2020 AECP Manual Basico de Coloproctologia Vol2

Volumen 2
MANUAL BÁSICO DE Con el aval de
COLOPROCTOLOGÍA
Director
Dr. Miguel Ángel Álvarez Rico
Jefe Servicio de Cirugía General y Digestiva
Coordinador Unidad Cirugía Colorrectal
Hospital Universitario de Burgos1
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2020 Lemmon Comunicación
ISBN: 978-84-121871-7-5
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MANUAL BÁSICO DE
COLOPROCTOLOGÍA
Volumen II
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Presentación
Presentation
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Presentación - Presentation
Esta Guía de Protocolos de Actuación en Patología Colorrectal para la Consulta,

surge como iniciativa para resumir los procedimientos y patologías más frecuentes
a modo de “libro de cabecera” que sirva para una primera consulta rápida y
actualizada de las dudas que nos puedan surgir al enfrentarnos con un proceso
coloproctológico en primera instancia, tanto a coloproctólogos como a cirujanos
generales, médicos residentes de cirugía general y otras especialidades.
El proyecto nace en un principio, gracias a la colaboración desinteresada de

todos los Médicos Residentes de Cirugía General del Hospital Universitario
de Burgos que de una forma única y unánime, han respondido a este reto con
enorme entusiasmo y gran rigor científico, para sintetizar los temas propuestos,
uniéndose además de forma voluntaria todos aquellos miembros de la Unidad de
Coloproctología que han querido colaborar en esta idea, donde se demuestran las
ganas de la Unidad por progresar, la calidad humana del equipo y la excelencia
profesional del grupo al que me siento orgulloso de pertenecer.
Vivimos en un momento muy difícil debido a la incertidumbre creada en todos los

ámbitos de nuestras vidas por la pandemia mundial de la enfermedad Covid-19,
extensible como no podía ser menos, al mundo de la cirugía colorrectal.
Es por ello por lo que, dada la enorme repercusión de esta pandemia en nuestros
hospitales y en nuestros hábitos de vida, he incluído un tema como es la “Cirugía
Colorrectal y Covid-19” que nadie como una excelente persona con una larga y
reconocida experiencia en cirugía colorrectal y gestión, como es el Dr. Sebastiano
Biondo, podría desarrollar de una manera tan didáctica y científica, como lo ha
hecho, por lo cual le estoy muy agradecido por haber aceptado colaborar en esta
idea.
Además tengo que agradecer de una forma especial al Dr. Blanco Antona del
Hospital Universitario de Salamanca y al Dr. Gómez Ruiz del Hospital Universitario
Marqués de Valdecilla, su gran aportación y su disponibilidad inmediata al
proyecto, al que se unieron de una forma desinteresada en cuanto recibieron la
invitación para participar. Por una parte el Dr. Blanco con su buen hacer quirúrgico
y docente, tratando temas difíciles de sintetizar y por otro el Dr. Gómez aportando
sus grandes conocimientos, dotes didácticas, y destreza quirúrgica en cirugía
robótica como así está reconocido mundialmente.
Queda desde aquí mi más sincero reconocimiento a la labor de ambos, que han
dado su toque de extrema calidad a la publicación.
La patología del suelo pélvico en coloproctología no puede abordarse sino es desde

un punto de vista integral. Agradezco también la colaboración de la Dra. Ruth
Casas y la fisioterapeuta de suelo pélvico Sonia Estébanez Lucio, su aportación
en el tratamiento rehabilitador. Su prestigio y gran quehacer diario, así como la
disponibilidad plena que han mostrado para participar es digna de elogiar.
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Ni que decir tiene el gran trabajo de todos y cada uno de los residentes de Cirugía
General del Hospital Universitario de Burgos que, desde el primer momento, no
dudaron en unirse al proyecto aportando entusiasmo, conocimientos científicos y
enorme capacidad. Se agradece trabajar con gente así, con tanta fuerza, energía
y ganas de trabajar. A todos os espera un gran futuro si continuáis así. Va por
delante mi gratitud por vuestro esfuerzo.
Para mis compañeros no tengo nada más que palabras de enorme agradecimiento.
Desde el primer momento se ofrecieron voluntariamente a formar parte de esta
publicación, cosa que para mí es un verdadero orgullo, porque su categoría
profesional y humana son de un nivel más que excelente. Sin su aportación nada
de esto habría resultado factible. Lo mismo tengo que decir del trabajo diario con
compañeros de tal calidad que hace que lo profesional y lo humano funcionen al
unísono, colaborando al excelente ambiente del grupo. Gracias a todos.
Espero que este trabajo sirva para que podamos tener un apoyo en nuestras
bibliotecas y bases de datos, donde poder consultar aquellos detalles o dudas
básicas que nos surjan en Coloproctología, deseando sea esto el comienzo de un
proyecto que deba continuar actualizándose en el tiempo.
Gracias a todos los que habéis participado y enhorabuena por la excelente calidad
científica y humana que habéis aportado.
“Los grandes logros de cualquier persona generalmente dependen de muchas

manos, corazones y mentes”. Walt Disney.
This Colorectal Protocol Actions guide which summarizes the most common procedures
and pathologies has been created as a quick reference guide for coloproctologists,
general surgeons, general surgery resident doctors and other specialists.
The genesis of this project lies in a collaboration between all the general surgery
resident doctors in Burgos University Hospital, Spain. They assisted in synthesising
all the proposed topics in this project with great enthusiasm and scientific rigour. Our
members of the Coloproctology Unit also contributed to this project on a voluntary basis
and I would like to highlight the professionalism and humanity shown by the whole
group to progress this area of surgery which I feel very proud of.
At time of writing we find ourselves living in a very difficult and challenging era due to
the Covid-19 pandemic. These challenges have also extended to the field of colorectal
surgery. For this reason, I have included the topic of collateral surgery and Covid-19
written by Dr Sebastiano Biondo, an esteemed colleague with a wealth of experience in
the area of collateral surgery to whom I am very grateful for his collaboration.
I would also like to thank Dr Blanco Antona from Salamanca University Hospital, Spain
and Dr Gómez Ruiz from Marqués de Valdecilla University Hospital, Spain for their
contributions and immediate availability to assist the project from the moment they
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Presentación - Presentation
were invited to take part. I would also like to acknowledge the contribution of Dr Blanco
for his huge surgical and educational skills as well as the world-renowned Dr Gomez for
sharing his great robotic surgery knowledge and experience. Both provided invaluable
input to this publication.
The pelvic floor pathology in coloproctology needs to be considered from a macroscopic

perspective. I would like to acknowledge Dr Ruth Casas and pelvic floor physiotherapist
Sonia Estébanez Lucio for their invaluable input relating to rehabilitation treatment.
I would like to express my huge gratitude to all general surgery residents of Burgos
University Hospital who didn’t hesitate in joining this project from the start and who
brought huge enthusiasm, scientific knowledge and ability. It is a source of great
professional satisfaction to me to work with people with so much strength, energy and
commitment to their work. They have a very bright future.
I am very proud of all my colleagues who took part on their own initiative in this
publication in such a professional way. This project wouldn’t have happened without
them. My huge gratitude to all of them.
It is my wish that this project may be included in our libraries and databases to answer
questions and help any coloproctology research. I hope this project will be only the
beginning and that this guide may be continuously updated as new developments in
future emerge.
“Many hands and hearts and minds generally contribute to anyone´s notable
achievements”. Walt Disney.
DIRECTOR:
Head of Digestive and General Surgery Department
Colorectal Surgery Unit Coordinator
Hospital Universitario de Burgos
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Índice
Volumen 2
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Índice
21. Neuropatía pudenda 2

Dr. José Felipe Reoyo Pascual
22. Neuromodulación de raíces sacras 10

Dr. Adel Eldabe Mikhail
23. Tratamiento rehabilitador en coloproctología 20

Dra Ruth Casas Díez y Fta. Sonia Estébanez Lucio
24. Traumatismos colorrectales 34

Dra. Marina Manzanera Díaz
25. Cuadros obstructivos colorrectales 48

Dr. Evelio Alonso Alonso
26. Enfermedad de Crohn 56

Dr. Jorge Santos González
27. Colitis ulcerosa 76

Dra. Beatriz López Rodríguez
28. Estomas 88
29. Protocolos de tratamiento de pólipos colónicos 100

30. Síndromes polipósicos: cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis 110

31. Cribado de cáncer colorrectal y estadificación TNM 128

Dra. Cristina González Prado
32. Tratamiento del cáncer de colon 140

Dra. Nerea Muñoz Plaza
33. Algoritmos de tratamientos en cáncer de recto 162

Dra. Michelle Otero Rondón
34. Seguimiento en consulta del cáncer colorrectal: Protocolos de vigilancia 180

Dra. Irene Álvarez Llamas
35. Cáncer de ano y canal anal 190

Dr. Jesús Zanfaño Palacios
36. Metástasis hepáticas de cáncer colorrectal 206

37. Metástasis pulmonares de cáncer colorrectal 218

38. Indicaciones y técnicas quirúrgicas en carcinomatosis de origen colorrectal 228

39. Tumores retrorrectales 236

Dra. Xandra Valero Cerrato
40. Aportaciones e indicaciones de la robótica en cirugía colorrectal 244

Dr. Marcos Gómez Ruiz
1
21 Neuropatía Pudenda
Autor: Dr. José Felipe Reoyo Pascual
2
21. Neuropatía Pudenda
INTRODUCCIÓN
El síndrome de atrapamiento del nervio pudendo (SANP) es una entidad descrita
por Amarenco hacia 1987. Desde entonces hasta nuestros días se han realizado
muchos intentos para esclarecer su etiología, diagnóstico y tratamiento.
Para comprender mejor el síndrome, haremos un breve recuerdo anatómico. El

nervio pudendo es complejo con tres ramas terminales: el nervio rectal inferior,
nervio perineal y nervio dorsal del pene/ clítoris (fig.1). Existen puntos críticos de
atrapamiento del nervio: el ligamento sacroespinoso y sacrotuberoso, el proceso
falciforme y el canal de Alcock. Causas relacionadas con ese atrapamiento son:
actividades profesionales/deportivas que impliquen posición de sedestación,
traumatismos perineales, causas ginecológicas, radioterapia pélvica y prolapso
rectal.
Pelvis Región Canal Espacio Cara dorsal

glúteo de Alcock perineal del pene
profundo
2
S 3
4
Nervio
rectal Nervio Nervio
inferior perineal dorsal del
pene
Fig. 1 Anatomía nervio pudendo.
La etiología del síndrome abarca varias situaciones, entre ellas:
Actividad profesional o deportiva que implique permanecer en posición sentada

durante un tiempo prolongado. Es el caso de los ciclistas, en los que una
compresión permanente del nervio en un sillín inadecuado puede causar este
síndrome (“parálisis perineal del ciclista”). Otras actividades relacionadas que
por el mismo mecanismo pueden derivar en este síndrome, pueden ser la hípica,
utilización de sillas duras, etc. La práctica de deporte en la juventud puede llevar
a un desarrollo inadecuado del proceso espinoso del isquion que conlleve con el
paso de los años, un proceso compresivo del nervio pudendo.
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· Traumatismo. En general, los microtraumatismos repetidos en la zona
perineal pueden arrastrar un SANP.
· Parto vaginal y episiotomía. La episiotomía puede ser el origen de algunos
casos de síndrome de atrapamiento del nervio pudendo, por lo que hay que
tenerlo en cuenta a la hora de realizarla, tal y como comunica Soga et al. en
un estudio de 15 cadáveres de mujeres ancianas. El estiramiento del nervio
durante el parto es otro factor involucrado en la etiología de este síndrome.
· Cirugía ginecológica pelviana previa, abdominal o vaginal. La cirugía que
involucra la disección vulvar, puede dar lugar a una neuropatía compresiva
del nervio pudendo.
· Radioterapia pelviana, que puede provocar cambios morfológicos y
estructurales en los tejidos adyacentes que lleguen a comprimir el nervio
pudendo.
· Defectos congénitos (óseos, musculares…) que impliquen atrapamiento.
· Puntos gatillo en el músculo piriforme o piramidal.
· Puntos gatillo en el músculo elevador del ano y obturador interno.
· Respuesta inflamatoria; Enfermedades autoinmunes.
· Estreñimiento crónico, incontinencia fecal y prolapso rectal. El estreñimiento
crónico y el descenso perineal es una de las primeras causas documentadas
para este síndrome.
La clínica fundamental es el dolor en el territorio de distribución del nervio, uni o

bilateral, que empeora a lo largo del día y al sentarse, y mejora al acostarse. Puede
asociar síntomas proctológicos (estreñimento, cuerpo extraño rectal), urinarios
(tenesmo, incontinencia..) o sexuales (dispareunia, eyaculación dolorosa…) . A la
exploración destacan 2 signos, el de Tinel (dolor desencadenado al comprimir el
nervio contra la espina isquiática) y el Rolling Test (desplazamiento de la piel y
subcutáneo del ano hacia pubis, capaz de reproducir el dolor).
Con el objeto de uniformizar el diagnóstico se han establecido una serie de criterios

(CRITERIOS DE NANTES) que serán el fundamento del protocolo diagnóstico del
síndrome (fig.2).
Los 5 criterios diagnósticos esenciales que deben estar presentes para concluir
un diagnóstico de síndrome de atrapamiento del nervio pudendo son:
Dolor en el territorio anatómico del nervio pudendo

Desde el ano hasta el pene/clítoris. Se ha de excluir el dolor puramente coccígeo,
púbico o sacro aunque en ocasiones el dolor del SANP puede referirse en dichas
zonas.
Dolor que se intensifi a con la sedestación

El dolor se incrementa cuando el paciente se sienta, lo cual apoya la teoria del
atrapamiento del nervio contra estructuras rígidas como pueden ser el proceso
falciforme del ligamento sacrotuberoso.
El dolor no despierta al paciente durante la noche
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No existe alteración sensorial

La presencia de alteraciones sensoriales es sugestivo de lesión del plexo sacro o
incluso de lesión de la cauda equina.
El dolor se alivia con el bloqueo diagnóstico del nervio pudendo

Protocolo Nantes - Francia Diciembre 2009
Evaluación por parte del especialista.

Él realiza primeramente una revisión
Dolor perineal, anal en el de los exámenes, imágenes y
área de los genitales y que
Etapa 1 se agrava al sentarse
procede a realizar un cuestionario.
Posteriormente realizará un examen
Neurólogo/ clínico que incluye DÍGITO RECTAL
Paciente Urólogo
Etapa 2 Se realiza examen PNMTL y/o NO Realiza infiltarción

EMG. Evaluar daño en el nervio SÍ guiada por scanner
Dolor Aparece al
examen dígito rectal con lidocaína en los
Anestesista ligamentos ST y SE para
confirmar diagnóstico
PNMTL o EMG o ambos SÍ

anormales
Proceso de recuperación y
observación de los síntomas
entre 40 Min. y 2 Horas.
Paciente
Etapa 3
Neurocirujano
Paciente
Se realiza una reunión entre Neurólogo,

Posterior a la infiltración Urólogo, Anestesiólogo, Neurocirujano El paciente participa en
se programa una consulta y paciente para confirmar diagnóstico y esta reunión otorgando sus
multidisciplinaria y se suma programar tratamiento síntomas según formulario
el neurocirujano tabulado previamente
Se evalúa el grado de la
compresión, según el Se infiltra bilateralmente y/o
tiempo de alivio tras la ¿Infiltración alivia en canal de Alcock
infiltración de diagnóstico dramáticamente los
síntomas?
SÍ NO
¿El grado de la compresión

es importante? ¿Infiltración alivia
dramáticamente los
síntomas?
NO
Etapa 4
SI
Infiltración con corticoides
Hasta 3 o 4
semanas
Candidato a cirugía
¿Alivio duradero de los NO

síntomas?
Fig. 2 Esquema Diagnóstico del SANP (Protocolo de NANTES).
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Existen además criterios diagnósticos complementarios como pueden ser:
· sensación de quemazón, entumecimiento, etc del territorio inervado por el
nervio.
· alodinia o hiperpatía
· sensación de cuerpo extraño a nivel rectal o vulvar (simpatalgia)
· empeoramiento del dolor durante el día
· dolor predominantemente unilateral
· dolor desencadenado durante la defecación
· hipersensibilidad a la palpación de la espina isquiática
· criterios neurofisiológicos
Bautrant y cols. colaboró en la creación de otra tabla de criterios diagnósticos

aunque fundamentándose en los Criterios de Nantes ántes mencionados. Así
considera diagnóstico de SANP la suma de:
· 1 criterio MAYOR + 2 criterios MENORES.

· 2 criterios MAYORES
Criterios mayores
1. Área dolorosa en terminación del nervio pudendo.
2. Reproducción del dolor al presionar el tronco del nervio pudendo (signo
de Tinel).
3. Mejoría de al menos 12 horas tras inyección de lidocaína en lugares
anatómicos concretos del recorrido del nervio pudendo.
Criterios menores
1. Dolor con características neuropáticas.
2. Existencia de una posición dolorosa y/o antiálgica (empeora sentado,
mejora tumbado).
3. Existencia de un factor etiológico: trauma, cirugía, parto, caída, deporte,
etc.
4. Ausencia de otra causa de dolor en área pélvica, como puede ser la
endometriosis, miomas uterinos o la presencia de fibromas uterinos.

Asímismo para ayudar a la emisión de un diagnóstico certero, han de existir unos
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN entre los que se cita:
· Dolor exclusivamente coccígeo, glúteo, púbico o hipogástrico. Estas zonas
no se corresponden con el territorio anatómico del nervio pudendo.
· Prurito. Es altamente sugestivo de lesión dermatológica.
· Dolor exclusivamente paroxístico.
· Existen además signos que, pese a no ser diagnósticos del SANP, no
excluyen su presencia:
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· Dolor glúteo al sentarse

· Dolor referido a la espina ciática
· Dolor referido a la región medial del muslo
· Dolor suprapúbico
· Dolor con la eyaculación
· Dispareunía o dolor tras el acto sexual
· Disfunción eréctil
· Pruebas neurofisiológicas normales
Existen pruebas neurofisiológicas como el test de latencia motora distal (St.

Mark´s) que evalúa la función motora del nervio . Existen criterios diagnósticos
bien establecidos conocidos como criterios de Nantes . El diagnóstico diferencial,
apoyado por las pruebas de imagen, se establece con: endometriosis , tumores,
metástasis , y otras lesiones que causen compresión del canal de Alcock.
TRATAMIENTO
El tratamiento incluye inicialmente manejo sintomático del dolor con amitriptilina,
gabapentina, pregabalina… Otro pilar terapeútico son las infiltraciones
corticoieoanestésicas . También se utiliza la fisioterapia pélvica , toxina botulínica,
etc. En el tratamiento quirúrgico, destaca la técnica transglútea, transperineal o
transvaginal con el objetivo común de liberar el nervio de su atrapamiento.
El SANP es un campo de investigación pluridisciplinar donde se abren horizontes

en el diagnóstico y tratamiento, así se está estudiando el uso de células madres,
radioterapia pulsada, laparoscopia, etc con resultados todavía poco concluyentes.
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al índice
BIBLIOGRAFIA
1. Reoyo Pascual, JF; Martínez Castro, RM; Cartón Hernández, C; León Miranda, R;
García Plata, E; Alonso Alonso, E; Álvarez Rico, MA. Proctalgia y atrapamiento del
nervio pudendo: una asociación por descubri. Rev. Soc. Esp Dolor. 2018; 25(6): 311-
317.
2. Amarenco G., Lanoe Y., Perrigot M., Goudal H. A new canal syndrome: compression
of the pudendal nerve in alcock’s canal or perinal paralysis of cyclists. Presse Med.
1987; 16:399.
3.Shafik A. Pudendal canal syndrome: description of a new syndrome and its

treatment. Report of seven cases. Coloproctology. 1991; 13:102-9.
4. Popeney C, Ansell V, Renney K. Pudendal entrapment as an etiology of chronic

perineal pain: diagnosis and treatment. Neurourol urodyn. 2007 May 4.
5. Robert R, LAabat JJ, Bensignor M, Glemain P, Deschamps C, Raoul S, Hamel O.

Decompression and transposition of the pudendal neuralgia: a randomized controlled
trial and long-term evaluation. Eur Urol. 2005 Mar; 47(3): 403-8.
6. Ricci P, Lema R, Solá V, Wash A, Pardo J. Infiltración del nervio pudendo guiada por
tomografia axial computerizada, por vía transglútea: terapia frente al dolor ocasionado
por neuralgia del nervio pudendo. Rev Chil Obstet Ginecol 2009; 74 (2):94-101.
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22 Neuromodulación de
raíces sacras
Autor: Dr. Adel Eldabe Mikhail
10
22. Neuromodulación de raíces sacras
En el año 1981 los profesores Tanagho y Schmidt de la Universidad de California en

San Francisco realizaron el primer implante de neuroestimulador en un paciente
con trastorno miccional. Desde aquel día, la terapia de neuromodulación de raíces
sacras ha ido ganando terreno en el manejo de varias patologías de los órganos
pélvicos en distintas disciplinas quirúrgicas hasta recibir la aprobación de la Food
& Drug Administration para su empleo en el tratamiento de la incontinencia fecal
en el año 2011.
INTRODUCCIÓN
La incontinencia fecal (IF) es un trastorno funcional con un impacto importante
sobre la calidad de vida del paciente que puede repercutir en su aislamiento social
o incluso la pérdida de su empleo. La sensación de vergüenza ocasionada por la
IF lleva al paciente a ocultar su padecimiento incluso a su propio médico lo que
dificulta conocer la prevalencia exacta de dicho trastorno.
Las distintas terapias ofertadas para la IF no son más que una confirmación del
escaso éxito de cada una de ellas motivo por el cual la comunidad científica no ha
cesado en la búsqueda de nuevas soluciones con más eficacia y menor trastorno
para los pacientes naciendo de esta forma la terapia de neuromodulación de
raíces sacras (NRS).
La NRS consiste en la transmisión de impulsos eléctricos suaves en los nervios

sacros ejerciendo un efecto en los centros encefálicos, restableciendo así la
adecuada función miccional y defecatoria. La terapia consta de un electrodo y
un pequeño dispositivo implantable que actúa como generador de impulsos y
se coloca debajo de la piel, en glúteo o abdomen. La terapia de NRS ofrece la
posibilidad de evaluar su posible eficacia en el paciente seleccionado antes de
realizar el implante definitivo.
INDICACIONES
Las distintas indicaciones para la terapia de NRS se detallan en la siguiente tabla:
FECAL URINARIAS
Incontinencia fecal Incontinencia urinaria de urgencia

Síndrome de resección anterior baja Urgencia - frecuencia
Dolor pélvico crónico Retención de orina
Estreñimiento Cistitis intersticial
Proctalgia Dolor pélvico crónico
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Actualmente la mayoría de los casos de NRS en el campo de la coloproctología se
realizan para el tratamiento de la IF. El caso más idóneo es el de una mujer entre
55 y 75 años de edad con lesión esfinteriana durante el parto vaginal que pasó
desapercibida y sin causar síntomas durante sus años fértiles y que comenzó a
dar lugar a escapes a los 50. No existe criterio anatómico que predice la respuesta
a la NRS. El único criterio que predice una buena respuesta a la terapia es la baja
intensidad de estimulación durante la fase de prueba.
El síndrome de la resección anterior baja tiene menor repuesta a la terapia que

la IF aunque, en este grupo de pacientes, cualquier mejoría por muy pequeña
que fuese, es muy agradecida por el paciente. En general abogamos por realizar
una prueba en aquellos pacientes cuyos síntomas son del tipo urgencia e
incontinencia, aunque hay que tener en cuenta que los umbrales de estimulación
son generalmente más elevados.
El estreñimiento constituye una indicación novedosa y que todavía no está

aceptada por todos los cirujanos que realizan la técnica.
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones absolutas pueden resumirse en una fase de prueba con
resultado negativo, infección sacra crónica que no se puede erradicar y anomalías
anatómicas sacras.
Entre las contraindicaciones relativas cabe mencionar las siguientes:

· Necesidad de realizar resonancias magnéticas (RM) periódicas. Últimamente
se habla de nuevas generaciones de aparatos de RM que no contraindican
la prueba en pacientes con implantes. Existen además nuevas generaciones
de electrodos compatibles con la RM.
· Embarazo. Se desconoce el efecto de la terapia sobre el embarazo y el feto
por lo que la recomendación actual es diferir el implante hasta completar
la familia. En caso de embarazo con implante, se recomienda suspender la
terapia hasta el parto.
· Las neoplasias pélvicas malignas no constituyen una contraindicación si le
enfermedad está en remisión.
· Una terapia de modulación del nervio tibial posterior (NNTP) con resultado
negativo no constituye una contraindicación ya que se han descrito casos de
NRS exitosa tras fracaso de la NNTP.
TÉCNICA
La terapia de NRS se realiza en 2 actos quirúrgicos separados por 3–4 semanas. El
primer acto, también conocido como fase de prueba, tiene como objetivo principal
realizar una prueba de estimulación eléctrica con dispositivos fungibles para
diagnosticar a los pacientes que puedan beneficiarse de la terapia siendo este
grupo de pacientes el que pasaría al segundo acto conocido como fase definitiva.
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FASE DE PRUEBA
I. Posición: decúbito prono de navaja (Jack-knife) con rodillas semiflexionadas,
una almohada debajo del hemiabdomen inferior y los pies colgando fuera de la
mesa de quirófano. Se deben separar bien los glúteos con esparadrapo para dejar
el ano expuesto con objeto de visualizar cualquier contracción anal. El cirujano ha
de asegurarse que no haya ninguna rotación de la pelvis. Se colocará el electrodo
pasivo de salida en el talón.
II. Rayos: se utiliza un aparato de rayos X tipo C-arm al que hemos de cubrir con
una funda estéril.
III. Anestesia: se utiliza anestesia local sin sedación durante la parte de localización
de los forámenes sacros y la estimulación. Una vez colocado el electrodo se
puede añadir una ligera sedación por parte de anestesia para la realización de las
distintas incisiones y la bolsa que albergará las conexiones. Se omite la sedación
en la primera parte para no entorpecer la colaboración del paciente. Hay que
procurar no infiltrar el anestésico local dentro del foramen sacro para así evitar
anestesiar la raíz nerviosa lo cual puede abolir la respuesta a la estimulación.
También cabe mencionar que, en algunos países, como el Reino Unido, todo
el procedimiento se realiza bajo anestesia general. Se administra profilaxis
antibiótica con piperacilina/tazobactam 4.5g IV al inicio de la intervención.
IV. Localización del foramen sacro: existen varias maneras de realizar esta
localización la más sencilla de ellas es utilizando la radiología primero en
proyección AP y una vez dentro del foramen confirmando con proyección lateral.
Si la indicación es la incontinencia fecal podemos optar por S3 o S4, de lo contrario
si el caso es de incontinencia fecal y urinaria se utilizará la raíz de S3.
V. Una vez localizado el foramen se introduce una aguja especial muy similar a la
aguja de Chiba confirmando su correcta ubicación mediante rayos X. Se procede
a estimular la raíz de S3 mediante un gancho especial que se acopla a la parte
metálica de la aguja y que conecta con un generador de impulsos. Buscamos una
respuesta motora en forma de contracción anal y/o flexión del dedo gordo del pie
y una respuesta sensorial en forma de calor, parestesia o ligero hormigueo en
periné, ano o vulva.
VI. Tras la localización de la raíz, se procede a introducir el electrodo “tined-

lead” mediante una técnica muy similar a la de Seldinger bajo control radiológico.
Este electrodo presenta unas pestañas que se despliegan una vez introducido
evitando así su desplazamiento. Tras este paso, se puede proceder a la sedación
del paciente.
VII. Se realiza una tunelización del electrodo y su conexión a otro cable que
emerge por el glúteo contralateral conectando con una pila externa que el
paciente llevará en un cinturón especial durante el período de prueba. Se suturan
las heridas con puntos y grapas.
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VIII.
Entrada en foramen S3 Electrodo tined-lead con pestañas
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
PRIMERA FASE
El paciente es dado de alta la misma mañana tras la correspondiente programación
del generador de impulso. Se le explica el funcionamiento del mando a distancia
que se le entrega, además de una hoja de instrucciones, un número de teléfono
para llamar en caso de problemas y una cita para revisión y retirada de puntos
en consulta externa. Preferimos retirar los puntos en nuestra consulta en lugar
de enviar al paciente a su centro de salud. Las siguientes instrucciones son
relevantes:
I . El paciente se abstendrá de ducharse o bañarse de forma completa

durante las semanas de prueba. Deberá lavarse de forma parcial sin
humedecer la zona de la cirugía.
II. Está prohibido, de momento, someterse a cualquier forma de resonancia
magnética.
III. El paciente no podrá pasar por los arcos de seguridad en las entradas de
aeropuertos y organismos oficiales. Se le suministra una tarjeta especial
que le permite el paso sin ser escaneado. No existe problema alguno en
los controles de seguridad de los comercios.
IV. A medida de lo posible el paciente deberá abstenerse de manipular
el mando a distancia ya que el concepto “a mayor potencia mayor
continencia” es erróneo.
V. Se le pide que guarde un diario defecatorio anotando los episodios diarios
de incontinencia para entregarlo en la revisión en consulta.
FASE DEFINITIVA
A las 2–3 semanas el paciente es entrevistado en la consulta para averiguar
su grado de satisfacción consultando a la vez el diario defecatorio. En caso de
14
resultado satisfactorio, se programa una nueva cirugía para implante definitivo.

De lo contrario, el segundo acto quirúrgico será para la retirada del electrodo.
I. Posición prono plano.

II. No es necesario el aparato de rayos.
III. Anestesia local con sedación. Profilaxis antibiótica.
IV. Apertura de la incisión y localización de la conexión del electrodo al cable
que se desconecta. Se realiza un bolsillo subcutáneo mayor con disección
roma y se conecta el electrodo al generador que se aloja en el bolsillo.
Cierre de las heridas.
V. Tras esta cirugía el paciente no portará ningún dispositivo fuera de su
cuerpo y podrá bañarse o ducharse libremente una vez retiradas las
grapas.
VI. El generador tiene una duración útil de 6 a 8 años.
VII. Una vez programado el nuevo generador, se le entrega al paciente un
nuevo mando a distancia y se le retira el anterior. Los demás cuidados son
exactamente iguales a los de la fase de prueba.
Generador de impulsos Mando a distancia
SEGUIMIENTO EN CONSULTA
Tras la segunda cirugía, los pacientes serán entrevistados en consulta al mes
para averiguar su grado de satisfacción y detectar cualquier complicación. Las
visitas posteriores se programan a los 3 y 6 meses de la cirugía y posteriormente
de forma anual.
COMPLICACIONES
La situación ideal es la de un paciente que nota una clara mejoría de sus síntomas
sin notar dolor ni otros síntomas pero que a la vez siente, de vez en cuando, el
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hormigueo de la estimulación.
Las complicaciones se pueden clasificar en leves y graves:
COMPLICACIONES LEVES
I. Dolor leve en la zona de la herida: suele responder a analgésicos menores.
II. Seroma glúteo: ha de controlarse, pero en general no precisa más
que analgésicos. No se recomienda su aspiración por miedo a la
sobreinfección.
III. Reacciones alérgicas generalmente a los apósitos.
COMPLICACIONES GRAVES
I . Infección del generador: si se trata de celulitis alrededor de la herida el
paciente debe recibir antibioterapia IV de amplio espectro con cobertura
para estafilococo. Una vez detectada la supuración nos veremos obligados
a realizar el explante del generador asociando tratamiento antibiótico
durante 2 semanas.
II. Dolor persistente en la zona del implante: es preciso averiguar si el
dolor se debe a factores mecánicos del mismo generador o a las cargas
eléctricas. Para ello procederemos a apagar el generador durante 2
semanas.
Si desaparece el dolor, su causa será eléctrica y se tratará con analgésicos

menores y cambio de la programación asociados a un período de
descanso.
Si el dolor persiste tras apagar el generador su causa será mecánica y

será precisa su recolocación en otra zona con mayor cantidad de tejido
subcutáneo.
III. Extrusión del dispositivo: muy poco frecuente, pero puede verse en
personas con poca grasa subcutánea o si el generador ha quedado en
una situación muy superficial. Esta situación obliga a la recolocación de
otro dispositivo en otra zona alejada de la anterior.
IV. Migración del electrodo: en dirección anterior hacia la pelvis o posterior
hacia el tejido subcutáneo. Suele obligar a su retirada y colocación de otro
electrodo.
RESULTADOS
En nuestra casuística, el implante definitivo se llevó a cabo en más del 90% de
los casos. El seguimiento medio ha sido de 2.3 años. La tasa de éxito es superior
al 75% (valorada con la escala de Wexner, el número de episodios de escape por
semana y la capacidad de demorar la evacuación).
16
CONCLUSIONES
La terapia de neuromodulación de raíces sacras para el tratamiento de la
incontinencia fecal se ha convertido en una de las mejores opciones disponibles
para el manejo de este trastorno y, en el momento actual, parece ofrecer los
mejores resultados con una selección adecuada de los pacientes.
Sus mayores ventajas son la sencillez de la técnica, la facilidad de su aprendizaje y

la durabilidad de sus efectos, evitando así técnicas que ofrecen mejorías de corto
alcance o que exigen sesiones de terapia prolongada.
17
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BIBLIOGRAFÍA
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Retrospective Review of Rate, Risk Factors, and Outcomes of Lead Breakage during
Sacral Neuromodulation Lead Removal. J Urol. 2020 Jan 7:101097
18
19
23 Tratamiento
rehabilitador en
coloproctología
Autoras: Dra. Ruth Casas Díez y Fta. Sonia Estébanez Lucio
20
23. Tratamiento rehabilitador en coloproctología
INTRODUCCIÓN
La disfunción del suelo pélvico constituye gran diversidad de trastornos clínicos
incluyendo entre ellos la patología coloproctológica, la cual se estima que afecta
a un 25% de la población, con el consiguiente deterioro de la calidad de vida de
estos pacientes, tanto desde el punto de vista laboral como social.
El suelo pélvico está formado por un conjunto de músculos y de tejido conectivo

que sirven como soporte a las estructuras abdomino-pélvicas durante la
bipedestación y los cambios de presión intraabdominal.
Estos elementos están en íntima relación entre sí, constituyendo una estructura
dinámica que participa tanto en la función urinaria y fecal, como en la función
sexual y reproductiva confiriendo además, estabilidad al raquis.
El tratamiento rehabilitador tiene como objetivo inicial en la disfunción

coloproctológica, mejorar la función ano-rectal y como objetivo final, mejorar
la calidad de vida percibida por los pacientes. Entendiéndose por tratamiento
rehabilitador todas las técnicas no quirúrgicas ni farmacológicas dirigidas tanto
a la prevención como al tratamiento de dicha disfunción.
El tratamiento debe estar adaptado a las condiciones físicas y mentales de cada

paciente, por lo que tenemos que tener en cuenta: las limitaciones físicas, la
inteligencia, el nivel de colaboración y motivación, el factor económico y el nivel
de información.
Se diseñan programas de tratamiento individual con las herramientas a nuestra

disposición: normas higiénico–dietéticas evitando en lo posible los factores de
riesgo modificables, programas de cinesiterapia, técnicas manuales, técnicas de
Biofeedback, Electroestimulación funcional (EEF) y Neuromodulación del tibial
posterior (NMTP); técnicas todas ellas de aplicación por personal cualificado y con
escasos efectos secundarios para el paciente.
EVALUACIÓN
ANAMNESIS
En la primera consulta, la valoración inicial debe ser exhaustiva, realizando una
anamnesis dirigida para evaluar la existencia de factores predisponentes en la
disfunción coloproctológica como edad, sexo, profesión, actividad física habitual,
comorbilidades, antecedentes obstétricos y enfermedades colorectales.
21
EXPLORACIÓN FÍSICA
A continuación, debemos realizar una exploración física sistemática, consistente
en:
Estado General
Inspección de la zona perianal
Se valora la existencia de hemorroides, fisuras, desgarros, cicatrices, prolapsos.
Valoración muscular
Mediante tacto rectal valoramos el tono del esfínter anal externo y del elevador
del ano, utilizando para su medición la Escala de Oxford (Tabla 1) y Protocolo
PERFECT (Tabla 2).
Debemos evaluar también la acción deseada de la musculatura sinérgica

(transverso y oblicuo abdominal) y la acción no deseada de la musculatura
parásita (recto abdominal, glútea y aductores), mediante la palpación superficial
de dichas estructuras.
ESCALA DE OXFORD
0/5 Ausencia de contracción
1/5 Contracción muy débil
2/5 Contracción débil no sostenida
3/5 Contracción moderada, sostenida con oposición leve
4/5 Contracción buena, sostenida con oposición fuerte
5/5 Contracción normal
Tabla 1
PROTOCOLO PERFECT
P Power (fuerza) Escala de Oxford 0-5
E Endurance (resistencia) Tiempo que se puede mantener la contracciónmáxima
Número de repeticiones que consiguen, con descanso entre

R Repetitions (repeticiones) contracción de 4 seg. ó más
Número de contracciones rápidas que se consiguen tras 1 min.

