REPÚBLICA DEL ECUADOR

CENTRO DE EDUCACION INCIAL “NUESTRA SEÑORA DE LA MERCED”

FICHA DE MATRICULA AÑO LECTIVO 2021- 2022

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE: ……………………………………………………………………………….

Nº DE CÉDULA:
FOTO
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ……………………..
AÑO MES DÍA

CÓD. PLANILLA DE LUZ

El niño vive con los padres Si No Vive con la madre Vive con el padre

Es huérfano de padre madre Padece alguna enfermedad, indique ………………………………………………………

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE:…………………………………………………………………………… C.I:

Celular. Teléf.Conv

Email: …………………………………………………………………….

Dirección: ………………………………………………………………………………………………… Parroquia……………………………………………

(La dirección completa y exacta)

Nivel e Instrucción: ………………………………………… Ocupación: …………………………………… Lugar de trabajo…………………………………..

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA MADRE: ……………………………………………………………………… C.I:

Celular Teléf. Conv.

Email: ……………………………………………………………………………

Dirección:…………….……………………………………..…………………………………………… Parroquia…………………………………………………………….
(La dirección completa y exacta)

Instrucción…………………………………………………… Ocupación: ………………………………… Lugar de trabajo ………………………………………..

(En caso de no vivir con los Padres)

NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE: ……………………………………………………………… C.I:

Celular: Teléf. Conv………………………………………

Correo …………………………………………………………………………….

Dirección:………………………………………………………………………………………………… Parroquia………………………………………………….
(La dirección completa y exacta)

Instrucción:..………………………………………………. Ocupación: ..…………………………….. Lugar de trabajo ………………………………………..

FIRMA DEL REPRESENTANTE: ………………………………………………………