamiento 61.76 68.97 37.93
26 Síntomas del paciente 17.65 51.72 20.69
Porcentaje para Valoración 62.70 62.11 62.43
3.Diagnóstico (2 ítems) M V N
% % %
27 Diagnóstico médico del paciente 88.24 77.14 91.43
28 Tratamiento farmacológico prescrito 76.47 60.00 57.14
Porcentaje para Diagnóstico 82.35 68.57 74.29
Fuente: Directa, 2015, n=105. *Turno: M= matutino, V= vespertino, N=nocturno

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Tabla 2. Porcentaje de cumplimiento por turno del indicador Actividades, Evaluación y Elaboración
Indicador Turno
4.Actividades (6 ítems) M V N
% % %
29 Orden cronológico 82.35 91.43 97.14
30 Hora de la intervención 100 94.29 100
31 Actividades congruentes con las necesidades del 82.35 91.43 77.14
paciente
32 Actividades de educación al paciente 8.82 2.86 11.43
33 Actividades de Intervenciones dependientes 91.18 77.14 65.71
34 Actividades de Intervenciones independientes 97.06 97.14 85.71
Porcentaje para Actividades 76.96 75.71 72.86
5.Evaluación (4 ítems) M V N
% % %
35 Evolución del paciente 26.47 14.29 28.57
36 Respuesta del paciente ante las intervenciones 8.82 5.71 11.43
37 Estado del paciente al finalizar el turno 50.00 45.71 51.43
38 Intervenciones por realizar al paciente 26.47 8.57 25.71
Porcentaje para Evaluación 27.94 18.57 29.29
6. Elaboración (9 ítems) M V N
% % %
39 Letra clara y legible 2.94 8.57 11.43
40 Buena ortografía (máximo dos errores) 97.06 97.14 97.14
41 Sin tachaduras o enmendaduras 76.47 74.29 77.14
42 Utilizada abreviaturas aceptadas 8.82 0.00 17.14
43 No escribe entre líneas escritas 91.18 100 88.57
44 No utiliza líquido corrector 91.18 94.29 91.43
45 No contiene espacios en blanco 5.88 0.00 20.00
46 Color de tinta correspondiente al turno 70.59 100 94.29
47 Nombre y firma del enfermera(o) 5.88 11.43 48.57
Porcentaje para Elaboración 69.61 74.29 76.51
Fuente: Directa, 2015, n=105. *Turno: M= matutino, V= vespertino, N=nocturno

La Figura 1 ilustra que la evaluación es similar por turno, comparando la mediana correspondiente,
existen indicadores con nivel de No cumplimiento hasta Excelencia.

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Figura 1. Comparación por turno de la evaluación del registro clínico de enfermería

Fuente: Directa, 2015. n=105

La Figura 2 ilustra que la evaluación no presenta diferencia por indicador y turno (p>0.05). Es decir,
se obtuvieron registros similares indicando niveles de no cumplimiento, cumplimiento mínimo y cumplimiento
parcial.

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Figura 2. Intervalos de confianza (95%) para comparar la evaluación por turno e indicador

Fuente: Directa, 2015. n=105. Valor p=0.21451 para la prueba estadística, Lambda de Wilks.

La Tabla 3 refleja el no cumplimiento, cumplimiento mínimo y parcial de los indicadores evaluados.

Tabla 3. Porcentaje por indicador de la Cédula de Evaluación del Registro Clínico de Enfermería
Turno
Indicador Matutino Vespertino Nocturno
% % %
1.Identificación 100 98.57 98.57
2.Valoración 63.09 64.02 62.53
3.Diagnóstico 82.35 68.57 74.29
4.Actividades 76.96 75.71 72.86
5.Evaluación 27.94 18.57 29.29
6.Elaboración 69.61 74.29 76.51
Porcentaje total 65.86 65.46 66.20
Fuente: Directa, 2015. n=105.

La evaluación global de la calidad del registro clínico de enfermería en la institución resulta de No

cumplimiento con el 65.84%.

