ESCUELA MUNICIPAL DE MSICA Y DANZA

DOMICILIACIN BANCARIA
DATOS DEL ALUMNO
Apellidos: ... Nombre: .
Fecha de Nacimiento: ... DNI: ....
Domicilio.
Correo electrnico
DATOS DEL PAGADOR
Don/Doa............................................................................................................................................................
con DNI nm.: ........................................ Telfonos:

.... . / ....

AUTORIZO: El pago de los recibos que presente al cobro la Escuela Municipal de Msica y Danza de
Las Rozas de Madrid como cuota mensual en la cuenta que poseo en:
Entidad:

Oficina:

D.C.

Nmero de cuenta:

Y para que conste, firmo esta autorizacin

En .................................. a ........ de ......................... de ..................
En virtud de la Ley orgnica 15/1999, de 13 de diciembre de Proteccin de Datos de Carcter
Personal, se le informa de que sus datos personales sern tratados por el Ayuntamiento de las
Rozas de Madrid con el fin de domiciliar los recibos correspondientes a las actividades en las que
participe. Sus datos sern comunicados a la entidad bancaria con el fin de hacer efectivo el cobro
de los recibos.
Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, dirigindose por
escrito al Ayuntamiento de las Rozas en Plaza Mayor, 1 28231 de La Rozas (Madrid).

Firma del Pagador