El paciente es recibido en un Hospital Nacional de la ciudad de Guatemala.

Viene referido
del centro de salud de La Gomera, Escuintla con la siguiente información: Varón, soltero,
de 18 años de edad originario y residente de La Gomera, Escuintla.

Antecedentes de:

1) Alcoholismo ocasional, llegando a la embriaguez cada vez que bebe. No fuma ni tiene
toxicomanías.

2) Su núcleo familiar es inestable por problema de alcoholismo de su padre, situación que

genera maltrato y agresión al paciente y su grupo familiar que incluye a la madre y dos
hermanos menores. La familia describe al paciente como introvertido con actitud de
indiferencia y pérdida de interés por la vida.

3) Laborales: Empleado en la limpieza y temple de metales, ayudándole a su padre en un

taller familiar.

Para efectuar su trabajo usaban “bolas” de NaCN, preparando una solución con agua en
la cual introducían los objetos a templar. El NaCN lo mantenía guardado en un cuarto de
la azotea expuesto a la humedad y al calor y de allí lo sacaban cuando lo utilizaban.

Durante su trabajo se exponía al contacto cutáneo e inhalación de vapores de NaCN

durante el templado de metales. Fue traído del centro de salud con la historia que
posterior a un altercado con su padre sucedido el día anterior, estuvo ingiriendo licor hasta
llegar a la intoxicación alcohólica aguda.

El día de hoy a las 4 horas bebió agua aparentemente contaminada con NaCN y unos
diez minutos después presentó nausea y vómitos. Media hora más tarde inició
contracciones tónico clónicas de extremidades superiores, y luego pérdida de la
conciencia. Ingresó al hospital en estado de coma y presentó paro cardiorespiratorio que
respondió a medidas de reanimación.

Los signos vitales a su ingreso fueron PA 60/40 FC 120 x minuto. Temperatura de

35.9C. Coloración rosada de la piel, ausencia de todos los reflejos. Pupilas sin
respuesta a la luz.

No se encontró algún olor característico. Se dio tratamiento con manejo general para
intoxicaciones. Respiración asistida, diuresis forzada. Mantenimiento de la presión arterial

Entre los exámenes de laboratorio se encontró: acidosis metabólica. Prueba positiva de

CN en sangre. Alcoholemia negativa. Se le inicio tratamiento específico con antídotos.
1 ¿Cuáles son las precauciones o medidas de seguridad para el manejo de NaCN?

Evitar el contacto con la piel, los ojos y la ropa. No inhalar el polvo. Proteger las vías
respiratorias.

2 ¿Cuáles células se afectan con el NaCN y como ocurre el mecanismo de su

afección?

El cianuro afecta las células del sistema nervioso central, acumulando calcio intracelular y
liberando neurotransmisores excitatorios que inhiben enzimas que protegen al cerebro
contra la lesión por oxidación. Los sitios más afectados son la sustancia gris, el
hipocampo, el cuerpo estriado y el cuerpo callo. También estimula los quimiorreceptores
de los cuerpos carotideo y aórtico hasta que se produce hiperapnea. Suelen notarse
irregularidades cardiacas pero la función del corazón dura más que la respiratoria. La
muerte ocurre por paro respiratorio de origen central, la cual sucede en segundos o
minutos, de acurdo con la dosis de cianuro ingerido.

El cianuro afecta principalmente las células del sistema nervioso, bloqueando la cadena
transportadora de electrones, sistema central del proceso de respiración celular. Por
consecuencia, causa una baja en la producción de ATP intracelular, impidiendo la
homeostasis de las células. El principal efecto nocivo y letal de las diversas variedades
de cianuro es el impedir que el oxígeno portado por los glóbulos rojos pueda ser utilizado
como aceptor de hidrógeno en el final de la cadena respiratoria intramitocondrial. En una
autopsia, el cadáver presenta gran cantidad de oxígeno en las venas y una gran cantidad
de ácido láctico, producto de la fermentación realizada por las células carentes de
oxígeno.

3 ¿Qué es la citocromo oxidasa, donde actúa y cuál es su función?