F Fast (rápidas)
de descanso
ECT Every Contraction Timed Expresa la necessidad de evaluar las contracciones antes de
(cada contracción sostenida) cada tratamineto
Tabla 2
22
Ejemplo (PERFECT 2.5.3.7): paciente con contracción débil no sostenida (Oxford

2), que mantiene la contracción 5 segundos, pudiendo repetirla 3 veces, y que tras
un descanso de 1 minuto es capaz de realizar 7 contracciones rápidas.
Exploración neurológica
· Valorar la sensibilidad cutánea de los dermatomas S3-S4 (pudiendo ser
normal, hiperestésica, hipoestésica, disestésica o anestésica).
· Explorar los reflejos sacro-coxígeos: Reflejo bulbocavernoso en los hombres

y clitoridoanal en las mujeres, la percusión débil del glande o clítoris debe
producir una contracción refleja del esfínter anal.
El tratamiento rehabilitador precisa la existencia de una integridad del sistema

nervioso periférico (SNP).
Exploración de la estática y fl xibilidad del raquis

Por lo tanto, la valoración funcional del suelo pélvico ha de ser un proceso
sistemático y ordenado, que nos permita evaluar todos los elementos biomecánicos
fundamentales para la intervención fisioterápica, pudiendo establecer con los
datos obtenidos los objetivos del tratamiento y seleccionar las técnicas más
adecuadas para conseguirlos.
PATOLOGÍAS COLOPROTOLÓGICAS
SUSCEPTIBLES DE TRATAMIENTO
REHABILITADOR
Las patologías coloproctológicas subsidiarias de tratamiento de rehabilitación
más frecuentes en nuestra consulta son:
· Incontinencia fecal.
· Estreñimiento.
· Disinergia defecatoria.
INCONTINENCIA FECAL
La definición de incontinencia fecal más aceptada, porque no existe un consenso
al respecto, es el paso incontrolable continuo o recurrente de deposiciones ( >10
ml) de consistencia sólida, líquida y gaseosa, por periodos de al menos un mes,
en pacientes mayores de 4 años.
La incontinencia fecal es una patología que conlleva una disminución importante

de la autoestima y de la calidad de vida.
23
La continencia anal es una función compleja que depende de la interacción de
varios mecanismos, entre los que se incluyen: función mental, consistencia y
volumen de las heces, tipo y velocidad del tránsito intestinal, distensibilidad rectal,
sensación anorrectal, y por su importancia desde el punto de vista rehabilitador,
una función normal de los esfínteres anales y una musculatura del suelo pélvico
con un tono apropiado y propiocepción conservada.
El músculo principal del suelo pélvico es el músculo elevador del ano, constituido
por los músculos puborectal, pubovaginal y pubocoxígeo, con función de sostén,
y por el músculo ileocoxígeo, con función de amortiguación.
El tono del músculo puborectal forma un ángulo entre el recto distal y el conducto
anal próximal (ángulo anorrectal), cuyo rango normal varía de 60º a 105º. Se
considera que el músculo puborrectal y el ángulo anorrectal son los principales
responsables del mantenimiento de la continencia.
Existen numerosas escalas para valorar la severidad de la IF, su utilidad se basa

en objetivar el grado de incontinencia y poder determinar la evolución de la misma
tras un tratamiento específico.
Nosotros utilizamos la Escala de Jorge-Wexner que evalúa: la frecuencia de los

episodios, el tipo de deposiciones, la existencia de incontinencia a gases, el uso de
medidas de contención y el impacto en la calidad de vida.
La gravedad la marca la puntuación, con un rango de 0 a 20. El 0 constituye

continencia perfecta y el 20 incontinencia total. Una puntuación mayor o igual a
9 indica un deterioro significativo de la calidad de vida, constituyendo el punto de
corte en la repercusión sobre la misma, y se utiliza en la toma de decisión para
diseñar el tratamiento que consideremos más adecuado.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser individualizado, informando detalladamente al paciente
con todos los medios a nuestro alcance (vídeos, láminas maquetas anatómicas),
para conseguir su motivación y adherencia, al mismo. Es imprescindible conseguir
su compromiso para que sea parte activa de su propio tratamiento.
Las técnicas utilizadas en nuestra Unidad de Rehabilitación de Suelo pélvico,

son las siguientes:
I.- CINESITERAPIA PELVIPERINEAL (CT)

La cinesiterapia es el tratamiento conservador más utilizado en el manejo de la
incontinencia fecal, constituyendo la base del tratamiento rehabilitador.
Su finalidad es el aprendizaje de una correcta contracción-relajación de la

musculatura implicada del suelo pélvico, sin olvidarnos de la musculatura
abdominal (oblícuos y transverso) y del diafragma. Es fundamental que el
paciente recupere la capacidad de contraer/relajar voluntariamente, así como la
disociación de los diferentes grupos musculares.
Para conseguir realizar una contracción correcta:
24
· La orden verbal debe ser clara y concisa. El paciente debe comprender

perfectamente la acción que le pedimos, ejemplo “cierre la vagina y eleve
el ano”, o bien “base del pene hacia atrás y eleve el ano”. Hay que insistir
en la importancia del músculo elevador del ano y en especial de su haz
puborrectal.
· Debe realizar una mecánica respiratoria adecuada. La inspiración debe ser

suave, costo-diafragmática, sin abombamiento del abdomen. La espiración
también debe ser suave, sin resistencia, con activación del transverso
abdominal, y sin llegar al reclutamiento de los rectos abdominales. La
contracción del elevador del ano se debe realizar en la espiración.
· La contracción del suelo pélvico debe ir asociada a la contracción de la

musculatura sinérgica (transverso y oblicuo abdominal), sin activar la
musculatura parásita (recto abdominal, aductores y glúteo).
· Las contracciones en la primera fase deben ser submáximas,

aproximadamente un 80% de la intensidad máxima, con una pendiente
de progresión suave que facilite la propiocepción, y una meseta de unos
segundos. No se deben permitir contracciones que agoten y fatiguen la
musculatura. Posteriormente se pueden introducir contracciones cortas
con intensidad máxima. Es importante trabajar los diferentes tipos de
contracciones: isométricas, isotónicas y excéntricas.
· En pacientes con tono muscular 0-1 en la escala de Oxford, podemos

hacer uso del reflejo miotático de estiramiento del elevador del ano, para
desencadenar la contracción.
· La facilitación neuromuscular propioceptiva también puede ser útil. Estudios

recientes demuestran la sinergia entre los rotadores externos de la cadera
y la musculatura del suelo pélvico. Un método sencillo es la “facilitación
orofaríngea”, que resulta al presionar la lengua en los alveolos del paladar,
mientras se realiza una espiración suave.
· La postura deberá ser la adecuada, con elongación de la columna y pelvis

en posición neutra. Se ejecutará de mayor a menor facilitación, en función
de la acción de la gravedad y del estiramiento de la musculatura implicada,
comenzando en cuadrupedia, decúbito supino, sedestación, y finalmente
bipedestación. Progresivamente los pacientes deben integrar esta
contracción en sus actividades de la vida diaria, incluso en las situaciones
de máximo esfuerzo.
La finalidad es conseguir un aumento del tono muscular y del esfínter anal, así
como de la velocidad de reclutamiento de fibras musculares voluntarias, dotando
al paciente de la habilidad necesaria para lograr retrasar la defecación.
El beneficio de los ejercicios de suelo pélvico es indiscutible en la actualidad,

existiendo evidencia de la efectividad de un programa supervisado. Los trata-
mientos más intensivos son los más eficaces.
Es fundamental destacar que el paciente, una vez que aprenda los ejercicios, debe
continuar haciéndolos en su domicilio e integrarlos en sus actividades de la vida diaria.
25
II.- BIOEEDBACK (BFB)
El Biofeedback se considera una herramienta de tratamiento muy eficaz y segura,
en la incontinencia fecal.
Es una técnica de biorretroinformación o biorretroalimentación, mediante la

cual, se monitoriza una actividad fisiológica y se presenta al paciente como señal
auditiva, visual o táctil.
Se utiliza para instruir al paciente y que sea consciente de dicha actividad, siendo
por lo tanto un complemento de los ejercicios, si hay dificultad en su aprendizaje,
ya que transforma una función muscular inconsciente, en función voluntaria y
consciente.
Nos permite trabajar con el paciente: la toma de conciencia de la musculatura

a tratar, y su contracción o relajación, el fallo en el mecanismo fisiológico, el
fortalecimiento de las estructuras necesarias, el automatismo perineal y la
integración en las actividades de la vida diaria.
Los objetivos del biofeedback en la incontinencia fecal son: fortalecimiento

del esfínter anal y del elevador del ano, especialmente del haz puborrectal, la
coordinación entre el recto y el esfínter anal, la mejora del umbral de la sensación
recto-anal y la reeducación de los diferentes reflejos. Con esta técnica se consigue
mejorar la calidad de vida del paciente, al reducir los episodios de incontinencia.
El biofeedback no está indicado: cuando no hay colaboración por parte del

paciente, en disminución de la capacidad rectal, y con lesiones del esfínter anal
interno.
Los últimos datos publicados cifran la mejoría clínica entre 50-90%, y aunque
hay controversia en la interpretación de los resultados de estas publicaciones,
en todos ellos se considera una técnica efectiva que mejora la sintomatología y
la calidad de vida.
El número de sesiones varía en función de la severidad de la incontinencia y de la

capacidad de aprendizaje de cada paciente. Se programan habitualmente entre 5
y 10 sesiones, en días alternos.
III.- ELECTROESTIMULACIÓN (EEF)

Es una técnica de estimulación de origen nervioso, que actúa sobre las fibras
nerviosas, y a través de ellas, sobre las fibras musculares, consiguiendo una
contracción fisiológica y eficaz.
El objetivo de la EFF es mejorar la funcionalidad del suelo pélvico, provocando una

contracción pasiva de sus fibras musculares. En función de la valoración inicial, es
fundamental llevar a cabo un trabajo que aumente el tono, la resistencia, la fuerza
y la velocidad de reacción, de la musculatura implicada.
El estímulo eléctrico provoca un estímulo nervioso que activa las raíces sacras
26
S1-S2-S3, por lo que es imprescindible para su aplicación la existencia de un arco

reflejo sacro.
La EEF aumenta las fibras de contracción lenta (fibras tipo I), gracias a la
conversión de las fibras de contracción rápida (fibras tipo II), en fibras tipo I,
mejorando así la resistencia muscular. Asimismo se ha demostrado un aumento
de la densidad vascular tras la EEF, obteniendo un mayor riego sanguíneo de la
musculatura perineal.
Los puntos de estimulación son variados: raíces sacras S2-S3, núcleo fibroso
central del periné, canal anal y esfínter anal.
Los electrodos a utilizar pueden ser externos (adhesivos) y/o endocavitarios

(anales).
La corriente más utilizada es la bifásica asimétrica:
· Fibras tipo I: frecuencia 10-30Hz, amplitud 200-500 usg.
· Fibras tipo II: frecuencia 40-80Hz, amplitud 500 usg.
· Neuromodulación en raíces sacras S2-S3: frecuencia 10Hz, amplitud 350 usg.
El estimulador empleado debe constar de cuatro (4) canales, con dos (2) canales
para Biofeedback-EMG y dos (2) canales de EEF; conectados a un ordenador.
Para conseguir resultados satisfactorios se debe trabajar con intensidades

muy elevadas, lo máximo soportable por el paciente, sin embargo, si lo que se
pretende es mejorar la propiocepción, la intensidad debe ser la necesaria para
provocar una contracción visible sin ser desagradable.
Se pautan quince (15) sesiones de EEF a días alternos, siendo el objetivo a alcanzar
3 ó más en la Escala de Oxford, primándose después la contracción activa.
La mayor parte de las publicaciones muestran resultados satisfactorios, reflejando

una mejoría en el 60-80 % de los pacientes, tras la realización de esta técnica.
Asimismo reflejan una disminución de dicha mejoría con el paso del tiempo, por lo
que se programa una revisión anual para repetir dicha terapia, si fuese necesario.
Contraindicaciones: Embarazo, tumores, denervación perineal, marcapasos,
infecciones y alteración de la coagulación.
IV.- NEUROMODULACIÓN DEL TIBIAL POSTERIOR (NMTP)

El nervio tibial posterior contiene fibras sensitivas, motoras y autonómicas, que
se originan a partir de las raíces del plexo sacro S2-S4. Su estimulación logra que,
de forma retrógrada, se estimulen las raíces sacras relacionadas con el control
visceral y muscular del suelo pélvico.
La estimulación del nervio tibial posterior tiene un efecto modulador sensitivo y

motor, produce una regulación positiva de la vía aferente rectal, mejorando así
mismo la irrigación de la mucosa rectal.
27
Aplicación de esta técnica:
· La corriente empleada es bifásica asimétrica, con frecuencia 20Hz y

amplitud 200usg, o bien frecuencia 10Hz y amplitud 350usg.
· Se puede realizar de forma transcutánea con electrodos adhesivos de

superficie, o de forma percutánea con electrodos de aguja.
· La correcta colocación de los electrodos es fundamental. El electrodo

adhesivo o de aguja, se sitúa 3-4 cm por encima y 1 cm posterior al maléolo
tibial, y el segundo electrodo o dispersivo, se sitúa en un el punto medial del
calcáneo.
· La intensidad aplicada debe provocar una respuesta sensitiva (parestesias

en la planta del pie) y una respuesta motora (flexión dorsal del primer dedo
y/o flexión plantar del segundo al quinto dedo).
Según estudios recientes se consigue mayor efectividad, estimulando fibras finas

Adelta, mediante la aplicación de una alta intensidad y con electrodo de aguja.
La NMTP se considera, en el tratamiento de la incontinencia fecal, una terapia
fácil de aplicar, mínimamente invasiva, con pocas o nulas complicaciones, eficaz
y asequible.
Se programan quince sesiones, dos por semana, a días alternos. La terapia de

mantenimiento, o dosis de recuerdo, es un requisito imprescindible para que el
resultado positivo perdure en el tiempo.
Las contraindicaciones son las mismas que en la EEF.
Ver ESQUEMA I “Tratamiento Rehabilitador de la Incontinencia Fecal”.
ESTREÑIMIENTO
El estreñimiento puede definirse de diferentes formas, entre ellas: la disminución
de la frecuencia en la evacuación de las heces, la existencia de heces duras y
secas, y el esfuerzo excesivo al defecar o sensación incompleta de evacuación.
TRATAMIENTO
El tratamiento rehabilitador del estreñimiento se basa en la reeducación y el
entrenamiento. Es necesario instaurar unos hábitos adecuados en el paciente, y
que estos se mantengan en el tiempo.
Es imprescindible la colaboración del paciente, que debe conocer y entender el

mecanismo y la fisiología defecatoria.

son las siguientes:
28
I.- NORMAS HIGIENICO-DIETÉTICAS:

· Desayuno con suficiente aporte calórico, fibra y líquido, para favorecer el
movimiento intestinal y el reflejo gastrocólico.
· Consumo diario de fibra en la dieta: fruta, verdura, legumbre, cereales

integrales.
· Ingesta supletoria de fibra y/o mucílago. El salvado de trigo, que al ser una
fibra insoluble, tiene la capacidad de retener agua, por lo que aumenta el
volumen y peso de las heces, facilitando el deseo defecatorio y la evacuación.
· Abandonar los malos hábitos, como no responder al deseo defecatorio o

prolongar injustificadamente la permanencia en la posición sentada en el
inodoro.
· Crear un hábito diario para defecar, preferiblemente tras el desayuno o la

comida, independientemente que exista o no deseo defecatorio.
· Postura defecatoria correcta. Es necesario adoptar la postura correcta para

abrir el ángulo ano-rectal y facilitar la relajación del músculo pubo-rectal
y del esfínter anal, para favorecer la evacuación. La postura requerida se
consigue sentado en el inodoro, con la columna elongada, tronco inclinado
hacia adelante y con la pelvis en retroversión; los pies deben estar poyados
en un pequeño banco para aumentar la flexión de las caderas y conseguir
una mejor alineación de la ampolla rectal.
· Maniobra defecatoria correcta. Realizar contracciones voluntarias del

esfínter anal previas a la evacuación, para relajar este músculo. El pujo no
debe realizarse en apnea inspiratoria, puesto que el descenso forzado del
diafragma cerrará más el ángulo ano-rectal. El pujo adecuado se realiza en
espiración forzada, para conseguir que el trabajo de la prensa abdominal
sea producido por músculos transverso y oblicuo.
II.- CALENDARIO DEFECATORIO

El calendario defecatorio resulta muy útil en el estreñimiento, puesto que
proporciona información sobre los hábitos o “no hábitos” defecatorios del
paciente, y sobre su alimentación.
El paciente debe apuntar diariamente: las veces que acude al inodoro, los deseos
defecatorios, las deposiciones (volumen, forma y consistencia), la existencia o no
de dolor durante la defecación, si hay urgencia, si existe sensación de vaciado
incompleto, la postura adoptada, la necesidad de pujo y los escapes de heces. Es
interesante reflejar también la ingesta diaria de líquidos y alimentos.
III.- EJERCICIOS HIPOPRESIVOS

La gimnasia abdominal hipopresiva es un método desarrollado por el Dr. Marcel
29
Caufriez, con el fin de aumentar el tono de la faja abdominal y del suelo pélvico.
Es eficaz en el estreñimiento puesto que disminuye la presión abdominal, mejora
el tránsito intestinal y facilita la maniobra defecatoria al conseguir un pujo más
eficiente.
La gimnasia abdominal hipopresiva es una técnica que trabaja la postura y la

respiración. Mediante el mantenimiento de una postura concreta pretende activar
una serie de músculos con efecto hipopresivo en el abdomen, inhibir los de efecto
hiperpresivo y relajar la cúpula diafragmática.
La técnica respiratoria consiste en realizar una apnea respiratoria mantenida

durante 10-25 segundos, con apertura y elevación de la caja torácica, consiguiendo
así una relajación del diafragma y un descenso de la presión abdominal.
IV.- TECNICAS MANUALES

En el estreñimiento, con el fin de mejorar el tránsito intestinal, se realiza un
masaje abdominal del colon y una relajación del músculo puborectal y del
diafragma, mediante técnicas miofasciales y de puntos gatillo.
Evidenciar que el cumplimiento de estas medidas higiénico-dietéticas y la

realización de los ejercicios hipopresivos, por parte del paciente, y la ejecución
de las técnicas manuales por el fisioterapeuta, mejora el estreñimiento y, por
consiguiente, su calidad de vida.
DISINERGIA DEFECATORIA
La disinergia defecatoria se produce por una falta de coordinación entre las
contracciones abdominales y la función del esfínter anal, incluyendo una
relajación incompleta del esfínter anal interno y una contracción paradójica de
la musculatura estriada durante los pujos defecatorios. Es decir, se debe a la
incapacidad de coordinar los músculos abdominales y los de suelo pélvico durante
la defecación.
La defecación disinérgica puede afectar hasta la mitad de los pacientes con

estreñimiento crónico, por lo que su tratamiento es fundamental.
TRATAMIENTO
son las siguientes:
I.- MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS (similares a las del

estreñimiento)
Una gran parte de los pacientes con disinergia defecatoria se pueden beneficiar
de las medidas higiénico-dietéticas.
30
II.-BIOFEEDBACK
Los objetivos principales son: corregir la disinergia, mediante la coordinación
entre la musculatura abdominal y la rectal y esfinteriana, para conseguir una
correcta defecación, y conseguir una sensibilidad rectal normal cuando se
encuentre disminuida. Es fundamental la toma de conciencia y el aprendizaje de la
relajación del músculo puborectal y del esfínter anal, y saber reconocer el trabajo
de los diferentes músculos abdominales, principalmente la actividad específica
del músculo transverso abdominal, con el fin de efectuar un pujo adecuado.
En los ensayos clínicos publicados se ha demostrado que el biofeedback, en la

disinergia defecatoria, tiene una efectividad entre 70-80%.
31
ESQUEMA I
TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LA INCONTINENCIA FECAL
EVALUACIÓN
ARCO REFLEJO
AUSENTE CONSERVADO
No tratamiento Balance muscular

escala Oxford
Oxford <3 Oxford ≥3
EEF Propiocepción BFB

Trabajo activo
FIBRAS
Tipo I
Tipo II EE sacra s2-s3 Contracciones
Tónicas Isotónicos
Fásicas Isométricos
Excéntricos
Neuromodulación del
tibial posterior
(NMTP)
32
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33
24 Traumatismos
colorrectales
Autora: Dra. Marina Manzanera Díaz
34
24. Traumatismos colorrectales
INTRODUCCIÓN
Los traumatismos de colon, recto y ano son poco frecuentes en la vida civil,
suponiendo entre un 1-3% de los traumatismos abdominales abiertos y un
0,1-0,5% de los cerrados.
La principal experiencia en el manejo de estos traumatismos se ha adquirido

durante los conflictos bélicos. En este contexto, las lesiones son secundarias
a proyectiles de alta energía, muy destructivos y habitualmente con lesiones
asociadas graves. En la vida civil, las lesiones son por lo general menos severas,
por lo que las indicaciones trasladadas desde el ámbito militar se han ido
adaptando, permitiendo un manejo más conservador.
El tratamiento integral del paciente politraumatizado grave es complejo, requiere

la valoración y reevaluación continua de posibles lesiones y la priorización en
su manejo de forma individualizada, objetivo que supera el de este capítulo.
Centraremos el tema específicamente en el diagnóstico y tratamiento de las
lesiones del colon, recto y ano.
Los traumatismos de colon y del recto intraperitoneal se consideran una misma

entidad con iguales recomendaciones de tratamiento, mientras que los del recto
extraperitoneal y del complejo esfinteriano precisan una valoración específica,
por lo que se tratan las dos entidades por separado.
Las recomendaciones que se exponen son las referidas en las guías de manejo
del paciente politraumatizado que, salvo alguna excepción, provienen de estudios
retrospectivos.
TRAUMATISMOS DE COLON Y RECTO

INTRAPERITONEAL
La causa más frecuente de traumatismo de colon en la vida civil es el trauma
abdominal penetrante, en primer lugar por heridas por arma de fuego, seguido de
apuñalamientos y empalamientos. Tras el intestino delgado, el colon es el órgano
afectado con mayor frecuencia en traumatismo penetrante de abdomen. El riesgo
de lesión depende del tipo de objeto (arma de fuego, blanca u otro objeto), el lugar
de entrada en el abdomen, la trayectoria y la velocidad del arma u objeto.
Las heridas por arma de fuego suelen ser muy destructivas y pueden comprometer
múltiples vísceras. En el caso de las lesiones secundarias a una explosión, el daño
tisular se produce por devascularización, que evoluciona a lo largo de varios días.
En el traumatismo abdominal cerrado, la lesión del colon es poco frecuente

(<10% en laparotomías por trauma abdominal cerrado, causa más frecuente,
el accidente de tráfico). El diagnóstico es más difícil en estos pacientes, ya que
35
suelen presentar lesiones extraabdominales asociadas (TCE, trauma espinal).
No obstante, en la mayor parte de los casos se trata de lesiones de bajo grado
(hematomas, deserosamientos). Las de mayor grado son en general secundarias
a devascularización por avulsión del mesenterio adyacente, y se localizan más
frecuentemente en zonas de transición entre porciones móviles del colon y las
fijas al retroperitoneo, como son el área ileocecal y el sigma.
Debido a que gran parte de la superficie del colon está en situación retroperitoneal,
las lesiones en esta localización pueden ser difíciles de diagnosticar.
En el caso de una explosión, hay que tener en cuenta que puede producirse
estallido del colon secundario a un aumento de la presión intraluminal sin que
existan signos externos de trauma abdominal.
La Asociación Americana para la Cirugía del Trauma (AAST) clasifica las lesiones
traumáticas del colon en 5 grados (Tabla I).
GRADO LESIÓN
Ia. Contusión o hematoma sin devascularización.

I
Ib. Laceración de espesor parcial en la pared del colon.
II Laceración ≤ 50% de la circunferencia.
III Laceración > 50% de la circunferencia.
IV Transección del colon.
V Transección del colon con pérdida segmentaria de tejido.
Tabla I. Escala de trauma de colon según la AAST.
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL (ABIERTO

O CERRADO)
· Valoración primaria y manejo inicial siguiendo las directrices de ATLS

(Advanced Trauma Life Support).
· Valoración secundaria. Incluye una historia detallada, exploración física
exhaustiva y pruebas diagnósticas dirigidas. Dentro de las lesiones que
pasan desapercibidas en la valoración secundaria según la literatura se
encuentran las de víscera hueca y las rectales.
Determinar la necesidad de una laparotomía, basado en datos de la exploración

física, ecografía FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) y TAC
fundamentalmente.
Pacientes inestables hemodinámicamente (valorar lesiones de huesos largos,

pelvis): FAST si está disponible. Si es positivo, laparotomía. Si no está disponible
o no se puede tomar una decisión (por la calidad de la imagen, interpretación de
36
hallazgos) 2 opciones:
1. Laparotomía urgente directamente.

2. Resucitación agresiva y si responde, TAC y actuar en función de hallazgos
(laparotomía o manejo conservador).
Nota: Otra opción es punción lavado peritoneal y si es positivo (aspiración de 10 cc

de sangre fresca), laparotomía urgente. El lavado peritoneal tiene un uso marginal
en la actualidad, ha sido reemplazado por el FAST y la TAC.
Pacientes estables hemodinámicamante en los que por el mecanismo de

lesión, exploración física y datos analíticos se sospecha una lesión de víscera
intraabdominal, el método diagnóstico de elección es la TAC. Se recomienda un uso
selectivo del TAC en pacientes con traumatismo abdominal.
Siempre que sea posible por la situación clínica del paciente, con doble
(intravenoso/oral) o triple contraste (intravenoso/oral/rectal), si bien en el
escenario de urgencias se realiza en la mayor parte de los casos solo con contraste
intravenoso para evitar retrasos.
La sensibilidad y especificidad para la detección de lesiones intraperitoneales de

la TAC es en torno al 98%.
La radiología simple de abdomen no aporta información relevante.
La ecografía abdominal tiene baja sensibilidad para detectar lesiones intestinales.
Hallazgos en TAC sugestivos de lesión gastrointestinal:
· Neumoperitoneo, retroneumoperitoneo o aire en mesenterio

· Discontinuidad en pared de víscera hueca
· Extravasación de contraste oral (en caso de que lo haya tomado)
· Líquido libre en ausencia de lesión de víscera sólida
· Extravasación de contraste intravenoso
· Edema o engrosamiento de la pared intestinal
· Hematoma en mesenterio
Los signos más sensibles y específi os son: neumoperitoneo, contraste

extraluminal y líquido libre en ausencia de lesión de vísceras sólidas.
En el traumatismo abdominal por arma blanca, un 50-70% de las heridas son

penetrantes y de éstas, un 50% requerirán laparotomía por lesión visceral
(en torno a un 30% de los pacientes con heridas por arma blanca requerirán
laparotomía).
En pacientes con trauma penetrante por arma blanca, la TAC tiene una utilidad
limitada, al existir escasa disrupción tisular y poca dispersión del gas. En estos
37
casos es importante mantener un elevado nivel de sospecha de lesión de colon
a pesar de una TAC inicial sin hallazgos. Si aparecen en exploraciones seriadas
signos de irritación peritoneal (se recomienda reevaluación por mismo cirujano/
equipo), laparotomía urgente.
En los pacientes con heridas por arma blanca es obligatoria la exploración de la

herida, que se hará con anestesia local +/- sedación. Se recomienda realizarla en
condiciones de esterilidad, dos personas, con buena luz, hasta llegar al fondo de
la herida y determinar sin género de dudas si hay o no penetración en la cavidad
abdominal. Si no es posible determinarlo, se asume que ha sido penetrante.
Dificultad en pacientes obesos, lesiones en flancos y espalda (las heridas en esta
localización pueden causar lesiones en el colon sin alteración hemodinámica ni
signos de peritonitis).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La mayoría de los pacientes con traumatismo abdominal en los que se indica
cirugía serán sometidos a una laparotomía exploradora con revisión exhaustiva de
la cavidad abdominal, lo que permite el diagnóstico de la mayoría de las lesiones
de colon.
Todos los pacientes recibirán antibioterapia de amplio espectro cubriendo flora

colónica. La recomendación es administrar un curso corto de antibioterapia (3-5
días) una vez controlado el foco séptico. Recomendación 1A.
Pacientes inestables en los que se realiza laparotomía de control de daños

o Damage Control Surgery (DCS), la prioridad es el control de la hemorragia.
Posteriormente, control del vertido intestinal con sutura manual o grapadoras
lineales, pudiendo dejar el colon en discontinuidad en la primera intervención. Es
un error realizar estomas tras una laparotomía de control de daños (prolonga el
tiempo quirúrgico, dificulta el manejo de la pared). Cierre temporal de la pared
abdominal y resucitación del paciente.
Una vez que se ha restaurado la normotermia, la coagulopatía y la acidosis, el

paciente es intervenido de nuevo. En la laparotomía de revisión se decidirá la
idoneidad de realizar una anastomosis o un estoma temporal. Debe prevalecer
siempre el criterio del cirujano, quien valorará cuidadosamente la reserva
funcional del paciente, el aspecto del colon (edema, perfusión tisular), las lesiones
asociadas, la infección en cavidad abdominal y el tiempo transcurrido desde la
DCS. Aunque hay series en las que comunican buenos resultados en anastomosis
tras una DCS, el manejo ha de ser individualizado (sesgo: la anastomosis se
realiza en los pacientes en las mejores condiciones locales y generales).
Pacientes estabilizados
Por lo general, la indicación quirúrgica será laparotomía exploradora.
La laparoscopia exploradora es poco sensible para la detección de lesión de víscera

hueca (18% en algunas series). Su principal indicación es (siempre que haya
experiencia y en pacientes estables) trauma penetrante en área toracoabdominal
38
izquierda en paciente sin indicación de laparotomía, para descartar lesiones

diafragmáticas para las que el TAC es poco sensible.
Exploración de la cavidad abdominal, movilizando el colon proximal y distal a la

zona lesionada o sospechosa, con atención especial en los ángulos hepático y
esplénico y en la unión recto-sigma.
En caso de trauma penetrante, explorar los hematomas paracólicos. En caso

de traumatismo cerrado, solo en caso de extravasación de material fecaloideo o
enfisema retroperitoneal.
Lesiones de colon Grados I y II de la AAST. Se recomienda reparación primaria

(sutura, grapado lineal en área cecal), incluso en presencia de factores sistémicos
de riesgo como hipotensión, politransfusión o contaminación peritoneal por salida
de material fecaloideo. Cuando hay perforaciones adyacentes en unos pocos
centímetros, se recomienda resecar el puente de tejido intermedio y realizar
una sola sutura para evitar que se desvitalice esa zona y se produzca una fuga
posterior.
Lesiones de colon Grados III, IV y V de la AAST. Se requiere resección del

segmento desvitalizado. La realización de una anastomosis primaria depende de
varios factores relacionados con el paciente y con el cirujano. No hay criterios
establecidos de forma precisa, debido a la variabilidad de casos, las posibles
lesiones asociadas, etc.
El único estudio prospectivo multicéntrico hasta la fecha publicado por la AAST

(compara estoma vs anastomosis primaria en trauma penetrante de colon que
requiere resección) concluye que la incidencia de complicaciones intraabdominales
no depende del manejo del colon (estoma vs resección y anastomosis). En la serie,
la mortalidad relacionada con el colon es del 1,3%, con una tasa de dehiscencia
anastomótica del 6,6%. La edad media de la serie es de 28,6 años.
Los factores de riesgo independientes de complicación intraabdominal en dicha

serie son: transfusión de ≥ 4 concentrados de hematíes en las primeras 24h,
contaminación fecal severa y monoterapia antibiótica. Los autores concluyen
que la resección y anastomosis de colon es el tratamiento de elección en estos
pacientes.
No hay diferencias entre sutura manual y mecánica en cuanto a las complicaciones.
Mención especial merecen las lesiones grados III, IV y V del recto superior. En
estos casos, si para realizar la resección y anastomosis del segmento afecto
es precisa una disección y movilización amplias (consume tiempo, apertura de
planos no afectados por el traumatismo…) es preferible optar por la sutura del
recto superior y derivación digestiva.
En el contexto de la cirugía del trauma, la alternativa de realizar una anastomosis

con un estoma de protección (ileostomía o colostomía) no está contrastada.
En resumen, la reparación primaria o la resección y anastomosis deben ser
39
consideradas en todos los pacientes con lesiones traumáticas de colon y recto
intraperitoneal. En aquellos pacientes en los que las lesiones sean destructivas
y asociadas a otras lesiones, comorbilidad, politransfusión, contaminación
fecal importante... considerar resección y colostomía. Recomendación 1C.
TRAUMATISMO DE RECTO
EXTRAPERITONEAL Y ANO
La mayoría de las lesiones de recto son secundarias a traumatismo pélvico
penetrante, más de un 80% por heridas por arma de fuego. El resto son
secundarias a empalamientos, lesiones yatrógenas y cuerpos extraños rectales.
También puede lesionarse el recto en traumatismo pélvico cerrado, por

impactación de esquirlas de hueso tras una fractura pélvica. La lesión aislada
del recto tras trauma cerrado en ausencia de fractura de pelvis es excepcional.
El complejo esfinteriano anal también puede lesionarse siguiendo los mismos
mecanismos.
En estos pacientes deben descartarse lesiones urogenitales (heridas por arma

de fuego transpélvicas o en área glútea) por la proximidad de estas estructuras.
En el caso de traumatismo por cuerpo extraño, la lesión está limitada a la pared

del recto en la mayoría de los casos.
Escala de trauma rectal según la AAST (Asociación Americana para la Cirugía

del Trauma):
GRADO LESIÓN
Ia. Contusión o hematoma sin devascularización.

I
Ib. Laceración de espesor parcial.
II Laceración ≤ 50% de la circunferencia.
III Laceración < 50% de la circunferencia.
IV Laceración de espesor completo con extensión al periné
V Segmento devascularizado
DIAGNÓSTICO:
Sospecha diagnóstica: En pacientes con trauma cerrado de alta energía,
fractura abierta de pelvis (sobre todo compresión anteroposterior), traumatismo
urogenital y cuerpos extraños rectales.
40
Inspección perineal y tacto rectal (TR): Son obligatorios si hay sospecha de

lesión rectal. La presencia de sangre al TR es muy sugestiva de lesión rectal y
obliga a investigarlo con endoscopia. No obstante, aunque los hallazgos al TR
no sean concluyentes, si por el mecanismo del traumatismo se sospecha una
lesión de recto, es recomendable la valoración endoscópica, porque el TR tiene
una utilidad limitada en el contexto de un traumatismo de alta energía, fractura
de pelvis, etc.
La endoscopia (rígida o flexible, dependiendo de la disponibilidad de cada centro),

tiene una sensibilidad del 71%. La falta de preparación del colon, la limitación
de la movilidad pélvica y el sangrado limitan su sensibilidad. El hallazgo más
frecuente en la rectoscopia es laceración (68%), sangrado (34%) y contusión
mucosa (2%). La exploración debe hacerse idealmente en quirófano con el
paciente anestesiado-sedado.
TAC. En más de un tercio de casos, las lesiones de recto se asocian a otras

genitourinarias, que siempre hay que descartar. Un TAC con contraste vesical y
rectal es la exploración indicada para la planificación preoperatoria en pacientes
estables. El signo directo de perforación de pared del recto es la extravasación
de contraste y los indirectos son: engrosamiento de la pared rectal y alteración
de la grasa perirectal.
La sensibilidad de la TAC para el diagnóstico de lesión rectal es de un 34%

(depende de la administración de contraste rectal) y la de la rectoscopia es del
94%. La sensibilidad de la combinación de ambas técnicas es del 97%.
Traumatismos del ano

Las lesiones anales son en la mayoría de los casos visibles a la inspección. No
obstante, en algunos casos puede existir rotura esfinteriana oculta.
El tratamiento quirúrgico de las lesiones de recto extraperitoneal es (salvo
alguna excepción) la derivación proximal (colostomía sigmoidea lateral
o terminalizada). En caso de lesiones con gran destrucción de tejido, se
realizará resección del recto lesionado con grapado distal y colostomía terminal
(Hartmann). En casos de fracturas pélvicas graves con gran destrucción de tejido,
los pacientes suelen precisar Damage Control Surgery (DCS) con empacamiento
pélvico (asociado o no a embolización o ligadura de arterias hipogástricas) y
colostomía proximal. Importante recordar que en el traumatismo grave de
pelvis la prioridad es la estabilización de la fractura, de elevada mortalidad por
hemorragia masiva hacia el retroperitoneo.
En la actualidad no se recomienda el drenaje presacro rutinario (en concreto no
se recomienda apertura de plano presacro para colocar drenajes). En caso de
lesiones destructivas en las que se precise movilización del recto medio pueden
ser de utilidad.
Tampoco se recomienda el lavado distal del recto de forma rutinaria en
los traumatismos rectales en el ámbito civil. El lavado (y la presión) puede
41
diseminar material fecal a través de la pared rectal lesionada, aumentando las
complicaciones sépticas. Estas dos técnicas son importadas de la cirugía de
guerra, donde las lesiones son más extensas y destructivas.
Pacientes con lesiones no destructivas (< 25% de la circunferencia) y en ausencia

de fractura pélvica (para evitar sepsis pélvica en el contexto de fracturas abiertas)
han sido tratados de forma conservadora (reposo digestivo y antibioterapia) sin
derivación digestiva en algunas series, con buenos resultados. A pesar de que
hay alguna publicación relativa a la reparación endoluminal de la perforación
mediante cirugía transanal, no hay ninguna evidencia de que la reparación del
recto aporte algún beneficio a estos pacientes. Deberá individualizarse en cada
caso. Estos datos hay que tomarlos con cautela, ya que la evidencia es limitada.
Las lesiones anales pueden ser reparadas de forma primaria en pacientes

estables con heridas limpias. No se recomienda la derivación digestiva de rutina.
En lesiones destructivas perineales se realizará un desbridamiento amplio
y derivación digestiva. Para acelerar la cicatrización a nivel perineal se puede
utilizar un sistema de vacío (VAC) durante periodos cortos de tiempo. En estos
casos, es de ayuda marcar los extremos de los esfínteres con sutura no absorbible
para tenerlos localizados en el momento de la reconstrucción posterior. En estos
pacientes hay que investigar la posibilidad de lesiones genitourinarias.
TRAUMA OBSTÉTRICO
Consideramos individualmente el traumatismo obstétrico del canal anal, ya que
tiene una clasificación específica y el tratamiento está estandarizado.
El trauma obstétrico es una causa de lesión esfinteriana, en especial en fetos

macrosómicos y partos instrumentales. La clasificación de las lesiones perineales
obstétricas se expone en la Tabla III.
GRADO LESIÓN
Piel, tejido subcutáneo perineal y epitelio vaginal. Musculatura

1º grado
perineal intacta.
Se extiende a la musculatura perineal y fascia (músculos transverso
2º grado superficial y profundo y fibras de bulbocavernoso y pubococcígeo).
Esfínter anal intacto.
3a) <50% del espesor del EAE1 desgarrado.
3º grado 3b) >50% del EAE desgarrado.
3c) EAE y EAI2 desgarrados.
4º grado Lesión afectando ambos esfínteres y la mucosa anal.
1: EAE, esfínter anal externo, 2: EAI, esfínter anal interno

Tabla III. Clasificación de las lesiones perineales obstétricas.
42
DIAGNÓSTICO
Se basa en la exploración física de la paciente inmediatamente tras el parto,
ante la sospecha de lesión esfinteriana. Es importante contar con buena luz y
analgesia-anestesia que permita una exploración minuciosa. Es recomendable
que se haya extraído la placenta antes de realizar la reparación para evitar
degarros de la sutura.
Se inspeccionará la vagina, identificando el ápex de la lesión. De la misma

manera se realizará un tacto rectal colocando el índice en el recto y el pulgar en
el periné para valorar la integridad del esfínter con la palpación bidigital. Puede
existir lesión esfinteriana por cizallamiento del esfínter al descender la cabeza
del feto sin lesión visible en el periné.
Si el cirujano considera que en la mesa de partos no se dan las condiciones para

una reparación con garantías, se realizará en quirófano.
Se recomienda una dosis única de antibiótico de amplio espectro como profilaxis

y lavado perineal con clorhexidina.
Técnica quirúrgica en lesiones de 3º y 4º grado.

