UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

COORDINACIÓN DE TUTORÍA UNIVERSITARIA

ANEXO 03
COORDINACIÓN DEL SISTEMA DE TUTORÍA UNIVERSITARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE TECNOLOGIA MEDICA FOTO
FICHA DE INFORMACIÓN DEL TUTORANDO
(CONFIDENCIAL)
Semestre Académico: 2021 – II
Escuela Profesional: Ciclo:
Nombres y apellidos del docente tutor(a):
DATOS PERSONALES:
Nombres y apellidos: ………………………………………………………………………………………
Lugar y fecha de nacimiento: ………………………………………Edad: ………...…………………...
Lengua materna: …………………………………………………………………………………………...
Otras lenguas:………….. ………………………………………………………………………………….
Estado civil: …………………………N° de hijos y edades: …….......................................................
Domicilio actual……………………………………………………………………………………………..
Teléfonos: Fijo: …………………Móvil……………………... Correo institucional……………………..
Colegio de procedencia: …………………………………Distrito/Provincia: …………………………..
Eres estudiante beneficiario de alguna Beca: Si ( ) No ( )
Sufres de alguna discapacidad. Si ( ) No ( )
En caso de emergencia llamar o comunicarse con:
Nombre. …………………………………………………………………………………………
Relación que tiene: …………………………………………………………………………
Dirección: …………………………………………………..Teléfono: ………………………

Miembros que conforman su familia:

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

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Estudiante:
D.N.I.:
Código:
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COORDINACIÓN DE TUTORÍA UNIVERSITARIA