La citocromo C-oxidasa es un enzima que cataliza la transferencia de electrones al

oxígeno para dar agua, constituye lo que se conoce como complejo 4 de la cadena de
transporte electrónico y está presente en todos los organismos aerobios (es decir que
utilizan el oxígeno como aceptor de electrones). (1)

¿Dónde actúa?

La enzima citocromo c oxidasa o complejo IV (número EC 1.9.3.1) es una proteína

transmembrana que se encuentra incluida en bicapas lipídicas de bacterias y en
mitocondrias. (2)
Función

Se trata de la última enzima de la cadena de transporte de electrones, recibiendo un

electrón de cada uno de las cuatro moléculas de citocromo c; después, los transfiere a
una molécula de oxígeno, reduciéndola a dos moléculas de agua. Acoplada a este
proceso, se produce una translocación de protones a través de la membrana, lo cual
genera un gradiente electroquímico que la enzima ATP sintasa emplea para sintetizar
adenosín trifosfato (ATP).

La reacción catalizada por la enzima puede resumirse como sigue (el término: 4 H+fuera
hace referencia a protones expulsados al espacio intermembrana mitoncondrial)

4 Fe2+-citocromo c + 8 H+in + O2 → 4 Fe3+-citocromo c + 2 H2O + 4 H+fuera (2)

Su trabajo es utilizar al oxígeno para que acepte los electrones y se convierta en agua.
Simultáneamente, bombea protones fuera de la matriz. Estos son importantes porque son
quienes entran luego por la ATP sintasa para producir ATP. (3)

4 ¿Cómo afecta el NaCN al transporte del oxígeno hacia y desde la célula?

Inhibe la cadena transportadora de electrones en la membrana interna mitocondrial.

El cianuro no reacciona con la hemoglobina, en vez de ello, bloquea la oxidación de la

glucosa dentro de la célula al formar un complejo estable con las enzimas oxidantes.
Dichas enzimas, llamadas Citocromo oxidasas, contienen átomos de hierro y de cobre, y
su función normal es proporcionar electrones para la reducción del oxígeno en la célula. El
cianuro captura los electrones móviles, que de esa manera ya no están disponibles para
el proceso de reducción. Así el cianuro detiene abruptamente la respiración celular y
causa la muerte en cuestión de minutos.

5 ¿Qué es acidosis metabólica y porqué ocurre en la intoxicación por NaCN?

La acidosis metabólica es una alteración clínica en la que existe un pH arterial bajo (o una
concentración plasmática alta de H+) y una reducción de la concentración de HCO3-. Una
concentración baja de HCO3- no es diagnóstico de acidosis metabólica, se precisa la
medición del pH arterial.

El cianuro posee una alta afinidad por ciertos compuestos azufrados (sulfatos) y
complejos metálicos (cobalto; hierro trivalente [Fe+++]). Una vez absorbido, se combina
rápidamente con el hierro en esado oxidado del citocromo a3, (componente del complejo
enzimático de la citocromo oxidasa a nivel mitocondrial), e inhibe la cadena respiratoria
celular al bloquear el último paso de la fosforilación oxidativa, base del metabolismo
aeróbico. Ello pone en marcha la glucólisis anaeróbica con el efecto final de acumulacíon
de piruvato, (por bloqueo del ciclo de Krebbs), el que debe ser metabolizado hacia lactato,
que conduce a una acidosis metabólica severa.

6 ¿Existe CN entre las moléculas del organismo humano?

En el organismo humano se encuentra el cianuro como componente y cada persona tiene

en su orina un promedio de 0.3 partes por millón de cianuro; esta concentración podría
incrementar hasta 0.8 partes por millón si la persona fumara.

7 ¿Cuáles cofactores metálicos participan en la cadena respiratoria?

Citocromo c Oxidasa

8 ¿Cuál de los cofactores metálicos de la cadena respiratoria está afectado en este

caso?

La proteína Termogenina bloquea a la ATPasa que canaliza la producción de energía en

la fosforilación oxidativa. Comenzando la inhibición del complejo citocromo oxidasa, y por
ende bloqueando la cadena transportadora de electrones.