El objetivo es la reconstrucción anatómica del canal anal.
Hemostasia meticulosa, identificación y reaproximación de todas las capas de

tejido, realizando varias capas de sutura con material reabsorbible.
La sutura de aproximación o superposición (overlapping) se realizará a criterio del

cirujano, ya que en este contexto no hay evidencia de la superioridad de ninguna
de las técnicas. En las lesiones de 4º grado se recomienda iniciar la reparación
con una sutura continua en la mucosa rectal. Posteriormente identificación de
los extremos del EAI y sutura con puntos sueltos de material reabsorbible y más
tarde, identificación de los extremos del EAE (se suelen retraer), referenciarlos
con pinzas de Allis y sutura a puntos sueltos (simples o en x).
Una vez reparado el esfínter se reconstruirá el cuerpo perineal, el septo

rectovaginal y la vagina.
43
ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN SOSPECHA DE TRAUMA DE COLON
Y RECTO INTRAPERITONEAL
Valoración secundaria.
Exploración
Inestabilidad Estabilidad hemodinámica

hemodinámica (FAST)
Laparotomía de control TAC (idealmente con doble contraste)

de daños (DCS)
No lesiones:
Control de hemorragia. Observación/alta
Sutura/grapado de colon
Interrupción de continuidad
No estomas
Lesiones intraabdominales subsidiarias

de tratamiento quirúrgico
Relaparotomía. Valorar
anastomosis vs estoma
(reserva funcional, edema,
perfusión, tiempo desde
DCS)
Laparotomía exploradora
Lesiones G I/II: sutura primaria.
Lesiones G IV/V: Resección y anastomosis
excepto datos de mal pronóstico (>
4 U Hematíes, contaminación fecal
importante, lesiones asociadas, pacientes
con escasa reserva), en cuyo caso,
resección y colostomía.
44
ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN SOSPECHA DE TRAUMA DE RECTO
Valoración secundaria.
Exploración. Sospecha de lesión rectal
Inestabilidad hemodinámica Estabilidad hemodinámica

(FAST, Rx pelvis)
Según hallazgos: TAC abdominopélvico con triple contraste

Estabilización fractura ± (i.v, oral y rectal)
empacamiento preperitoneal ±
embolización.
Rectoscopia
Laparotomía exploradora:
colostomía
Lesión recto Ausencia de hallazgos:
intraperitoneal: ver observación
algoritmo colon
Perforación del recto extraperitoneal *
Laparoscopia/laparotomía exploradora :
- Colostomía sigmoidea lateral
- No drenaje presacro
- No lavado rectal
*Lesiones < 25% circunferencia, sin Fx de

pelvis ni otras lesiones asociadas en pacientes
estables, valorar antibioterapia, dieta absoluta y
observación.
45
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al índice
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46
47
25 Cuadros obstructivos
colorrectales
Autor: Dr. Evelio Alonso Alonso
48
25. Cuadros obstructivos colorrectales
INTRODUCCIÓN
La obstrucción colorrectal viene definida por la imposibilidad de que el contenido
fecal o el gas progresen desde la luz colónica hasta el exterior. Clínicamente se
manifestará como un cuadro de distensión abdominal, dolor y ausencia de emisión
de gases y deposición. Nos encontraremos ante dos situaciones:
La válvula ileocecal es competente. La presentación del cuadro será más aguda

y el dolor abdominal constante. Si hay fiebre o signos de irritación peritoneal,
sospecharemos una perforación cecal secundaria a la distensión retrógrada.
La válvula ileocecal es incompetente. El cuadro se desarrollará de una

manera más insidiosa, el dolor abdominal será de tipo cólico y se acompañará
característicamente de náuseas con o sin vómitos.
Las causas del cuadro oclusivo pueden ser mecánicas o funcionales, por lo que es
imprescindible la realización de una prueba de imagen para llegar al diagnóstico.
La radiografía simple de abdomen como primera prueba complementaria nos
orientará a la localización de la oclusión (proximal o distal a la válvula ileocecal)
y la TC abdominal con contraste rectal hidrosoluble asociado a contraste intravenoso
nos dará el diagnóstico con una sensibilidad y una especificidad mayores del 93 %.
La colonoscopia si es posible realizarla, permite diagnosticar el proceso y si es

posible puede diagnosticar o excluir lesiones sincrónicas próximas a la tumoración
e incluso la colocación de un stent para tratamiento de la obstrucción como puente
a una cirugía definitiva e incluso a veces como tratamiento paliativo y definitivo.
Las etiologías más frecuentes son la neoplasia, el vólvulo y la enfermedad

diverticular. Otras menos frecuentes son la enfermedad inflamatoria intestinal,
endometriosis, carcinomatosis, cuerpos extraños, bridas, hernias o impactación
fecal.
NEOPLASIAS DE COLON
En nuestro medio es la causa más frecuente de obstrucción colónica. Entre un 7-25%
de los cánceres de colon debutan como una obstrucción colorrectal y en el 85 %
de los casos se trata de pacientes de edad avanzada. Además entre un 10-15 %
pueden presentar una perforación sincrónica en el mismo tumor o en zona cecal.
El sigma, colon descendente y ángulo esplénico en este orden, seguidos del colon
derecho, son los tramos donde más frecuentemente está localizada la neoplasia
oclusiva.
Es controvertido el pronóstico en estos tumores. Hay estudios que dicen que la

obstrucción en si, es un factor de peor pronóstico y otros que asocian este peor
pronóstico a lo avanzado de los estadíos en que se produce la obstrucción e
incluso al hecho de que muchos de ellos se presenten con una perforación.
49
TRATAMIENTO
El tratamiento quirúrgico del cáncer de colon oclusivo tiene como objetivo resolver
la complicación, tratar la enfermedad bajo los mismos principios oncológicos
que en la cirugía programada en la medida de lo factible y lograr la recuperación
del paciente lo más temprano posible para iniciar cuanto antes el tratamiento
adyuvante que le corresponda.
En los tumores localizados en el colon derecho, transverso y ángulo esplénico,

la colectomía derecha más o menos ampliada con anastomosis ileocólica es la
intervención de elección.
En los tumores localizados en el colon descendente o sigma, la hemicolectomía

izquierda o sigmoidectomía, respectivamente, con anastomosis colocólica serían
las intervenciones indicadas. Si existen tumores sincrónicos o hay deserosamientos
o perforaciones por la distensión en el colon proximal, se realizará una colectomía
subtotal con anastomosis ileorrectal. En estudios observacionales se ha
constatado que el índice de fallo anastomótico y la mortalidad es similar que en
cirugía programada, por lo que el realizar esta técnica parace segura siempre que
el paciente está en buenas condiciones clínicas para su realización.
Dilatación colónica con stop en sigma,

compatible con neoplasia sigmoidea
La inestabilidad hemodinámica que requiera el uso de fármacos vasoactivos, la

transfusión sanguínea perioperatoria, shock séptico, ASA IV, inmunodeficiencia,
fallo multiorgánico y la peritonitis fecaloidea contraindican la realización de una
anastomosis intestinal primaria, en estos casos se aconseja la operación de
Hartmann con o sin fístula mucosa o la ileostomía terminal e incluso la colostomía
transversa.
Salvo en las situaciones anteriormente comentadas la intervención de Hartmann

no se recomienda ya que en múltiples estudios se ha demostrado que tiene una
morbimortalidad similar a la resección y anastomosis en casos favorables, y en un
alto porcentaje la continuidad intestinal no es restablecida.
50
En algunos casos muy seleccionados, aun en la presencia de peritonitis fecaloidea,

la anastomosis primaria con ileostomía de protección puede ser una opción. Estos
procedimientos requieren de un equipo experimentado de anestesia y cirugía
colorrectal y una selección muy cuidadosa del paciente.
En pacientes con factores de riesgo de dehiscencia anastomótica también puede

realizarse una anastomosis primaria con un estoma proximal de protección. No
existe evidencia de que el estoma de protección disminuya el fallo anastomótico,
aunque si las consecuencias del mismo.
En los pacientes en los que la neoplasia sea irresecable, una derivación intestinal
si es factible o un estoma derivativo son las intervenciones indicadas.
La descompresión del colon durante la intervención mediante una sonda que se

puede insertar en el ileon terminal, apéndice cecal o el propio colon permite una
cirugía más fácil. No existe evidencia de que el lavado intraopreratorio del colon
en las resecciones segmentarias de colon izquierdo tenga beneficio alguno por lo
que se desaconseja su uso.
La indicación absoluta de prótesis endoscópicas autoexpandibles tanto como

puente hacia una cirugía programada como tratamiento paliativo no está clara
actualmente y por ello no es posible ofrecer una recomendación. Habitualmente
se indica en pacientes con mala calidad de vida, elevado riesgo quirúrgico o
neoplasia irresecable como tratamiento definitivo o paliativo. Hay estudios de su
colocación como puente a una cirugía programada, aunque los resultados son
controvertidos y a veces dependientes de la experiencia del endoscopista (en
unos hay disminución del número de dehiscencia de anastomosis, con un menor
índice de estomas temporales y permanentes; en otros estudios se ha parado el
reclutamiento por los malos resultados de los stents en esta indicación). Hay que
esperar un mayor número de estudios de buena calidad para poder proponer un
protocolo de manejo basado en la evidencia.
PRONÓSTICO
La morbimortalidad de la cirugía del cáncer de colon oclusivo es mayor que en
la cirugía programada. El pronóstico oncológico con esta presentación también
es peor: tanto la tasa de recidiva local (10-18 %) como la mortalidad por cáncer
(60-69% a los 5 años). En diversos trabajos se ha visto que estos resultados están
relacionados con la experiencia y el entrenamiento del cirujano en esta patología.
El objetivo de la cirugía del cáncer de colon ocluido es tratar la enfermedad bajo

los mismos principios oncológicos que en la cirugía programada.
VÓLVULOS DE COLON (Ver capítulo 16)

Se define el vólvulo colónico como la rotación de un segmento del colon sobre
su mesenterio. Esto conlleva un cuadro de oclusión intestinal y un compromiso
vascular que puede llegar a la isquemia y gangrena del segmento afectado.
Aproximadamente un 4 % de las oclusiones de colon tienen esta etiología.
51
Los tramos del colon más frecuentemente afectados son el sigma (70 %) y el ciego
(25-30 %)
A diferencia del vólvulo cecal que se considera producido por un déficit congénito
de fijación del colon derecho al retroperitoneo y que característicamente afecta a
niños, el vólvulo sigmoideo lo hace a pacientes ancianos o deficientes mentales,
estreñidos y frecuentemente institucionalizados. También afecta a enfermos de
Parkinson, enfermedad de Chagas, Hirschsprung o embarazadas.
Están descritas dos formas de presentación clínica:
Subaguda: es la más frecuente y predomina la clínica de oclusión.
Aguda (fulminante): en la que predomina la clínica de peritonitis.
La sospecha diagnóstica viene dada por la radiografía simple de abdomen (imagen

de “grano de café”) y mediante la TC se confirmaría (“signo del remolino”).
Además, en la TC se determinaría la presencia de signos radiológicos de isquemia.
El tratamiento de elección para el vólvulo de ciego es la hemicolectomía derecha. En

el caso del vólvulo sigmoideo que no presente signos de isquemia, el tratamiento
de elección es la descompresión endoscópica. Una vez resuelto el cuadro agudo, se
recomienda su tratamiento electivo debido a la alta incidencia de recidiva (superior
al 50 %). En los casos en los que hay compromiso vascular severo del sigma,
se aconseja no continuar con la endoscopia y realizar tratamiento quirúrgico
urgente. Las diferentes opciones que se deben evaluar según el estado general
del paciente y local del sigma son la resección con estoma terminal (operación de
Hartmann) o la resección y anastomosis primaria con o sin estoma de protección.
En ambos localizaciones (ciego y sigma) las técnicas de fijación se desaconsejan

porque presentan un elevado índice de recidiva (más de un 45 %).
ENFERMEDAD DIVERTICULAR O
DIVERTICULITIS: (Ver capítulo 17)
La manifestación como obstrucción colorrectal de esta patología es muy
infrecuente (2 %). Puede ser de una forma aguda o como estenosis cicatricial tras
episodios agudos recurrentes. El tramo colónico más frecuentemente afectado
es el sigma.
El diagnostico se hará mediante la TC abdominopélvico (administrando contraste

hidrosoluble por vía rectal) y endoscopia, aunque muchas veces no se podrá
descartar de forma definitiva una neoplasia.
El tratamiento en la fase aguda será médico y si se trata de una estenosis

secundaria a estenosis cicatricial, el tratamiento será quirúrgico. En este caso,
si no disponemos de un diagnóstico seguro de enfermedad diverticular, se
52
recomienda seguir los principios oncológicos en la resección.
OTRAS CAUSAS DE OCLUSIÓN

Enfermedad inflama oria intestinal. (Ver capítulo 26) Muy infrecuentemente la
enfermedad de Crohn cursa con un cuadro de estenosis colónica que evolucione
a obstrucción colorrectal. En algunos casos de oclusión se puede intentar la
dilatación endoscópica, sobre todo si hay estenosis ileal. En los casos en los que
no sea posible o no responda adecuadamente, se debería plantear el tratamiento
quirúrgico.
Endometriosis. Habitualmente la oclusión tiene lugar a nivel de la unión ileocecal

o sigma. El diagnóstico suele ser anatomopatológico en la pieza de resección.
Implantes de carcinomatosis u oclusión de colon por neoplasias de órganos

vecinos (estómago, páncreas u ovario).
Impactación fecal (fecaloma).
Cuerpos extraños.
PSEUDOOBSTRUCCIÓN DE COLON
Es la dilatación de todo el colon asociada a síntomas y signos de oclusión sin una
causa mecánica que lo produzca. Se asocia a diversas etiologías, así como a la
toma de determinados fármacos; hasta en un 20 % la etiología es desconocida. El
diagnóstico se realiza mediante TC y el tratamiento es conservador. De inicio este
consiste en dieta absoluta, fluidoterapia, corrección hidroelectrolítica y supresión
de los fármacos desencadenantes. No se deben dar nunca laxantes osmóticos.
Se realizará radiografía simple de abdomen para valorar el diámetro cecal cada

24 horas; si este es superior a 12 cm, existe riesgo de perforación. Si tras 48
horas de tratamiento conservador el cuadro no remite, se administrarán 2 mg de
neostigmina en infusión durante 5 minutos (siempre bajo monitorización cardiaca)
pudiendo ser efectivo este tratamiento en torno al 70-85% de los pacientes. Si aun
así no responde, se indica colonoscopia descompresiva que tiene un riesgo de
perforación en torno al 5 % y de recidiva posterior del 12-18%.
Cuando el tratamiento médico o endoscópico no es eficaz, se realizará una

cecostomía percutánea o quirúrgica o una colostomía en asa transversa si solo
hay dilatación del colon izquierdo. La hemicolectomía derecha está indicada si
el colon derecho está con signos de isquemia o con perforación; si el paciente
presenta mal estado la ileostomía terminal y fístula mucosa serían las técnicas
de elección.
53
OBSTRUCCIÓN COLÓNICA. ALGORITMO DE TRATAMIENTO
OBSTRUCCIÓN COLORRECTAL MALIGNA
¿Requiere intervención quirúrgica urgente?
SÍ NO
Realizar estadiaje
Hemodinámicamente Hemodinámicamente
inestable o riesgo estable
quirúrgico elevado
¿Enfermedad metastásica?
Fácilmente Difícilmente Riesgo Riesgo

resecable resecable/ quirúrgico quirúrgico
T4/origen moderado bajo
rectal
SÍ NO
Resección Resección
+ ileo/ Resección con: con
colostomía Ostomía a. Anastomosis anastomosis
terminal primaria primaria ¿Esposible ¿Esposible
proximal en prótesis mecánica prótesis mecánica
asa b. Anastomosisi
con estoma autoexpandible? autoexpandible?
proximal de
derivativo
SÍ NO SÍ NO
Tratamiento Indicándola
con intención Realizar ileo/ como puente a A criterio del
curativa colostomía proximal cirugía cirujano:
en asa con abordaje 1. Resección con
laparoscópico o anastomosis
abierto primaria
2. Resección con
estoma de derivación
Indicar prótesis Preparación 3. Resección
como puente a mecánica/ con ileostomía/
cirugía optimización colostomía terminal
No tratamiento con
intención curativa 4. Estoma de
derivación proximal
y posterior terapia
neoadyuvante
Resección con
Indicar prótesis anastomosis
definitiva. Manejo primaria
paliativo
54
Volver
al índice
BIBLIOGRAFÍA
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55
26 Enfermedad de Crohn
Autor: Dr. Jorge Santos González
56
26. Enfermedad de Crohn
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Crohn (EC) se caracteriza por la inflamación crónica
transmural de etiología desconocida, que puede involucrar a cualquier segmento
del tracto gastrointestinal, desde la cavidad oral hasta la zona perianal y en cuya
etiopatogenia participa una respuesta inflamatoria crónica alterada que actúa
contra la flora intestinal.
El resultado de esta situación es una alteración en la función inmunológica

del paciente cuyo origen se basa en una predisposición genética, agravada por
numerosos factores ambientales y dependientes del huésped.
El principal factor de riesgo para presentar EC es el familiar, encontrándose en

hasta el 20% de los pacientes, y en aquellos con antecedentes familiares la edad
de presentación es más temprana. Se han estudiado diferentes genes en relación
con la EC aunque no siempre presentes, probablemente el más implicado sea el
gen IBD1 (cromosoma 16) encargado de codificar la proteína NOD2. Mutaciones a
este nivel confiere una mayor susceptibilidad a EC ileal.
Por otro lado, se han descrito factores ambientales y de estilos de vida asociados
a un mayor riesgo de EC. Estos son el hábito tabáquico, inactividad física, dieta
baja en fibra y vitamina D y rica en grasas o la baja duración del sueño. La toma
de determinados antibióticos, anticonceptivos orales e incluso AINEs, también
se ha relacionado con la EC aunque esta asociación parece baja. Por último,
se ha planteado la apendicectomía como un factor de riesgo, sin embargo,
recientemente se ha sugerido que el aparente aumento de riesgo puede deberse
a un diagnóstico erróneo en pacientes con EC incipiente.
Clínica Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa
Dolor abdominal Frecuente Poco

Masa abdominal Frecuente Poco
Pérdida de peso Frecuente Poco
Estenosis intestinal Frecuente Poco
Afectación intestinal extracolónica Frecuente No
Áreas sanas parcheadas Frecuente No
Fiebre Frecuente Común
Manifestaciones extraintestinales Frecuente Frecuente
Diarrea Común Común
Rectorragia Común Siempre
Fístulas Común Rara
Abscesos Común Raro
Enfermedad perianal Común Raro
Urgencia Rara Muy frecuente
57
CLÍNICA
Síntomas cardinales: diarrea +/- sangre o moco (50%), dolor abdominal (70%),
astenia y pérdida de peso (60%). Si fiebre, sospechar complicación en relación con
el proceso inflamatorio transmural:
· Fístulas: entero-entéricas, entero-cutáneas, entero-vesicales, entero-vaginales.
· Flemón / absceso: generalmente, se presentan como masa palpable en FID.
· Enfermedad perianal: pueden aparecer hasta en el 40% de los pacientes.
Malabsorción: desnutrición calórica proteica, hipoCa2+, déficit vitamínico (B12, D)

y enfermedad metabólica ósea.
Extraintestinales: artropatía (20%) sacroilíaca, eritema nodoso, colangitis

esclerosante primaria, pioderma gangrenoso, epiescleritis y uveítis.
Otras: úlceras aftosas, odinofagia, disfagia, semiología ulcerosa.
FORMAS DE PRESENTACIÓN
Ileocólica (75%): dolor referido en FID asociado a diarrea, pérdida de peso y masa
dolorosa. La complicación más frecuente es la estenosis, seguida de la fístula y
abscesos, siendo rara la perforación o la hemorragia masiva.
Colon (20%): tríada de diarrea persistente, dolor abdominal y pérdida de peso,

con afectación perianal asociada de forma muy frecuente. Las manifestaciones
extraintestinales son más comunes. Puede plantear diagnóstico diferencial con
la enfermedad diverticular complicada (edad avanzada) y con colitis isquémica
estenosante.
Gastroduodenal (5-10%): cuadro clínico similar al ulceroso con dolor en

hemiabdomen superior, anorexia, náuseas, vómitos y pérdida de peso. Puede
complicarse con estenosis pilórica/duodenal.
Yeyunal (5%): muy rara, generalmente de tipo estenosante, discontinua, y

simultánea con lesiones ileales.
Perianal (33%): se debe sospechar ante la existencia de fístulas complejas

(incluidas las rectovaginales) con trayectos múltiples. También si se objetiva la
presencia de úlceras, fisuras múltiples de localización atípica o colgajos cutáneas
con edema cianótico.
58
Localización de la lesión Frecuencia
Boca 6 – 9%
Esófago < 1%
Estómago 5 – 10%
Duodeno 5 – 10%
Yeyuno 5%
Íleo-colon 75%
Colon 20%
Perianal 33%
ÍNDICES DE ACTIVIDAD DE LA EC
En la actualidad, existen dos clasificaciones basadas en síntomas subjetivos que
permiten medir y describir la actividad de la enfermedad. Estos índices se utilizan
a menudo en la literatura y en ensayos clínicos sobre la EC, pero su uso clínico de
forma ordinaria está restringido debido al consumo de tiempo o la incomodidad
para el paciente.
Índice de actividad de Harvey – Bradshaw
Sensación de bienestar general del paciente en las últimas 24 horas (0-4 puntos)
Informe del paciente de dolor abdominal en las últimas 24 horas (0-3 puntos)
Número de deposiciones líquidas en las últimas 24 horas
Hallazgo de una masa abdominal (0-3 puntos)
Otras complicaciones: extraintestinales, perianales, absceso (1 punto cada una)
0 – 4: remisión clínica / 5 – 7: leve activa / 8 – 16: moderadamente activa / > 17: severamente activa
Estos son los índices de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI) y el índice de

Harvey – Bradshaw (HBI). Se ha demostrado que ambos están correlacionados, de
tal forma que un descenso de 100 puntos en el CDAI correspondería con 3 puntos
en el HBI.
59
Índice de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI)
Hematocrito (♂ 47%, ♀ 42%) 1 por cada diferencia del normal

Peso (1-peso / peso estándar) x 100 1 por cada diferencia con el peso estándar
Número de deposiciones líquidas / pastosas ( 14 por cada deposición

por día durante 1 semana)
Uso de antidiarreicos (loperamida) No (0), Sí (30)

Promedio de dolor abdominal (durante 1 semana) Ninguno (0), Leve (35), Moderado (70), Severo (105)
Bienestar general (durante 1 semana) Bien (0), Casi bien (49), Mal (98),
Muy mal (147), Terrible (196).
Complicaciones (artritis/artralgia, iritis/ uveítis,

eritema nodoso/pioderma/estomatitis, fisura anal/ No (0), Sí (20) por cada una.
fístula/absceso, otra fístula, fiebre (>37.8ºC)
Masa abdominal No (0), Posible (20), Definida (50)
La clasificación de Montreal, debido a su simplicidad, es más empleada a nivel

ambulatorio y es de gran utilidad para definir la distribución de la enfermedad.
Clasificación de Montreal
A1: < 17 años

Edad de diagnóstico (Age) A2: 17-40 años
A3: > 40años
L1: Ileon terminal
L2: Colon
Localización (Location) L3: Ileocólica
L4: TGI superior
B1: No estenosante / fistulizante
Comportamiento (Behavior)
B2: Estenosante
+/- afectación perianal (P)
B3: Fistulizante
En la práctica clínica, se establecen las siguientes definiciones en base al CDAI:

· Remisión clínica (<150): asintomáticos y sin secuelas inflamatorias sintomáticas.
· Enfermedad activa: leve (150-220), moderada (220-450), grave (>450).
· Respuesta clínica: reducción del CDAI > 70 puntos tras iniciar tratamiento.
· Recaída (morfológica o clínica): reaparición de los síntomas en paciente con
remisión clínica. CDAI > 150 puntos con un aumento de más de 70 puntos. Se
considera temprana si ocurre en menos de 3 meses tras alcanzar remisión.
60
GRADOS DE EC ACTIVA
Leve Moderada Grave

CDAI = 150 - 220 CDAI = 220 – 450 CDAI > 450
Manejo ambulatorio, toleran dieta Náuseas y vómitos persistentes. Malnutrición, deshidratación y

oral. Pérdida ponderal < 10% Pérdida ponderal > 10% pérdida ponderal crítica
Sin signos de
Pueden presentar fiebre Fiebre habitual
enfermedad sistémica
Sin síntomas obstructivos Sin síntomas obstructivos Síntomas obstructivos
Sin masa abdominal ni dolor Dolor abdominal +/- masa palpable Masa dolorosa a la palpación
abdominal
Normal o elevación de reactantes Elevación de reactantes Elevación de reactantes de fase

de fase aguda de fase aguda aguda
Buena respuesta al Fracaso de glucocorticoides o

tratamiento inicial Fracaso de tratamiento inicial agentes biológicos
DIAGNÓSTICO
El estudio típico inicial ante un paciente con sospecha clínica de EC incluirá la
combinación de una serie de exploraciones analítica, endoscópicas y radiológicas:
ESTUDIOS DE LABORATORIO:
Analítica: hematimetría, bioquímica completa (incluyendo función renal y
hepática), niveles séricos de hierro, vitamina D y B12, proteínas totales y PCR. La
VSG y PCR se correlacionan con la fase aguda de la enfermedad. Por otro lado,
las pruebas serológicas (ASCA, p-ANCA) no son útiles para el diagnóstico habitual
de la enfermedad.
Estudio de heces: calprotectina fecal, lactoferrina. No se emplean de rutina,

permiten diferenciar entre EC inflamatoria y funcional. También se utilizan si se
sospecha nuevo brote en pacientes en remisión clínica. Un nivel de calprotectina
< 40 microg/g tiene escasa relación con EC.
ILEO-COLONOSCOPIA:
Se debe explorar todo el marco colónico con intubación del ileon proximal. Se
objetivarán úlceras adyacentes a mucosa normal junto con cambios nodulares
en la mucosa. Siempre asociada a biopsias múltiples por segmentos, aunque
aparentemente sean sanos.
61
ENTEROGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA:
Evita radiación y es más precisa en la valoración de la pared intestinal en
comparación con el TAC: demuestra inflamación intestinal, complicaciones
(estenosis, fístulas) y la distribución y extensión de la enfermedad.
OTRAS PRUEBAS:
Radiología: a excepción de algunos casos concretos, su uso ha quedado relegado
por la estandarización otras pruebas radiológicas con mayor sensibilidad y
especificidad.
· Convencional.
· Con contraste:
· Tránsito intestinal.
· Enteroclisis.
· Enema opaco.
· Fistulografía.
· Cistografía.
Tomografíaaxial computarizada: tiene una sensibilidad similar a la

enteroRMN en la valoración de la inflamación y complicaciones del intestino
delgado, pero expone a radiaciones ionizantes al paciente.
62
Resonancia magnética nuclear pélvica: especialmente en EC perianal, para

detección de fístulas / abscesos perianales y definir su trayecto.
Ecografía:
· Abdominal: con menor exactitud que el TAC o la RMN, evalúa la localización
y extensión de la inflamación y posibles complicaciones.
· Endoanal: del mismo modo que la RMN, en EC perianal y rectal.
Endoscopia digestiva alta: si se sospecha EC superior. Se objetivará ulceración

/ inflamación a los distintos niveles: esófago, estómago, duodeno.
Cápsula endoscópica: permite visualizar segmentos de intestino delgado

que pueden pasar desapercibidos con otros métodos. De primera elección tras
descartarse estenosis o de segunda elección ante sospecha de EC y resultado
negativo de la ileo-colonoscopia y radiología.
TRATAMIENTO MÉDICO
Es el principal recurso terapéutico para el manejo de la enfermedad y su objetivo
será intentar mantener o inducir la remisión de la naturaleza inflamatoria de la
enfermedad. La elección de la terapia varía según la ubicación anatómica y la
gravedad de las lesiones, entre las que se incluyen:
· 5 – aminosalicilatos orales: Sulfasalazina, Mesalamina.
· Glucocorticoides: Budesonida, Prednisona.
· Inmunomoduladores: Azatioprina, 6-Mercaptopurina, Metotrexato.
· Terapias biológicas: Anti-TNF (Infliximab, Adalimumab, Certolizumab, Vedo-
lizumab), Anti-Alfa 4 (Natalizumab), Anti-Il (Ustekinumab).
El tratamiento médico de la EC se resume a continuación en base a la gravedad y

al tipo de afectación:
Grave
IV
Ciclospoprina
o tacrolimus
Natalizumab Nutrición
parenteral
Anti-TNF: Infliximab, total
Adalimumab, Certolizumab
IV: tacrolimus o
6 - mercaptopurina o ciclosporina.
azatioprina / metotrexato Natalizumab
Glucocorticoides IV Anti-TNF: Infliximab,
Adalimumab, Certolizumab
Prednisona
6 - mercaptopurina o azatioprina /
Budesonida (ileal y colon derecho) metotrexato
Leve
5 -ASA orales Antibióticos: Ciprofloxacino, metronidazol
EC inflama oria EC fi tulizante
63
El tratamiento médico es la parte más crucial de la EC, pero es necesario fijar
un techo terapéutico bien establecido por el gastroenterólogo y el cirujano. Se
trata de una enfermedad incurable y que afecta a todo el tubo digestivo, por lo
que la cirugía debe dirigirse de forma segura hacia las complicaciones y evitando
su retraso cuando esté indicada. De este modo, se deberá tratar únicamente las
lesiones sintomáticas, minimizando resecciones intestinales extensas.
En base a la evolución natural de la EC, que generalmente es superior a los 10

años, se estima que más del 80% de los pacientes presentarán complicaciones
cuya resolución requerirá de intervención quirúrgica. Además, se considera en
estos pacientes que el riesgo de reintervención a los 10 años por reactivación de
la enfermedad puede llegar a ser de hasta el 50%.
PRINCIPIOS GENERALES EN CIRUGÍA DE LA EC

Abordaje quirúrgico: En comparación con la cirugía abierta, la cirugía laparos-
cópica aporta más beneficios a corto plazo en términos de morbilidad reducida,
recuperación acelerada y menor costo, así como a largo plazo de menor riesgo de
obstrucciones intestinales y hernias incisionales.
Se recomienda un enfoque laparoscópico inicial para la resección intestinal en la

EC no complicada, cuando se cuenta con la experiencia adecuada. En aquellos
casos que se presente complicada (estenosis múltiples, extensas, gran distensión
intestinal, abscesos o fístulas) o de forma recurrente, debe llevarse a cabo en
centros especializados en cirugía colorrectal y laparoscópica, debido a la alta tasa
de conversión.
Extensión de la resección: la cirugía de la EC debe guiarse por tres principios
fundamentales: control de los síntomas, mantener la función intestinal y conservar
la mayor cantidad de intestino viable. La inspección general, habitualmente
acompañada de la palpación del borde mesentérico, es la que determina los
correctos márgenes de resección, ya que la enfermedad microscópica no se ha
asociado a mayores riesgos de recurrencia. En caso de duda y si fuera preciso,
se puede realizar una enteroscopia intraoperatoria para evaluar la luz intestinal.
Anastomosis intestinal: tras la resección quirúrgica del segmento afecto, el
tipo de anastomosis varía según la elección del cirujano. En un metaanálisis
reciente, se observó que en las anastomosis latero-laterales la tasa de fugas
anastomósticas, complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria fue
inferior en comparación con las termino-terminales.
Una alternativa reciente es la anastomosis Kono-S que consiste en el grapado

perpendicular del segmento afecto. Posteriormente, se refuerzan ambos cabos
y se suturan juntos creando una columna de soporte común. Se realiza a cada
lado una enterotomía, en el borde antimesentérico, a 1 cm de la columna y se
abocan ambos orificios para completar la anastomosis. Mediante esta técnica se
mantiene el diámetro intestinal y minimiza el riesgo de estenosis secundaria, que
generalmente comienza desde el lado mesentérico de la luz.
64
Kono-S anastomosis.
Feinberg A et al. Elective Abdominal Surgery for Inflammatory Bowel
Disease. Surg Clin N Am 99 (2019) 1123–1140.
El papel del mesenterio: el manejo adecuado del mesenterio es necesario

en la cirugía de la EC. Generalmente, se evita la linfadenectomía con criterios
oncológicos ya que puede ser peligrosa, dando lugar a sangrado, hematoma o
procesos isquémicos locales. Sin embargo, estudios recientes han evaluado el
papel del mesenterio en el desarrollo inmunológico y mantenimiento de la EC.
En pacientes con enfermedad ileocecal, se ha visto que las tasas de recurrencia

quirúrgicas son mayores en aquellos en los que se preservó el mesenterio
adyacente en comparación con los que se hizo una resección completa (40% vs
2.9%). A pesar de ello, la evidencia actual es incompleta como para estandarizar
un enfoque más agresivo de la resección del mesenterio.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
Optimización médica: en la medida de lo posible se debe mejorar la condición
médica del paciente corrigiendo la anemia, la depleción hídrica, el balance
hidroelectrolítico y el estado nutricional. Algunos pacientes pueden requerir
nutrición parenteral total previa a la cirugía, ésta se debe evitar de forma
prolongada ya que se ha comprobado que en pacientes con enfermedad fistulizante,
el uso exclusivo de nutrición enteral disminuye la tasa de complicaciones sépticas
postoperatorias.
Terapia inmunosupresora o biológica: la mayor parte de estos fármacos pueden
ser retirados justo antes de la cirugía sin secuela alguna. Por otro lado, los
glucocorticoides deben continuarse y disminuir gradualmente después de la
cirugía.
Pruebas de imagen: TC y RMN son esenciales para determinar la localización
y complejidad de las lesiones secundarias a EC y su planteamiento y abordaje
prequirúrgico.
65
Localización del estoma: en intervenciones que no sean urgentes, la localización
para una potencial ileostomía o colostomía debe ser marcado previamente a la
cirugía.
Preparación mecánica intestinal: generalmente se recomienda preparar el
intestino con antibióticos orales en la cirugía colorrectal, pero la decisión final
se deja a elección del cirujano. Puede omitirse en la cirugía de urgencia o de
intestino delgado.
Profilaxis antibiótica: se deben administrar al menos una hora antes de la incisión
(cefalosporina de 2º grado / ciprofloxacino + metronidazol).
Profilaxis antitrombótica: deben recibir profilaxis primaria al presentar un riesgo
moderado – alto de TVP.
INDICACIONES
Indicaciones de cirugía en la EC
Obstrucción intestinal por estenosis

Fístulas entéricas (entérica, cutánea, vesical, vaginal)
Absceso intraabdominal
Patología perianal
Hemorragia digestiva refractaria a tratamiento médico
Perforación intestinal
Neoplasia de intestino delgado o colorrectal
Inflamación crónica refractaria
Retraso del crecimiento en niños
El manejo quirúrgico de la EC está indicado en las siguientes situaciones:
Obstrucción intestinal secundaria a estenosis fibrótica.

El proceso inflamatorio transmural que caracteriza a la EC, con frecuencia, da
como resultado la formación de estenosis fibróticas a lo largo del intestino. La
mayor parte, no obstante, no causan una obstrucción intestinal completa.
En fases precoces, la obstrucción puede remitir con tratamiento médico que

permita reducir el edema transmural mediante esteroides, metronidazol, reposo
digestivo y sondaje nasogástrico.
Sin embargo, aquellos con enteritis por EC médicamente refractaria generalmente

requieren una resección del intestino delgado porque la estenosis y la dilatación
endoscópica están contraindicadas en presencia de inflamación activa.
El manejo quirúrgico de las lesiones se enfoca en función del tamaño y la

complejidad de éstas:
66
Estenosis de intestino delgado.