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Discusión

Tras la aplicación de la Cédula de Evaluación del Registro Clínico de Enfermería y de acuerdo a la escala
evaluativa utilizada, se encontró que la calidad del registro clínico que elabora el personal de enfermería de la
institución privada de salud corresponde a un nivel de No cumplimiento, es decir, se encuentra por debajo del
70%, esto indica que el personal de enfermería no cumple con la mayoría de los requisitos evaluados, estos
hallazgos coinciden con lo reportado por diversos autores9,12-14, 16-17, 24 que encontraron durante sus estudios
que las notas de enfermería no cumplían con los requisitos suficientes para ser consideradas de calidad.
Los hallazgos muestran que la información con menor índice de registro por parte del personal de
enfermería en el indicador Valoración es emésis, porcentaje de consumo de dieta y síntomas del paciente, en
el indicador Actividades de intervención clínica se encuentran las acciones educativas proporcionadas al
paciente y/o familia, en el indicador Evaluación y continuidad del cuidado es la respuesta del paciente ante las
intervenciones realizadas, en el indicador sobre Elaboración se puede observar que el registro clínico no se
realiza con letra clara y legible, se observa el uso de abreviaturas no aceptadas, espacio en blanco y omisión
del nombre y firma del profesional responsable.
Lo anterior refleja que el personal de enfermería no cuenta con los conocimientos ni las herramientas
necesarias para generar un registro clínico de calidad que contribuya a mejorar la atención y el cuidado
proporcionado a los pacientes. Ante esto, diversos investigadores apuestan a la efectividad de las
intervenciones educativas y/o programas de entrenamiento, ya que se ha demostrado que el conocimiento es
distinto antes y después de éstas aumentando significativamente la calidad del registro clínico y los
conocimientos en el personal de enfermería17, 24, 34-35.

Conclusiones

De acuerdo al análisis de los resultados se puede concluir que el personal de enfermería encargado de
elaborar los registros clínicos respecto a la atención de los usuarios de la institución privada elegida para el
desarrollo del estudio, no realiza registro clínico de calidad ya que los resultados arrojan déficit de
cumplimiento en los indicadores evaluados.
Las áreas de mayor déficit de registro es la información sobre emésis, porcentaje de consumo de
alimentos y los síntomas del paciente así como de las acciones de educación ofrecidas, no se registran las
respuestas del paciente ante las intervenciones realizadas. La calidad del registro clínico se ve afectada
también por presentar letra no clara ni legible, el uso de abreviaturas no aceptadas, por contener espacios en
blanco y por la omisión del nombre y firma del profesional responsable.
Respecto a la calidad del registro clínico, se demuestra que ésta se encuentra en el nivel No
cumplimiento (65.84%), es decir, el personal no cumple con la mayoría de los requisitos de proceso. Estos
hallazgos demandan la necesidad de diseñar e implementar estrategias orientadas a mejorar la calidad de los
registros de enfermería ya sea mediante intervenciones educativas dirigidas al personal de enfermería
responsable del llenado de los registros clínicos, instrumentos acordes a las necesidades de las instituciones
que permitan recolectar de mejor manera la información, actualización constante al personal de enfermería
así como estudios de corte cualitativo que permitan identificar los factores que merman la calidad de los
registros y para conocer la percepción del profesional de enfermería respecto a la calidad e importancia de
este tema en el ámbito asistencial.

Agradecimientos

A la Facultad de Enfermería de la Universidad Veracruzana, campus Xalapa.

Al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología.

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Vol. 6, No. 1 (Sept-Dic) 2015.

Conflictos de interés

Se declara no existir conflictos de intereses entre los autores.

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Forma sugerida de citar este artículo: López-Cocotle J, Saavedra-Vélez CS, Moreno-Monsiváis MG, Flores-De la Cruz
S. Niveles de cumplimiento de calidad del registro clínico de enfermería. Revista electrónica Medicina, Salud y
Sociedad. [Serie en internet] 2015 Septiembre [citado Septiembre 2015]; 6 (1); 65-77. [aprox.12 p.]. Disponible en:
http://cienciasdelasaluduv.com/site/.

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