Como resultado desacopla todo el proceso de formación de la energía en la cadena de

transporte electrónico y en la fosforilación oxidativa, impidiendo que el O2 portado por los
glóbulos rojos llegue a las demás células del organismo. Al tiempo, se aumenta la
cantidad de lactato en el organismo, haciendo que el la acción del Ciclo de Cori sea inútil,
porque se ve incapaz de transportarlo al hígado para su eliminación.

Por consecuencia, se produce una bajada en el oxígeno intracelular al no recibir ese

oxígeno, impidiendo la homeostasis de las células. Con la disminución en la utilización de
O2 por parte de la célula, se forma una hipoxia citotóxica, generalmente letal.

Dónde más daño va a causa el cianuro son en aquellos lugares donde se consume más
oxígeno y están más irrigados como son el corazón y el cerebro.

9 ¿Cómo la intoxicación con CN afecta la producción energética en términos de

grupos fosforilo de alta energía y de equivalentes reductores?

La ingestión de cianuro de potasio (KCN) produce una rápida inhibición de la cadena

respiratona a nivel de la citocromo oxidasa. El cianuro se fija al Fe3+ del hemo del cit a,
83impide que el oxígeno reaccione con éste cesan la respiración mitocondrial y la
generación de energía (ATP) y se produce la muerte rápida por hipoxia tisular, muy
especialmente en el sistema nervioso. Si el envenenamiento no ha sido letal, se debe
administrar al individuo nitrito de amilo (inhalado) o 330 mg de nitrito de sodio (NaN02 )
por vía endovenosa seguida de la administración de tiosulfato de sodio (Na2S203) en
solución al 25% (50- 100 ml) por vía endovenosa y oxígeno a tres atmósferas (oxígeno
hiperbárico). La administración de nitritos tiene por objeto formar metahemoglobina (MHB)
que tiene Fe+3 y que desplaza al ion cianuro (CN) de su unión con el cit a3 (Fe+3)
formándose cianometahemoglobina (CN-MHb). Esta reacción es acelerada por el oxígeno
hiperbárico (OHB). El tiosulfato de sodio convierte luego la CN-MHb a MHb
simultáneamente a la transformación de tiosulfato en sulfocianuro de sodio (NaSCN) el
cual es posteriormente eliminado por orina. La reacción es catalizada por la enzima
hepática (rodanasa).

10 ¿En qué estado quedan las coenzimas de la cadena respiratoria en la

intoxicación con CN?

La relación NADH/NAD+ aumenta, ya que no se utiliza NADH, por tanto, la velocidad ciclo
de Krebs disminuye, la elevada concentración de NADH inhibe a la isocitrato DH o la alfa
cetoglutarato DH que son los puntos de regulación en relación con el PRC.

La relación ATP/ADP disminuye, no hay ATP, y la célula va muriendo, y como no hay

liberación de energía no se observa el efecto termo génico.

11 ¿Cuál de los complejos de la cadena respiratoria es el que está afectado en la

intoxicación por CN?

El complejo IV o Citocromo c oxidasa.

El Cianuro (CN-) inhibe de manera competitiva el metabolismo aeróbico al unirse al hemo

binuclear de la citocromo oxidasa c (CcO). (2)

12 ¿Cuál de dichos complejos esta fuera de la estructura molecular de la membrana

mitocondrial interna?

Complejo II mitocondrial, succinato deshidrogenasa. La enzima succinato deshidrogenasa

es la única enzima del ciclo de Krebs que no se encuentra en la matriz mitocondrial, sino
que en la membrana mitocondrial interna, con el sitio de unión del sustrato accesible
desde la matriz.

13 ¿En la intoxicación por NaCN, ¿Cómo se ve afectada la energía química potencial

de la glucosa en su transformación a energía libre celular?
Debido a la acción del cianuro como inhibidor, se detienen las reacciones RED/OX de la
cadena respiratoria, por lo que no se libera energía. Las bombas de protones no
funcionan, es decir, los protones ya no regresan por la ATP sintasa. Dicha situación
provoca que la producción de ATP cese.

14 ¿Qué pudo haberle ocurrido al paciente después del altercado con su padre?