· Focales y de segmento corto (< 5cm), no asociadas a complicación: pueden
tratarse con dilatación endoscópica (si accesible), o con resección quirúrgica
/ estricturoplastia.
Estricturoplastia de Heineke-Mickulicz. A: se realiza una incisión

longitudinal en el borde antimesentérico del segmento afecto, cubriendo
1-2 cm más allá de la estenosis. B: sutura monoplano una o dos capas. C:
diámetro suficiente para resolver la obstrucción y preservar la longitud
intestinal. Feinberg A et al. Elective Abdominal Surgery for Inflammatory
Bowel Disease. Surg Clin N Am 99 (2019) 1123–1140.
· Multifocales y largas (> 5cm), complicadas (absceso, fístula, malignidad,

hemorragia activa):
· Estricturoplastia: en aquellas estenosis difusas o recurrentes,
especialmente si existe riesgo de síndrome de intestino corto.
· En particluar aquellas lesiones salteadas cuya longitud total supera
los 60 cm están contraindicadas en caso de estenosis complicada.
· Resección quirúrgica: en todas aquellas complicadas o si existe
estenosis múltiples dentro de un segmento corto de intestino. El
margen de resección de seguridad estará entre 2 a 5 cm.
Estenosis colorrectales.
· Colitis fulminante aguda o megacolon tóxico: cirugía urgente para prevenir
la sepsis abdominal, perforación o éxitus. El procedimiento de elección
generalmente consiste en la colectomía total con ileostomía terminal.
· Colon: colectomía segmentaria o colectomía total con anastomosis
ileorrectal, dependiendo de la focalidad de la EC. Se recomienda la segunda
67
opción si existen dos o más segmentos de colon afectos. En un metaanálisis
que comparó ambos procedimientos, se objetivó que la colectomía
segmentaria se asocia a una recidiva más precoz.
En cuanto a la colectomía total con anastomosis, sólo debe ser realizada

si hay comprobación de que no existe proctitis. Aunque la probabilidad
de recurrencia tras esta técnica es alta (58% y 83% a los 5 y 10 años), la
preservación rectal también lo es (86% a los 10 años).
· Recto: proctectomía completa con abordaje interesfinteriano y cierre
primario de la herida, en vez de resección perineal estándar con el objetivo
de minimizar el riesgo de disfunción sexual y la presencia de una herida
perineal de difícil cicatrización.
· Colon + recto: proctocolectomía con ileostomía terminal. Suelen ser pacientes
con EC de larga evolución que suelen tener afectación a ambos niveles o
lesiones (pre)malignas. No se recomienda una técnica restauradora como
la anastomosis con reservorio ileoanal, por el alto riesgo de recurrencia de
la enfermedad o fallo del pouch a este nivel.
· Estenosis sobre anastomosis previas: suelen responder a dilataciones
endoscópicas (80%). En caso contrario, se actuará del mismo modo que en
las colitis previas.
· Se desaconseja la estricturoplastia en las estenosis de colon.
Algoritmo de tratamiento en la obstrucción intestinal en la EC
Obstrucción intestinal por estenosis en la EC
Intestino delgado Colorrectal
Focal, corta Multifocal, larga (>5 cm), Focal 2 o más Afectación Megacolon Proctitis
(< 5cm), no complicada complicada segmentos global tóxico aislada
Dilatación endoscópica Colectomía Colectomía total Proctectomía

Estricturoplastia Riesgo de intestino corto segmentaria + anastomosis Proctocolectomía completa
ileorrectal + ileostomía (interesfinteriana)
Resección + cierre primario
terminal
Sí No
Evitar estricturoplastia en
estenosis de colon
Estricturoplastia, si Resección
no complicada quirúrgica
68
Fístula entérica refractaria a tratamiento médico

Los tractos fistulosos penetran en la serosa de los distintos órganos dando lugar a
nuevas conexiones entre ellos: enteroentéricas, enterocutáneas, enterovesicales,
enterovaginales.
Los pacientes con una fístula entérica refractaria requieren la resección del
segmento intestinal involucrado y el cierre del orificio fistuloso en el órgano
adyacente, no siendo necesaria la resección de dicho órgano si no se encuentra
afecto por la EC.
A la hora de plantear la reparación de la fístula, sobre todo en aquellas complejas,

de larga evolución, enterocutáneas o por reactivación de la enfermedad, han de
tenerse en cuenta distintos factores tales como el estado nutricional del paciente,
el débito de la fístula, la tolerancia a la dieta oral, el grado de dependencia que
origina al paciente, la complejidad y el riesgo operatorio, o la posibilidad eventual
de causar un intestino corto.
Absceso intraabdominal
Estos pacientes deben recibir tratamiento antibioterápico y drenaje quirúrgico o
percutáneo del absceso, seguido de resección quirúrgica del segmento afecto una
vez que el proceso séptico local se resuelva (generalmente unos 5-7 días tras el
drenaje). En la práctica habitual, el 70% se manejan con drenaje percutáneo ya
sea por vía transglútea o transabdominal, según su ubicación.
Patología perianal
No hay una única estrategia de tratamiento y existen varias opciones médicas
y quirúrgicas disponibles cuya aplicación dependerá de la gravedad de los
síntomas, la complejidad de la fístula, el riesgo de complicaciones, la actividad de
la enfermedad y las preferencias del paciente.
· Absceso perianal: se recomienda drenaje quirúrgico urgente y antibioterapia
durante dos semanas, generalmente metronidazol o ciprofloxacino. Si
presentan trayecto fistuloso asociado, se colocará un setón para identificar
el trayecto posteriormente y facilitar su drenaje. El tratamiento médico de la
EC para enfermedad fistulizante se iniciará después de que los fenómenos
inflamatorios locales hayan cesado.
69
Características anatómicas de la enfermedad perianal
(Gecse K, Bemelman W. A global consensus on the classification, diagnosis and multidisciplinary
treatment of perianal fistulising Crohn’s disease. Gut 2014; 63:1381–1392)
Abscesos: A (perianal), B (interesfintérico), C (isquiorrectal), D (supraesfintérico).
Fístulas: 1 – interesfintérica (penetra a través del esfínter interno en el espacio inter recorriéndolo
hasta la piel), 2 – transesfintérica (atraviesa ambos esfínteres y/o puborrectal y sale a la piel), 3 –
supraesfintérica (discurre primero hacia arriba por el espacio inter y luego atraviesa el elevador
para salir a la piel), 4 – extraesfintérica (se origina en la pared rectal, cruza el elevador del ano y
sale a la piel), 5 – superficial (no afecta al complejo esfinteriano). Existen otros tractos secundarios
que se relacionan con el plano de los elevadores siendo a (infraelevador), b (supraelevador), c (en
herradura).
· Fístula perianal:
· Fístula simple (interesfinteriana y transesfinteriana baja). Si son sin-
tomáticas, se recomienda fistulotomía previo tratamiento médico de
la EC.
· Fístula compleja (transesfintéricas altas, supraesfinterianas, extraes-
fintéricas, rectovaginales, fístulas anteriores en mujer, múltiples OEs).
El objetivo principal es el control de los síntomas. La colocación de un
setón laxo de drenaje asociado a tratamiento médico combinado con
antibioterapia y con un agente anti-TNF da como resultado altas tasas
de curación.
En aquellos que fracasan, se plantean otras opciones quirúrgicas

como la aplicación de un colgajo de avance (rectal o cutáneo), la fis-
tulotomía simple (siempre que sea subcutánea) o el LIFT. La proctec-
tomía solo se planteará en aquellos pacientes con incontinencia fecal
muy limitante.
70
Hemorroides: se debe evitar la hemorroidectomía y en algunos casos, los

pacientes sin EC anal evidente se pueden beneficiar de un banding hemorroidal.
Algoritmo de tratamiento de las fístulas perianales en la EC
Fístula perianal en la EC
Proctitis Recto sano
Muy sintomática Leve Muy sintomático
Tratamiento
conservador
O.I O.I O.I oculto
O.I. Oculto identificado identificado
Drenaje con Setón de Drenaje con

sonda de Pezzer drenaje sonda de Pezzer
Baja o Transesfinteriana o Extraesfinteriana
interesfinteriana supraesfinteriana (desde íleon o sigma)
Control de los síntomas

Riesgo de Tratar
incontinencia enfermedad
proximal
NO SI
Bajo Alto o
desconocido
Derivación
Proctectomía Fistulotomía
Proctocolectomía Colgajo de avance rectal
Fisura anal: el tratamiento inicial es el mismo que a la población general

(baños de asiento, vasodilatadores tópicos, medidas generales). Aquellas que
no responden, generalmente por al proceso inflamatorio secundario a la EC,
deben ser tratadas con terapia médica propia de la enfermedad en lugar de una
intervención quirúrgica como la esfinterotomía lateral interna, la cual puede dañar
el mecanismo del esfínter, aumentando el riesgo de incontinencia y asociado a
una zona con mala cicatrización.
71
Estenosis anal: consecuencia de un proceso séptico local y su fibrosis residual
ulterior. Las estenosis fibróticas cortas y sintomáticas pueden responder a
dilataciones endoscópicas con balón o mecánicas bajo anestesia, mientras que
las inflamatorias se deben tratar con terapia médica.
Lesión perianal Tratamiento aconsejado
Colgajos cutáneos Rara vez quirúrgicos
Agotar manejo conservador.

Fisuras
Si no hay proctitis, valorar ELI.
Tratamiento médico (inyección de corticoides)

Úlceras
Si proctitis avanzada, puede requerir proctectomía.
Hemorroides Evitar cirugía. Banding si no hay proctitis.
Abscesos Drenaje quirúrgico urgente + ATB
Fistulotomía en simples.
Setón de drenaje + terapia médica.
Fístulas perianales
Colgajo de avance si no hay proctitis.
Proctectomía como última opción.
Colgajo endorrectal, si no hay proctitis.

Fístulas ano/recto – vaginales Colgajo anocutáneo o endovaginal, si proctitis.
Proctectomía como última opción.
Hemorragia digestiva a cualquier nivel refractaria a tratamiento no quirúrgico.

Su carácter exanguinante se considera extraordinariamente raro y en general, el
tratamiento conservador, a excepción de aquellos pacientes hemodinámicamente
inestables, suele ser exitoso mediante manejo endoscópico y/o angiográfico.
En caso de requerir intervención quirúrgica, la endoscopia intraoperatoria con
enterotomía puede ser útil.
Perforación intestinal
Los pacientes con una perforación libre de intestino delgado o colon deben
someterse a una resección quirúrgica inmediata. Considerada una complicación
infrecuente (1-3%), el ileon terminal que más comúnmente se ve afectada.
En aquellos pacientes hemodinámicamente inestables, con peritonitis y

contaminación intraabdominal significativa junto con otros factores de riesgo
(malnutrición, uso crónico de corticoides) se recomienda, tras un lavado
intraabdominal exhaustivo, realizar un estoma de derivación en lugar de una
anastomosis primaria.
72
Cáncer de intestino delgado o colorrectal secundario a EC de larga evolución

La inflamación crónica asociada a la EC puede causar un proceso de transformación
maligna de la mucosa intestinal. Se estima que la incidencia de cáncer colorrectal
en un paciente con EC es de 0.5/1000 persona-año, lo cual supone un riesgo de
entre 2 y 3 veces más que la población general.
Este proceso es más frecuente a nivel de colon y recto que en intestino delgado,
por lo que aquellos pacientes con EC de larga evolución deben someterse a una
vigilancia endoscópica periódica. Una vez que se identifique y se confirme el
diagnóstico por biopsia, está indicada la resección quirúrgica, generalmente la
proctocolectomía total. En aquellos pacientes con EC que afecta a 1/3 o más del
colon, se recomienda una colonoscopia de control a los 8 años del diagnóstico de
la enfermedad.
Inflamación crónica refractaria a tratamiento médico

Aunque la EC a menudo responde al tratamiento médico, algunos pacientes
pueden requerir intervención si no responden, desarrollan complicaciones o no
cumplen el tratamiento. La elección de la técnica dependerá de la ubicación y
afectación de la enfermedad.
Retraso del crecimiento de niños con EC

La EC comienza durante la infancia o la adolescencia en hasta el 20%, de los cuales
10-40% presentan un retraso en su crecimiento. Aquellos que no responden al
tratamiento médico pueden requerir cirugía, generalmente resección intestinal.
73
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BIBLIOGRAFÍA
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74
75
27 Colitis ulcerosa
Autora: Dra. Beatriz López Rodríguez
76
27. Colitis ulcerosa
DEFINICIÓN
La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad idiopática, crónica e inflamatoria que
afecta a la mucosa rectal y se extiende proximalmente por el colon.
El 40-50% de los casos se limita al recto o rectosigma; el 30-40% supera el sigma

sin afectar todo el colon y un 20% presenta un colitis total.
Entre un 25-40% de los pacientes necesitarán cirugía.
En la etiología de la enfermedad participan factores genéticos (la CU tiene una

asociación positiva con el HLA-DR2 que también presenta una asociación positiva
con la colangitis esclerosante y una negativa con la enfermedad de Crohn.
Encontramos también algunos cromosomas implicados en esta patología como
el 12q, 6p y 1p), ambientales (parece que la apendicectomía precoz es un factor
protector), la flora microbiana comensal entérica y elementos celulares inmunes y
no inmunes de la mucosa colónica (hay una pérdida de tolerancia hacia antígenos
normalmente contenidos en la luz intestinal, lo que genera cierto aumento de
anticuerpos específicos dirigidos contra autoantígenos como los anti-pANCA, que
se elevan en el 70% de los casos).
DIAGNÓSTICO
Clínica: diarrea + rectorragia + tenesmo + secreción de moco + urgencia + dolor de
tipo cólico en las crisis agudas. Cursa con brotes intermitentes.
En el caso de la proctitis la clínica suele consistir en “esputos rectales” (emisión

de pequeña cantidad de sangre y/o moco, asociada en ocasiones con heces
líquidas) así como el “síndrome rectal” (urgencia + incontinencia + tenesmo).
Si nos encontramos ante un brote agudo hay que vigilar la aparición de

deshidratación, anemia o hipopotasemia.
Entre un 21-36% de los pacientes asocian síntomas extraintestinales: artritis,

eritema nodoso, estomatitis aftosa y epiescleritis, que no guardan relación
con el curso de la enfermedad y uveítis, colangitis esclerosante primaria,
espondiloartropatías y pioderma gangrenoso que si que guardan relación con el
curso de la enfermedad.
Analítica (inespecífica): aumento de los marcadores inflamatorios. Elevación de

calprotectina y lactoferrina fecal. El 70% tienen anticuerpos pANCA positivos.
HLA-DR2 +.
Se recomienda la recogida de un coprocultivo a todos los pacientes para excluir causas

infecciosas, se analizará la virología, parasitología y toxina de Clostridium Difficile.
77
Un índice de interés es el de Truelove y Witts que es útil para evaluar la respuesta
al tratamiento esteroideo pero no es válido en caso de proctitis.
Colitis tóxica o
Criterios de
Leve Moderado Grave fulminante (con
Truelove y Witts
distensión y dolor)
Deposiciones por día <4 4-6 >6 >10
Sangre en heces Escasa Moderada Intensa Intensa
Fiebre No <37,5ºC >37,5ºC >37,5ºC
Taquicardia No <90lpm >90lpm >90lpm
Anemia Leve >75% <75% de lo normal Requiere transfusión
Velocidad de
<30mm >30mm >30mm
sedimentación
Pruebas de imagen:
· Siempre colonoscopia con toma de biopsias:
Aspecto macroscópico:
· Leve: Eritema, disminución del remodelado vascular, granulación fina.
· Moderado: Eritema intenso, granulación gruesa, ausencia de marcas vascu-
lares, no ulceraciones, hemorragia de contacto.
· Grave: Hemorragias espontáneas y ulceraciones.
· Casos de larga evolución: Pólipos inflamatorios, mucosa atrófica y
monótona, colon estrecho y acortado.
· Megacolon tóxico: Pared fina y mucosa ulcerada.
Aspecto microscópico:
· Criterios mayores: Solo afecta la mucosa, úlceras superficiales, microabs-
cesos, distorsión de las criptas y depleción de las células calciformes.
· Criterios menores: Infiltrado inflamatorio crónico difuso, aumento de la
vascularización mucosa, metaplasia de las células de Paneth, atrofia
mucosa e hiperplasia linfoide.
· Si no es suficiente: Enema de bario donde se observa una granulación fina de
la mucosa en fases precoces.
78
· La radiografía simple diagnostica el megacolon tóxico.

· Tomografía axial computerizada (poco útil): engrosamiento ligero de la pared
(<1.5 cm) con densidad heterogénea, sin afectación del intestino delgado,
aumento de la grasa perirrectal y presacra. Adenopatías y recto en diana.
*En un 10% no se llega al diagnóstico y se denomina colitis indeterminada o

enfermedad inflamatoria colónica no clasificada.
URGENTE
Indicaciones: perforación, hemorragia masiva y el megacolon tóxico que no
responda a tratamiento médico en 24 horas (colon transverso con diámetro >5-6cm
con pérdida de las haustras, tiene un elevado riesgo de perforación).
Gold estándar: Colectomía total o subtotal con ileostomía terminal de Brooke y

preservación del recto ABIERTA. La sección del recto debe hacerse por encima
de la reflexión peritoneal o dejar una fístula mucosa (así se disminuye el riesgo
de hemorragia y lesión nerviosa). Si bien es cierto que en cirugías realizadas por
sangrado, conviene dejar el muñón rectal remanente lo más pequeño posible para
prevenir el resangrado.
SIEMPRE se asocia con descompresión rectal en el postoperatorio para evitar el

estallido rectal y sepsis pélvica.
La sección del íleon terminal debe hacerse lo más cerca posible de la válvula
ileocecal preservando los vasos ileocólicos.
*La laparoscopia NUNCA en megacolon tóxico, perforación con sepsis o

inestabilidad hemodinámica.
ELECTIVO
Indicaciones: Tratamiento médico no efectivo tras 5-7 días, empeoramiento
tras un periodo inicial de estabilización o no hay adecuada respuesta o incluso
empeoramiento tras 48-96 horas del tratamiento de rescate (corticoides,
anticuerpos monoclonales o ciclosporina fundamentalmente), riesgos excesivos
con el tratamiento médico.
*La técnica utilizada se decidirá en función del estado de los esfínteres, del
paciente y una vez consensuado con este las opciones terapeúticas con sus
beneficios e inconvenientes.
Gold estándar: Proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal +

ileostomía lateral de protección (salvo en pacientes sanos, no anémicos,
sin hipoalbuminemia, sin altas dosis de tratamiento con esteroides o
inmunosupresores y con factores intraoperatorios favorables como buena
vascularización, anastomosis sin tensión, estabilidad hemodinámica…).
79
La longitud máxima de mucosa anorrectal entre la línea dentada y la anastomosis
no debe ser >2cm.
Mejor anastomosis mecánica (produce menos tensión, menos lesiones esfinterianas

y nerviosas, mejores resultados a largo plazo tras fuga de anastomosis) aunque si
existe displasia del recto distal se puede realizar una mucosectomía y anastomosis
manual del reservorio a la línea dentada.
Contraindicaciones del reservorio ileoanal: antecedentes de sepsis pélvica o

fístula perianal, debilidad de los esfínteres, cáncer de recto bajo o displasia. Tratar
de evitar en casos de deseos genésicos no cumplidos (más infertilidad con esta
técnica por adherencias y posibles lesiones nerviosas).
OTRAS:
Proctocolectomía total e ileostomía terminal: es una técnica segura, curativa y
con pocas disfunciones urinarias y sexuales.
La disección perineal del recto inferior se debe realizar en el espacio

interesfinteriano (minimiza las complicaciones perineales), salvo en los
cánceres de recto bajo donde debe realizarse la técnica estándar de amputación
abdominoperineal.
¿Cuándo?
· Pacientes que rechazan el gold estándar.
· Alta probabilidad de fracaso del reservorio: Incontinencia fecal previa,
lesión esfinteriana, enfermedad anoperineal, reserva funcional anorrectal
disminuida e inflamación rectal.
· Alteración de la función esfinteriana anal.
· Deseos genésicos no cumplidos.
Colectomía total con anastomosis ileorrectal: Técnica no curativa que puede

dejar patología en el recto residual.
¿Cuándo?
· Mujeres en edad fértil.
Contraindicaciones:
· Inflamación rectal severa o distensibilidad rectal limitada.
· Enfermedad perianal.
· Debilidad de esfínteres.
· Displasia o cáncer confirmado.
80
Ileostomía continente o reservorio de Kock: Complejo con muchas complicaciones
¿Cuándo?
· No se puede realizar un reservorio ileoanal o fracasa el mismo en pacientes
que se niegan al estoma.
· Mala función esfinteriana.
*Manifestaciones extraintestinales que responden al tratamiento quirúrgico:

Epiescleritis, eritema nodoso, aftas, artropatía articular extensa.
*La radioterapia, si está indicada, se debe dar antes de la cirugía, ya que después
asocia un riesgo alto de pérdida del reservorio.
ALGORITMOS DE TRATAMIENTO
CU AGUDA O GRAVE
Perforación Hemorragia Megacolon tóxico (4%)
Tratamiento médico
Colectomía total o subtotal con ileostomía
terminal y preservación rectal NO
¿Mejoría en 24 horas?
SI
Continuar con el
tratamiento médico
81
TRATAMIENTO MÉDICO NO EFECTIVO
EMPEORAMIENTO
NO ADECUADA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
EFECTOS ADVERSOS
Cirugía electiva
¿Riesgo elevado de fracaso del reservorio?

¿Patología perianal o sepsis pélvica previa?
¿Alteraciones esfin erianas?
SI NO
¿Deseos genésicos cumplidos? ¿Deseos genésicos cumplidos?
SI NO SI NO
Ileostomía continente o Proctocolectomía total e Proctocolectomía Colectomía con

reservorio de Kock ileostomía terminal restauradora con anastomosis ileorrectal
reservorio ileoanal +/-
ileostomía de protección
82
COMPLICACIONES DEL RESERVORIO
Hemorragia Obstrucción intestinal (30% Fístulas reservorio-

Estenosis anastomóticas
(3-4%) a los 10 años) vaginales (3-16%)
(4-18%) (14% perderán
el reservorio)
Irrigación con una - Colgajo de avance ileal

Tratamiento conservador transanal.
solución de adrenalina
1:200000 - Avance transabdominal
Dilatación con balón de
de la anastomosis
Heger
Fracaso ileoanal
- Reparación transvaginal
No efectivo
o transperineal
7% Revisión quirúrgica
- Setón
Fracaso
Revisión quirúrgica
Fracaso
Colgajo de avance
reservorio-anal
Exéresis del reservorio
Sepsis pélvica (29% fracasa el

reservorio) (Hematoma infectado y las
fugas son las causas más frecuentes)
Reservoritis
Hidratación +
antibioterapia
(Metronidazol
Colección o
Fuga Dehiscencia Isquemia del +/-Ciprofloxacino 2-4
hematoma
anastomótica completa reservorio semanas)
infectado
Fracaso
Enemas de budesonida
Drenaje + lavados Ileostomía Exteriorización Exéresis
lateral del reservorio
Fracaso
Fracaso
Ileostomía +/- resección

Lavado del reservorio
quirúrgico
83
De las complicaciones anteriormente mencionadas merece la pena comentar
unas líneas de la complicación más frecuente a largo plazo, la reservoritis:
Su incidencia aumenta con el tiempo (40% a los 10 años).
De etiología desconocida aunque se relaciona con el sobrecrecimiento de

bacterias anaerobias, la isquemia de la mucosa y otros factores locales.
Clínicamente cursa con un aumento del número de deposiciones (>6 día) con
urgencia defecatoria +/- fiebre, sangrado, dolor, deshidratación.
Está muy relacionada con la presencia de manifestaciones extraintestinales

(fundamentalmente colangitis esclerosante) y con niveles elevados de p-ANCA.
Se diagnostica mediante colonoscopia (edemas, ulceraciones, sangrado) con

biopsia.
Su tratamiento consiste en antibioterapia y rehidratación. En el 1-5% de los casos

puede causar fracaso del reservorio.
En algunos estudios se ha demostrado que los probióticos pueden ayudar a su

prevención.
COLITIS ULCEROSA Y CÁNCER

COLORRECTAL
El Cáncer colorrectal es la neoplasia más frecuente de la CU.
El riesgo de neoplasia en la CU aumenta con la duración y extensión de la

enfermedad. En pacientes con pancolitis el riesgo de cáncer aumenta un 0,1-1%
por año después de los primeros 8-10 años de enfermedad.
Tras una cirugía el riesgo de neoplasia en el remanente rectal es del 5% a los 20

años.
Un 20% de los pacientes sometidos a proctocolectomía con reservorio ileoanal

con cáncer mueren de metástasis.
Factores de riesgo:
· Extensión de la CU
· Diagnóstico a edades más tempranas
· Historia familiar de cáncer
· Asociación con colangitis esclerosante primaria: 2-7% de los pacientes.
Tienen un riesgo del 10% de sufrir un colangiocarcinoma.
Seguimiento: colonoscopia y biopsias anuales o bianuales en paciente con más

de 8-10 años de pancolitis o con 12-15 años de colitis en el lado izquierdo.
84
Si se asocia Colangitis esclerosante el seguimiento se hará siempre anual.
Si realizó una cirugía SIN escisión total de colon y recto debe seguir los mismos
controles anteriormente mencionado y de forma anual por el riesgo de neoplasia
del remanente.
La degeneración perianastomótica tras proctocolectomía restauradora es rara

por lo que el seguimiento se realizará de forma individualizada.
NO hay necesidad de vigilancia endoscópica del reservorio puesto que su

transformación neoplásica es rara. Sí se observa una metaplasia adaptativa
normal con descenso de las vellosidades y la concentración de criptas.
*Si durante el seguimiento aparecen ESTENOSIS (4% de los pacientes) se

debe tratar como si fuera maligna y realizar resección quirúrgica, ya que la
manifestación más frecuente del carcinoma colorrectal en la CU es la estenosis,
aunque solo un 25% son malignas.
Carcinoma o displasia
de alto grado o Proctocolectomía total con
lesiones displásicas no o sin reservorio
adenomatosas
Se encuentra Proctocolectomía total

una lesión en la Displasia de bajo grado o vigilancia endoscópica
colonoscopia (informando al paciente de
los riesgos)
*algunos estudios
recomiendan tratamiento
con 5-Aminosalicinato
Lesión adenomatosa sin Exéresis endoscópica

PACIENTE CON displasia
COLITIS ULCEROSA
EN SEGUIMIENTO
Proctocolectomía total con
Tras cirugía de urgencias reservorio al año
*Una vez comprobada la
ausencia de metástasis
Escisión rectal total con

Se identifica una preservación de esfínter +
neoplasia por otra Cáncer de recto medio /- mucosectomía
técnica diagnóstica o bajo
Tras adyuvancia
Proctocolectomía
restauradora
Colectomía segmentaria
Metástasis al diagnóstico con anastomosis y
tratamiento quimioterápico
85
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86
87
28 Estomas
88
28. Estomas
INTRODUCCIÓN
Los estomas digestivos son resultado de la abertura de un segmento de intestino,
generalmente íleon terminal o colon, en la piel. Tienen como objetivo principal
asegurar la adecuada derivación del contenido digestivo y según precise, permiten
la protección de una anastomosis subyacente o la interrupción completa, de forma
definitiva o no, del tránsito intestinal.
Esta nueva situación acarrea una serie de cambios físicos y psíquicos en el

paciente, que de forma indirecta afectan a su rutina y a su calidad de vida. Por otro
lado, se asocian con gran frecuencia a complicaciones locales y sistémicas que
pueden mermar la situación global del paciente.
El cirujano, por todo esto, debe intentar llevar a cabo una excelente técnica
quirúrgica con el objetivo de limitar el débito de la ostomía, facilitar la unión y
evitar las complicaciones parietales.
CLASIFICACIÓN
ILEOSTOMÍA
Procedimiento por el cual se aboca un segmento de íleon a la pared abdominal.
Puede ser terminal o lateral, con o sin reservorio continente.
Lateral sobre varilla: generalmente, con el objetivo de proteger una anastomosis

colorrectal o coloanal con preservación esfinteriana tras una resección rectal
baja (< 5–7cm de margen anal) o en toda anastomosis distal que se presuma
de riesgo (toma de esteroides o inmunosupresores, malnutrición, inestabilidad
hemodinámica, radioterapia…)
Terminal (o de Brooke): asociadas generalmente a panproctocolectomías totales.

En su maduración, implica la eversión del intestino para permitir exponer la
mucosa y su posterior sutura mucocutánea, quedando evertida unos 2–3cm sobre
la piel.
Continente (o de Kock): basado en la intususcepción de un segmento de íleon

terminal que permite la formación de un reservorio ileal intraabdominal y que
se aboca al estoma, el cual el paciente drena de forma regular. En la actualidad
su indicación esta muy limitada debido a su alta tasa de reintervenciones y al
perfeccionamiento de las anastomosis ileoanales.
COLOSTOMÍA
Procedimiento por el cual se aboca un segmento de colon a la pared abdominal.
Según localización pueden ser: cecostomía, colostomía
89
ascendente/descendente, transversa o sigmoidea.
Temporal: reducen el riesgo de contaminación abdominal y permiten que el

manejo definitivo de la patología se realiza de forma electiva y no urgente. Su uso
es cada vez menos frecuente, siendo sus indicaciones principales:
· Descompresión: con el objetivo de evitar una perforación intestinal distal,
evacuando el contenido fecal y que así el intestino proximal recupere el
calibre normal. Las más utilizadas son: la cecostomía, la colostomía en asa
transversa y en asa sigmoidea.
· Derivación fecal: permite desviar el contenido fecal de un trayecto fistuloso
distal (vesical, vaginal, cutáneo, enteral), de una zona inflamatoria (proctitis,
sepsis perianal), neoplasia distal no resecable, para la protección de una
anastomosis distal o en casos de incontinencia fecal refractaria a otros
tratamientos.
Permanente: cuando se precisa un desvío fecal de forma terminal. Es más

beneficiosa para el paciente en comparación con la ileostomía, en términos de
menor riesgo de deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas y nutricionales, y
además requiere un manejo más sencillo y menos limitante.
Además del enfoque temporal de la colostomía, existe el funcional. De este modo,

las colostomías pueden ser:
Lateral sobre varilla: presenta un extremo aferente que permite la derivación

fecal y un extremo eferente que evacúa el resto del colon distal, minimizando la
posibilidad de perforación.
Colostomía en cañón de escopeta (Bouilly-Volkmann): se secciona el asa de

intestino, posteriormente se sutura el plano de la hemi-circunferencia mesocólica
y se aboca a la pared abdominal como estomas separados. De este modo, se crea
una colostomía funcional proximal y una fístula mucosa distal adyacente.
Procedimiento de Hartmann: se aboca el extremo proximal del intestinal

resecado a la pared abdominal formando una colostomía final, mientras que el
extremo distal grapado se aloja en la cavidad abdominal, habitualmente marcado
con una sutura para una futura reconstrucción.
MANEJO PREOPERATORIO
La planificación preoperatoria es un procedimiento obligado que incluye distintos
puntos como son la elección del sitio del estoma, la información óptima del
procedimiento, la educación al paciente y el apoyo emocional. Esta actuación
facilitará la habituación del paciente a la nueva situación, disminuyendo el
estrés físico, psicológico y emocional derivado de temores e ideas infundadas.
Es un proceso que deben llevar a cabo conjuntamente el cirujano y la enfermería
especialista en ostomías.
90
28. Estomas
Educación y orientación al paciente: el asesoramiento preoperatorio al paciente

se ha comprobado que mejora su calidad de vida, ya que permite una mayor
adaptación a este cambio, lo cual tiene un impacto positivo sobre resultados a
largo plazo y una disminución de la tasa de complicaciones asociadas.
Selección de lugar del estoma: esencial para minimizar el riesgo de complicaciones

postoperatorias y una peor adherencia del paciente al estoma. Esto ocurre en
mayor medida en cirugías de urgencia en comparación con las programadas.
Los principales factores para una correcta localización incluyen la constitución

del paciente y su contorno (sentado y de pie), incisiones abdominales previas,
prominencias óseas, discapacidad o limitación física, y otros factores no
anatómicos como el empleo o el estilo de vestimenta.
Existen una serie de tips o consejos para identificar el sitio óptimo para el estoma:
· La ostomía debe estar lateral a la línea media e inferior al ombligo,

generalmente sobre el músculo recto abdominal, que aporta anclaje y
estabilidad adicional.
· Es necesario que el paciente pueda manipular y visualizar el estoma sin
dificultad, valorando en pacientes obesos su localización por encima del
ombligo lo cual genera un estoma más visible y donde la pared abdominal
presenta menor tejido celular subcutáneo.
· Idealmente, la ostomía debe encontrarse al menos a 5 cm de relieves que
puedan entorpecer su correcta manipulación y colocación, como pueden
ser pliegues, incisiones previas, línea de cinturón, ombligo o prominencias
óseas.
· En cirugía urgente sin un marcaje previo, servirá como guía la maduración
del estoma en el “triángulo de la ostomía”, definido por el punto medio entre
la espina iliaca anterosuperior, el pubis y el ombligo.
· Con el objetivo de evitar complicaciones, la ileostomía deberá tener al
menos 2 cm de altura y la colostomía más de medio centímetro. Para ello,
es mandatorio conseguir una correcta movilización del intestino proximal.
COMPLICACIONES
La incidencia de complicaciones en relación con el estoma varían según la
literatura del 14 al 79%, aunque estas fluctúan según el tipo: siendo inferiores
en las colostomías o ileostomías terminales y más altas en ileostomías laterales.
Las complicaciones estomales y periestomales pueden ocurrir en el postoperatorio

temprano o meses/años después de la construcción del estoma. Aquellas que
aparecen de forma muy precoz (días), generalmente están relacionadas con la
91
técnica quirúrgica y a menudo requieren reintervención quirúrgica. Si aparecen
a las semanas/meses, probablemente se deben a una incorrecta selección del
estoma e influenciadas por factores del paciente como la edad, estado nutricional,
comorbilidades, obesidad, etc… Por último, las complicaciones tardías suelen
aparecer en pacientes con estomas de larga duración, intervenidos de forma
urgente, con una insuficiente movilización del intestino y altura del estoma, en
pacientes que con frecuencia presentan una presión intraabdominal elevada
(obesidad, EPOC).
COMPLICACIONES PRECOCES
Infección / absceso (1-15%). Consecuencia de reinfección de un hematoma
subyacente, un granuloma de la sutura o por contaminación directa del lecho por
el estoma. El tratamiento precisará de curas locales y antibioterapia si existiera
reacción sistémica. Si hay absceso asociado, éste debe ser drenado bien a nivel de
la línea mucocutánea o en una zona cutánea externa a la bolsa colectora.
Necrosis del estoma (14%). Causado por un defecto en la vascularización

distal del estoma, debido a una escasa movilización intestinal, exceso de tensión
o un diámetro insuficiente del orificio estomal. Si la necrosis se extiende hasta el
intestino proximal por debajo de la fascia, se requiere intervención. Si el intestino
proximal es viable y se limita al estoma, la vigilancia puede ser apropiada y actuar
según progrese la isquemia.
Hemorragia del estoma (< 5%). Muy rara vez, ocasiona un episodio de
sangrado mayor que inestabilice al paciente y nos debe hacer sospechar la
presencia de varices periestomales. Generalmente, suele ser menor y asociada
a la creación del estoma o la manipulación excesiva sobre mucosa muy friable. El
tratamiento inicial consistirá en aplicar presión directa y otros métodos como la
cauterización local (nitrato de plata) o sutura directa del vaso sangrante.
Retracción / hundimiento (1-40%). Definido como aquel estoma que se

encuentra 0,5 cm o más por debajo de la superficie cutánea en las primeras
6 semanas de la creación del mismo. Como resultado de una alta tensión del
estoma, puede conducir a fugas, irritación cutánea y a dificultar el manejo de
la bolsa. Si se retrae por debajo de la fascia, requiere intervención urgente con
el objetivo de evitar una peritonitis secundaria. Si se localiza por encima de la
fascia, existen distintas estrategias orientadas por un lado generales, mediante
la pérdida de peso, y por otro al cuidado local de la herida mediante sistemas de
bolsa convexa o el uso de un cinturón. De no ser suficiente, requerirá una revisión
quirúrgica.
Separación de la línea mucocutánea (12–24%). Asociadas a una tensión

excesiva, a un orificio cutáneo de excesivo tamaño o por infección superficial. Si
es parcial, se puede rellenar con material absorbente (pasta, polvo de barrera)
hasta que se consiga el cierre por segunda intención de la línea mucocutánea. Si
es circunferencial con retracción del estoma, puede requerir revisión quirúrgica.
92
28. Estomas
Dermatológicas (3–42%): dermatitis irritativa por contacto, foliculitis, candidiasis

cutánea o dermatitis alérgica, suponen la causa más habitual de consulta de
estomatoterapia. Son más frecuentes en ileostomías, por su mayor débito y de
contenido líquido. El tratamiento implica la corrección de los factores etiológicos,
adaptar la abertura de la placa estomal y la aplicación de polvo de barrera cutánea
o antimicótico (nistatina, miconazol). En ileostomías con alto débito, se debe hacer
un control dietético exhaustivo, que puede llevar asociado la administración de
fármacos antidiarreicos.
Alteraciones hidroelectrolíticas (1–20%). Los pacientes con ileostomía

tienen mayor riesgo de sufrir este tipo de complicación, especialmente aquellos
con débito mayor de 2000cc / 24h. Las pérdidas de agua y sodio a través del
estoma provoca una depleción del pool de sodio y una deshidratación grave
que puede alterar la homeostasis del paciente y empeorar su función renal de
forma significativa. Consecuentemente, esta situación mantenida en el tiempo
originará hipopotasemia secundaria al hiperaldosteronismo compensador y otras
alteraciones electrolíticas y vitamínicas como hipomagnesemia, disminución de
la absorción de vitamina D y ácido fólico, así como una mayor incidencia de litiasis
renal y biliar.
Obstrucción intestinal (2–7%). Su etiología puede ser múltiple, desde causas

intraabdominales como adherencias, la torsión del asa proximal o una hernia
interna, hasta causas derivadas del estoma como la compresión por la varilla en
las ileostomías laterales, impactación del contenido intestinal o estrechez en el
trayecto parietal. Se considera la causa más frecuente de reintervención precoz
en las ileostomías laterales. El tratamiento inicial siempre debe ser conservador
y consiste en la reposición hidroelectrolítica y reposo digestivo. Si se asociase a
peritonismo o se prolongase en el tiempo, está indicada la reintervención.
93
Complicación precoz Frecuencia Etiología Tratamiento
1 – 15% Hematoma, granuloma, Curas locales, antibiótico, drenaje

Infección / absceso contaminación directa. de absceso.
Vascularización distal Extensión proximal, IQ.

Necrosis 14% insuficiente. Limitado al estoma, vigilancia
estrecha.
Manipulación mucosa Compresión, nitrato de plata,

Hemorragia < 5% sutura directa.
friable. Varices (raro).
Pérdida ponderal, medidas
Tensión elevada en el locales.
Retracción 1 – 40% estoma. Debajo de fascia, IQ.
Tensión, orificio Parcial, relleno (polvo, pasta) y

Separación línea mucocutánea 12 – 24% estrecho, infección. cierre.
Extenso asociado a retracción, IQ.
Por contacto, foliculitis, Medidas locales.
Dermatológicas 3 – 42% candida, reacción Si alto débito, control dietético.
alérgica.
Generalmente subclínico.
Hidroelectrolíticas Débito alto Reposición hídrica, control
1 – 20%
(>2000cc /24h). dietético.
Cierre de ileostomía si pudiera.
Obstrucción intestinal 2 – 7% Intraabdominales y Conservador de inicio.

locales IQ si peritonismo o no resolución.
COMPLICACIONES TARDÍAS
Hernia paraestomal (0-50%). Su incidencia varía según el tipo, siendo mayor
en las colostomías y en el tipo terminal. Los principales factores de riesgo se
relacionan con características específicas del paciente (como la obesidad, edad
avanzada, infección de herida, presión intraabdominal aumentada, desnutrición,
ID) y con la técnica quirúrgica (abierta vs lap, consistencia del músculo recto
abdominal, gran abertura fascial, un orificio cutáneo estrecho).
La mayoría son asintomáticas y se pueden manejar de forma conservadora

mediante la utilización de dispositivos colectores alternativos (tipo “cinturón”).
La reparación quirúrgica está indicada en aquellos pacientes que presentan
complicaciones agudas (obstrucción intestinal, incarceración, estrangulación de
asa intestinal) y en aquellos con síntomas crónicos que merman su calidad de
vida tales como:
· Fuga repetida del estoma a pesar de medidas conservadoras.

· Dermatitis por fricción o contacto de la piel periestomal asociada a isquemia
cutánea.
· Obstrucción intestinal parcial recurrente.
· Dolor abdominal o de espalda crónico relacionado.
· Ansiedad secundaria a cualquiera de los síntomas previos.
94
28. Estomas
Existen varias estrategias quirúrgicas a la hora de reparar la hernia paraestomal:

local, reubicación del estoma, el abordaje laparoscópico y la hernioplastia (onlay,
sublay, intraperitoneal).
La reparación primaria es una técnica simple, con escasa manipulación del

contenido abdominal y baja morbilidad, pero asociada a una tasa de recurrencia
alta (69%). La reubicación del estoma generalmente se evita debido al alto riesgo
de complicaciones asociadas (88%), especialmente por el peligro de aparición
de una hernia en el nuevo sitio y de recurrencia (36%). Además, es necesario
la reparación con malla del sitio del estoma previo. En cuanto al abordaje
laparoscópico, existen pocos datos para determinar su indicación, aunque es
preferible en aquellos casos en los que no se esperan excesivas adherencias o
cicatrices y en hernias pequeñas (<8 cm).
Reparación quirúrgica de hernia paraestomal
A. Relocation of the stoma
B. Direct repair of defect
Rectus
abdominis
muscle
Initial
site Fascia
C. subcutaneous mesh External

repair oblique
fascia
Rectus
abdominis
fascia
D. Extraperitoneal
mesh repair
Posterior
fascia,
peritoneum
Procedimientos quirúrgicos utilizados para reparar una hernia parastomal.

