PSICOSIS

ESQUIZOFRENIA:
La esquizofrenia (enfermedad) es un grupo de trastornos, que se caracterizan por
alteraciones de tipo cognoscitivo, afectivo y del comportamiento que producen
desorganización severa del funcionamiento social.

Suele empezar antes de los 25 años de edad, y persiste durante toda la vida
PRINCIPALES VÍAS DOPAMINÉRGICAS DEL CEREBRO
1. Vía dopaminérgica mesolímbica,
2. vía mesocortical,
3. vía nigroestriatal,
4. vía tuberoinfundibular y una quinta vía que inerva el tálamo.

EPIDEMIOLOGÍA
En Estados Unidos, la prevalencia de la esquizofrenia es de alrededor de un 1%, lo cual
significa que más o menos 1 de cada 100 personas desarrollará la enfermedad a lo largo de
su vida

- Sexo y edad:
La edad durante la cual suele iniciarse la enfermedad es:
HOMBRES: 10 - 25 años
MUJERES: 25 - 35 años
Misma prevalencia en hombres como en mujeres. Pero, aparece antes en hombres
Cuando aparece después de los 45 años, el trastorno se describe como una esquizofrenia
de aparición tardía

GENÉTICA:
Los parientes de primer grado de personas con esquizofrenia presentan un riesgo de
desarrollar la enfermedad 10 veces mayor que el del resto de la población

DATOS
-Algunos estudios muestran que la frecuencia de esquizofrenia aumenta tras la exposición a
la gripe – que tiene lugar durante el invierno – durante el segundo trimestre del embarazo
-Algunos datos indican que la edad del padre tiene una relación directa con el desarrollo de
la enfermedad. En algunos estudios con pacientes esquizofrénicos en cuyos antecedentes
familiares no aparecía la enfermedad, se descubrió que los nacidos de padres mayores de
60 años eran más vulnerables al desarrollo del trastorno

BIOLÓGICOS:
HIPÓTESIS DE LA DOPAMINA
Se plantea que este trastorno tiene su origen en una actividad dopaminérgica excesiva.
Esta teoría se elaboró a partir de dos observaciones. En primer lugar, la eficacia y la
 potencia de muchos antipsicóticos (es decir, los antagonistas del receptor de la dopamina)
están relacionadas con su capacidad de actuar como antagonistas del receptor de la
dopamina de tipo 2 (D2 )

La teoría básica no explica con detalle si la hiperactividad dopaminérgica se debe a la

liberación demasiado elevada de dopamina, a la presencia de demasiados receptores de la
dopamina, a la hipersensibilidad de los receptores de la dopamina a esta misma sustancia o
a una combinación de estos mecanismos. Tampoco especifica cuáles son las vías de la
dopamina en el cerebro que están implicadas, aunque en la mayoría de los casos están
involucradas las vías mesocortical y mesolímbica.

GABA: Basándose en los resultados que muestran que algunos pacientes con
esquizofrenia presentan una pérdida de neuronas gabaérgicas en el hipocampo, se ha
considerado que el ácido γ-aminobutírico (GABA), un neurotransmisor inhibidor, está
implicado en la fisiopatología de la esquizofrenia. El GABA tiene un efector regulador de la
actividad de la dopamina, y la pérdida de neuronas gabaérgicas inhibidoras podría provocar
la hiperactividad de las neuronas dopaminérgicas.

DIAGNÓSTICO:
Para diagnosticar la esquizofrenia no es necesaria la presencia de alucinaciones o delirios;
el trastorno de un paciente se diagnostica como esquizofrenia cuando presenta dos de los
cinco síntomas especificados en el criterio A de la tabla 7.1-1 (p. ej., lenguaje
desorganizado). El criterio B requiere que durante la fase activa de la enfermedad esté
presente una alteración de la actividad en general, aunque no un deterioro. Los síntomas
deben durar como mínimo 6 meses y no puede haber un diagnóstico de trastorno
esquizoafectivo o un trastorno del estado de ánimo.

SUBTIPOS
Sobre su base predominante de presentación clínica
● PARANOIDE, DESORGANIZADO, CATATÓNICO, INDIFERENCIADO, RESIDUAL

PARANOIDE Se caracteriza por la preocupación por uno o más delirios o

alucinaciones auditivas frecuentes. Normalmente, el tipo de
esquizofrenia paranoide se suele caracterizar por la presencia de delirios
de persecución o de grandeza

- Los pacientes con esquizofrenia paranoide normalmente sufren el

primer episodio de la enfermedad a una edad más avanzada que
los pacientes con esquizofrenia catatónica o desorganizada.
- suelen tener una vida social ya formada que puede ser de ayuda
para su enfermedad
Suelen ser nerviosos, desconfiados, reservados y a veces hostiles o
agresivos, pero en ocasiones, en situaciones sociales, saben comportarse
como corresponde.