El paciente debido a los problemas con su padre decidió beber para olvidar esos
problemas y al ingerir el agua tal vez estaba en estado de embriaguez, y pudo haber
bebido el agua que estaba en el taller que utilizaban para el templado de metales.

15 ¿Por qué desarrollaría contracciones tónico-clónicas el paciente?

Las convulsiones tónico-clónicas generalizadas se pueden presentar en personas de

cualquier edad. Pueden ocurrir una sola vez llamadas episodio único o como parte de una
enfermedad crónica y repetitiva (epilepsia). Algunas convulsiones se deben a problemas
psicológicos (psicógenas).

16 ¿Por qué le ocurriría al paciente el paro cardiorespiratorio?

Debido Citocromo c Oxidasa se encuentra bloqueando la cadena transportadora de

electrones no permiten los glóbulos rojos lleven oxígeno al resto del organismo y como
resultado aumenta el lactato en el organismo causando acidosis metabolica.

17 ¿Cuáles diagnósticos médicos haría usted con la información del caso?

Hipoxia tisular es afección en la cual se produce disminución de oxígeno a un tejido,

debido a la isquemia (trastorno celular causado por la disminución transitoria o
permanente del riego sanguíneo) y es sumamente peligroso, ya que puede derivar en
necrosis (muerte del tejido), daño irreversible que, a veces, es mortal.

18 ¿Cuáles antídotos pudieron haberse utilizado?

1. Pacientes asintomáticos. Si la gasometría no revela acidosis metabólica, puede

descartarse la intoxicación; pero de todas formas debe realizarse un electrocardiograma, y
si el resultado es normal, puede darse el alta. Si existiera acidosis metabólica, se valorará
la administración de bicarbonato para corregirla. Después de 3 a 4 horas de vigilancia, si
los parámetros vitales siguen siendo normales y no se detectan alteraciones
gasométricas, los pacientes pueden ser egresados.

2. Con polipnea y ansiedad se indicarán gasometría y electrocardiograma y se evaluarán

sus signos constantes vitales; si todos los hallazgos son normales, se administrará
diazepam y se procederá al alta. La presencia de acidosis metabólica evidencia que el
paciente ha estado probablemente expuesto al cianuro; pero si no ha experimentado
trastornos de la conciencia o conductuales ni cardiovasculares, ello significa que la
exposición ha sido leve, por lo cual debe considerarse, si procede, corregir la acidosis con
bicarbonato, administrar diazepam, mantener la fase de observación durante 48 horas, así
como repetir el electrocardiograma, y si los signos vitales se mantienen normales,
entonces puede autorizarse el egreso.

3. Pacientes en paro cardiorrespiratorio: Se iniciarán las medidas de reanimación,

oxigenoterapia al 100 %, corrección de la acidosis láctica con bicarbonato,
hidroxicobalamina (primera opción) más EDTA di cobalto (segunda opción) o
complemento de la primera a las dosis ya descritas.

4. La intoxicación por cianuro se puede tratar con nitrito sódico seguido por tiosulfato
sódico. Nitrito sódico
1 Cianuro de Sodio:

El cianuro de sodio es una sustancia química de fórmula NaCN. Se trata de un

compuesto inorgánico, sólido. Físicamente es un sólido blanco cristalino delicuescente,
venenoso, comúnmente llamado cianuro blanco y también conocido como prusiato de
sodio.

2 Formula química del cianuro de sodio

NaCN
Fórmula: NaCN

Masa molar: 49,0072 g/mol

Densidad: 1,6 g/cm³

Punto de ebullición: 1.496 °C

Punto de fusión: 563,7 °C

En agua se disuelve con un pH básico sobre 11.

3 Temple de Metales:

Es un tratamiento térmico aplicado a aleaciones de hierro, tales como acero o hierro

fundido, para lograr mayor resistencia al disminuir la dureza de la aleación. La reducción
de la dureza está acompañada generalmente por un aumento de la ductilidad}, lo que
disminuye la fragilidad del metal.

El templado, método para calentar y enfriar metales en condiciones controladas, exige la

comprensión tanto del proceso como de sus efectos en los materiales.