(A) Reubicaión del estoma: alto riesgo de falla.
(B) Reparación directa del defecto fascial: alta tasa de recurrencia
(C) Reparación de malla subcutánea: bajo riesgo de recurrencia, pero el
debilitamiento es un riesgo de lesión isquémica en la piel.
(D) Reparación de malla extraperitoneal: el enfoque más común para la
reparación con una tasa de falla más baja.
95
Mención aparte merece la reparación con malla. Es la técnica mas común de
reparación y permite el cierre del defecto herniario mediante la colocación de
una malla alojada anterior a la fascia rectal o del oblicuo externo (onlay) o debajo
de la fascia y capas musculares (sublay). Ésta última permite un abordaje abierto
o laparoscópico. La tasa de éxito de la reparación con malla es superior al resto
de técnicas, aunque en algunos casos, las tasas de recurrencia con esta técnica
todavía se asocian a cifras de hasta el 30%.
Se han empleado varios tipos de malla (PPL, ePTFE, biológico), sin encontrar
diferencias significativas entre ellas con respecto las complicaciones relacionadas.
La malla protésica (poro grande) se emplea con mayor frecuencia sobre la
biológica, debido a su menor coste, aunque sí se recomienda el empleo de las
últimas en campos contaminados y en pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal debido al alto riesgo de reoperación.
En las complicaciones asociadas a la hernioplastia como la infección, erosión,

estenosis y/o formación de fístulas, aunque son de baja frecuencia, se debe
extremar su vigilancia y tratamiento ya que pueden ser difíciles de manejar.
En resumen, la reparación con malla es la técnica preferida y recomendada aunque

pueden existir circunstancias que se deben de valorar de forma preoperatoria y
que pueden determinar la elección de otras estrategias, tales como la reparación
primaria o la reubicación del estoma, a pesar de que su recurrencia sea mayor.
Estenosis (2-15%). Hace referencia al estrechamiento del estoma de forma que

interfiere con la correcta evacuación. Más frecuente en la colostomía terminal. Es
resultado de la retracción de la unión mucocutánea, por infección local, retracción
o hundimiento del estoma, bolsa colectora malposicionada o por una técnica
quirúrgica subóptima.
Las estenosis leves pueden responder a modificaciones en la dieta (fibra

triturada), irrigación intraestomal y dilataciones suaves, aunque esta maniobra no
esta basada en la evidencia. Aquellas que causan dolor tipo calambre con emisión
de heces de forma explosiva generalmente requieren intervención quirúrgica. La
estrategia más común es la movilización del estoma, mediante la resección del
tejido cicatricial, seguido de la creación de un nuevo estoma libre de tensión en
un sitio nuevo (vía abierta o laparoscópica). Una estrategia menos invasiva sería la
realización de una plastia local con alto riesgo de reestenosis posterior.
Prolapso (7-25%). Consiste en la salida o protrusión del estoma por encima de la

unión mucocutánea. Se asocia con mayor frecuencia a las colostomías laterales.
Inicialmente, dificulta la adaptación de la bolsa colectora, sin embargo, el prolapso
prolongado causa edema significativo que puede provocar crisis de incarceración
o estrangulación del estoma.
Generalmente, se maneja de forma conservadora mediante la aplicación de

compresas frías asociadas a un agente osmótico para reducir el edema, seguido
de la reducción manual del prolapso. Ésta se debe iniciar en la punta del
prolapso y posteriormente continuar con una invaginación lenta y suave. Aquellos
96
28. Estomas
prolapsos asociados a clínica limitante, cambios isquémicos locales y sangrado

requerirán intervención. Lo ideal será intentar reconstruir el tránsito si es posible.
En caso contrario, las posibles estrategias son diversas: liberación del estoma y
resección del intestino redundante, conversión en estoma terminal, reubicación
del estoma…
Mala localización del estoma. Es relativamente frecuente y fácilmente

prevenible mediante la elección del estoma previo a la cirugía siempre que sea
posible. Es una complicación que entorpece en gran medida el manejo local,
asociando constantes fugas del contenido por la bolsa, dificultad para ocultar el
estoma y el miedo secundario a estas situaciones.
En algunas situaciones, implica un verdadero desafío para el cirujano y la

enfermería y requerirá la aplicación de todo el arsenal de medidas terapéuticas
locales: bolsas colectoras convexas, pastas y polvos de cobertura, cinturones
fijadores. Cuando estas medidas fallan, la reubicación del estoma es la única
medida resolutiva.
Complicaciones cutáneas (12-43%). Como consecuencia del proceso de

degradación de la piel periestomal pueden aparecer numerosas complicaciones,
desde dermatitis hasta la aparición de úlceras, fístulas y pioderma gangrenoso. El
tratamiento principal consiste en extremar la limpieza cutánea con agua, secado
y aplicación de medidas protectoras como pastas, polvos y cremas protectoras.
En caso de fístulas o pioderma gangrenoso, se debe descartar un origen primario
como la enfermedad inflamatoria intestinal, ya que el tratamiento sistémico de la
enfermedad puede mejorar la resolución de estas lesiones.
Complicación tardía Frecuencia Etiología Tratamiento

Reparación con malla.
Hernia paraestomal Factores del paciente y Otras: sutura directa, reubicar el
0 – 50% de la técnica quirúrgica. estoma, abordaje laparoscópico.
Infección, retracción, Leves: dieta, irrigación, dilatación.
Estenosis 2 – 15% bolsa malposicionada, Graves: creación de nuevo estoma,
técnica. plastias.
Discordancia tamaño Reducción manual.
Prolapso 7 -25% del estoma e incisión de Cirugía: reubicación, resección del
la pared intestino redundante, conversión.
Cirugía de urgencia, Medidas locales.
Mala localización Frecuente ausencia de marcaje Reubicación del estoma.
previo.
Dermatitis, úlceras, Limpieza e hidratación.
Cutáneas 12-43% fístulas, pioderma, Descartar origen primario.
sangrado. Cirugía última opción.
97
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BIBLIOGRAFÍA
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98
99
29 Protocolo de tratamiento
de pólipos colónicos
100
29. Protocolo de tratamiento de pólipos colónicos
INTRODUCCIÓN
La progresiva implementación de equipos de endoscopia cada vez más potentes
y la estandarización de su manejo ha permitido identificar y diferenciar con
mayor rigor las distintas lesiones que pueden aparecer en la luz del tracto
gastrointestinal.
Se considera pólipo a aquella protuberancia que aparece en la superficie de la

mucosa intestinal, de forma aislada o múltiple, y que generalmente no suele
causar síntoma alguno, aunque pueden llegar a ulcerarse, sangrar, originar
tenesmo si están alojados en recto, o incluso generar una obstrucción intestinal
si son de gran tamaño. Pueden clasificarse por su morfología, en planos, sésiles y
pediculados; por su potencial de malignización en neoplásicos y no neoplásicos; y
por su histología en adenomatosos, serrados y otros.
Histología de los pólipos colorrectales
Pólipos adenomatosos (60-70%)

Pólipos serrados (10-30%)
Otros pólipos (10-20%)
· Pólipos inflamatorios.
· Pólipos juveniles.
· Pólipos hamartomatosos.
· Otras lesiones no mucosas.
Una forma de simplificar las clasificaciones a efectos prácticos consistiría en

definir las lesiones polipoideas en avanzadas y no avanzadas, según requieran
una vigilancia más o menos estrecha.
Clasificación de los pólipos colorrectales en avanzados y no avanzados
Adenoma tubular, <10 mm y con

No avanzada
DBG.
Lesión adenomatosa
Avanzada Adenoma velloso (> 20%), ≥ 10mm
y con DAG.
No avanzada < 10 mm y sin displasia.

Lesión serrada
Avanzada ≥10 mm o con displasia.
101
SEGUIMIENTO
En base a los criterios expuestos en la tabla anterior y a la evidencia actual sobre
el riesgo de estas lesiones de malignizar, se han propuesto dos grupos de riesgo:
Resección endoscópica
Vigilancia endoscópica No seguimiento
3 o más lesiones 1 o más lesiones adenomatosas

adenomatosas tubulares tubulares con DBG y <10mm
con DBG y < 10mm
Lesiones serradas sin

displasia <10 mm
Al menos 1 lesión avanzada (incluyendo cualquier número
de pólipos hiperplásicos en
rectosigma <10 mm)
En la actualidad, los tiempos de vigilancia post-colonoscopia se establecen en

base a los hallazgos en el procedimiento y la anatomía patológica de los pólipos
o lesiones resecadas. Debido a su bajo riesgo de desarrollar cáncer colorrectal,
en aquellos pacientes con una colonoscopia completa normal se recomienda
incorporarles al programa de cribado poblacional, es decir, realizar una sangre
oculta en heces a los 10 años y en caso de no existir un programa de cribado en su
zona se realizaría una nueva colonoscopia en este plazo.
Para aquellos pacientes con 1-2 adenomas tubulares <10 mm resecados con DBG,
tampoco se requiere una vigilancia estrecha y se aconseja repetir una nueva
colonoscopia en un plazo de 7-10 años. En estos pacientes, el riesgo de aparición
de neoplasia avanzada y cáncer colorrectal es también muy reducido. Según los
últimos metaanálisis, el riesgo de presentar un adenoma avanzado metacrónico
a los 5 años es inferior al 5%.
En aquellos pacientes con lesiones serradas sin displasia <10 mm, no se requiere
vigilancia endoscópica independientemente del número de lesiones y también
deben ser incluídos en el programa de cribado poblacional. Esta vigilancia también
se recomienda para pacientes con pólipos hiperplásicos en rectosigma <10 mm.
102
Por otro lado, pacientes con 3 o más adenomas tubulares con DBG <10mm o 1 o más
adenomas vellosos, con DAG o > 10 mm se realizará la siguiente colonoscopia a los
3 años. Así como aquellos pacientes con 1 o más lesiones serradas con displasia o
>10 mm.
En pacientes con 5 o más adenomas o 1 o más adenomas >20 mm, no hay evidencia
actual ni a favor ni en contra de acortar el intervalo de seguimiento a un año.
Algunos grupos recomiendan que, si el número es mayor de 10, se realice al año.
COLONOSCOPIA DE ALTA CALIDAD

- Exploración hasta ileon terminal.
- Preparación intestinal adecuada que
permita detectar pólipos >5mm.
- Resección completa de pólipos.
- Detección correcta de adenomas.
Recomendación de intervalo
de colonoscopia
10 años 7 - 10 años 5 - 10 años 3 - 5 años 3 años 1 año

Colonoscopia 1-2 adenomas 1-2 SSP 3-4 adenomas 5-10 adenomas. > 10 adenomas.
normal. <10mm. <10mm. <10mm. 5-10 pólipos
≤ 20 HP <10mm. 3-4 pólipos serrados.
serrados sésiles Adenoma o SSP
<10mm. ≥10mm.
Pólipo Adenoma velloso
hiperplásico ≥ o tubulovelloso
10mm. +/- DAG.
SSP con displasia.
TSA.
Recomendaciones para el seguimiento tras colonoscopia y polipectomía según la US Multi-Society Task Force on
Colorectal Cancer. HP: pólipo hiperplásico. SSP: incluye pólipo serrado sésil, adenoma serrado sésil y lesión serrada
sésil. DAG: displasia de alto grado. TSA: Adenoma tradicional serrado (en rectosigma, pedunculados o sésiles y a
menudo con displasia leve pero difusa).
103
SITUACIONES DE RIESGO
Estas recomendaciones de vigilancia se establecen siempre que la colonoscopia
sea realizada de forma óptima. Cuando la resección es incompleta, es fragmentada,
o incluso cuando las lesiones resecadas no se recuperan, la vigilancia debe ser
aún más estrecha ya que se asocian a una mayor incidencia de cáncer de intervalo
y de cáncer colorrectal.
Cuando la resección es incompleta, se debe repetir la exploración, con un periodo

no mayor a 6 meses, hasta cerciorarse con una visualización completa del colon
de que no existe ninguna lesión sospechosa de neoplasia.
Las resecciones fragmentadas ocurren especialmente cuando la lesión es sésil o

plana y mide ≥ 20mm. Se recomienda realizar una primera revisión endoscópica
a los 6 meses con el objetivo de evaluar el estado de la cicatriz y posteriormente,
llevar a cabo una nueva exploración al año que permita confirmar la resección
completa.
Para estratificar el riesgo en las lesiones no recuperadas se tiene en cuenta

el tamaño. De esta forma, aquellas lesiones ≥ 10mm se considerarán como
avanzadas y las < 10mm como no avanzadas. La recomendación de vigilancia
se establecerá sumando estas lesiones no recuperadas al resto que sí están
recuperadas.
Por otro lado, es importante definir aquellos pacientes con riesgo especialmente
elevado de desarrollar cáncer colorrectal y que, por lo tanto, deberán ser
remitidos a una consulta especializada de digestivo en prevención de dicho cáncer.
Estos pacientes serán aquellos con una colonoscopia con ≥10 adenomas (riesgo
de presentar síndromes de cáncer hereditario), ≥ 5 pólipos serrados o ≥ 2 pólipos
serrados de ≥ 10mm proximales al sigma o ≥ 10 pólipos con > 50% de pólipos serrados, o
CCR pT1 resecado endoscópicamente, o con criterios de síndrome de poliposis serrada.
Pacientes con alto riesgo
≥ 10 adenomas ≥ 5 pólipos CCR pT1 resecado Criterios de

serrados endoscópicamente Síndrome de
> 2 pólipos Poliposis Serrada
serrados de ≥
10mm proximales
al sigma
≥ 10 pólipos con
≥ 50% de pólipos
serrados
104
CÁNCER COLORRECTAL PT1

El cáncer invasivo pT1 se define como aquel que sobrepasa la muscularis
mucosae y se extiende a la submucosa sin alcanzar la capa muscular. La resección
endoscópica de estas lesiones se considerará completa según los criterios
histológicos de la muestra, ya que el riesgo de afectación ganglionar locorregional
puede ser de entre el 6,8-17,8%. Estos criterios predictores consisten en el grado
de diferenciación, la invasión linfática o vascular, la presencia de budding (nidos
tumorales), el grado de infiltración de la submucosa, lesiones planas o deprimidas,
localización en tercio inferior de recto y estructura microacinar. De esta forma,
aquellas lesiones pT1 que no cumplen ninguna de estas características presentan
un riesgo de invasión linfática del 1,9% y en ellos la resección endoscópica sería
suficiente.
El riesgo de malignidad se relaciona también con el tamaño del adenoma. De este

modo, si es de 0,6 a 1,5 cm el riesgo de malignidad será del 2 %; entre 1,6-2,5 cm
del 19 %; de 2,6 a 3,5 cm del 46 % y si es > de 3,5 cm es del 76 %.
El grado de infiltración de la submucosa es el mejor predictor de riesgo de

metástasis ganglionares y junto con el resto de criterios, determinará si una
escisión endoscópica cumple criterios oncológicos suficientes o es necesario la
resección quirúrgica.
Para facilitar esta determinación, se han descrito distintas clasificaciones, siendo

las principales la de Haggitt y la de Kikuchi. Estas dos clasificaciones son, además,
equivalentes. De tal forma que el tipo sm1 de Kikuchi corresponde con los niveles
1, 2 y 3 de Haggit, ambos con un riesgo de ganglios inferior al 1%. Los niveles 4
de Haggit, por el contrario, presentan una afectación linfoganglionar entre el 12
y el 25%.
Adenocarcinoma
Level 0
Level 1 Adenomatous
epithelium
Adenocarcinoma
Level 2
Normal colonic
Level 3 mucosa
Level 4 Submucosa Submucosa

Muscularis
mucosae
Muscularis Muscularis
propia propia
Subserosal connective tissue Subserosal connective tissue
Pedunculated adenoma Sessile adenoma
Clasificación de Haggit. Nivel 0: carcinoma limitado a la mucosa del pólipo. Nivel 1:

invasión de la cabeza del pólipo. Nivel 2: invasión del cuello. Nivel 3: invasión del tallo.
Nivel 4: invasión de la submucosa de la pared colónica.
105
Adenomatous
epithelium Adenocarcinoma Adenocarcinoma Adenocarcinoma
Normal colonic mucosa
Muscularismucosae
1/3
Submucosa 2/3
3/3
Muscularis
propia
Sm1 Sm2 Sm3
Kikuchi classifi ation

Sm1-invasion into upper 1/3 of submucosa
Sm2-invasion into upper 2/3 of submucosa
Sm3-invasion into lower 3/3 of submucosa
Clasificación de Kikuchi.
Criterios histológicos de mal pronóstico en adenocarcinomas pT1
Criterios Riesgo
Margen de resección <1mm ++++

Margen de resección 1-2mm +
Grado de diferenciación pobre ++++
Ausencia de invasión linfática o vascular ++
Tumor mucinoso +
Budding positivo +
Grado de infiltración de la submucosa
· En pólipos planos y sésiles: Sm2, Sm3 ++, +++
· En pólipos pediculados, clasificación de Haggitt 4, o con
infiltración de la submucosa > 3mm. ++++
En general, aquel paciente que presente Haggit 4, sm3, o sm1-2 con otros factores
histológicos desfavorables se considera candidato a cirugía. La duda surge en
aquellos pacientes a los que se realiza una resección endoscópica y presenta
otros criterios de riesgo. En la decisión es importante valorar el riesgo individual
del paciente, teniendo en cuenta edad, comorbilidades, etc. En aquellos de alto
riesgo, se recomienda una vigilancia más o menos estrecha según el paciente,
indicando únicamente la cirugía cuando la mortalidad esperada por el peligro de
la cirugía sea inferior al riesgo de enfermedad residual.
106
Recomendaciones de tratamiento pT1 según riesgo
Score total Riesgo Riesgo cáncer residual Manejo
0 Muy bajo < 3% Seguimiento de rutina
Evaluar otros factores (paciente).

Bajo <5% Generalmente, seguimiento
+ estrecho
Valorar riesgo/beneficio de la
++ Medio 5-10% cirugía o seguimiento estrecho
+++ Valorar cirugía según riesgo

Alto 8-15%
individual del paciente
>20% Cirugía
++++ (o más) Muy alto (si el paciente es apto)
En aquellos pacientes que se realice resección endoscópica es importante

realizar una vigilancia ulterior estrecha ya que, hasta el 3% pueden desarrollar
lesiones metacrónicas en los 3-5 años posteriores a la resección inicial. Se estima
que alrededor del 80% de las recidivas son detectables en los primeros 2 años y
medio, por lo tanto, se recomienda que la primera colonoscopia de vigilancia se
haga al año. Posteriormente, se recomienda realizarla a los 3 años y después
cada 5 años si las colonoscopias son normales o con lesiones no avanzadas. En
caso de detectar lesiones metacrónicas en alguna de las colonoscopias de control,
seguirá las recomendaciones de vigilancia expuestas en el diagrama previo.
CONCLUSIÓN DE LA VIGILANCIA
Los pacientes con lesiones avanzadas basales presentan un riesgo bajo de
lesión colorrectal avanzada en la segunda colonoscopia, alrededor del 10%. Por
consiguiente, se recomienda realizar una nueva colonoscopia a los 5 años si no
presentan lesiones en la primera colonoscopia de vigilancia y a los 3 años en caso
de encontrarlas.
No existe evidencia clara en torno al momento de finalizar la vigilancia, pero las

recomendaciones actuales establecen que tras 2 colonoscopias de vigilancia
normales o con lesiones no avanzadas, el paciente sea incluido en el programa
de cribado a los 10 años sin requerir ninguna exploración especial entre medias.
Por otro lado, se plantea el valor del control endoscópica en pacientes añosos. Se
dispone que en pacientes candidatos a vigilancia se finalice ésta a los 75 años, o
en casos excepcionales, a los 80 años en pacientes sin comorbilidades.
107
Primera vigilancia
endoscópica:
¿Presenta lesiones que
requieren vigilancia?
80 años
(75 si hay comorbilidades)
- Sí: Colonoscopia a los

3 años 2 colonoscopias sin
Fin de la vigilancia lesiones avanzadas
- No: Colonoscopia a los
5 años
Incorporar a programa de
cribado poblacional de CCR
108
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BIBLIOGRAFÍA
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109
30
Síndromes polipósicos:
Cáncer colorrectal
hereditario no asociado
a poliposis
Autora: Dra. Beatriz López Rodríguez
110
30. Síndromes polipósipos. Cáncer colorrectal
INTRODUCCIÓN
Los síndromes de poliposis colónica son infrecuentes, pero tienen mucha
importancia al presentar un riesgo aumentado de cáncer colorrectal (CCR) y otras
neoplasias.
El CCR tiene tres patrones: el esporádico (70%), familiar (25%) y, el que nos
interesa en este capítulo, el hereditario (5%); este último puede ser polipósico,
que lo trataremos en este tema, o no polipósico (síndrome de Lynch).
El riesgo de desarrollar CCR en las formas hereditarias es del 50%. Existen unos
criterios que ayudan a reconocer los posibles casos de CCR hereditario y por lo
cual, si los cumplen, deben de someterse a una valoración genética:
· CCR diagnosticado antes de los 45 años.
· Adenomas > 2cm diagnosticados antes de los 40 años.
· CCR sincrónico o metacrónico múltiple.
· Múltiples neoplasias colónicas o extracolónicas.
· 10 o más adenomas a lo largo de la vida junto con historia familiar de CCR.
· Varios familiares con CCR y en más de una generación.
· Agregación familiar de cáncer extracolónico (sobre todo de estómago,
mama, tiroides y útero).
Por todo ello la anamnesis completa y detallada (recogiendo información de

hasta tres generaciones) es tan importante, así se identifican a los pacientes
susceptibles de CCR hereditario.
El seguimiento de los pacientes con síndrome de poliposis colónica se realiza

mediante colonoscopia o sigmoidoscopia flexible anual, incluso si el test genético
ha salido negativo se deben realizar seguimientos como si de población de riesgo
se tratase y en función de su fenotipo.
SÍNDROMES DE POLIPOSIS ADENOMATOSAS

Poliposis adenomatosa familiar (PAF)
Enfermedad autosómica dominante producida por la mutación del gen APC del
cromosoma 5q21, siendo la mutación más frecuente y agresiva la que sucede en
el codón 1309. Sin embargo, se observa que pacientes con la misma mutación no
siempre expresan la enfermedad de la misma forma e incluso hasta en un 20% no
se identifica la mutación causante, por lo cual hace pensar que la PAF presenta
influencia de factores ambientales y otros genes implicados.
111
La incidencia de CCR causado por PAF en España es <1% pero el riesgo de CCR en
estos pacientes va a ser de casi el 100% a la edad de 40 años.
Se debe realizar consejo genético (gen APC +/- MUTHY) entre los 12-15 años
(antes de los 9 años no suele manifestarse ni se propone tratamiento) siempre y
cuando se identifique:
· Múltiples adenomas en la colonoscopia y/o manifestaciones extracolónicas
relacionadas con la PAF en pacientes SIN antecedentes familiares de PAF:
si sale negativo no descartamos la enfermedad pues hasta en un 20-30% no
se identifica la mutación por lo que debe realizarse seguimiento como si de
PAF se tratara.
· En familiares de pacientes en los que ya se ha identificado la mutación.
Diagnóstico: clínico + endoscópico +/- historia familiar y test genéticos.
Clínica:
Manifestaciones colónicas: Múltiples adenomas colorrectales (>100) en pacientes
jóvenes, a partir de la pubertad, que suelen ser <1cm, pediculados o sésiles,
con estructura histológica tubular, vellosa o tubulovellosa con alto potencial de
malignización.
Las manifestaciones clínicas son variables, desde asintomáticos a síntomas

inespecíficos, si bien es cierto que la aparición de rectorragia y diarrea mucosa
generan una sospecha alta.
Manifestaciones extracolónicas: hasta en el 40% de los pacientes.

· Osteoma: 14-93%. Tumores óseos benignos, generalmente en el ángulo de
la mandíbula y hueso occipital.
· Quistes epidermoides: 50%. Lesiones benignas del tejido celular subcutáneo.
Pueden aparecer antes que los pólipos.
· Tumores de intestino delgado: en un porcentaje superior a la población
general.
· Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario bilateral: 58-92%. El fondo de
ojo se puede usar como marcador predictivo de diagnóstico.
· Tumores hepatobiliares: <1%.
· Tumores tiroideos: 1-2%.
· Hepatoblastomas, cáncer de páncreas y de árbol biliar, tumor adrenal,
tumores del sistema nervioso central: en porcentaje superior a la población
general.
· Tumores desmoides: 4-15%. Son proliferaciones fibroblásticas monoclonales
que surgen de los tejidos blandos profundos, infiltrativos y con capacidad de
recurrencia muy alta tras su exéresis, pero no generan metástasis. Tienen
tendencia al crecimiento progresivo siendo raros los casos de detención del
crecimiento o regresión. Se relaciona con niveles estrogénicos elevados, por
lo que es más frecuente en mujeres, y la mayoría sucede tras un trauma
quirúrgico.
112
Son generalmente intraabdominales (engloban el mesenterio del intestino

delgado 80%) o de la pared (10-15%) y con menor frecuencia, extraabdominales
(5%).
La técnica de elección para el diagnóstico es la resonancia magnética nuclear.

Con morbimortalidad alta por su capacidad de comprimir e infiltrar estructuras
vecinas (causan la muerte del 11% de los pacientes con PAF).
Las mutaciones más frecuentes las encontramos entre los codones 1310 y 2011
o en el 3 del codón 1900. Tras encontrar un tumor desmoide se debe realizar un
despistaje de PAF en caso de presentarse en menores de 40 años, con tumores
intraabdominales o retroperitoneales, enfermedad multifocal o historia familiar
de PAF.
TUMORES DESMOIDES: TRATAMIENTO
Tumores extraabdominales y Tumores intraabdominales

de la pared
¿Sintomáticos? ¿Crecimiento progresivo? ¿Irresecables?

¿Problemas por compresión?
SÍ NO SÍ NO
Observación o Observación o Cirugía

Cirugía
tratamiento médico tratamiento médico *Riesgo de recidiva
elevado, consensuarlo
con el paciente
*La radioterapia en
Rechazan la cirugía estos tumores no suele
Morbilidad alta estar indicada
Algunos en márgenes +
Radioterapia
*Si hay obstrucción ureteral valorar colocar catéteres
113
Tratamiento médico de los tumores desmoides
Antiestrógenos (Raloxifeno de primera línea, Tamoxifeno, Toremifeno)

+ AINES (Sulindac, Celecoxib)
No efectiva, irresecables
o riesgo vital
Quimioterapia citotóxica: Vinblastina + Metotrexato

O
Inhibidores de la tirosina (Imatinib, Surafenib)
*La resección quirúrgica se asocia a una morbilidad y recurrencia de hasta el 80% durante los primeros 3 años
postoperatorios.
El seguimiento de estos tumores incluye: Exploración +/- pruebas de imagen cada

6 meses los primeros 3 años y posteriormente cada 12 meses los siguientes 6
años.
· Afectación gastroduodenal:
· Hiperplasia de las glándulas fúndicas: 23-56%.
· Pólipos gástricos de las células fúndicas: 27-73%. Bajo riesgo de
malignización.
· Pólipos hiperplásicos: 8-44%.
· Adenomas gástricos: 2-13%.
· Cáncer gástrico: <1%.
· Carcinoma duodenal o periampular: incidencia mayor a la población
general
· Pólipos duodenales: 24-100%. Siendo severos solo en el 10% de
los casos y malignos en el 5%. Son múltiples, adenomatosos, de
localización periampular y asintomáticos. La edad media de aparición
es entre los 47-52 años.
Se clasifica con la escala de severidad de Spigelman que permite

valorar el seguimiento y tratamiento recomendado para cada paciente.
Clasificación de Spigelman 1 punto 2 puntos 3 puntos
Nº pólipos 1-4 5-20 >20

Tamaño (mm) 0-4 5-10 >10
Histología Tubuloso Túbulo-velloso Velloso
Displasia Bajo G2 G3
Estadio I: 1-4 puntos; estadio II: 5-6 puntos; estadio III: 7-8 puntos, estadio IV: 9-12 puntos.
114
Intervalo de
Estadio endoscopia (años) Tratamiento conservador Tratamiento quirúrgico
0 4-5 Observación No
I 2-3 Observación No
II 1-3 Quimioprevención +/- tratamiento endoscópico No
III 6-12 meses Quimioprevención +/- tratamiento endoscópico Opcional
Duodenectomía
Tratamiento endoscópico + ultrasonografía con preservación
IV 3-6 meses
endoscópica pancreática/pilórica o
duodenopancreatectomía
cefálica en avanzados.
La ampulectomía endoscópica o quirúrgica se realiza en lesiones en la ampolla de Vater (si displasia, Tis, T1).
El seguimiento comienza entre los 25-30 años con una esofagogastroduodenoscopia.
Síndromes asociados a PAF

· Síndrome de Gardner: variante de la PAF que asocia diferentes
manifestaciones extracolónicas como:
· Tumores desmoides.
· Osteomas de cráneo y mandíbula.
· Tumores sebáceos.
· Lipomas.
· Fibromas.
· Quistes epidermoides.
· Dientes supernumerarios.
· Angioma nasofaríngeo juvenil.
· Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina.
· Síndrome de Turcot: CCR (PAF y Síndrome de Lynch) + tumores primarios

del sistema nervioso central (más frecuente el meduloblastoma en PAF y
glioblastoma multiforme en Lynch).
Tratamiento quirúrgico
Se plantea en caso de que el paciente pertenezca a una familia con PAF o con
mutación de novo (cirugía profiláctica) o si presenta un CCR (terapéutico) si:
· Pólipos de > 6-10mm.
· Displasia de alto grado.
· Incremento del número de pólipos entre exploraciones.
· Síntomas.
· Imposibilidad para el seguimiento.
115
*Si el paciente es muy joven en el momento del diagnóstico generalmente se
espera para el tratamiento quirúrgico hasta los 18-20 años, realizando mientras
seguimiento endoscópico anual.
*Si existe mucho riesgo de tumores desmoides y el paciente no presenta riesgo

inminente de CCR se puede esperar (la causa más frecuente de estos tumores es
el trauma quirúrgico).
Cirugía profiláctica ¿A qué edad?

· Si familia con PAF con mutaciones o fenotipos severos se intervendrán a los
12-15 años.
· En familias con alto nivel de penetrancia: a los 18-20 años.
· Si se encuentra entre el grupo de riesgo para tumores desmoides: se puede
retrasar la cirugía hasta los 24-25 años si no hay carcinoma, se encuentran
pólipos <5mm y se permita el seguimiento endoscópico.
· En PAF atenuada: a los 24-25 años.
Técnicas quirúrgicas
· Proctocolectomía total con ileostomía definiti a: la menos usada. Requiere
seguimiento de las manifestaciones extracolónicas.
¿Cuándo?
· Carcinoma de recto distal.
· Alteración de la función esfinteriana.
· Imposibilidad para el seguimiento endoscópico.
· No se puede construir un reservorio ileal.
· Colectomía total con anastomosis ileorrectal: ofrece los mejores resultados
funcionales y evita secuelas urogenitales.
INCONVENIENTE: Seguimiento endoscópico de por vida por riesgo de
cáncer de recto (del 32%).
¿Cuándo?
· < 20 pólipos en el recto.
· < 1000 pólipos en colon.
· PAF atenuada.
· Mujeres con deseos genésicos NO cumplidos.
· Proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal + ileostomía
temporal: elimina casi en su totalidad el riesgo de CCR y preserva la función
anal pero en un 54% de los casos hay alteraciones de la función sexual en el
varón y de fertilidad en la mujer.
Se puede realizar con sutura mecánica (con más riesgo de generar

nuevos adenomas pero en general es la técnica preferida) o manual (más
complicaciones). El riesgo de displasia en la línea de transección tras doble
grapado es del 28-31% y tras mucosectomía transanal del 10-14% (técnica
más compleja y con peores resultados funcionales).
Pueden desarrollar pólipos en el reservorio por lo que el seguimiento se
116
realizará mediante rectoscopia o endoscopia del reservorio anual.

¿Cuándo?
· Enfermedad extensa.
· > 20 pólipos rectales o > 30mm de tamaño.
· Mutación entre los codones 1250 y 1465 del gen APC asociado a PAF
severa (sobre todo el 1309), generalmente asocian > 1000 pólipos.
· Deseos genésicos cumplidos.
*Presenta más riesgo de generar tumores desmoides comparado con

la colectomía con anastomosis ileorrectal.
Quimioprevención: NO sustituye las endoscopias de seguimiento.

¿Cuándo?
· Para retrasar la colectomía profiláctica.
· Prevenir el desarrollo de cáncer de recto en pacientes con colectomía
y anastomosis ileorrectal.
· Prevenir el desarrollo de cáncer en el tracto gastrointestinal (sobre
todo duodenal).
· Pólipos duodenales sobre todo estadio II y III.
Fármacos:
· AINES como el Sulindac (cuidado con el riesgo de gastritis, asociarlo a
un inhibidor de la bomba de protones) sobre todo usado en los pólipos
rectales.
· COX-2 (Celecoxib): Inhibidores de la protein-quinasa (Erlotinib) sobre
todo en pólipos duodenales o colónicos.
Pólipos de >10mm
Displasia de alto grado
Tratamiento quirúrgico
Incremento del número de pólipos
entre exploraciones
< 20 pólipos rectales o < 1000 colónicos Cáncer de recto distal

PAF atenuadas o leves (sin mutación en Alteración esfinteriana
codones del 1250-1465) Imposible seguimiento endoscópico
Deseos genésicos no cumplidos
NO SÍ
Proctocolectomía +
ileostomía definitiva
Proctocolectomía Colectomía total con
restauradora con anastomosis ileorrectal
reservorio ileoanal +
ileostomía temporal
Algoritmo de tratamiento
117
Seguimiento:
· Preoperatorio de los pólipos colónicos: Colonoscopia inicial entre los
10-14 años, anual entre los 14-15 años, bianual entre los 25-30 años y
cada 3 años entre los 35 y 50 años.
En caso de niños con test negativos y sin expresión clínica, la

colonoscopia puede sustituirse por sigmoidoscopia a los 16 años y
realizarse cada 2 años hasta los 20; si a esa edad no aparecen adenomas,
la vigilancia endoscópica puede ir alargándose progresivamente, en
caso de que aparecieran adenomas en alguna de las exploraciones se
deberá realizar una colonoscopia completa.
· Postoperatorio de los pólipos colónicos: colonoscopia anual el resto

de sus vidas aunque durante el primer año algunos autores prefieren
cada 6 meses (en el reservorio el riesgo de adenomas en el seguimiento
es del 7-74%, que aumenta con la edad, también encontramos riesgos
en la zona de transición anal o en la anastomosis ileorrectal).
· TGI superior: en el momento del diagnóstico o a los 20 años en

familiares de primer grado mediante endoscopia, posteriormente
según los adenomas duodenales encontrados (explicado arriba).
· Tumores desmoides y otros extracolónicos asociados a PAF: TAC al

diagnóstico o a los 18-20 años en familiares de primer grado o afectos
y cada 3 años.
· Osteomas y alteraciones retinianas: Ortopantomografía y fondo de ojo

al diagnóstico o a los 18-20 años.
· Tumores tiroideos: Ecografía anual y, en menores de 7 años, ecografía

y medida de la alfa fetoproteina.
Mortalidad: Las causas más frecuentes de muerte tras el CCR en la PAF son
el cáncer duodenal y los tumores desmoides.
POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

ATENUADA (PAFA)
Corresponde a una variante de la PAF con presencia de < 100 pólipos (generalmente
de 3-50) de distribución más proximal (colon derecho, respetando con frecuencia
el recto) y sucede en edades más tardías (44-56 años).
Comparte la herencia autosómica dominante por mutación del gen APC pero con
aparición de más mutaciones de novo. El riesgo de desarrollar un CCR es del 69%.
Las manifestaciones extracolónicas más frecuentes en este caso son los
118
adenomas gástricos y duodenales.
Tratamiento:
· Quirúrgico: igual que en la PAF.
· Endoscópico: en caso de pólipos pequeños, escasos y sin malignidad.
Seguimiento: es más controvertido, generalmente comienza con colonoscopias

completas desde los 20 años (sabiendo que el recto puede verse respetado) y cada
2 años.
POLIPOSIS ADENOMATOSA ASOCIADA A

MUTYH (MAP)
Enfermedad polipósica que sucede por una mutación germinal en ambos alelos
del gen MUTYH, en el cromosoma 1p, de herencia autosómica recesiva. Presenta
una incidencia de CCR baja (0.5%) ya que generalmente son heterocigotos.
Muestra ciertas diferencias con la PAF como la aparición de formas atenuadas,

localización predominante en el colon derecho y de desarrollo más tardío (10-15
años después de la PAF, siendo la edad media de diagnóstico de CCR 47 años). El
número de pólipos que se suele presentar varía entre 20-100 pólipos y es raro el
cáncer de recto.
Esta patología se asocia a mayor riesgo de cáncer de mama y, aunque con menor
frecuencia, también se asocia a otras manifestaciones extracolónicas, al igual que
la PAF, salvo que no presenta propensión a los tumores desmoides.
El estudio genético se realiza cuando existe compatibilidad clínica con ausencia

de mutación APC.
Tratamiento: ¿Imposible el seguimiento o tratamiento endoscópico?

¿Cáncer o displasia de alto grado?
NO SÍ
Seguimiento Colectomía con anastomosis ileorrectal

y tratamiento de elección
endoscópico *Pueden realizarse otras técnicas, pero el
recto suele estar respetado
Seguimiento:
· En los pacientes bialélicos: Colonoscopia + exploración mamaria y
mamografía anual. Sus familiares deben someterse al test genético
pero en caso de no realizarse, el seguimiento se llevará a cabo mediante
119
colonoscopia cada 2 años desde los 20 años.
· En monoalélicos el seguimiento se hará igual que en los familiares de
primer grado de pacientes con CCR.
SÍNDROMES DE POLIPOSIS
HAMARTOMATOSAS O JUVENILES (SPH)
Se produce por la proliferación de las células maduras de la mucosa. Aparecen en
la infancia como lesiones rojizas y pediculadas, pueden ser un pólipo aislado o bien
un SPH donde encontramos más de 3-5 pólipos en todo el tracto gastrointestinal.
Son causantes de menos del 0.5% de casos de CCR.
Dentro de este síndrome encontramos varias entidades:

Síndrome (hereditario) de poliposis mixta: el menos conocido.
· Asociado a mutaciones del gen CRAC1 en el cromosoma 15q13.3-q14 y en
gen GRME1 en el cromosoma 15
· Más de 10 pólipos en colon SIN manifestaciones extracolónicas
· Test genético: en familias con poliposis hamartomatosa o adenomatosa de
etiología incierta.
· Seguimiento similar a la PAF.
Síndrome de Síndrome de poliposis juvenil Síndrome de Cowden

Peutz-Jeghers (SPJ)
Autosómico dominante.
Genética
Autosómico dominante. Mutación del gen SMAD4/ Autosómico dominante.