La inteligencia de las zonas que no están afectadas por la psicosis suele

permanecer intacta.
DESORGANIZADO se caracteriza por la regresión importante hacia un comportamiento
primitivo, desinhibido y desorganizado

- Suele tener un inicio temprano, antes de 25 años

Presentan un trastorno del pensamiento pronunciado y su contacto

con la realidad es mínimo.
Su aspecto es desaliñado y su comportamiento social y sus
respuestas afectivas son inadecuados
Con frecuencia se ríen sin ningún motivo aparente. Estos pacientes se
caracterizan por sonreír de forma burlona y hacer muecas incongruentes,
y su comportamiento puede describirse como ridículo o necio

CATATÓNICO El rasgo característico de este subtipo es la alteración importante de la

actividad motora; este problema puede causar estupor, negativismo,
rigidez, excitación, o bien catalepsia o adopción de posturas extrañas.

En ocasiones, el paciente muestra alteraciones rápidas, pasando de un

estado de excitación a uno de estupor. El cuadro asociado a esta afección
se compone de movimientos estereotipados, manierismo y flexibilidad
cérea.

El mutismo es particularmente habitual. Durante la excitación catatónica,

los pacientes necesitan mucha atención para evitar que se autolesionen o
dañen a los demás. Debido a la desnutrición, el agotamiento, la
hiperpirexia o la autolesión, es posible que necesiten atención médica

INDIFERENCIADO A menudo, pacientes que son claramente esquizofrénicos no encajan

fácilmente en uno u otro tipo de esquizofrenia. Estos pacientes se incluyen
en el subtipo de esquizofrenia indiferenciada.

RESIDUAL El tipo de esquizofrenia residual se caracteriza por manifestaciones

continuas de la alteración con ausencia de un conjunto completo de
síntomas activos o de síntomas suficientes para cumplir con el diagnóstico
de otro tipo de esquizofrenia. En el tipo residual normalmente aparece
embotamiento afectivo, retraimiento social, comportamiento excéntrico,
una manera de pensar ilógica y una leve asociación laxa de las ideas.
Cuando se producen delirios o alucinaciones, o bien no se destacan, o
bien no van acompañados por un fuerte afecto.

PRONÓSTICO:
En diversos estudios se ha demostrado que en el período comprendido entre los 5 y los 10
años después del primer ingreso en el hospital por causa de la esquizofrenia, sólo del 10%
al 20% de los casos, aproximadamente, mostrarán un desenlace favorable.

Más del 50% pueden presentar un mal pronóstico, ya que pasan por varios internamientos,
exacerbaciones de los síntomas, episodios mayores de trastornos del estado de ánimo e
intentos de suicidio. A pesar de estas cifras tan pesimistas, la esquizofrenia no siempre
sigue una evolución de deterioro, y existen diversos factores que se asocian con un buen
pronóstico
-
vía dopaminérgica nigroestriada : se proyecta desde
VÍA PROYECCIÓN
A. vía dopaminérgica Sustancia negra →
nigroestriada Ganglios basales o estriado
B. Vía dopaminérgica área tegmental ventral del
mesolímbica mesencéfalo → núcleo
accumbens
C. Vía dopaminérgica área tegmental ventral del
mesocortical. mesencéfalo → áreas del
córtex prefrontal
D. Vía dopaminérgica hipotálamo → glándula
tuberoinfundibular, hipofisaria anterior
OBS
Es parte del sistema
nervioso extrapiramidal y
controla funciones motoras
y movimientos.
una parte del sistema
límbico del cerebro que se
cree que gestiona múltiples
funciones como las
sensaciones placenteras, la
potente euforia de las
drogas de abuso así como
la producción de delirios y
alucinaciones en la psicosis.
donde puede desarrollar un
papel importante en la
producción de síntomas
cognitivos (córtex prefrontal
dorsolateral) y de síntomas
afectivos (córtex prefrontal
ventromedial) en la
esquizofrenia.
controla la secreción de
prolactina.
 E. Quinta vía que Surge de múltiples sitios, Función no conocida bien
inerva el tálamo. como la sustancia gris en la actualidad
periacueductal, el
mesencéfalo ventral, de
núcleos hipotalámicos y del
núcleo parabraquial lateral y
desde estos, se proyecta al
tálamo.

Hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia: la vía dopaminérgica mesolímbica y los

síntomas positivos en la esquizofrenia

La vía dopaminérgica mesolímbica

Se cree que esta vía tiene un importante papel en diversos comportamientos emocionales y
en la producción de algunos síntomas positivos característicos de la psicosis, tales como los
delirios y las alucinaciones. También es importante para la motivación, el placer y la
recompensa.

Se ha observado que las enfermedades o sustancias que aumentan la dopamina

potenciarán o producirán síntomas psicóticos positivos. Por ejemplo, las drogas
estimulantes como las anfetaminas o la cocaína liberan dopamina y, si se consumen
repetidamente, pueden causar psicosis paranoides virtualmente indistinguibles de los
síntomas positivos presentes en la esquizofrenia.

Todos los fármacos antipsicóticos conocidos capaces de tratar los síntomas positivos de las
psicosis son bloqueadores del receptor D2 de dopamina.
VÍAS DOPAMINÉRGICAS MESOCORTICALES Y SÍNTOMAS COGNITIVOS, NEGATIVOS
Y AFECTIVOS DE ESQUIZOFRENIA

} muchos investigadores creen que los síntomas cognitivos y algunos síntomas negativos de
la esquizofrenia pueden ser debidos al déficit de actividad dopaminérgica en las
proyecciones mesocorticales al córtex prefrontal dorsolateral
 trastorno psicótico agudo
DX DIFERENCIALES:
TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME
La enfermedad de inicio súbito y evolución benigna asociada a síntomas del estado de
ánimo y obnubilación. Los síntomas del trastorno esquizofreniforme son similares a los de la
esquizofrenia, excepto en que duran al menos 1 mes, pero menos de 6 meses. Por el
contrario, para que un paciente cumpla los criterios diagnósticos de esquizofrenia, los
síntomas deben haber estado presentes al menos durante 6 meses. Los pacientes con
trastorno esquizofreniforme vuelven a su nivel funcional basal una vez resuelto el trastorno.
TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS/ MEDICAMENTOS

DIFERENCIAL PSICOSIS INDUCIDO POR SUSTANCIAS Y ESQUIZOFRENIA

4 áreas características en la psicosis:

- Síntomas positivos: alucinaciones, delirios, pensamiento y discurso desorganizados,

alteraciones motoras

- Síntomas negativos: apatía, alogia (disminución en el habla espontaneo), anhedonia,

aplanamiento emocional

- Síntomas afectivos: disminución o aumento del estado de ánimo

- Síntomas cognitivos

DSM-V tiene un rubro llamado tx del espectro de la esquizofrenia donde se caracterizan una
serie de tx donde tienen como característica como tal la psicosis: esquizotípico, delirante,
psicótico breve, esquizofreniforme, esquizofrenia, esquizoafectivo, psicosis por sustancia.
También depresión, tx bipolar (mayor asociación cuando se encuentran en manía)

ESQUIZOFRENIA DSM-V

A. 2 o más síntomas + o – por más de 1 mes

B. Afecta su nivel de funcionalidad

C. Los síntomas persisten al menos por 6 meses (síntomas prodrómicos y residuales)

D. Se descartan otros tx psicóticos

E. Los síntomas no se atribuyen a una sustancia

Síntomas básicos: sensación subjetiva del propio paciente “algo raro hay en mi” refiere el
paciente

Síntomas básicos específicos o fase prodrómica: fase previa a que se instaure el primer
episodio psicótico

Cuando se pasa el umbral es cuando se da el primer episodio psicótico

En el dx diferencial la temporalidad se tiene que especificar para saber hacia dónde está el
dx

TX PSICÓTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS – DSM-V

A. Delirios y/o alucinaciones (no hay tanta presencia de síntomas negativos, pista para
diferencial)

B. Síntomas de criterio A se desarrollan poco después de intoxicación o abstinencia

C. No se explica por otra condición y otro tx psicótico

D. No se produce exclusivamente durante el curso del delirium (porque con algunos

medicamentos que causan o se asocian con psicosis producen delirium)

E. Causa malestar clínicamente significativo

Hay algo común que sucede en la esquizo y da un dx dual:

Las estadísticas dicen que Aprox el 50% de pacientes que han sido diagnosticados con
esquizo cumplirán con los criterios para un dx dual de esquizo y consumo de sustancias en
algún punto de su vida

La comorbilidad entre esquizo y consumo de sustancias puede llegar a estar presenta antes
de un primer epsodio psicótico en una fase prodrómica o después

Estas personas con dx dual van a ser mayormente hombres, edad más temprana de
aparición de enfermedad, ya que el consumo de sustancias no puede ser atribuido a una
causa de esquizo, es una variable precipitante de síntomas psicóticos, van a haber más
síntomas extrapiramidales (síntomas motores asociados en la esquizo a el tratamiento
farmacológico, porque en la esquizo esta afectada dopa, los antipsicóticos disminuyen la
cantidad de dopa, y esto produce que hayan alteraciones motoras en ciertas zonas, como
rigidez motora, temblores), menor calidad de vida, mayor dificultad para llevar a cabo el
tratamiento.