Este tratamiento térmico de endurecimiento, como el temple, que forman martensita, crea
grandes tensiones internas en el metal, que se eliminan mediante el revenido, que
consiste en volver a calentar el acero hasta una temperatura menor. El revenido reduce la
dureza y resistencia y aumenta la ductilidad y la tenacidad.
Con mucha frecuencia, el proceso de templado necesita petróleo o aceite vegetal, pero
también se usa aire, gas de alta presión, metales fundidos y sales, polímeros acuosos
solubles en agua, soluciones de salmuera o agua. ¿Cuál es su objetivo? Formar una
microestructura específica con una dureza o propiedades mecánicas designadas. Si se
hace bien, el templado controla la deformación y cualquier campo de tensión que
aparezca en la aleación procesada, lo que conlleva una mayor vida útil.

4 Peróxido:

Es un compuesto químico con características de un líquido altamente polar, fuer­temente

enlazado con el hidrógeno tal como el agua, que por lo general se presenta como un
líquido ligeramente más viscoso que esta. Es conocido por ser un poderoso oxidante.

A temperatura ambiente es un líquido incoloro con olor penetrante e incluso desagradable

y sabor amargo. Pequeñas cantidades de peróxido de hidrógeno gaseoso se encuentran
naturalmente en el aire. El peróxido de hidrógeno es muy inestable y se descompone
lentamente en oxígeno y agua con liberación de gran cantidad de calor. Su velocidad de
descomposición puede aumentar mucho en presencia de catalizadores. Aunque no es
inflamable, es un agente oxidante potente que puede causar combustión espontánea
cuando entra en contacto con materia orgánica o algunos metales, como el cobre, la plata
o el bronce.

El peróxido de hidrógeno se encuentra en bajas concentraciones (del 3 al 9 %) en muchos

productos domésticos para usos medicinales y como blanqueador de vestimentas y el
cabello. En la industria, el peróxido de hidrógeno se usa en concentraciones más altas
para blanquear telas y pasta de papel, y al 90 % como componente de combustibles para
cohetes y para fabricar espuma de caucho y sustancias químicas orgánicas. En otras
áreas, como en la investigación, se utiliza para medir la actividad de algunas enzimas,
como la catalasa.

(H2O2)

5 Metabolismo anaeróbico:

El metabolismo anaeróbico tiene la característica de ser de corta duración pero de gran

intensidad, se acepta que su duración es menor a los 3 minutos y su intensidad mayor al
80% y en algunos deportistas de élite sólo por arriba del 85%. Utiliza el ATP presente en
la célula o puede únicamente utilizar como combustible la glucosa que produce como
deshecho ácido láctico y se generan desde el punto de vista energético ATP.

De acuerdo con la concentración de sangre de ácido láctico puede determinarse en qué

momento se encuentra el individuo en metabolismo anaeróbico.
El umbral o límite entre metabolismo aeróbico y anaeróbico corresponde a una cantidad
de 40 mmol de ácido láctico, a esto, se le ha denominado "umbral anaeróbico"; toda cifra
por debajo de esta cantidad será metabolismo aeróbico y de 4 mmol en adelante
anaeróbico, cabe aclarar que ante una misma carga de trabajo los individuos tienen de
acuerdo con su preparación física y adaptación fisiológica, una respuesta diferente; es
decir un individuo puede presentar con el mismo esfuerzo 4.2 ó 5 mmol, lo que limitará
individualmente su rendimiento.

El metabolismo anaeróbico presenta 2 fases: una aláctica y otra láctica. La fase aláctica,
como su nombre lo indica, no produce Ácido Láctico, pues no utiliza la glucosa, sino que
consume la energía (ATP) contenida en la célula; esta fase dura aproximadamente 1.5
min. en los primeros segundos (hasta 30, 45 seg. según otros autores) se consume todo
el ATP contenido en la célula de acuerdo con la reacción: ATP ADP P, del segundo 30 al
1.5 min. se utiliza otra sustancia de gran poder energético inclusive mucho mayor que el
ATP, llamada Fosfocreatina (PC) la cual se une con el ADP de la reacción anterior
originando nuevamente ATP con lo que se repite la reacción:

ADP + PC = ATP + C

Hasta aquí corresponde la fase aláctica, posteriormente a este momento se utiliza como
combustible la glucosa con la consiguiente producción de ácido láctico y energía, ya que
cada molécula de glucosa producirá 4 ATP. A esta fase se le denomina láctica y dura del
1.5 min. al minuto 3. La elevación en la concentración de ácido láctico en sangre será uno
de los principales limitantes del rendimiento.