Mutación del gen STK11/ DPC4 del cromosoma Mutación del gen PTEN del
LKB1 del cromosoma 19p13. 18q21o del gen BMPR1A del cromosoma 10q23.
cromosoma10q21-22.
50-100 desde la infancia-

adolescencia. Número variable de pólipos
50-200 sobre los 34-44 años.
Pólipos
En todo el tracto en todo el TG, sobre todo en

En todo el TGI, sobre todo
gastrointestinal (TGI) sobre colon.
colorrectal.
todo en intestino delgado.
-Lesiones pigmentadas -Lesiones mucocutáneas

mucocutáneas sobre todo Típico: sangrado + dolor + (triquilemomas alrededor
periorales y bucales (95%), intususcepción + diarrea. de nariz, ojos y boca)
palmas, plantas y ano, que -Telangiectasia hemorrágica PATOGNOMÓNICO.
preceden a los pólipos y hereditaria. -Papilomas de la mucosa oral
desaparecen tras la pubertad. -Malformaciones congénitas y queratosis acra.
Clínica
-Cardiopatías congénitas. cardiacas. -Lipomas, ganglioneuromas,

-Malformaciones -Malformaciones leiomiomas y fibroadenomas
esqueléticas. arteriovenosas. mamarios.
-Retraso del desarrollo. -Malrotación intestinal. -Acantosis glicogénica difusa
-Anemia por sangrado. -Hidrocefalia. esofágica.
-Obstrucción por -Paladar hendido. -Adenomas tiroideos o bocio.
intususcepción. -Macrocefalia.
120
5 o más pólipos
Si pigmentación oral o hamartomatosos colorrectales
bucal + 2 o más pólipos
genético
o cualquier pólipo
Estudio
Antecedentes familiares o
hamartomatosos o con hamartomatoso en TGI o clínica compatible
historia familiar de SPJ pólipos e historia familiar de
síndrome de poliposis juvenil
17-22% a los 35 años

Riesgo
CCR
20-40% entre los 42-46 años aumentando con la edad hasta Indeterminado
un 68% a los 60años
GI, páncreas, vesícula biliar,

Neoplasias
asociadas
Tiroides, renal, vejiga,

mama, cuello uterino, ovario, Estómago, duodeno, páncreas melanoma, mama,
pulmón, genitourinario, endometrio, cérvix...
testicular (Sertori)
Endoscopia digestiva alta y

colonoscopia cada 3 años (la
colonoscopia cada 2 años a
partir de los 50) Endoscopia digestiva alta y
+ colonoscopia a partir de los 15
Cápsula endoscópica a los 8 Endoscopia digestiva alta y años cada 2 años
años, si no hay pólipos repetir colonoscopia a partir de los +
a los 18 años y cada 3 años 12-15 años repitiéndolo cada Exploración anual tiroidea
(se sustituye por entero-RMN 1-3 años desde la adolescencia (18 años
o tránsito intestinal a los 25) + o 5 años antes del diagnóstico
+ Endoscopia o cápsula más precoz de la familia)
Cribado
RMN pancreática anual desde endoscópica periódica si hay +

los 30 años pólipos duodenales o expresión ECO renal anual a partir de
+ clínica los 18 años
Autoexploración desde los +
18 años y RMN/Mamografía *Inicio a los 12 años si no hay ECO abdominal y examen
anual desde los 25 años síntomas previos dermatológico anual desde
+ los 18 años
ECO abdominal y ginecológica +
anual desde los 25 años Seguimiento mamográfico y
+ ECO transvaginal desde los
Test testicular anual con 30 años
ecografía desde el nacimiento
y al menos hasta los 12 años
Resección endoscópica Resección endoscópica Resección endoscópica
No es posible No es posible No es posible

o cambios o cambios
neoplásicos neoplásicos
Colectomía con exéresis Colectomía subtotal con Colectomía profiláctica

Tratamiento
de todos los pólipos anastomosis ileorrectal

incluso del intestino o
delgado Proctocolectomía total
con reservorio ileoanal
*La causa más frecuente (en afectación importante
de cirugía es la obstrucción del colon y recto)
intestinal secundaria a la
*Requiere seguimiento
intususcepción del ápex del
endoscópico del recto o
pólipo
reservorio
121
SÍNDROME DE POLIPOSIS SERRADA (SPS)
Se caracteriza por la presencia de células epiteliales en la cripta de aspecto
serrado o dentado (“dientes de sierra”). A nivel histológico puede presentarse
como:
· Pólipo hiperplásico.
· Adenoma o pólipo sésil serrado: lesión precancerosa.
· Adenoma serrado tradicional: lesión precancerosa.
La mutación causante no es del todo conocida, siendo la mayoría de los casos

esporádicos. Pero hay mutaciones en el gen MUTHY y otros responsables
de la inactivación de los genes reparadores del DNA por cambios como la
hipermetilación en el gen MLH1 que se relacionan con esta patología. Como factor
ambiental favorecedor se encuentra el hábito tabáquico.
Se distribuye por igual entre ambos sexos, con una edad de aparición entre los
44 y 62 años. Los pacientes presentan una predisposición a la aparición de los
pólipos con un riesgo de CCR de hasta el 50%, sin asociar aumento del riesgo de
otros cánceres gastrointestinales.
Para su diagnóstico se requiere al menos uno de los siguientes ítems:

· Cinco o más pólipos serrados del colon proximal al sigma, siendo dos o más,
mayores de 10mm.
· Cualquier número de pólipos serrados del colon proximal al sigma en un
paciente con familia de primer grado con SPS.
· Más de 20 pólipos serrados por todo el colon.
Tratamiento:
Pólipos <5mm Resección endoscópica
¿No puede realizarse la exéresis o seguir con los seguimientos?

¿Displasia de alto grado sin conseguir la exéresis completa?
¿Diagnóstico confirmado de cáncer?
NO SÍ
Colonoscopia cada 1-3 años Resección del segmento con cáncer y el/los
segmentos con pólipos de mayor tamaño
o Colectomía total con anastomosis ileorrectal
Seguimiento: Colonoscopia y polipectomía (>5mm) cada 1-3 años.
122
A los familiares: colonoscopia desde los 40 años o 10 años antes de la edad del
diagnóstico de la enfermedad en el familiar más joven.
CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO

NO ASOCIADO A POLIPOSIS (CCHNP) O
SÍNDROME DE LYNCH (SL)
Es el síndrome más frecuentemente relacionado con el CCR, presenta una
transmisión autosómica dominante causada por la mutación germinal de uno o
varios genes reparadores (MMR), los más frecuentes son el hMSH2 (45%), hMLH1
(43%), hMSH6 (4%), hPMS1, hPMS2 y hMSH3. Suele asociar inestabilidad de
microsatélites (IMS) en un 95% de los casos.
Dentro de este apartado encontramos estas dos entidades:

· Síndrome de Lynch tipo 1: con aumento del riesgo de CCR.
· Síndrome de Lynch tipo 2: con aumento del riesgo de CCR (10-82%) y otros
tumores asociados: endometrio (25-60%), ovario (4-38%), gástrico (5%),
intestino delgado (0.4-12%), vía biliar y páncreas (4%), uréter y pelvis renal
(12-28%), glioblastoma, adenomas sebáceos y queratoacantomas, en
algunas series se ha asociado también con aumento del cáncer de mama
y próstata.
· Síndrome de Muir-Torre: fenotipo del Síndrome de Lynch que presenta
tumores cutáneos sebáceos.
Clínica: La edad media de aparición del CCR en estos pacientes es de 44 años,

afecta predominantemente (70%) al colon proximal, sobre todo en el ángulo
esplénico. Hay más tendencia a las lesiones sincrónicas (18%) y metacrónicas.
Su supervivencia es mejor que los CCR esporádicos.
Diagnóstico: Requiere una historia clínica detallada y exploración física puesto

que para el diagnóstico de esta patología se deben cumplir los siguientes criterios:
Criterios de Amsterdam I/II

· 3 o más individuos con CCR o tumores asociados a CCHNP.
· Al menos 2 generaciones consecutivas afectadas.
· 1 familiar de primer grado.
· 1 caso antes de los 50 años.
· Exclusión del diagnóstico de PAF.
· Confirmación histológica.
123
En caso de que no se cumplan los anteriores se seguirán los criterios siguientes:
Criterios de Bethesda revisados

· CCR antes de los 50 años.
· CCR sincrónico o metacrónico o CCR + tumor asociado a Lynch a
cualquier edad.
· CCR con histología (presencia de linfocitos infiltrantes de tumor,
reacción Crohn-like, diferenciación mucinosa/anillo de sello o
medular) de tumor IMS-alta antes de los 60 años.
· CCR + al menos 1 familiar con tumor asociado a Lynch antes de los
50 años.
· CCR + dos o más familiares, de primer o segundo grado, con tumor
asociado a Lynch, a cualquier edad.
Se cumplen criterios de Amsterdam y/o Bethesda
Analizar la detección de IMS y la expresión de MSH2 y MLH1 por tinción inmunohistoquímica
IMS - IMS + o MSH 2+ o MLH1 +
Mutación del gen BRAF

NO realizar estudio
+ -
genético
No más estudios Estudio la secuencia de la línea germinal de

+ los genes reparadores
*MSH6 se realiza en pacientes con historia
familiar de cáncer de endometrio
-
Secuencia de PMS
Aquí nos podemos encontrar con 2 situaciones
Mutación confirmada de los genes MMR NO se confirma la mutación (40%)
Síndrome de Lynch Síndrome X
Tratamiento
Curativo:
· Si el paciente presenta un cáncer de colon se recomienda la colectomía total
con anastomosis ileorrectal por el riesgo de neoplasia metacrónica, que
sigue siendo elevado pese a la vigilancia endoscópica. En caso de elevada
morbimortalidad se puede plantear la colectomía subtotal.
124
· Si el paciente presenta un cáncer de recto la técnica de elección es la

proctocolectomía total con reservorio ileoanal +/- cirugía profiláctica del
resto del colon si el paciente lo desea.
*El riesgo de neoplasia metacrónica se reduce un 31% por cada 10 cm de

colon que se han resecado.
· Profilácti a:
· Control colonoscópico de por vida.
· Colectomía profiláctica si:
· Falta de compromiso para el seguimiento.
· Miedo o deseo del paciente.
· Adenomas con displasia moderada o severa, sobre todo en jóvenes.
*NO debe realizarse de rutina.
· A la colectomía se asocia la histerectomía con doble anexectomía a partir

de los 40 años o si ya han cumplido deseos genésicos (70-80% de cáncer de
ovarios y/o útero).
*Parece que en ciertos estudios se ha demostrado que la Aspirina administrada

durante 2 o más años, presenta un efecto protector frente al CCR en estos
pacientes.
Algunos autores también comentan la posibilidad de que la terapia hormonal
reduzca el riesgo de cáncer de endometrio.
Tratamiento del Síndrome de Lynch
Cáncer de colon Cáncer de recto Sin cáncer
¿Falta de compromiso para el

Colectomía TOTAL con Proctocolectomía total con seguimiento?
anastomosis ileorrectal reservorio ileoanal ¿Miedo o deseo del paciente?
+/- +/- ¿Adenomas con displasia
histerectomía con doble colectomía total profiláctica moderada o severa, sobre todo en
anexectomía profiláctica +/- jóvenes?
*Valorar colectomía subtotal si histerectomía con doble
elevada morbimortalidad anexectomía profiláctica
NO SÍ
Colectomía total con

Seguimiento anastomosis ileorrectal
endoscópico anual o +/-
bianual de por vida Histerectomía y doble
anexectomía
125
Seguimiento
· Como prevención del cáncer de colon: Colonoscopia de por vida cada 1-2
años desde los 20-25 años o 2-5 años antes de la edad de diagnóstico del
familiar más joven.
*En pacientes con mutación en MSH6 y PMS2 algunos autores permiten

iniciar el cribado a los 25-30 años.
· Cribado del cáncer de endometrio y ovario: controvertido, se puede

realizar aspirado endometrial y ecografía transvaginal con biopsia para el
endometrio y ecografía y niveles de CA-125 para el ovario, la periodicidad
será anual, desde los 30-35 años o 5-10 años antes de la edad de diagnóstico
del familiar más joven.
· Cáncer urológico: se realizará análisis urinario (valorar hematuria) desde
los 30-35 años sobre todo en pacientes con historia familiar de cáncer
urotelial o pacientes, sobre todo hombres, que presentan la mutación MSH2.
Si el paciente porta la mutación MSH2 se puede realizar una ecografía
urológica y citología anual o bianual a partir de los 35 años.
· Cáncer gástrico: se recomienda gastroduodenoscopia a partir de los 30-35
años que se repetirá cada 2-3 años en aquellos individuos con riesgo elevado
de cáncer gástrico (atrofia gástrica, metaplasia, familiares de primer grado,
provenir de lugares con alta incidencia como el este asiático…). Si se detecta
Helicobacter Pylori + es necesaria su erradicación.
· Cáncer de piel: exploración física anual sobre todo en los pacientes con
queratoacantomas y tumores sebáceos.
· Tumores cerebrales: exploración física anual desde los 25-30 años con
valoración neurológica.
· Para el resto de las neoplasias no existe ningún método de seguimiento o
cribado que haya mostrado utilidad, si bien es cierto que algunos autores
abogan por realizar una ecografía anual y, en caso de pacientes con anemias
o dolor abdominal inexplicable, se puede realizar una cápsula endoscópica
para valorar el intestino delgado (aunque su uso rutinario no se encuentra
reconocido).
126
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BIBLIOGRAFÍA
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127
31 Cribado de cáncer
colorrectal y
estadificación TNM
Autora: Dra. Cristina González Prado
128
31. Cribado de cáncer colorrectal y estadificación TNM
INTRODUCCIÓN
El cáncer colorrectal (CCR) tiene una elevada incidencia y mortalidad en los
países desarrollados. En España es el cáncer más frecuente en el conjunto de
la población, sin distinción por sexos, con una incidencia del 16% entre todos
los tumores diagnosticados. La incidencia del CCR varía en función de la edad,
incrementándose de forma notoria a partir de los 50 años.
El estudio EUROCARE-5 sitúa la supervivencia media a los 5 años del cáncer de

colon en España en el 57,1% (Europa, 57%) y la del cáncer de recto en el 56,4%
(Europa, 55,8%).
La supervivencia del CCR depende fundamentalmente del estadio tumoral en el

momento del diagnóstico. Los programas de cribado poblacional de CCR son una
oportunidad para la detección del CCR en estadios precoces.
Los pacientes con factores de riesgo personales como pólipos conocidos,

antecedentes de CCR y enfermedad intestinal inflamatoria, y con factores de
riesgo familiar como síndromes polipósicos, síndrome de Lynch o historia de
CCR familiar no hereditario no están incluidos dentro del cribado poblacional,
optando a un cribado específico según sus características individuales.
El objetivo del cribado poblacional es reducir la incidencia (mediante la detección

y resección de las lesiones precursoras, fundamentalmente el adenoma
colorrectal) y la mortalidad por CCR.
El cribado de CCR es coste efectivo respecto a no hacer cribado, resultando en

una reducción de la mortalidad e incidencia y en un incremento sustancial de los
años de vida ganados ajustados a calidad de vida (AVAC), con un ahorro económico
importante si se compara con el coste del tratamiento del CCR avanzado.
La edad de inicio del cribado se establece a los 50 años ya que a partir de esta
edad la incidencia del CCR sufre un incremento en su incidencia. La edad de
finalización del cribado en la mayoría de guías de práctica clínica (GPC) es de
75 años. La GPC del USPSTF recomienda individualizar la decisión de cribar o
no cribar en función de las características de cada persona entre los 76 y 85
años de edad. Según los datos de SACYL y los acuerdos llegados con el Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud la franja etaria del cribado de CCR
comprende entre 50-69 años.
Las pruebas disponibles para el cribado de CCR son diversas. Entre ellas
encontramos la sangre oculta en heces, las pruebas endoscópicas con la
colonoscopia y la sigmoidoscopia flexible y otras pruebas como la colonografía
por TC, cápsula endoscópica del colon (CEC), y biomarcadores en sangre fecal.
129
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
SANGRE OCULTA EN HECES
La determinación de sangre oculta en heces (SOH) es una prueba de cribado de
CCR. Las pruebas de cribado en las heces carecen de efectos adversos directos.
La evidencia existente se refiere a los efectos adversos de las colonoscopias
derivadas de la positividad de los test de SOH.
Existen dos tipos de métodos; el inmunológico (SOHi) y el método guayaco

(SOHg). La sensibilidad del test de SOHg para la detección del CCR fue del 47,1%
(rango: 12,9-75%) y la especificidad del 96,1% (rango: 90,1-99,1%). En cuanto al
SOHi la sensibilidad y la especificidad en el cribado de CCR fue del 79% (IC 95%:
69-86%), 94% (IC 95 %: 92-95%), respectivamente. Ajustando según diferentes
puntos de corte para la concentración de Hb, la sensibilidad y especificidad para
CCR osciló entre el 67 y el 86 % y entre el 91 y el 96 %, respectivamente.3
La validez diagnóstica del test de SOHi para detectar neoplasia avanzada es

muy superior a la del test de SOHg. Un punto a favor, además, es que el test
inmunológico no precisa de restricciones alimentarias previas ni preparativos
especiales.
En cuanto al punto de corte que se emplea para SOHi encontramos diferentes

recomendaciones al respecto. El programa MISCAN-colon sugiere que, cuando
la capacidad para colonoscopia es máxima (superior a 36 colonoscopias/1.000
habitantes), puede aplicarse un punto de corte de 10 μg Hb/g de heces en un rango
de 40-80 años de edad. Sin embargo, cuando la capacidad para la colonoscopia
va decreciendo, debe aumentarse el punto de corte hasta 40 μg Hb/g de heces y
reducirse el rango de edad a 50-75 años o bien incrementarse los períodos entre
rondas.
Este test debe tener una periodicidad bienal si no existen incidencias.
PRUEBAS ENDOSCÓPICAS
COLONOSCOPIA
En el momento actual no se emplea como cribado de CCR, aunque existen

estudios a nivel nacional como COLONPREV que evalúan la eficacia de realizar
una colonoscopia cada 10 años frente al test de SOHi bienal. Sus resultados
estarán disponibles en 2021.
Las razones por las cuales de momento no se emplea la colonoscopia como

prueba de cribado inicial son los riesgos inherentes al procedimiento así como la
inferior participación en el cribado con colonoscopia por parte de la población.
SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE
La sigmoidoscopia flexible se realiza con un endoscopio que permite examinar

la superficie mucosa hasta 60 cm del margen anal, la preparación se realiza
mediante enemas, no precisa sedación y un resultado positivo implicaría
130
realización de colonoscopia completa.
La sigmoidoscopia flexible podría emplearse, si estuviera disponible, como

prueba invasiva de cribado. Se recomienda un intervalo entre sigmoidoscopias
de 10 años. Tras la detección por sigmoidoscopia de un pólipo adenomatoso o
de un pólipo serrado distal de tamaño superior a 10 mm o con displasia grave,
se requiere la realización de una colonoscopia completa. No se recomienda la
realización de una colonoscopia completa tras la detección por sigmoidoscopia
de pólipos hiperplásicos distales.
OTRAS PRUEBAS
Se aconseja la colonografía por TC y la CEC para la evaluación de un test de SOH
positivo en individuos en los que está contraindicada la colonoscopia o con una
colonoscopia incompleta por causa diferente a una mala limpieza colónica, pero
no como herramienta de cribado inicial.
El análisis del DNA fecal procedente de la exfoliación de células tumorales

intestinales permite identificar alteraciones moleculares presentes en los
adenomas, lesiones serradas avanzadas y CCR. Este método no requiere
restricciones dietéticas o medicamentosas ni preparación previa del colon. Un
resultado positivo requiere la realización de una colonoscopia. No se dispone de
ensayos clínicos aleatorizados que evalúen la eficacia del cribado con análisis
del ADN fecal sobre la incidencia o mortalidad por CCR recientemente, se ha
mejorado sustancialmente este método mediante la asociación de la detección
de mutaciones del ADN ligadas al CCR (en genes KRAS, NDRG4, BMP3 y β-actina),
que a su vez incorpora un test de SOHi cualitativo en el mismo kit (Cologuard,
Exact Sciences; Madison, WI). La ausencia de información sobre su posible
efecto sobre la incidencia y mortalidad por CCR, su elevado coste, la mayor
complejidad técnica de las pruebas con diferentes marcadores y la peor relación
coste-efectividad en comparación con otras estrategias de cribado limitan su
aplicabilidad como prueba de cribado de primera línea.
No se recomienda el uso de biomarcadores en sangre periférica como prueba de

cribado, no obstante los avances recientes en proteómica y genómica sugieren
que estas tecnologías pueden ser, en un futuro cercano, alternativas o enfoques
complementarios a las estrategias actualmente aceptadas.
Uno de los talones de Aquiles del cribado es el índice de participación. En España,

las tasas de cobertura, participación y adherencia en los programas de cribado
poblacional son todavía subóptimas (cobertura global de la población diana del
31%) en la mayoría de comunidades autónomas. Esto conlleva que se aumente el
cribado oportunista, que se basa en que a todo paciente con sospecha de CCR se
debe realizar colonoscopia.
RESULTADOS DE LA PRUEBA
En función de la prueba de cribado elegida, que en nuestro medio es la SOHi, si
encontramos un resultado negativo, la prueba se repetirá a los dos años, hasta
que aparezca un evento o cumpla la edad que excluye del programa.
En caso de que la prueba nos proporcione un resultado positivo, este debe ser
131
confirmado mediante colonoscopia completa. En caso de evidenciar un lesión, los
pasos a seguir posteriormente serán explicados en los diferentes capítulos. Si
por el contrario estamos ante un caso de falso positivo, el paciente se incorporará
al cribado poblacional mediante SOHi a los 10 años.
CONCLUSIONES
· El cribado poblacional se dirige a la población comprendida entre 50-75 años
que no presente los factores de riesgo individuales o familiares; EII, pólipos, CCR,
o síndromes polipósicos, sde. de Lynch o CCR familiar no hereditario.
· La prueba inicial para el cribado poblacional es el test de sangre oculta en heces

inmunológico. Su punto de corte se sitúa en torno a 20 microgramos/gramos,
siendo un punto aleatorio según las situaciones del sistema. La frecuencia es
bienal.
· La sigmoidoscopia flexible es una prueba de cribado poblacional factible en

caso de que esta esté disponible.
· Todo resultado positivo en las pruebas de cribado poblacional deben ser

confirmadas mediante colonoscopia completa.
132
¿PRESENTA EL PACIENTE SÍNTOMAS

COMPATIBLES CON CCR?
NO SÍ
¿PRESENTA EL PACIENTE
CRIBADO OPORTUNISTA
FACTORES DE RIESGO
ELEVADO DE CCR?
NO SÍ
¿EDAD MAYOR FACTORES DE FACTORES DE RIESGO

O IGUAL A 50? RIESGO FAMILIAR: PERSONAL:
- Pólipos - Sdes polopósicos
- CCR - Sde de Lynon
- EII - CCR familiar no hereditario
NO SÍ
RIESGO BAJO DE CCR RIESGO MODERADO

NO CRIBADO DE CCR
POBLACIONAL CRIBADO POBLACIONAL
EDAD 50-70 AÑOS
S.O.H. Inmunológico
NEGATIVO POSITIVO
(<20µg heces) (>20µg heces)
REALIZAR A REALIZAR
LOS 2 AÑOS COLONOSCOPIA
SIN HALLAZGOS HALLAZGOS

PATOLÓGICOS PATOLÓGICOS
REINTRODUCIR EN EL SI NO HAY CRIBADO PROCEDER EN FUNCIÓN

CRIBADO POBLACIONAL: DE LOS MISMOS
POBLACIONAL COLONOSCOPIA (Explicados en los capítulos
A LOS 10 AÑOS A LOS 10 AÑOS correspondientes)
Figura 1. Algoritmo de decisión para cribado colorrectal.
133
ESTADIAJE DEL CÁNCER
COLORRECTAL SEGÚN T.N.M
1. ESTADIAJE DEL CÁNCER DE COLON
T TAMAÑO TUMORAL
TX No se puede valorar el tumor primario
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Evidencia de carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia
T1 Invasión de la submucosa
T2 Invasión de la muscular propia
T3 Invasión a través de la muscular propia los tejidos pericolónicos sin invasión del peritoneo
T4a Invasión del peritoneo visceral
Invasión directa o adherencia del tumor hacia órganos vecinos o de otras partes del colon a
T4b través de la serosa
N GANLGLIOS LINFÁTICOS
Nx No se pueden analizar los ganglios.
N0 No hay metástasis en ningún ganglio linfático
N1 Metástasis en 1-3 ganglios linfáticos regionales
N1a Metástasis en 1 ganglio linfático regional
N1b Metástasis en 2-3 ganglios linfáticos regionales
N1c Metástasis hacia áreas de grasa cercanas a los ganglios linfáticos, pero no a los ganglios en
sí
N2a Metástasis de 4-6 ganglios linfáticos regionales
N2b Metástasis en 7 o más ganglios linfáticos regionales
M METÁSTASIS A DISTANCIA
M0 No hay metástasis a distancia
M1a Metástasis a distancia confinadas a un solo órgano o lugar
M1b Metástasis a distancia a más de un órgano o lugar, o al peritoneo

Tabla 1- Descripción del TNM según los hallazgos.
134
ESTADÍO T N M
O Tis N0 M0
I T1-T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
IIIA T1-T2 N1/N1c M0
T1-T2 N2a M0
IIIB T3-T4a N1/N1c M0
T2-T3 N2a M0
T1-T2 N2b M0
IIIC T4a N2a M0
T3-T4a N2b M0
T4b N1-N2 M0
IV a Cualquier T Cualquier N M1a
IV b Cualquier T Cualquier N M1b

Tabla 2. AJCC Cancer Staging Handbook, 7th edition cancer colon. (2010)
135
ESTADIAJE DEL CÁNCER RECTAL
T TAMAÑO DEL TUMOR PRINCIPAL
TX No se puede valorar
Tis Carcinoma in situ: invasión de la lámina propia
T1 Invasión de la submucosa
T2 Invasión de la muscularis propia
T3* Invasión de la subserosa o de tejido no peritonealizados pericolorrectales
T4 Invasión directa de otros órganos o estructuras y/o perforación del peritoneo visceral
T4a Perforación del peritoneo visceral
T Invasión directa de otros órganos o estructuras
N GANGLIOS LINFÁTICOS
NX No se pueden valorar los ganglios linfáticos
N0 No hay ganglios linfáticos regionales metastásicos.
N1a Metástasis en 1 ganglio linfático regional.
N1b Metástasis en 2-3 ganglios linfáticos regionales.
El tumor se deposita en la subserosa o en tejido no peritonealizado pericolorrectal sin afectar

N1c ganglios
N2 Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos
N2a Metástasis en 4-6 ganglios linfáticos regionales.
N2b Metástasis en 7 o más ganglios linfáticos regionales.
M METÁSTASIS A DISTANCIA
M0 No hay metástasis a distancia
M1a Metástasis confinadas a un solo órganos sin metástasis peritoneales
M1b Metástasis en más de un órgano
M1c Metástasis peritoneales con o sin afectación de órgano.

Tabla 3. Descripción del TNM de cancer rectal según los hallazgos. Guias ESMO.
136
ESTADIO T3 PROFUNDIDAD DE LA INVASIÓN A TRAVÉS DE LA MUSCULAR PROPIA
T3a < 1 mm
T3b 1 a 5 mm
T3c 6 a 15 mm
T3d > 15 mm
Tabla 4. Subclasificación del T3 en cancer rectal. Guias ESMO.
Esta subclasificación, basada en la evaluación pretratamiento a través de RMI,

es clínicamente válida, y puede ser empleada también en la clasificaicón histo-
patológica aunque no está validada ni incorporada en ninguna de las versiones
de TNM.
ESTADIAJE
O Tis N0 M0
I T1-T2 N0 M0
II T3-T4 N0 M0
IIA T3-T4 N0 M0
IIB T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
III Cualquier T N1-N2 M0
IIIA T1-T2 N1 M0
T1 N2a M0
IIIB T1-T2 N2b M0
T2-T3 N2a M0
T3-T4a N1 M0
IIIC T3-T4a N2b M0
T4a N2a M0
T4b N1-N2 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1
IVA Cualquier T Cualquier N M1a
IVB Cualquier T Cualquier N M1b
IVC Cualquier T Cualquier N M1c

Tabla 5. AJCC Cancer Staging Handbook, 7th edition cancer recto (2010)
137
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al índice
BIBLIOGRAFÍA
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international marketing & comunication, s.a.; 2020 [cited 4 April 2020].
138
139
32 Tratamiento del
cáncer de colon
Autora: Dra. Nerea Muñoz Plaza
140
32. Tratamiento del cáncer de colon
ESTADIFICACIÓN
La estadificación del cáncer de colon permite la estratificación del pronóstico de
la enfermedad, ayudando a la correcta selección del tratamiento. Se utiliza para
ello la clasificación TNM, donde T se refiere al tumor primario, N al estado de
los ganglios linfáticos regionales y M a la presencia de metástasis a distancia.
El estadio linfonodal es el factor pronóstico más importante. La asignación del
TNM en cada caso se hace en base a una serie de características mencionadas
a continuación:
· La presencia de signos de diseminación de la enfermedad, bien en el exa-

men físico o en las pruebas de imagen.
· Los hallazgos encontrados en la pieza de resección quirúrgica y su exami-

nación histológica.
T – Tumor primario N – Ganglios linfáticos M – Metástasis

regionales a distancia
TX No valorable NX No valorables MX No valorables
T0 No evidencia N0 No evidencia M0 No evidencia
Tis Carcinoma in situ (no invade N1 1-3 o depósitos M1 Existencia

submucosa)
T1 Invade submucosa N1a: 1 M1a: 1 localización/órgano
T2 Invade muscularis propia N1b: 2-3 M1b: > 2 localizaciones/

órganos
T3 Invade subserosa/tejido N1c: depósitos tumorales en
pericólico no cubierto de subserosa/mesenterio/tejido sin M1c: en peritoneo
peritoneo peritoneo pericólico o perirrectal/
mesorrectal
T4 Invade otros órganos
o estructuras o perfora el N2 > 4
peritoneo visceral
T4a: perfora el peritoneo visceral N2a: 4-6
T4b: invade o se adhiere a otros N2b: > 7

órganos o estructuras
141
ESTADIO T N M
0 is 0 0
I 1-2
IIA 3
IIB 4a
IIC 4b
IIIA 1-2 1/1c
1 2a
IIIB 3-4a 1/1c
2-3 2a
1-2 2b
IIIC 4a 2a
3-4a 2b
4b 1-2
IVA Cualquier T Cuanquier N 1a
IVB 1b
IVC 1c
Tabla 1. Estadificación TNM de cáncer colorrectal. 8ª edición AJCC UICC.
La 8ª edición en 2017 de la revisión del estadiaje TNM define micrometástasis de

0,2 a 2 mm como N1, y aquellas <0,2 mm (incluyendo células tumorales aisladas)
como N0(+).
La estadificación del cáncer colorrectal es tratada más ampliamente en otro

capítulo, junto con las estrategias para su cribado (capítulo 31).
Antes de decidir el tratamiento es necesario establecer un TNM clínico (TNMc)

para la toma de decisiones terapéuticas. Actualmente se sigue el estadiaje que
se muestra resumido en la tabla anterior, derivado de la combinación actual
de las clasificaciones de American Joint Comittee on Cancer (AJCC) y Union for
International Cancer Control (UICC).
Para la evaluación del estadio clínico de los pacientes se debe comenzar por la
historia clínica y el examen físico. Se investigará acerca de la posible historia
familiar de cáncer colorrectal o de otras localizaciones, en al menos familiares
de primer y segundo grado. Los pacientes sospechosos deberán ser evaluados
por un consejo genético, ya que la existencia de una predisposición hereditaria
puede cambiar el planteamiento quirúrgico. La historia familiar no es suficiente
en algunos casos; las guías de práctica clínica de la American Society of Clinical
Oncology (ASCO) y otras recomiendan en todos los casos de cáncer colorrectal
el análisis de la pérdida de expresión de las proteínas de reparación (mismatch
repair proteins) como defecto característico en el síndrome de Lynch, o bien la
inestabilidad de microsatélites, consecuencia biológica de esa deficiencia.
En el examen físico se prestará especial atención a la presencia de ascitis,
hepatomegalia y adenopatías.
142
El marcador tumoral más relacionado con el cáncer de colon es el antígeno

carcinoembrionario (CEA). Su determinación preoperatoria en sangre es un
factor predictor independiente de supervivencia global en los estadios I-III.
También es útil como índice de recidiva en el seguimiento, mientras que no sirve
como screening por su baja sensibilidad y especificidad para estadios tempranos
de la enfermedad. Otras pruebas de laboratorio preceptivas de realizar incluyen
una valoración analítica general, estudio de coagulación y pruebas de función
hepática.
La colonoscopia completa con biopsia es la prueba preoperatoria electiva para

realizar el diagnóstico de cáncer de colon. Permite localizar el tumor, dar un
diagnóstico tisular, caracterizar la lesión como mucosa o submucosa, comprobar
la permeabilidad de la luz colónica, la existencia de compresión extrínseca, y
la presencia de carcinomas o adenomas sincrónicos. La prevalencia de cáncer
colorrectal sincrónico en pacientes con casos esporádicos es del 4%, mientras
que los adenomas sincrónicos alcanzan el 30-50%. En el caso de lesiones de
pequeño tamaño o sospechar tumor invasivo en el momento de la biopsia, se
suele realizar el tatuaje del lugar biopsiado para facilitar su localización, sobre
todo mediante abordaje laparoscópico. Si no se realiza en ese momento, debería
programarse la colonoscopia preoperatoria para el marcaje de la lesión, o
bien realizarla de manera intraoperatoria. Si no fuese posible la colonoscopia
completa, se completará con TC/RMN-colonografía (colonoscopia virtual), enema
opaco de doble contraste, o si fuera necesario colonoscopia intraoperatoria o
postoperatoria.
En los pacientes diagnosticados de cáncer de colon en estadio II, III, IV o casos

complicados, se realiza la TC de tórax/abdomen/pelvis con contraste intravenoso
y oral preoperatorio o bien postoperatorio. Con ello se permite demostrar la
extensión regional del tumor, complicaciones que pueda presentar (obstrucción,
perforación, fístula) y la presencia de ganglios linfáticos regionales y metástasis
a distancia. La necesidad de la TC de abdomen/pelvis o el beneficio clínico de
la TC tórax es controvertido, pero en la práctica es la metodología que se sigue
en la mayoría de las instituciones, preferiblemente de manera preoperatoria.
En caso de imposibilidad (alergia, dudosas imágenes) se optará por PET-TC
o RMN abdominal. En casos de cirugía urgente, la mayoría de los pacientes
dispondrán de TC abdomen/pelvis preoperatorio, no siendo necesario el TC tórax
preoperatorio y pudiendo realizarse tras la intervención.
En los pacientes en los que se sospechen metástasis hepáticas está indicado

ampliar el estudio con resonancia magnética nuclear (RMN) hepática. La
tomografía con emisión de positrones (PET) no ha demostrado añadir más
información significativa a las imágenes de TC. Tiene indicación en los pacientes
que se sospechan candidatos a resección aislada de metástasis hepáticas o
pulmonares, reduciendo el número de laparotomías no terapéuticas.
143
TRATAMIENTO
Para la elección del tratamiento más adecuado se deben de tener en cuenta
varios aspectos:
Factores dependientes del paciente: edad, estado general, situación
nutricional, comorbilidades, voluntad y decisión del propio paciente.
Factores dependientes del tumor: localización, estadio, estado de RAS en
los metastásicos, tipo histológico.
Factores dependientes del tratamiento: tipo de cirugía, tolerancia y
eficacia de la quimioterapia, estado mutacional de RAS para los anticuerpos
monoclonales anti-EGFR, o de la radioterapia.
Los tres tipos principales de tratamiento son la cirugía, la quimioterapia y la

radioterapia. La cirugía del cáncer de colon no debe ser denegada a un paciente
basándose únicamente en el criterio de su edad. En algunos pacientes el
tratamiento puede ser exclusivamente sintomático o endoscópico; otras técnicas
como la embolización, la ablación o la radiofrecuencia se emplean para el
tratamiento de la enfermedad metastásica.
ENFERMEDAD LOCALIZADA
Se entiende enfermedad localizada como los estadios I-III donde el tumor
se encuentra localizado en el colon y/o en los ganglios linfáticos regionales,
comprendiendo el 80% de los casos.
CIRUGÍA CURATIVA
El tratamiento con intención curativa consiste en la exéresis del tumor
primario, incluyendo el mesocolon del segmento con su drenaje linfovascular, y
linfadenectomía regional. En correspondencia con el drenaje linfovascular de la
localización del tumor, se realizará la extensión de la resección (tabla 2).
En la actualidad se discute la necesidad de colectomías más amplias en casos

seleccionados de patología intestinal concomitante. En pacientes con colitis
ulcerosa se suele optar por una proctocolectomía con o sin anastomosis ileoanal
de reservorio. En pacientes con cáncer colorrectal hereditario no asociado a
poliposis (síndrome de Lynch) el procedimiento de elección es la colectomía total
considerando la histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral en mujeres. En
casos de poliposis adenomatosa familiar (PAF) y poliposis asociada al gen MYH
se puede ofrecer la colectomía o proctocolectomía con anastomosis ileoanal de
reservorio.
La colitis ulcerosa y los síndromes de poliposis colónicas son tratados en otros

capítulos (capítulos 27 y 30).
144
LOCALIZACIÓN TUMORAL INTERVENCIÓN A REALIZAR
Ciego y colon ascendente Hemicolectomía derecha + ligadura central de vasos ileocólico

y cólicos derechos
Ángulo hepático y colon transverso Hemicolectomía derecha + ligadura del pedículo central de
proximal vasos cólicos medios
Colon transverso medio Colectomía transversa + ligadura de vasos cólicos medios
Colon transverso distal y ángulo Hemicolectomía izquierda + ligadura de rama izquierda de

esplénico arteria cólica media y arteria cólica izquierda
Hemicolectomía izquierda extendida + ligadura de rama

izquierda de arteria cólica media y origen de mesentérica
inferior
Colectomía subtotal + ligadura de arterias ileocólica, cólica

derecha, media e izquierda
Colon descendente Hemicolectomía izquierda (transverso izquierdo, descendente

y sigmoide hasta promontorio sacro) + ligadura central de
arteria mesentérica inferior
Sigma No evidencia sobre resección segmentaria vs hemicolectomía

izquierda
*Zona limítrofe entre dos pedículos Precisan linfadenectomía extendida con ligadura central de
vasculares ambos pedículos
Tabla 2. Tipo de intervención quirúrgica indicada en función de la localización tumoral.
En el caso de existir tumores sincrónicos, no hay recomendación firme en la

literatura. Se entiende la existencia de un tumor sincrónico como la presencia de
un segundo cáncer de colon primario al mismo tiempo o durante el primer año
tras el diagnóstico del primero. Si se encuentran en el mismo segmento colónico
se admite la resección segmentaria, más o menos amplia. Si están alejados
se admite tanto la colectomía extendida como dos resecciones separadas. La
resección quirúrgica puede también estar indicada en casos seleccionados de
pacientes con enfermedad metastásica limitada y potencialmente resecable.
Contraindicaciones para la resección quirúrgica del tumor primario son:
· Pacientes con enfermedad metastásica irresecable en ausencia de síntomas
o complicaciones atribuibles al tumor primario.
· Algunos pacientes pueden no ser candidatos por sus comorbilidades.
En el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica es necesario indicar el

grado de resección:
· R0: ausencia de tumor residual.
· R1: tumor residual microscópico (incluyendo casos de perforación).
· R2: tumor residual macroscópico.
145
Otros aspectos a reseñar serían el grado histológico, la invasión linfática-venosa-
perineural, la inestabilidad de microsatélites y posibles mutaciones de KRAS,
NRAS y BRAF. El adenocarcinoma es el tipo histológico más frecuente (90-95%),
seguido del adenocarcinoma coloide o mucinoso (10%).
La genética de las patologías colorrectales es tratada de manera concreta en otro

capítulo (capítulo 3).
Actualmente se aconseja un margen de seguridad de 5-7 cm. Para los pacientes

sometidos a hemicolectomía derecha, la longitud de íleon que se reseca no
influye en la tasa de recurrencia local. Aquellos casos en los que se sospeche pre
o intraoperatoriamente la posibilidad de un margen positivo deben ser sometidos
a una cirugía extensa incluyendo resecciones en bloque o de órganos adyacentes.
Las resecciones con un margen inferior a 5 cm son oncológicamente seguras

sólo en caso de tumor intramucoso o in situ. Por ello en los casos de tumor en
estadio 0, la extirpación del pólipo sospechoso o una escisión local de dicha
región en la colonoscopia es suficiente para considerar la exéresis del tumor,
siempre que los márgenes de resección se muestren libres de enfermedad. En
caso de que el tumor pese a ser Tis sea de gran tamaño, puede que sea necesaria
la intervención quirúrgica. Del mismo modo la resección endoscópica se impone
como una alternativa a la cirugía radical en casos de pacientes de bajo riesgo con
cáncer de colon invasivo (a partir de T1) en estadios tempranos descubiertos en
pólipos.
En resumen, el manejo endoscópico será suficiente para aquellos pólipos

malignos pediculados o sésiles que se puedan extirpar de una pieza y no tengan
ninguna de las características siguientes que implican alto riesgo de cáncer
residual o ganglios linfáticos:
· Histología pobremente diferenciada.
· Invasión linfovascular.
· Cáncer en el margen de la resección o en el tallo (margen positivo).
· Invasión de la muscularis propia (T2 o superior).
· T1 con invasión del tercio inferior de la submucosa.
El protocolo de tratamiento de los pólipos de colon es tratado en otro capítulo