Consideraciones previas al dx diferencial:

- HC (aparición del tx, en que episodio se dio, aspectos del desarrollo (parte de las
alteraciones de esquizo se dan en el neurodesarrollo, retraso ligero en el lenguaje,
retraso ligero en la lectoecritura), consumo de sustancias)

- Pruebas de neuroimagen

- Evaluación de personalidad y afectivos

- Evaluación neuropsicológica (se han encontrado que hay ciertos perfiles para
determinados tx, nos permite conocer que tan bien preservadas están diferentes
funciones cognitivas, se evalúa atención, concentración, aspectos de memoria
declarativa, función ejecutiva)

- Evaluaciones longitudinales (para ver cómo evoluciona el tx en la propia intervención, si

por ejm por disminuir la sustancia que consumía se disminuyen los síntomas psicóticos)

DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE PSICOSIS PRIMARIAS (esquizo, tx esquizoafectivo, etc)

Y PSICOSIS INDUCIDAS POR SUSTANCIAS

- Edad: La psicosis inducida por sustancias aparece a una edad más tardía

- Los pacientes con PIS presentan una mayor facilidad para el insight de estos síntomas
psicóticos (en la esquizo hay un fenómeno que se llama anosognosia que es una
dificultad para identificar los síntomas o alteración por alteraciones en el lóbulo frontal)
esto no esta asociado a los pacientes con PIS

- Menor número y severidad de síntomas negativos en la PIS, en la esquizo los síntomas

– son los que se encuentran con mayor severidad. Aunque si por ejm aparece apatía se
debe diferenciar si es por la esquizo o por consumo de sustancias depresoras del SNC
como la marihuana

- Menor cantidad de antecedentes heredo familiares de parientes con psicosis (se ha

encontrado en los pacientes con esquizo parientes con síntomas psicóticos)

ASPECTOS NEUROPSICOLÓGICOS

En ambos se encuentran déficits cognitivos:

- Atención

- Velocidad de procesamiento
- Memoria declarativa o verbal

- Funciones ejecutivas

- Cognición social

Aunque en ambos hay similitudes en el perfil, se ha encontrado que dentro de esta

evaluación se van a encontrar diferencias entre tareas de atención y búsqueda visual y en
tareas de memoria de trabajo. Los pacientes con esquizo tienen un peor rendimiento y las
personas con PIS van a tenerlo medianamente conservado

Para establecer un dx diferencial es relevante hacer que si el px consume sustancias deje

de hacerlo y comenzar con una disminución del tratamiento antipsicótico y ver como va
reaccionando

Debe tenerse en cuenta el tiempo que tarda la disminución de síntomas psicóticos cuando
se retira la sustancia. Por ejm con la cocaína se asocia la desaparición de los síntomas de
24 a 48 hr después del consumo. Pero las metanfetaminas la disminución de los síntomas
va desde 1-4 meses

¿Para qué será relevante hacer la diferenciación en el dx? Para poder direccionar el
tratamiento más adecuado

PSICOSIS

Como mínimo la psicosis implica la presencia de delirios o alucinaciones. También conlleva

síntomas como la desorganización del discurso, conducta desorganizada y distorsiones de
la realidad.

Los trastornos en los que se requiere la presencia de psicosis como característica principal
para la definición del diagnóstico incluyen esquizofrenia, trastorno psicótico inducido por
sustancias (por ej., por drogas), trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo,
trastorno delirante, trastorno psicótico breve y trastornos psicóticos debidos a una
enfermedad médica general

Los trastornos que pueden o no cursar con síntomas psicóticos como características
asociadas incluyen manía, depresión y diversos trastornos cognitivos como la demencia de
Alzheimer La propia psicosis puede ser paranoide, desorganizada/excitada o depresiva.

Las distorsiones perceptivas incluyen escuchar voces alucinatorias, escuchar voces que
acusen, culpen o amenacen con castigo; ver visiones; referir alucinaciones táctiles,
gustativas u olfativas; Las alteraciones psicomotoras pueden consistir en posturas
peculiares, rígidas; signos claros de tensión; muecas inapropiadas; gestos repetitivos
peculiares; hablar, murmurar o farfullar para sí mismo; o mirar alrededor como si se
estuviese escuchando voces.

La psicosis puede ser paranoide, desorganizada/excitada o depresiva