6 Metabolismo Aeróbico: Es un proceso celular mediante el cual el cuerpo utiliza

oxígeno con la finalidad de producir energía. Esta catabólica las substancias nutricias
(carbohidratos, grasas y proteínas) en la presencia de oxígeno (aeróbico) mediante la
glucólisis aeróbica, ciclo de Krebs y sistema de transporte electrónico (o cadena respiratoria),
de manera que se suministre energía útil para funciones vitales del cuerpo (principalmente
para la contracción de las células/fibras musculares durante el ejercicio), sin la acumulación en
altos niveles de ácido láctico.

7 Acidosis Metabólica: Es la acumulación excesiva de ácidos en la sangre (el pH cae

por debajo de 7,38, siendo los valores normales entre 7,38 y 7,42). Es debida a la
producción excesiva de ácido por el organismo o a la insuficiente eliminación de estos
ácidos por los riñones. Aparece principalmente interviene en casos de diabetes
insulinodependiente descompensada, en caso de insuficiencia renal importante, en caso
de ayuno prolongado o en caso de intoxicación medicamentosa. La acidosis metabólica
provoca una aceleración de la frecuencia respiratoria (para hacer bajar la acidez de la
sangre).

8 Citocromos:

Los citocromos son proteínas que desempeñan una función vital en el transporte de
energía química en todas las células vivas. Las células animales obtienen la energía de
los alimentos mediante un proceso llamado respiración aeróbica; las plantas capturan la
energía de la luz solar por medio de la fotosíntesis. Los citocromos intervienen en los dos
procesos.

Se trata de metaloporfirinas (proteínas que tienen un anillo compuesto de 4 pirroles,

llamado porfirina, que encierra un átomo metálico por enlaces coordinados), del tipo
hemo, es decir, es el hierro, cuyo estado de oxidación varía de +3 a +2, el que forma parte
del anillo. El átomo metálico es el que da al citocromo el color oscuro característico. Hay
tres grandes tipos de citocromos llamados a, b y c, clasificados en función del espectro de
absorción y del tipo de grupo hemo.

Citocromo b, contienen hierro-protoporfirina IX (existen 15 clases de porfirinas aunque

solo la IX aparece en la naturaleza), conocida como hemo B.

Citocromo c, contienen el grupo hemo C, que a diferencia de los otros hemos se une
directamente ( y no por enlaces coordinados) a la proteína, concretamente a través de dos
cisteínas que forman sendos enlaces tiol.

Citocromo a, contienen hemo A que es una forma modificada de la protoporfirina IX. Es

importante mencionar que los citocromos a de la cadena de transporte están asociados a
átomos de cobre, que seran oxidados o reducidos por los átomos de hierro de las
porfirinas, pero nunca el cobre formará parte de los grupos hemo.

Extras:

Delicuescente: Dícese de una sustancia sólida que se licúa mediante la absorción de

humedad de la atmósfera.

ATP sintasa: El complejo ATP sintasa (EC 3.6.3.14) o complejo V o FoF1-ATP sintasa (F
= factor de acoplamiento, en inglés coupling factor) es una enzima transmembranal que
cataliza la síntesis de ATP a partir de ADP, un grupo fosfato y la energía suministrada por
un flujo de protones (H+).

ATP: El ATP es un nucleótido trifosfato que se compone de adenosina (adenina y ribosa,

como β-D-ribofuranosa) y tres grupos fosfato. Su fórmula molecular es C10H16N5O13P3.
La estructura de la molécula consiste en una base purina (adenina) enlazada al átomo de
carbono 1' de un azúcar pentosa. Nucleótido fundamental en la obtención de energía
celular.