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MEDIACION PREVIA ANEXO (cuadriplicado)

FORMULARIO DE INICIACIÓN (Art.12 inc. Dec. 1467/11)


LEY 26589

CITADA EN GARANTÍA: Zurich Insurance Group S.A.


Apellido y Nombre

Documento: CUIT D.N.I. L.C. L.E. C.I. Nº: 30-99623200-6

Domicilio real:  Cerrito 1010 (casa central).


Localidad: CABA C.P.: 184

OBJETO DEL RECLAMO:

Código 173 descripción: DAÑOS Y PERJUICIOS (ACC. TRAN. C/ LES. O MUERTE)

Código       descripción:      

Código       descripción:      

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MONTO: $35.000.000- (pesos treinta y cinco millones).

MEDIADOR: Ángela Solano


Recibido por: Gonzalo Acuña Fecha y hora: 14 Oct 2022 – 10.44 am

Ángela Solano
Mediadora
     
Firma y sello del Mediador

El plazo de vigencia del presente formulario es de cinco (5) días (Art. 16 Ley 26.589)
*Nota: en caso de varios requirentes o requeridos, se deberá volcar la información en otros
formularios iguales al presente.

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