(capítulo 29).
La linfadenectomía regional permite información pronóstica y guía el manejo

postoperatorio. No existe evidencia de beneficio oncológico por realizar la
linfadenectomía extendida en el cáncer de colon. Generalmente se acepta la
resección completa de mesocolon asociado con su drenaje linfovascular, lo
cual incluye los ganglios linfáticos mesentéricos regionales a lo largo de los
principales vasos mesentéricos y las arcadas vasculares (ganglios intermedios
y centrales), así como aquellos adyacentes al colon a lo largo de su borde
mesocólico (ganglios pericólicos). La extensión de este tipo de linfadenectomía
regional suele denominarse como escisión D2. Aunque no es la rutina, algunos
cirujanos practican una linfadenectomía extensa más allá del vaso principal y
146
asociando el ganglio linfático central, a lo cual se hace referencia como “ligadura

alta”, “ligadura vascular central”, “escisión mesocólica completa” o “escisión
D3”.
Las metástasis en el ganglio linfático central ocurren en el 1-8% de los pacientes

con cáncer de colon, y se ve más a menudo en los casos T3 o T4. Las metástasis
en el ganglio central sin afectación de los ganglios periféricos (skip metástasis)
ocurre en menos del 2% de los casos. Un análisis preliminar en un ensayo clínico
en marcha ha comparado la linfadenectomía D2 y D3, encontrando tasas de
morbilidad y rendimiento de los ganglios linfáticos similares, pero el porcentaje
de ganglios positivos era mayor en los casos de D3. Además, se han visto
escisiones mesocólicas completas de mayor calidad asociadas a disecciones D3.
Existe correlación directa entre el número de ganglios linfáticos evaluados por

paciente tras la resección y su supervivencia. Se considera necesario la existencia
de un mínimo de 12 ganglios examinados para una correcta estadificación,
aunque en los últimos años se ha dado trascendencia al ratio entre número de
ganglios invadidos y examinados. Se debe de ofrecer la quimioterapia adyuvante
a aquellos casos con menos de 12 ganglios examinados, aunque no tengan
enfermedad metastásica demostrable en los mismos. En caso de afectación de
los ganglios apicales deben ser marcados en la pieza quirúrgica por el carácter
pronóstico que ello implica. El mapeo del ganglio centinela no se considera como
un enfoque estándar en el estadiaje linfático del cáncer de colon, y no puede
reemplazar a la linfadenectomía estándar.
La reconstrucción del tránsito tras la resección con anastomosis primaria suele

realizarse en la mayoría de los casos no complicados. No obstante, en casos
de perforación con peritonitis, paciente inestable, o tumor obstructivo del colon
descendente se debe considerar la colostomía o ileostomía proximal temporal.
Se han demostrado las ventajas del abordaje laparoscópico frente a la vía abierta
en cuanto a rehabilitación postoperatoria más precoz con resultados oncológicos
de recurrencia y supervivencia similares. En este sentido permite el inicio más
precoz de la terapia adyuvante. Se recomienda por lo tanto la laparoscopia en
manos de un cirujano experimentado, siempre y cuando no se trate de casos
complicados (tumores obstructivos, perforados, localmente avanzados) y
pacientes con cirugías abdominales extensas previas. Se debe tener también
en cuenta que aquellos pacientes con ganglios lifáticos positivos que hayan sido
sometidos a intervención quirúrgica por laparoscopia, estarán mejor dispuestos
a iniciar la quimioterapia postoperatoria. Existen publicaciones que demuestran
la seguridad de la cirugía robótica en cáncer de colon; sin embargo no se han
realizado aún ensayos clínicos que lo comparen con el abordaje laparoscópico
o abierto.
Las aportaciones e indicaciones de la robótica en cirugía colorrectal son tratadas

en otro capítulo (capítulo 40).
TUMOR LOCALMENTE AVANZADO

Se considera tal cuando amenaza o afecta estructuras vecinas o perfora el
147
peritoneo visceral, apareciendo con una frecuencia del 10%. En ambos casos,
la resección quirúrgica tumoral se ajustará a los hallazgos intraoperatorios,
buscando alcanzar una resección R0 pese a tener que incluir una resección
multivisceral.
T4 con afectación de estructuras vecinas: resección en bloque. El plano de

adherencia entre el tumor cólico y la estructura adyacente no se debe interrumpir
ya que el 34-84% de dichas adherencias son malignas y su manipulación podría
condicionar el pronóstico.
· En caso de adherencias inflamatorias se realiza resección en bloque
para evitar transección tumoral y diseminación.
· Si existe invasión vesical se extirpa una cuña de este órgano con un
margen de al menos 2 cm.
· Si el uréter está claramente invadido, se reseca un fragmento del
mismo, y si no es posible la restauración de su continuidad, se
reimplantará en vejiga.
· Si existe adherencia a un asa intestinal, se extirpa el órgano con la
pieza quirúrgica.
T4 por afectación serosa: manipulación cuidadosa evitando filtración o perforación.
En caso de que el cirujano anticipe la necesidad de radioterapia postoperatoria,

se debe considerar la colocación de clips en el seno de la resección tumoral con
el fin de guiar directamente la terapia. Además, si el omento está disponible, se
puede colocar de manera que cubra el intestino delgado y trate de aislarlo del
campo de radiación.
TUMOR LOCALMENTE IRRESECABLE

En este caso se deben tomar decisiones que velen por la mayor calidad de vida
posible para el paciente. Se puede optar por la implantación de una prótesis
endoluminal, realizar un bypass o un estoma derivativo, todo ello acompañado
por quimioterapia. De manera excepcional se ha empleado la radioterapia
neoadyuvante, que se ha de tener en cuenta en casos T4b ya que se ha visto que
ha proporcionado un aumento de las R0 y de supervivencia.
ENFERMEDAD METASTÁSICA
Constituye el estadio IV de la enfermedad, que se presenta en aproximadamente
el 20-25% de los casos de cáncer de colon de nuevo diagnóstico. Los sitios más
comunes de aparición para las metástasis a distancia son: hígado, pulmones,
ganglios linfáticos y peritoneo. El impacto pronóstico es mayor en el caso de la
afectación hepática. El manejo será individualizado, en función principalmente
de los síntomas y complicaciones que genere el tumor primario y la potencial
resecabilidad de las lesiones metastásicas.
148
Los avances en quimioterapia sistémica han permitido mejorar la mediana de

supervivencia desde menos de un año con la fluopirimidina en solitario hasta
más de 30 meses. Pese a ello menos del 20% de los pacientes tratados con sólo
quimioterapia permanecen con vida a los 5 años, y sólo unos pocos están libres
de enfermedad a no ser que se hayan sometido a resección o ablación de las
metástasis. Los avances han sido posibles gracias a la disponibilidad de nuevos
agentes activos, que incluyen tanto agentes citotóxicos distintos del ya empleado
fluorouracilo, como agentes biológicos dirigidos contra la angiogénesis (anti-
factor de crecimiento del endotelio vascular o anti-VEGF) y contra el receptor
del factor de crecimiento epidermoide (anti-EGFR). Entre los pacientes con
cáncer colorrectal metastásico (CCRm) la mutación RAS permite seleccionar
a los individuos que pueden beneficiarse de estrategias dirigidas contra el
EGFR. Aquellos que sin embargo presenten mutación en BRAF precisarán
de un inhibidor de BRAF en su terapia. En la actualidad hay nueve clases de
fármacos con actividad antitumoral en CCRm: fluoropirimidinas, irinotecan,
oxaliplatino, cetuximab-panitumumab, bevacizumab-ramucirumab, aflibercept,
regorafenib, trifluridina-tipiracilo, encorafenib, y nivolumab-pembrolizumab
solos o en asociación. La mejor forma de combinarlas no está establecida; cobra
más importancia la exposición a agentes todos activos que la secuencia de los
mismos.
La terapia inicial se selecciona en función del estado funcional del paciente, la

presencia de mutaciones RAS y BRAF, la localización del tumor primario y el
objetivo del tratamiento. Para los pacientes capaces de tolerarlo, y sobre todo en
caso de metástasis hepáticas únicas que pueden ser potencialmente resecables,
se recomienda un doblete de fármacos: FOLFOX (oxaliplatino con leucovorina e
infusión corta de fluorouracilo), CAPOX (oxaliplatino con capecitabina) o FOLFIRI
(irinotecan con leucovorina e infusión corta de fluorouracilo). Aunque supone
mayor toxicidad, la triple terapia con FOLFOXIRI (irinotecan y oxaliplatino con
fluorouracilo/leucovorina) con o sin un agente biológico, se considera una
primera línea de tratamiento apropiada en caso de tolerancia para pacientes
con tumores biológicamente agresivos y/o con pobre pronóstico. Para aquellos
pacientes que no son candidatos para una terapia intensiva de primera línea, se
recomienda el uso de fluoropirimidinas en monoterapia, prefiriendo una infusión
corta de fluorouracilo/leucovorina o bien capecitabina.
Respecto al uso de biológicos, en ausencia de factores validados que predigan

beneficio, se utiliza bevacizumab (anti-VEGF) siempre que sea posible, en el
manejo paliativo del CCRm en conjunto con la quimioterapia, particularmente
en pacientes con tumores con mutación en RAS, para quienes un anti-EGFR está
contraindicado. Para pacientes con CCRm y un tumor primario en colon izquierdo
(distal al ángulo esplénico) sin mutaciones en RAS o BRAF V600E se recomiendan
regímenes con cetuximab o panitumumab (anti-EGFR) con FOLFOX o FOLFIRI;
en caso de triple terapia se utilizaría bevacizumab. El enfoque de la terapia
posterior es variable e individualizado, pudiendo incluir el mantenimiento de la
misma quimioterapia o un cambio de régimen por progresión de la enfermedad
o intolerancia.
149
ENFERMEDAD METASTÁSICA RESECABLE
La cirugía aporta una opción potencialmente curativa para pacientes seleccionados
con enfermedad metastásica limitada, predominantemente en hígado y pulmones.
Se puede alcanzar hasta en un 50% de los casos supervivencias a largo plazo
tras metastasectomías. Sin embargo, incluso después de la completa resección
de metástasis la mayoría de los pacientes que permanecen vivos a los 5 años
tienen enfermedad activa, sólo aproximadamente el 20-30% permanecen sin
recurrencias a largo plazo y podrían estar curados. La secuencia de intervención
quirúrgica (sobre todo en aquellos que presentan enfermedad metastásica
de manera sincrónica) es controvertido y se ha de individualizar, pero lo más
frecuente es el abordaje inicial del tumor primario. Se debe asociar, cuando sea
posible, quimioterapia adyuvante para reducir el riesgo de recidiva.
1. Metástasis hepáticas o pulmonares aisladas (capítulos 36 y 37)

El tratamiento es la resección agresiva del tumor primario y las metástasis,
aunque la secuencia puede variar. Un abordaje novedoso es el de la cirugía
secuencial inversa (CSI), que consiste en tratar primero las metástasis hepáticas
considerándolas como el objetivo principal ya que marcan el pronóstico vital de
la enfermedad. Existe la posibilidad de ofrecer quimioterapia inicial en caso de
metástasis hepáticas potencialmente resecables para conseguir su resecabilidad,
también llamado “terapia de conversión” para diferenciarlo de la neoadyuvancia
que se administra conociendo la resecabilidad de las lesiones.
Las metástasis hepáticas y pulmonares de cáncer colorrectal son tratadas por

separado en otros capítulos (capítulos 36 y 37).
2. Metástasis ováricas aisladas

Ocurre en el 3-8% de las mujeres con cáncer de colon, tanto sincrónicas al
diagnóstico como un lugar de diseminación metacrónico. Aunque representan un
factor pronóstico pobre (especialmente sincrónicas y bilaterales), su resección
completa puede mejorar la supervivencia. En caso de afectación de un solo
ovario, se debe realizar ooforectomía bilateral por beneficio en la supervivencia.
La resección de metástasis ováricas clínicamente aparentes es discutible. No se
recomienda la ooforectomía profiláctica.
3. Carcinomatosis peritoneal aislada

La afectación peritoneal se produce en aproximadamente el 30% de los pacientes, y
en caso de no ser tratada la supervivencia media que cabe esperar es de 8,5 meses.
El manejo de este grupo de pacientes es controvertido, pero la quimioterapia
exclusiva sólo tiene carácter paliativo. La cirugía citorreductora asociada o
no a quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (hyperthermic intraperitoneal
chemotherapy: HIPEC) se ha convertido en el estándar de tratamiento para la
carcinomatosis peritoneal limitada en pacientes seleccionados. El principal factor
pronóstico es una citorreducción máxima eliminando los depósitos tumorales
mayores de 1-2 mm. Se está actualmente explorando el papel de la HIPEC
profiláctica en pacientes con alto riesgo de recidiva peritoneal, siendo importante
la selección de pacientes en función del PCI (Peritoneal Cancer Index) por TC. El
quimioterápico seleccionado en la mayoría de casos es la mitomicina C, aunque
existen resultados prometedores con el uso de oxaliplatino.
150
Las indicaciones quirúrgicas en carcinomatosis de origen colorrectal son

tratadas en otro capítulo (capítulo 38).
ENFERMEDAD METASTÁSICA IRRESECABLE

Se trata de pacientes que no son candidatos a una resección curativa, y su manejo
depende inicialmente de la presencia o ausencia de sintomatología por el tumor
primario. La quimioterapia puede ser eficaz para aumentar la supervivencia y
aliviar los síntomas.
Tumor primario sintomático

El tratamiento sintomático dependerá de la situación del paciente:
· Paciente no operable. Puede ser debido a sus comorbilidades, alto riesgo
quirúrgico, baja esperanza de vida o rechazo de la intervención. Se optará
por la opciones no quirúrgicas. Un ejemplo sería la colocación de prótesis
mecánica autoexpansible en caso de obstrucción.
· Si el paciente es buen candidato, la mejor opción suele ser la cirugía limitada
para el control de la complicación, donde se incluyen varias opciones:
· Resección tumoral y anastomosis primaria, para aquellos que puedan
tolerar el procedimiento.
· Colostomía derivativa con fístula mucosa, para pacientes en los que
no sea posible la resección o anastomosis primaria por la extensión
local de la enfermedad o por sus comorbilidades. Especialmente
utilizado en pacientes con tumores de colon distal.
· Bypass entre intestino delgado y colon distal a la obstrucción. En
caso de pacientes con válvula ileocecal competente existe riesgo
de distensión del segmento bypaseado así como una obstrucción
de circuito cerrado por la acumulación de secreciones en el colon
"bypaseado". En este caso el ciego puede abocarse a la pared
abdominal con suturas seromusculares, colocando clips quirúrgicos
en la pared abdominal que marquen la región donde se podría realizar
un drenaje percutáneo en caso de ser necesario.
Independientemente del método escogido, la laparoscopia es la vía de elección,

pese a que no existen estudios concretos dirigidos a intervenciones paliativas.
Del mismo modo que en tumores primarios asintomáticos, la quimioterapia se
puede emplear para tratamiento sintomático y aumentar la supervivencia.
Tumor primario asintomático

Aunque controvertido, el manejo inicial de estos pacientes puede ser conservador,
dado el riesgo de morbilidad perioperatoria comparado con el de complicaciones
tumorales. Se valora de forma aislada la quimioterapia como tratamiento
sintomático y con posibilidad de aumentar la supervivencia. La gran mayoría de
los pacientes asintomáticos que inician quimioterapia nunca requieren cirugía
paliativa. Algunos estudios sugieren que la resección del tumor primario en esta
situación puede enlentecer la progresión de la enfermedad y tener un impacto
favorable en la supervivencia, no habiéndose demostrado ese beneficio de
manera universal.
151
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
En la actualidad no existe consenso acerca de lo adecuada que es la
neoadyuvancia en los pacientes con cáncer de colon. Un importante número
de autores considera que los pacientes con enfermedad potencialmente
resecable en los que se anticipa la posibilidad de obtener márgenes negativos,
deben someterse a resección, en lugar de enfrentarse a quimioterapia o
quimiorradioterapia, siempre y cuando sean candidatos a cirugía. Los pacientes
que serían adecuados para quimioterapia previa son aquellos con cáncer de colon
localmente irresecable, aquellos cuyos márgenes de resección se presuponen
potencialmente comprometidos, o aquellos que son médicamente inoperables.
Esta posición está en consistencia con las guías basadas en consenso del National
Comprehensive Cancer Network (NCCN). Aunque la administración concurrente de
quimioterapia y radioterapia aporta actividad antitumoral sinérgica, también
incrementa la toxicidad asociada al tratamiento, lo cual debe ser prohibitivo si
el volumen de radiación incluye una importante cantidad de intestino. Existen
estudios a favor del uso de la neoadyuvancia en cáncer de colon T3 con resultados
favorables en recidivas y supervivencia. Actualmente hay ensayos clínicos que
intentan esclarecer esta posibilidad.
TRATAMIENTO ADYUVANTE
Para los pacientes que han sido sometidos a una resección potencialmente
curativa de un cáncer de colon, se piensa que la recurrencia de la enfermedad
ocurre a partir de micrometástasis ocultas presentes en el momento de la
intervención. El objetivo de la terapia postoperatoria (adyuvante) es la erradicación
de estas pequeñas micrometástasis, y con ello incrementar la tasa de curación.
De manera complementaria a la cirugía no se emplean fármacos biológicos. El
gold estándar clásico para definir el beneficio de la terapia adyuvante ha sido
el incremento de la supervivencia. Actualmente se acepta la supervivencia libre
de enfermedad a los 2 ó 3 años como sustituta de la supervivencia global a los
5 años, especialmente en el estadio III de la enfermedad, en la que se impone
como objetivo legítimo. La traducción a un aumento global de la supervivencia
requeriría mayores tiempos de seguimiento, dados los efectos de los nuevos
tratamientos en la "supervivencia" media en la enfermedad metastásica.
QUIMIOTERAPIA SISTÉMICA
Los beneficios han sido claramente demostrados en el estadio III, con incremento
de la supervivencia libre de enfermedad y global, se reduce aproximadamente en
un 30% el riesgo de recurrencia y un 22-32% la mortalidad con la quimioterapia
moderna. Tanto su indicación como los esquemas a emplear deberán individualizarse.
La mayoría de los tratamientos incluyen una combinación de varios fármacos que
se administran intravenosos en un orden y días específicos.
Se recomienda un régimen basado en oxaliplatino para pacientes en estadio III

y menores de 70 años; sus beneficios son controvertidos en pacientes de mayor
edad. El oxaliplatino es el único fármaco del tipo platino que tiene actividad en
152
cáncer colorrectal, y se emplea sólo en combinación con una fluopirimidina.

Se ha comprobado el beneficio en la supervivencia de añadir oxaliplatino a las
fluopirimidinas en adyuvancia en el estadio III.
Los regímenes basados en oxaliplatino más frecuentemente utilizados son

FOLFOX y CAPOX. FOLFOX se prefiere para 6 meses de tratamiento y requiere
una vía de acceso central para su administración y una bomba de infusión
ambulatoria. CAPOX es más tóxico pero se prefiere cuando se realizan
tratamientos más cortos (3 meses) o no es posible la bomba de infusión
ambulatoria. El oxaliplatino de CAPOX podría administrarse por vía periférica,
aunque suele preferirse la vía central por un síndrome doloroso asociado a su
infusión. La duración del tratamiento está evolucionando; el enfoque estándar
contempla 6 meses, pero la neuropatía ocasionada por la dosis de oxaliplatino
ha despertado el interés por acortar el tratamiento. Resultados de estudios de
International Duration Evaluation of Adjuvant Chemotherapy (IDEA) sugieren que,
dada la pequeña pérdida de beneficio en supervivencia libre de enfermedad y las
significativas menores tasas de neuropatía asociada al oxaliplatino observadas,
la terapia adyuvante puede limitarse a 3 meses de capecitabina y oxaliplatino en
pacientes de bajo riesgo (T1-3 N1), lo que supone aproximadamente el 60% de
todos los pacientes en estadio III. Por otro lado, para aquellos con alto riesgo (T4
o N2) se prefieren 6 meses de tratamiento.
Entre los pacientes con enfermedad en estadio II sometidos a resección

y con ganglios linfáticos negativos, los beneficios de la quimioterapia son
controvertidos, así como el beneficio relativo de una terapia basada o no en
oxaliplatino. La decisión de tratamiento debe individualizarse y discutirse con el
paciente, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios de cada acción. Aspectos
que se deben tener en cuenta en esta decisión son la presencia de características
clínico-patológicas de alto riesgo (menos de 12 ganglios linfáticos obtenidos en
la resección, estadio T4, tumor obstructivo o perforado, histología pobremente
diferenciada, invasión linfovascular o perineural), el estado de las enzimas
reparadoras de errores (mismatch repair enzymes), comorbilidades, esperanza de
vida y riesgos asociados al tratamiento dado el buen pronóstico en este estadio
de enfermedad. Si se escoge la administración del tratamiento, éste consistirá
en fluorouracilo modulado con leucovorina o capecitabina oral aislada. El los
regímenes no basados en oxaliplatino la duración estándar del tratamiento son
6 meses.
En caso de que la genética del tumor muestre deficiencia enzimas reparadoras

de errores, la fluoropirimidina aislada es inefectiva, recomendándose un régimen
basado en oxaliplatino. En los casos de inestabilidad de microsatélites también
se recomienda un régimen basado en oxaliplatino.
Las fluopirimidinas aisladas se aceptan como opción de tratamiento en aquellos

pacientes menores de 70 años en cuyos tumores no se muestre genética de
deficiencia de enzimas reparadoras ni inestabilidad de microsatélites, aquellos
con contraindicaciones para el tratamiento con oxaliplatino (por ejemplo
neuropatía previa) y aquellos cuyo estado basal se prevea no capaz de tolerar un
régimen basado en oxaliplatino. Sin embargo, los resultados no son tan favorables
como con un régimen basado en oxaliplatino. Los regímenes preferidos son
153
6 meses de infusión corta de fluorouracilo con leucovorina, capecitabina en
solitario o, en caso de estar disponible, uracilo con tegafur.
No se recomiendan como terapia adyuvante en pacientes con cáncer de colon los

regímenes que contienen irinotecan, bevacizumab y cetuximab.
El tratamiento del cáncer de colon en los pacientes mayores de 70 años por lo

general se rige por los mismos principios que en los pacientes más jóvenes.
Se deben de considerar en este grupo los riesgos de la quimioterapia debido a
una disminución de función de sus órganos, comorbilidades añadidas y/o pobre
calidad de vida y situación basal. La quimioterapia adyuvante se recomienda
con los mismos criterios para los pacientes mayores con buen estado basal, y
se discuten los riesgos y beneficios en aquellos que no lo tienen pero no son
pacientes frágiles. No entran en esta recomendación, y por lo tanto no son
candidatos a quimioterapia adyuvante, los pacientes frágiles, que se consideran
aquellos con deterioro funcional significativo o un grado de rendimiento 3 ó 4 en
la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). Por lo general, los pacientes
de elevada edad se benefician tanto como los jóvenes del tratamiento adyuvante
basado en fluorouracilo, aunque es menos utilizado en pacientes mayores y las
tasas de toxicidad relacionada con el tratamiento pueden ser mayores. El papel
del oxaliplatino como componente en la adyuvancia de pacientes mayores es
controvertido, y su beneficio puede ser menor que en jóvenes.
La administración de quimioterapia conlleva riesgo de toxicidad; algunos

ejemplos de efectos secundarios son: mucositis, vómitos, diarrea, neutropenia
febril, fatiga, pérdida de pelo, síndrome de pies y manos (dolor, enrojecimiento
y descamación de palmas y plantas) y cardiotoxicidad. La frecuencia y severidad
de estos síntomas dependerá del fármaco y su método de administración;
la mayoría cesarán con el fin del tratamiento, siendo infrecuentes los efectos
a medio y largo plazo, a excepción de la neuropatía periférica causada por el
oxaliplatino que puede persistir.
No existe consenso acerca del momento en que debe iniciarse, aunque

típicamente se realiza una vez alcanzada la recuperación postoperatoria.
Aunque en ensayos clínicos se aceptan unas 6-8 semanas tras la cirugía, en
la práctica suele prolongarse el intervalo por diferentes motivos: recuperación
postoperatoria prolongada en la mayoría de los casos, burocracia del sistema
sanitario, y comorbilidades o dificultades sociales del paciente. Se han obtenido
resultados controvertidos analizando la posible influencia negativa en el retraso
del tratamiento.
QUIMIOTERAPIA REGIONAL
Aún no se ha establecido el beneficio del tratamiento regional adyuvante, y por
lo tanto no se puede recomendar fuera de ensayos clínicos. Se ha estudiado la
terapia de infusión venosa portal profiláctica, la infusión hepática intraarterial
de fluopirimidinas y la adición de una única dosis de quimioterapia intraportal
a la quimioterapia sistémica basada en oxaliplatino, sin obtener beneficios
significativos.
154
RADIOTERAPIA
No se considera como tratamiento de rutina en cáncer de colon. Pese a la ausencia
de ensayos clínicos que prueben su beneficio, las guías de la NCCN establecen
que la radioterapia adyuvante debe ser ofrecida (con o sin quimioterapia) a los
subgrupos de pacientes con un riesgo estimado de recurrencia local mayor o
igual al 30%, que son: cáncer de colon primario ascendente o descendente T4b,
y en casos de márgenes de resección positivos. Puede ser útil y hay autores que
recomiendan su empleo en pacientes con estadio T4 y enfermedad complicada
con perforación o formación de absceso.
TUMOR DE COLON
Historia clínica
Tacto rectal
Colonoscopia con biopsias
Marcador CEA
TC toraco-abdomino-pélvico
Estadiaje (TNM)
Estadio 0 Estadio I Estadio IIa Estadio IIb/c-III Estadio IV

(Tis) (T1-2) (T3) (T4, N+)
Bajo Alto
riesgo riesgo
Escisión local Exéresis Exéresis quirúrgica
colonoscópica quirúrgica + Si el tumor
QT adyuvante primario es
resecable
Mtx hepáticas Mtx hepáticas Mtx hepáticas

irresecables potencialmente resecables
resecables
QT neoadyuvante QT neoadyuvante QT neoadyuvante Exéresis

Fármacos biológicos Fármacos biológicos Fármacos biológicos quirúrgica
+ simultánea
Exéresis quirúrgica tumor y mtx
simultánea/secuencial
Figura 1. Algoritmo diagnóstico-terapéutico del cáncer de colon.
155
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
Existen varios factores que se han visto relacionados con una mejoría en los
resultados del tratamiento en estadios iniciales de cáncer colorrectal (CCR).
En primer lugar, mantener un peso corporal saludable y realizar ejercicio de

manera regular se ha visto asociado con una mejoría pronóstica. Además de una
dieta por lo general equilibrada, existen unos alimentos específicos que pueden
resultar beneficiosos: las nueces, el café y la fibra.
Varios estudios observacionales sugieren la mejoría en la supervivencia en

este grupo de pacientes con el consumo de aspirina y otros antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs). La vía de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) se encuentra
sobreexpresada en el 80-85% de los casos de CCR, y se ha visto demostrado
que la aspirina resulta eficaz contra el desarrollo de adenomas y CCR por su
acción inhibidora de dicha vía. Son muchos los oncólogos que recomiendan a
los pacientes con estadios iniciales de CCR la toma de aspirina en bajas dosis
siempre y cuando no tengan contraindicación para ello. No obstante la acción de
la aspirina no es igual para todos los sujetos, y se han visto diferencias en función
de distintos factores genéticos: estado del gen PIK3CA, sobreexpresión de PTGS2,
mutaciones en BRAF, expresión de antígenos del HLA de clase I, la proteína (PD-1)
de la vía inmunológica de programación de muerte celular. Las guías ASCO para
el cuidado en el seguimiento, supervivencia y prevención secundaria para los
supervivientes de un CCR no aprueban el uso de la aspirina u otro inhibidor de
COX-2 en ningún grupo de pacientes. En la actualidad se encuentran en marcha
ensayos clínicos que permitan confirmar el beneficio de la aspirina para poder
establecer su recomendación.
Por último se ha sugerido la relación de los niveles de vitamina D y el pronóstico

en estadio inicial y metastásico de CCR. Aún no se ha demostrado que la
suplementación con esta vitamina asociada a la quimioterapia adyuvante en
estadios iniciales mejore el pronóstico. No obstante, dados los posibles beneficios
de la vitamina D en el organismo y la posible relación sugerida, se entiende la
determinación de sus niveles en los pacientes recientemente diagnosticados de
CCR y su reposición hasta niveles normales.
PRONÓSTICO
Influyen numerosas variables, entre las que se encuentran la historia clínica del
paciente, las características patológicas del cáncer y el factor cirujano.
El indicador más importante de los resultados tras una resección de un cáncer

de colon es el estadio en el que se presenta. En concreto la más relevante de las
variables patológicas es la presencia de metástasis ganglionares; su número y
la afectación del ganglio apical son independientes para la supervivencia. Otras
son la infiltración de la serosa y estructuras vecinas, afectación de subserosa,
invasión venosa o perineural, presencia de células pobremente diferenciadas y
radicalidad de resección. La mayoría de las estimaciones pronósticas se realizan
156
utilizando la supervivencia a los 5 años, debido a que la mayoría de recurrencias

ocurren en este marco temporal. A continuación se muestra una tabla donde se
refleja la estimación de la tasa de recidiva y la supervivencia a 5 años en función
del estadio de la enfermedad.
ESTADIO TASA DE RECIDIVA LOCAL SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS
I 0% 85-95%
II 2% 60-80%
III 7-10% 30-60%
IV - <10%
Tabla 4. Estimación del pronóstico del cáncer de colon en función de su estadio. *Tradicionalmente estimada.
Ha experimentado importante mejoría con la cirugía de las metástasis hepáticas, pulmonares y a los nuevos
tratamientos quimioterápicos.
Existe un normograma disponible online que permite para un paciente de

manera individual la predicción del riesgo de una recurrencia de cáncer de
colon basándose en los factores clínicopatológicos y si se ha administrado o no
quimioterapia adyuvante. Este normograma es una de las dos herramientas de
pronóstico aprobadas por la AJCC. Otra herramienta disponible online permite
determinar la esperanza de vida individual basándose en el estadio inicial al
diagnóstico, etnia, edad, género y grado histológico.
Para los pacientes con enfermedad metastásica el pronóstico es muy variable

y dependiente de múltiples factores que incluyen la edad y su situación basal,
el sitio y número de las metástasis, factores moleculares como las mutaciones
RAS o BRAS y el déficit de proteínas reparadoras del ADN/inestabilidad de
microsatélites, elegibilidad para cirugía o quimioterapia adicional, y localización
del tumor. Se han desarrollado normogramas que predicen la supervivencia
global y libre de enfermedad incluyendo algunos de estos factores, salvo la
localización del tumor y la inestabilidad de microsatélites, y que sólo son
aplicables a los pacientes que no son candidatos o que no van a ser sometidos a
metastasectomía.
SEGUIMIENTO
Tras un tratamiento radical el riesgo de recaída es más elevado durante los
primeros 3 años desde la cirugía y luego va disminuyendo progresivamente. De
los pacientes intervenidos entre el 25-50% sufrirán una recidiva locorregional y/o
metástasis a distancia. Se recomienda el seguimiento adecuando las pruebas a
realizar con una relación coste/beneficio favorable.
Tras el tratamiento en los estadios II-III la vigilancia consistirá en anamnesis y

examen físico de manera periódica, con seriación de las concentraciones séricas
de CEA, TC de control anual y colonoscopia para detectar tumores metacrónicos.
La necesidad de realizar seguimiento en el estadio I es controvertido y no existe
consenso en las guías, aunque la mayoría recomienda sólo anamnesis, examen
157
físico y colonoscopia periódicamente. Cuando existe enfermedad que no se ha
podido resecar se pueden realizar igualmente revisiones para controlar los
síntomas y administrar tratamientos paliativos en caso de necesidad. Como
tratamiento paliativo, la radioterapia es eficaz para controlar el dolor y aliviar
otros síntomas, situación en la que se suele administrar sin quimioterapia.
Los protocolos de seguimiento tras cirugía de cáncer colorrectal son discutidos

en otro capítulo (capítulo 34).
RECURRENCIA LOCORREGIONAL
Se presenta de manera aislada en el 3-12% de los pacientes sometidos a
cirugía de resección curativa, con márgenes negativos en el estudio histológico
y ausencia de enfermedad a distancia sincrónica irresecable. Las recurrencias
locorregionales se clasifican en cuatro categorías: anastomótica, mesentérica/
ganglionar, retroperitoneal y peritoneal. Existen factores asociados con su
aparición: perforación intestinal, fistulización, lesiones T3 y T4, cirugía urgente,
tumores pobremente diferenciados, y tumores localizados en el ángulo hepático
o sigma. El manejo de estos pacientes debe ser multidisciplinar e incluir
quimioterapia, quimiorradioterapia, o radioterapia intraoperatoria asociada a
cirugía.
En un estudio realizado para probar la quimioterapia adyuvante en los estadios

II y III, utilizando como tratamiento fluorouracilo aún, se vio una mediana de
supervivencia para los pacientes que experimentaban recurrencia de 13 meses.
Fue significativamente mejor para los pacientes en estadio II inicial (18 meses)
que para aquellos en estadio III (13 meses), para aquellos con un mayor intervalo
libre de enfermedad y en aquellos que no habían recibido quimioterapia basada
en fluorouracilo tras la resección del tumor primario.
Ante una sospecha de recurrencia locorregional debe realizarse re-estadiaje

con TC de tórax/abdomen/pelvis y colonoscopia. En el caso de negatividad en
la TC estaría indicado realizar PET por su alta sensibilidad para la enfermedad
metastásica a distancia. Aproximadamente el 30% de estos pacientes será
candidato y obtendrá beneficios a largo plazo de una resección quirúrgica agresiva
de la enfermedad recurrente, pudiendo implicar resección multivisceral. El factor
pronóstico más importante será la habilidad para conseguir una resección R0. En
el caso de existir enfermedad metastásica concurrente el manejo se basará en la
resecabilidad de ambos focos y la sintomatología del paciente.
En las guías de la NCCN no se especifica la utilidad de quimioterapia tras la

resección de una recurrencia local; la decisión se debe individualizar basándose
en parte en la administración previa de adyuvancia (particularmente un régimen
con oxaliplatino).
COMPLICACIONES TUMORALES
En torno al 20% de los pacientes con tumores de colon se presentan con algún
158
tipo de complicación, fundamentalmente obstrucción, perforación y hemorragia,

constituyendo un factor adverso de supervivencia. El tratamiento de estas
complicaciones tiene dos objetivos: en primer lugar evitar los efectos inmediatos
de la complicación, y por otro lado lograr el mejor control posible del tumor. La
decisión de intervenir quirúrgicamente de manera urgente se debe individualizar
teniendo en cuenta los signos y síntomas que produce así como la situación basal
del paciente.
OBSTRUCCIÓN
Es la complicación más frecuente, entre el 7-29% de los casos debutan de esta
manera. El tratamiento de la misma debe ser urgente por la elevada mortalidad
y morbilidad que conlleva, y siempre teniendo en cuenta la individualización de
cada caso. Existen tres opciones terapéuticas:
A. Cirugía radical y anastomosis primaria, con o sin estoma de protección.
B. Cirugía radical y colostomía terminal definitiva.
C. Implantación de prótesis endoluminal autoexpansible, bien como puente
para la cirugía programada o bien como tratamiento definitivo paliativo.
D. Realización de estoma derivativo, como recurso excepcional paliativo, o
como puente a una segunda intervención para la resección tumoral.
En función de la localización tumoral existen las siguientes recomendaciones:

· Tumor localizado en colon derecho, transverso y colon izquierdo proximal:
hemicolectomía o resección ampliada con anastomosis ileocólica, sin
requerir estoma derivativo. Se puede realizar de manera segura por la
baja carga bacteriana en estas localizaciones. En baja proporción se ha
empleado prótesis endoluminal en colon derecho.
· Tumor localizado en colon izquierdo distal y sigma:
· Colectomía subtotal con anastomosis íleo-rectal.
· Colostomía derivativa proximal temporal, seguida en un segundo
tiempo de resección quirúrgica tumoral.
· Prótesis autoexpansible como puente a la cirugía programada.
La implantación endoscópica de prótesis autoexpansibles es una opción para

tener en cuenta sobre todo en aquellos pacientes que no son buenos candidatos
a cirugía. La preocupación generada por la disminución de supervivencia en
pacientes con perforaciones relacionadas con dichos stent, ha provocado que las
sociedades endoscopistas no recomienden esta opción terapéutica en pacientes
que pueden ser buenos candidatos a cirugía.
PERFORACIÓN
Es la forma de presentación del 2-5% de los tumores de colon, bien como
perforación del propio tumor o del tracto proximal tras obstrucción. Es más
frecuente en pacientes mayores con tumores avanzados y comorbilidades.
Aunque existe bajo nivel de evidencia para las distintas opciones de tratamiento,
la recomendación es un tratamiento radical en la medida que sea posible. Según
el grado de contaminación, situación del paciente y experiencia del equipo
159
quirúrgico se realizará o no anastomosis primaria.
Para aquellos casos en los que aparecen colecciones o abscesos localizados

se debe considerar el drenaje percutáneo. No obstante, esta práctica genera
riesgo de siembra en el tracto de drenaje; en la intervención debería resecarse
junto al tumor dicho tracto de drenaje así como la región de la pared abdominal
potencialmente afectada.
HEMORRAGIA
El cáncer de colon está comúnmente relacionado con el sangrado crónico,
pero raramente produce sangrados agudos masivos. Tras la estabilización
hemodinámica del paciente se deberá en primer lugar localizar el punto de
sangrado con la ayuda de varios procedimientos en función de disponibilidad:
· TC-Angiografía. El más recomendado como paso previo a la planificación
terapéutica, por ser el más rápido y menos invasivo con una sensibilidad
diagnóstica superior al 85-90%.
· Angiografía. Con elevada sensibilidad; se puede acompañar con
embolización.
· Colonoscopia. Puede ser terapéutica.
En caso de no controlar el punto de sangrado mediante colonoscopia o

angioembolización, se deberá intervenir quirúrgicamente de manera urgente
tras la estabilización hemodinámica, intentando, en la medida de lo posible, la
radicalidad oncológica.
RECONSTRUCCIÓN DEL TRÁNSITO

El momento del cierre del estoma temporal dependerá de varios factores. En
primer lugar se deberán haber solucionado los problemas que condicionaron
la creación de dicho estoma (perforación, peritonitis, obstrucción, inestabilidad
cardiovascular). En el caso de estar recibiendo quimioterapia se pospondrá la
reconstrucción para evitar retrasos innecesarios en la terapia. Si el objetivo fue
proteger una anastomosis, se debe comprobar la integridad y permeabilidad
de la misma antes del cierre del estoma. Del mismo modo, en caso de que no
fuera posible evaluar el colon en su totalidad por la situación de emergencia, las
pruebas de imagen se deben hacer antes de la reconstrucción.
160
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161
33 Algoritmos de
tratamientos en
cáncer de recto
Autora: Dra. Michelle Otero Rondón
162
33. Algoritmos de tratamientos en cáncer de recto
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de pacientes con cáncer de recto (CR) debe ser valorado por un
equipo multidisciplinario formado por cirujanos, oncólogos, radioterapeutas,
radiólogos, anatomopatólogos, estomaterapeutas y digestólogos que evalúen
en conjunto las características específicas de cada paciente y su planteamiento
terapéutico.
Hay que señalar que a pesar de tener una fisiopatología y tratamiento similar al
cáncer de colon, el CR tiene sus propias características que lo distinguen, como
una mayor malignidad de los adenomas, la proximidad con el esfínter anal, vías
de drenaje linfático específicas, etc.; por lo que deben tratarse como entidades
distintas.
Actualmente, la base del tratamiento del CR es la cirugía con escisión total

mesorrectal (ETM) y la quimioterapia neoadyuvante (cada vez más selectiva
en pacientes seleccionados), basándonos en una correcta estadificación
preoperatoria, utilizando la RMN de alta resolución como principal prueba de
estadiaje.
El estadío tumoral (TNM) y su localización son los valores más importantes a la

hora de elegir la técnica quirúrgica. Se consideran tumores de recto superior los
que están situados a 10-15cm del margen anal, los de tercio medio entre 5-10cm
y los de tercio inferior a 5cm o menos, medido siempre con rectoscopio rígido.
ESTADIAJE
Antes de decidir el tratamiento se debe realizar una completa evaluación del
paciente y su situación clínica para obtener un estadio preterapéutico correcto.
Las pruebas fundamentales son el tacto rectal, rectoscopia rígida, colonoscopia
+ biopsia, ecografía endorrectal, TAC y RMN. Estas pruebas también permiten la
planificación del tipo de resección y la valoración de la reconstrucción posterior,
de ser necesaria, así como identificar a los candidatos de terapias neoadyuvantes.
Es fundamental un buen estadiaje prequirúrgico donde valoraremos:

· Extensión local y sistémica
· Comorbilidades del paciente
· Continencia previa
Realizaremos las siguientes pruebas para el estadiaje:

TACTO RECTAL Y RECTOSCOPIA RÍGIDA: Localiza el tumor y altura del mismo,
sus características, si invade esfínteres, si está fijo, ulcerado… Esta exploración
en manos de expertos ya da una aproximación muy fiable del estadiaje, pronóstico
y posibilidades quirúrgicas.
ANALÍTICA CON MARCADORES: CEA Prequirúrgico y analítica completa.
COLONOSCOPIA + BIOPSIAS: Si no se puede realizar colonoscopia completa se
163
debe realizar colonoTAC para descartar lesiones sincrónicas. Las biopsias nos
indicarán el tipo de tumor y el grado de diferenciación (muy importante a la hora
de tomar decisiones más agresivas en los casos de los indiferenciados, donde
se ha visto que hasta a 5cm de distancia del tumor en el mesorrecto pueden
aparecer células tumorales).
TAC: Imprescindible para saber la extensión a distancia del tumor, es menos
demostrativo para la extensión local, pero fundamental en tumores T4 para
valorar extensión extrarrectal.
ECOGRAFÍA ENDORRECTAL: Discrimina bien los tumores T1-T2, tiene riesgo a
veces de sobreestadificar los tumores T2 y con ello sobretratar. La fiabilidad en
detección de adenopatías patológicas está en torno al 68 %.
RMN de alta resolución: Es la prueba principal de diagnóstico, que incluso puede
suplir a la ecografía endorrectal en muchos casos. Valora bien la extensión local,
el margen de resección circunferencial, las adenopatías y discrimina bien los
tumores T3-T4.
T
Tx Tumor primario no valorable
T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ, intraepitelial o lámina propia
T1 Invade la submucosa
T2 Invade la muscularis propia
T3 Atraviesa la muscularis hasta tejidos perirrectales
T4 Invade el peritoneo visceral o estructuras adyacentes
T4a Invade el peritoneo visceral
T4b Invade o se adhiere a órganos o estructuras adyacentes
N
Nx No se pueden evaluar los ganglios linfáticos
N0 No infiltración de ganglios
N1 1-3 ganglios regionales positivos o depósito de tumores presente pero todos
los nódulos identificados son negativos
N1a 1 ganglio positivo
N1b 2-3 ganglios positivos
N1c No ganglios positivos pero si depósitos tumorales en subserosa, mesenterio
o tejidos perirrectales/mesorrectales
N2 4 o más ganglios positivos
N2a 4-6 ganglios positivos
164
N2b 7 o más ganglios positivos

M
M0 No metástasis a distancia en pruebas de imagen ni evidencia de tumor a
distancia
M1 Metástasis a distancia
M1a Metástasis en 1 localización sin metástasis peritoneal
M1b Metástasis en 2 localizaciones sin metástasis peritoneal
M1c Metástasis peritoneal con o sin metástasis en otras localizaciones
Tabla 1: Clasificación TNM para el Cáncer Colorrectal, 2017
Una vez conocido el estadío con estas pruebas y la TNM preoperatoria, podemos
valorar la mejor estrategia de tratamiento en función del riesgo de recurrencia.
También tendremos en cuenta la altura a la que se encuentra el tumor y las
características del paciente (obesidad, pelvis estrecha, volumen del tumor,
comorbilidades, continencia previa, etc).
Estadío T N M
0 Tis N0 M0
I T1-2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
IIIA T1-2 N1 M0
T1 N2a M0
IIIB T3-4a N1 M0
T2-3 N2a M0
T1-2 N2b M0
IIIC T4a N2a M0
T3-4a N2b M0
T4b N1-N2 M0
IVB Cualquier T Cualquier N M1b
Tabla 2: Estadíos tumorales según la clasificación TNM.
165
Para considerarse resección completa deben obtenerse márgenes libres
(generalmente al menos 1 cm distal y 5 cm proximal y >1mm de margen
circunferencial). Otro dato importante es la histología del tumor, ya que como
comentamos anteriormente implica la agresividad quirúrgica y pronóstico
del paciente, lo que nos orienta a su riesgo de recurrencia y posibles terapias
neoadyuvantes.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
La mayoría de las técnicas quirúrgicas siguen unos principios generales, como
márgenes libres (5cm proximal, 1cm distal en tumores de tercio medio e inferior
y >1mm de margen radial circunferencial), ligadura distal al nacimiento de la
arteria cólica izquierda, y resección del mesorrecto (total o parcial, según el grado
de afectación). El número de ganglios resecados debe ser de al menos 12, aunque
dependiendo de la técnica esto no es siempre posible. Algunas pueden realizarse
por abordaje laparoscópico, robótico o abierto, con resultados similares, aunque
de sospecharse dificultad técnica debe recurrirse a la intervención abierta.
El tratamiento neoadyuvante no se basa en la técnica quirúrgica, aunque la QRT

puede alterar la anatomía y modificar la intervención. Para elegir la mejor técnica
debemos considerar la localización del tumor, distancia al anillo anorrectal,
invasión de tejidos, tamaño tumoral, presencia de ganglios metastásicos, pelvis
del paciente, función esfinteriana previa y la capacidad funcional del paciente para
soportar la intervención.
RESECCIÓN LOCAL (RL)

Debe incluir todo el espesor de la pared rectal y la grasa. Indicado en T0-1
superficial, N0 M0, <3cm de diámetro, <30% de circunferencia, tumor móvil,
histología favorable (bien-moderadamente diferenciados), vigilancia postoperatoria
estrecha y siempre que se pueda alcanzar márgenes negativos, hay que tener en
cuenta que entre un 3-17% pueden tener extensión nodal. En pacientes con T2 o
más, puede considerarse si presentan comorbilidades que dificulten la cirugía
abdominal, rechazo del paciente a cirugía más invasiva o esperanza de vida corta,
precedida de QRT neoadyuvante si fuese factible por las comorbilidades. En los
T2, la extensión nodal puede estar entre el 12-38%. Las recidivas locales tras este
tipo de cirugía en los tumores T1 están en torno al 18% y en los T2 en torno al 47%.
Escisión transanal: a través de anuscopio. Es muy empleada para resección de

tumores con espesor completo en tercio inferior. Requiere un margen libre de
1cm (radial y en profundidad). De no alcanzarse este margen negativo, se debe
reconvertir a una AAP.
Microcirugía endoscópica transanal (TEM): óptica binocular endoscópica,

requiere instrumental específico. Permite intervenir lesiones hasta 18cm del
margen anal. Es más eficaz que la escisión transanal convencional, pero requiere
instrumentación propia, puede ocasionar alteraciones funcionales y mayor coste
económico. La técnica transanal (TEO) es una alternativa más asequible, ya que
utiliza material de laparoscopia convencional.
166
Cirugía mínimamente invasiva transanal (TAMIS): abordaje laparoscópico

monopuerto. Puede realizarse bajo anestesia raquídea y sedación. Tiene buenos
resultados y menor curva de aprendizaje que el TEM, con buena conservación de
la función ano-rectal y buena calidad de vida. Se puede utilizar hasta tumores de
tercio medio (10cm).
TÉCNICAS DE CONSERVACIÓN ESFINTERIANA

Indicado en pacientes con CR invasivo (T2-4), buena función esfinteriana y sólo
si se pueden conseguir márgenes libres; o en pacientes que no son candidatos
a cirugía radical. Permite realizar anastomosis colo-anal para mantener
continuidad del tránsito. Si no se consiguen márgenes libres, se debe realizar una
AAP de rescate.
Resección anterior baja-ultrabaja (RAB) con escisión total de mesorrecto ETM:

sigue siendo la técnica más usada en el CR. Puede realizarse de forma abierta,
laparoscópica o robótica. Tiene buenos resultados, aunque con más morbilidad
que otras técnicas. Puede acompañarse de resección multivisceral. La disección
se realiza entre las capas visceral y parietal de la fascia endopélvica que permite
la resección en bloque del tejido perirrectal (mesorrecto). Para tumores de recto
superior es suficiente con resecar 5cm de mesorrecto por debajo del tumor
(Escisión parcial mesorrectal), pero en tumores de tercio medio e inferior se debe
resecar completamente (Escisión total mesorrectal). En los tumores de los 2/3
inferiores se realiza una RA ultrabaja con ETM.
Escisión total de mesorrecto transanal (TaTME): facilita la disección en pacientes

con pelvis estrecha, movilizando el recto por vía transanal de distal a proximal
conjuntamente con abordaje laparoscópico. Se emplea en varones, tumores
<12cm del margen anal, pelvis estrecha, obesos, hipertrofia de próstata, diámetro
tumoral >4cm, distorsión de planos postQRT neoadyuvante o tumor primario
no palpable para definir su margen de resección distal. Está contraindicado en
tumores T4 con infiltración de vagina o próstata, invasión de esfínter externo,
músculos elevadores y tumor recurrente u obstructivo.
Resección interesfin eriana: abordaje abdominal y perineal con preservación

interesfinteriana en tumores ultrabajos (II y III de la clasificación de Rullier),
evitando la AAP en pacientes seleccionados (T1-3 a 3-5cm de margen anal o
a 1cm de anillo anorrectal, móvil, limitado a pared rectal, buena continencia y
no metastásico). Se realiza anastomosis coloanal de Parks a través del ano. No
se debe realizar si el tumor está a <1mm de margen circunferencial, T4, fijos,
infiltración de esfínter externo, pobremente diferenciados, mala continencia
o metástasis. En algunos estudios los resultados son similares a la RAB o AAP
desde el punto de vista oncológico, con relativa buena función defecatoria y
continencia siempre y cuando se asocie un reservorio colónico en J menor de 6
cm o una coloplastia transversa.
Intervención de Hartmann: el denominado Hartmann ultrabajo con ETM constituye

una opción adecuada en la cirugía curativa de cánceres del tercio medio e inferior
en los que las características del paciente contraindiquen una anastomosis
baja (como por ejemplo, incontinencia fecal previa, enfermedades asociadas
167
graves, edad muy avanzada o metástasis) y sea posible, oncológicamente,
preservar la función esfinteriana tras obtener un margen distal correcto. Con
esta técnica disminuye el tiempo quirúrgico y se evita la morbilidad asociada a la
herida perineal. Asimismo, está indicada en los casos de cáncer a menos de 10
centímetros del margen anal con enfermedad diseminada, en los que, dado el mal
pronóstico de la enfermedad, es recomendable disminuir al máximo la morbilidad
asociada a una anastomosis colorrectal baja y a una ostomía temporal, que con
gran probabilidad sería definitiva.
Vía posterior transesfintéri a de York-Mason y transacra de Kraske: han caído

hoy día prácticamente en desuso con todo el arsenal de abordajes que disponemos.
AMPUTACIÓN ABDÓMINOPERINEAL DE MILES (AAP)

Resección radical cilíndrica de recto y ano, acompañada o no de resección
multivisceral en bloque. Implica dejar colostomía permanente, sin posibilidad de
reconstrucción del tránsito. Puede ser de primera elección en tumores avanzados
de tercio inferior (T2-4 invasivo, CR localmente avanzado bajo o ultrabajo, mala
función esfinteriana e invasión de esfínteres), o como rescate de intervenciones
más conservadoras tras evidenciar recidiva, márgenes afectos o anatomía
patológica desfavorable tras una resección local.
TÉCNICAS PALIATIVAS
Indicadas en pacientes con CR metastásico o recidiva que no son candidatos a
intervenciones curativas. Se realizan para controlar hemorragias o mejorar
cuadros obstructivos.
Stents intraluminales: Pueden colocarse como tratamiento paliativo o previo a

cirugía con intención curativa para disminuir la obstrucción. No deben colocarse
en CR distal ya que causan dolor y tenesmo, son poco utilizados por esta causa.
Derivación proximal: se realiza para aliviar cuadros obstructivos en pacientes no

candidatos a stent, de forma paliativa o como tratamiento puente previo a QRT
neoadyuvante para posterior cirugía definitiva.
Electrocoagulación: destruye el tejido tumoral visible, puede ser curativo si se

elimina toda la masa tumoral aunque al no poder estudiarse la pieza, no está
recomendado excepto en casos exclusivamente paliativos. Suele emplearse en
CR voluminosos y sangrantes que no son susceptibles de intervenciones más
invasivas.
Radioterapia/braquiterapia endocavitaria: permite administrar dosis altas de

radiación directamente en el recto. Es escasamente utilizada.
VÍAS DE ABORDAJE
Si valoramos las tres posibilidades tanto la vía abierta, laparoscópica y robótica
podríamos resumir que las tres tienen su utilidad, buenos resultados oncológicos
168
y la dependencia de la elección de una u otra técnica va a depender del

entrenamiento del cirujano y su experiencia.
La vía abierta ha demostrado a día de hoy ser segura y para muchos autores, la
consideran de elección.
La vía laparoscópica aporta las ventajas de la mínima invasión y en manos

experimentadas tiene los mismos resultados que la cirugía abierta con tasas de
recurrencia local en torno al 5%, supervivencia global del 87% y supervivencia libre
de enfermedad del 74% en uno de los mayores ensayos publicados como es el de
Bonjer HJ. En algunos estudios se ha visto además menor dolor postoperatorio,
menos complicaciones postoperatorias y menor necesidad de transfusión.
La cirugía robótica hoy día va ganando adeptos, aportando una visión 3D,
evitando el temblor del cirujano, mayor precisión y amplitud de movimientos y
una posición más ergonómica del cirujano. La evidencia todavía es limitada, se
ha visto que la tasa de conversión es algo menor en la robótica (7,5% frente a
12,9% en laparoscopia), con menor pérdida hemática, y en cuanto a resultados
oncológicos, de fugas anastomóticas y alteraciones sexuales no ha habido
diferencias significativas. Algún estudio ha visto que en la robótica se consiguen
mayor número de ganglios en la resección mesorrectal.
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO SEGÚN

ESTADÍOS
CÁNCER DE RECTO INICIAL (CRI ) DE ALTO Y BAJO RIESGO (ESTADÍOS
0-I)
Actualmente, los CRI, incluso con resección radical, presentan una mortalidad
relacionada con el tumor a 5 años nada desdeñable del 10-15%, secundaria
al desarrollo de recurrencia. Además, más del 20% de los CRI son en realidad
estadio II.
Hoy en día, sólo se pueden considerar como CRI de bajo riesgo (incidencia de
N+ <10%) a las lesiones T1 polipoideas Haggitt 1-3, o a las neoplasias rectales sm1
con un área tumoral menor de 35 mm y una anchura menor de 11,5 mm, G1-2, sin
invasión linfovascular, sin budding y de borde expansivo. Las neoplasias rectales
T1 con sm2 (riesgo del 10-15% de presentar N+) son de difícil categorización y aún
más las situadas en el tercio rectal inferior, ya que tienen un riesgo de recurrencia
seis veces mayor que las de tercio superior y las del colon.
Todas las demás lesiones se deben considerar de alto riesgo y presentan N+ en

más del 20%, donde la recurrencia tras resección local no puede ser admisible.
T1: Las lesiones exofíticas no ulceradas menores de 4cm y a menos de 10cm del
ano que ocupen menos de 1/3 de la circunferencia consideradas de bajo riesgo
pueden ser tratados con RL si se puede resecar en bloque, con margen libre
169
>1cm y espesor completo. Tras obtener el resultado histológico decidiremos si es
suficiente con la RL o es necesario realizar otras intervenciones más agresivas.
Se ha propuesto la resección submucosa endoscópica transanal y la microcirugía
endoscópica transanal como procedimientos básicos, con mayor eficacia de esta
última según algunos metaanálisis.
T2: Estas lesiones tienen el doble de riesgo de recurrencia local que los T1 (25-35%),
ya que son más invasivos y tienen mayor porcentaje de N+. A pesar del tratamiento
con radioterapia (RT) y quimioterapia (QT), el riesgo de recurrencia sigue siendo
elevado, por lo que la RL con o sin RT postoperatoria no debe realizarse en
pacientes que puedan tolerar una cirugía radical. Para pacientes con elevado
riesgo quirúrgico puede ser una alternativa válida.
Aunque generalmente se recomienda quimio-radioterapia (QRT) neoadyuvante

en tumores T1-2 con N+ o T3-4 (estadíos II-III), también se ha visto beneficio
en estadíos más precoces. Tras QRT un 10-30% de CR presenta una respuesta
completa aunque la mayoría de los casos lo hacen de forma parcial (reduciendo
T y N). Parece existir una correlación en la respuesta entre la afectación nodal y
la QRT.
La resección local tras la administración de QRT neodyuvante, es una opción

para pacientes con CR < 4 cm de diámetro, T2-3 que responde a QRT con una
regresión a T1-0, ya que son los que menor incidencia de adenopatías tienen. En
algunos estudios se ha visto en estos casos un riesgo de recurrencia local del 7%
y de metástasis en torno al 8%. La utilización de esta vía se encuentra hoy día
pendiente de validar por varios ensayos clínicos.
La cirugía radical con escisión total del mesorrecto (ETM) puede realizarse como
primera opción de tratamiento, tras QRT (si N+) o como rescate tras recidiva de
RL. La ETM de entrada tiene menor tasa de recurrencia (3-6%) y mejor tasa de
supervivencia (80-90%), pero tras un RL previa tiene mayor morbilidad y peor
supervivencia (40-50%), ya que más difícil de realizar, muchas veces conlleva
resección subóptima del mesorrecto por fibrosis y mayor posibilidad de estoma.
Se debe realizar seguimiento a largo plazo tras una RL para identificar

precozmente la recurrencia local. Se recomienda exploración física, ecografía,
endoscopia y CEA cada 4 meses, RMN cada 6 meses y TC anual. Tras 2-3 años se
pueden ir espaciando las exploraciones si son negativas.
Cáncer de recto localmente avanzado (Estadíos II-III )
La resección en bloque con escisión total de mesorrecto (ETM) es el gold

standard en el tratamiento del CR localmente avanzado (CRLA) T3-4 y/o
N+, generalmente asociado a RT o QRT neoadyuvante (prequirúrgica) y QT
coadyuvante (postquirúrgica). La tasa de recidiva local tras esta combinación
terapéutica es menor del 8%, pero la de metástasis sigue siendo elevada (30-
35%). La respuesta tumoral a la QRT es un factor pronóstico importante, pero no
se debe retrasar la cirugía para completarla ya que esto no ha demostrado mejor
supervivencia ni mejoría funcional postquirúrgica.
170
El CRLA es un grupo heterogéneo y las recomendaciones relativas a la

administración de QRT deben basarse en la estratificación del riesgo de recidiva
local (Tabla 3). Existe evidencia de que la QRT neoadyuvante puede evitarse
en tumores T3 entre 5-12 cm del margen anal y sin margen de resección
circunferencial amenazado, ya que la ETM de entrada sin RT obtiene tasas de
recidiva local menor del 10%, reduciendo así la toxicidad nada desdeñable de la
QRT neoadyuvante.
La RT corta (5Gy/día hasta 25 Gy en total) y la QRT larga (1,8 Gy al día hasta 45-
50 Gy en total) asociado a una fluoropirimidina como radiosensibilizante, son las
opciones estándar para CRLA (T3-4 y/o N+). La QRT larga ofrece mejor control
local de la enfermedad y menor índice del margen de resección circunferencial
afecto, mientras que la RT corta ofrece ventajas relativas en cuanto a la
utilización de recursos, costes y duración del tratamiento. El intervalo entre la
QRT neoadyuvante y la cirugía debe ser entre 6-8 semanas. En cualquier caso,
no se debe retrasar la cirugía por la QRT, ya que esto ha demostrado no ofrecer
beneficios.
Se recomienda QT adyuvante independientemente de la respuesta a QRT

neoadyuvante, valorando la histología y el riesgo de recidiva para elegir la pauta
más adecuada.
Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo
T2-3 (<5mm) recto superior/medio T3 (>5mm extramural) T3-4 con margen + o <1mm
T2-3 (superficial) recto inferior Histología desfavorable independiente de histología.
Histología favorable Invasión vascular
No invasión vascular extramural extramural
Margen de resección amplio Margen de resección >1mm
Riesgo de recidiva <10% Riesgo de recidiva ~ 15% Riesgo de

recidiva >20%
RT corta QRT larga

Cirugía ETM neoadyuvante neoadyuvante
+ Cirugía ETM + Cirugía ETM
+ QT adyuvante + QT adyuvante
Tabla 3: Modelo europeo de estratificación del riesgo de recidiva local y protocolos de adyuvancia para el CRLA.
La mortalidad de la cirugía oscila entre el 3-13%. Todo esto, sumado a los buenos
resultados en términos de respuesta completa tras la neoadyuvancia (definida
como la ausencia de células neoplásicas en la pieza quirúrgica), que alcanzan
cifras del 15-40%, ha propiciado que se cuestione si es necesario intervenir o
no a los pacientes que presenten una respuesta clínica completa (RCC) tras la
QRT. Algunos autores señalan que esta respuesta es un testimonio de la propia
biología del tumor, ya que los pacientes que tienen una respuesta completa
tras neoadyuvancia presentan mejor supervivencia, con intervalos libres de
enfermedad mayores (89,5% frente a 65% a los 5 años) y menor incidencia de
metástasis a distancia (7% frente a 26%).
171
Actualmente, hay que enfrentarse a dos problemas fundamentales:
· La falta de resultados a largo plazo para la “alternativa” de la observación (Watch
and Wait).
· La identificación y definición de los criterios para considerar qué pacientes van
a presentar una RCC, es decir, cuáles van a ser los pacientes “ideales” para un
manejo conservador.
Los criterios para definir respuesta completa son:

· Tacto rectal normal.
· RMN a las 6 semanas mostrando cicatrices y reducción del volumen tumoral.
· Rectoscopia rígida y endoscopia: Es la prueba que mejor valora la RCC, en
ocasiones si hay dudas se debe hacer biopsia.
· Ecografía endorrectal: Tiene gran sensibilidad para ver tejido tumoral
residual.
· PET-TAC: la combinación de ambas puede alcanzar una exactitud clínica
cercana al 95%.
· CEA: la reducción del 70 % de su valor es un factor de buena respuesta y
regresión tumoral.
· Marcadores moleculares: actualmente en estudio. Parece que los inductores
de apoptosis como el lumican, tromboespondina 2 y galectina 1 tienen
mayor expresión en respondedores y los inhibidores de la apoptosis
como la ciclofilina 40 y la glutation peroxidasa se expresan más en los no
respondedores.
En pacientes con RCC a la QRT neoadyuvante se puede optar por esta estrategia
Watch and Wait, donde se realiza un seguimiento estricto del paciente tras la QRT
sin realizar cirugía al menos que se identifiquen recidivas. Esta estrategia se basa
en que >50% de las recidivas aparecen en el primer año y que >90% de estas son
susceptibles de tratamiento quirúrgico de rescate. Se consigue así un control local
de la enfermedad en 94% de los casos, con una tasa de preservación de órganos
del 78%.
El protocolo se debe iniciar pasadas 10 semanas del tratamiento neoadyuvante.

Implica realizar rectoscopia rígida, tacto rectal, CEA mensual durante el primer
año y cada 2-3 meses el segundo año con una RMN pélvica cada 6 meses (siempre
que no exista recidiva). Una vez pasados los 2 primeros años el paciente debe ser
reevaluado cada 6 meses siguiendo las mismas pautas. Si en cualquier momento
alguna prueba sugiere recidiva tumoral, se recomienda realizar el estudio con
todas las pruebas previamente citadas y un PET-TAC y una biopsia de espesor
completo para confirmarla y en ocasiones tratarla.
El problema de utilizar esta vía de tratamiento estriba en la falta de resultados

a largo plazo, y los criterios que se deben seguir para considerar una respuesta
clínica completa que hoy día son discutibles.
Otra alternativa para los casos de respuesta completa o muy buena a la QRT
neoadyuvante (Dworak 3 o 4) es la RL bien por vía transanal, TEM, TEO o TAMIS.
Hay autores que reportan tasas de recidivas locales en torno al 15% con una
172
mediana de seguimiento de 15 meses. La cirugía conservadora tras una buena

respuesta a QRT neoadyuvante debe valorarse de forma individualizada en el
seno de comités multidisciplinarios establecidos, para pacientes en los que una
cirugía radical esté contraindicada por grandes comorbilidades o por progresión
de enfermedad y para aquellos pacientes que rechacen cirugía radical.
CÁNCER DE TERCIO INFERIOR

El tratamiento del CR inferior es controvertido ya que las tasas de AAP o cirugía
conservadora son variables en función de la experiencia del cirujano, las
características del paciente y a veces por una falta de definición clara del concepto
de recto inferior.
Rullier (Tabla 4) estableció una clasificación de acuerdo a su extensión local tanto

distal como lateral. Esta estadificación se debe realizar antes del tratamiento
neoadyuvante. La RMN de alta resolución es fundamental para determinar
los márgenes quirúrgicos y precisar la distancia del tumor al esfínter anal.
La preservación de los músculos elevadores y el espacio interesfinteriano,
valorado por RMN, es la clave para diferenciar los tipos susceptibles de cirugía
conservadora.
Los tumores con un margen radiológico > 1 mm a los músculos elevadores y

con espacio interesfinteriano libre son candidatos a cirugía preservadora de
esfínteres. En la Tabla 4 se muestran las intervenciones sugeridas en cada caso,
de forma genérica.
Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV
Supra-anal Yuxta-anal Intra-anal Transanal
>1cm del anillo <1cm del anillo Invade el esfínter Invade el esfínter
anorrectal anorrectal interno externo
Resección
Resección coloanal interesfin eriana Resección Amputación
parcial interesfin eriana total abdominoperineal
Tabla 4: Clasificación de Rullier et al del CR de tercio inferior y procedimientos quirúrgicos estándar para cada caso.
173
Representación de la clasificación de Rullier de CR de tercio inferior y planos de resección.
De esta manera hay autores que consiguen una preservación de esfínteres de

hasta 79% en recto inferior con baja tasa de recurrencia local en tipos I-II-III del
6%, 5% y 9% respectivamente y supervivencia libre a los 5 años del 68%, 70% y
73 %.
La resección interesfinteriana se ha propuesto como técnica de preservación de

esfínteres en CR bajo tipo II-III, siendo imprescindible una estricta selección de
pacientes con RMN.
Las indicaciones serían tumores T1-T3 entre 3-5 cm del margen anal o a 1 cm
del anillo anorrectal, móviles, limitados a la pared rectal o esfínter interno, con
buena continencia y sin metástasis. Se consideran contraindicados los tumores
a <1mm del margen circunferencial, T4, fijos, con infiltración del esfínter
externo, pobremente diferenciados o con metástasis, así como la presencia de
incontinencia previa o enfermedad mental.
El restablecimiento de la continuidad intestinal se hace con una anastomosis

coloanal con ileostomía temporal asociando a ser posible un reservorio colónico
en J menor de 6 cm o coloplastia transversa. Otra opción es realizar un Pull-
Throught sin estoma.
Como hemos visto previamente los resultados oncológicos son más que aceptables
en manos de coloproctólogos expertos, y en cuanto a continencia si se asocia
reservorio o coloplastia puede ser relativamente aceptable con continencias
buenas en torno al 50%. Un 30-40 % tienen problemas de continencia moderado
con un 23 % de incontinencia a gases y un 17% urgencia defecatoria.
CÁNCER DE RECTO METASTÁSICO (ESTADÍO IV)

El manejo del CR metastásico (CRM) siempre debe individualizarse y evaluarse
por un equipo multidisciplinario. Es fundamental determinar si las metástasis y el
174
tumor primario son resecables.
Si es posible resección completa del tumor y metástasis, se puede intentar QRT

neoadyuvante y resección sincrónica de las lesiones si las circunstancias de
comorbilidades lo permiten. (ver capítulo 36)
Si no son resecables pero el tumor primario es sintomático, es posible realizar

resección o derivación paliativa con o sin QRT.
Si no son resecables ni sintomáticos, se puede emplear QRT sistémica con

procedimientos paliativos derivativos si hay riesgo de obstrucción, para mejorar
la calidad de vida del paciente. Las técnicas ablativas también pueden ser
empleadas como paliación en tumores no resecables.
En pacientes seleccionados con metástasis peritoneal se puede realizar cirugía

citorreductora con QT hipertérmica intraperitoneal (HIPEC), junto con QRT
sistémica. (Ver capítulo 38)
CÁNCER DE RECTO RECURRENTE

Tras confirmar recidiva después de una resección local se debe realizar resección
radical completa. Se debe confirmar la recidiva con estudios de extensión
completos y biopsias. Es fundamental una intervención agresiva que consiga
márgenes de resección libres para considerarse curativa. El uso combinado de
cirugía con QRT es el más adecuado. Se debe realizar siempre un estudio de
extensión completo para valorar su posible resecabilidad.
175
Algoritmo de tratamiento del
cáncer de recto simplificado
CÁNCER DE RECTO
TC, ecografía, RMN...

Estadificación TNM
T1 N0 M0 T2 N0 M0 Tx N1-2 M0 Tx Nx M1
T3-4 N0-2 M0
¿Resección completa? ¿Candidato a RAB o AAP?
T3 N0 M0 T4 N0-2 M0
SÍ NO T1-3 N1 M0 Tx N2 M0
T3 N0-1 M0 de gran tamaño
NO SÍ
Cirugía
Manejo
endoscópico
QRT QRT larga QT de inducción
neoayuvante o +
RT corta QRT larga
Escisión local Cirugía Cirugía
Nueva estadificación abdominal
abdominal TNM ¿Candidato a RL?
No resecables
Cirugía abdominal Resecables
T1 y T1 con márgenes + T3 o N+ Resección local T3 o N+ +
T1-2 con márgenes
márgenes- o infiltración T2 - y sin infiltración QRT adyuvante
NO SÍ QRT neoadyuvante Primario

Curativa. ¿Candidato a T1 con márgenes + o + Resección sintomático
T1 con márgenes -
No terapia cirugía radical? No infiltración infiltración T2 sincrónica + QT
adyuvante adyuvante
QRT
NO SÍ adyuvante
QRT NO
neoadyuvante SÍ
Curativa.
No terapia adyuvante
QRT sistémica ±
Resección Resección paliativa
paliativa ± QRT
conservadoras de esfínter, se escogerá la técnica mas adecuada según las características individuales del tumor y del paciente.
Figura 2. Algoritmo de tratamiento del cáncer de recto simplificado. Cirugía abdominal incluye técnicas transanales y
177
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178
179
34 Seguimiento en consulta
del cáncer colorrectal:
Protocolos de vigilancia
Autora: Dra. Irene Álvarez Llamas
180
34. Seguimiento en consulta del cáncer colorrectal
INTRODUCCIÓN
Según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), el cáncer colorrectal es
el primer cáncer diagnosticado en ambos sexos en 2018.
La resección quirúrgica es el tratamiento inicial de elección para la mayoría

de los cánceres colorrectales sin enfermedad metastásica al diagnóstico. El
resultado del análisis anatomopatológico es considerado el factor pronóstico más
importante a tener en cuenta.
A pesar del potencial curativo de la cirugía y del empleo de terapias adyuvantes,

más del 40 % de los casos diagnosticados en estadío II o III desarrollarán
enfermedad a distancia tras la terapia inicial.
Por eso, tiene una gran importancia seguir un protocolo adecuado de seguimiento
tras la cirugía, para poder identificar y diagnosticar precozmente aquellos
pacientes, incluyendo casos asintomáticos, que se puedan beneficiar de terapias
secundarias con intención curativa.
ESTRATEGIA DE SEGUIMIENTO
Siguiendo la clasificación TNM (Anexo 1) de la AJCC 8ª edición para el estadiaje del
cáncer colorrectal1, distinguimos diferentes estadíos en el momento diagnóstico
(tabla 1).
T N M
ESTADÍO 0 Tis N0 M0
ESTADÍO I T1-T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
ESTADÍO II IIB T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
T1-T2 N1-N1c M0
IIIA
T1 N2a M0
T3-T4a N1-N1c M0
IIIB T2-T3 N2a M0

ESTADÍO III
T1-T2 N2b M0
T4a N2a M0
IIIC T3-T4a N2b M0
T4b N1-N2 M0
ESTADÍO IV IVB Cualquier T Cualquier N M1b
IC Cualquier T Cualquier N M1c
181
Basándonos en esta clasificación, se recomienda realizar un protocolo de
seguimiento estrecho en aquellos pacientes intervenidos del tumor primario
en estadío II o III, que puedan ser susceptibles de un manejo agresivo como
tratamiento de la posible recidiva.
Estas recomendaciones se basan en las últimas guías publicadas de las

sociedades científicas más reconocidas en el ámbito oncológico, como son la
ESMO (European Society for Medical Oncology), la ASCO (American Society of Clinical
Oncology) o la NCCN (National Comprehensive Cancer Network).
En la actualidad, no existe un protocolo de seguimiento establecido. Sin embargo,

la mayoría de las guías se apoyan en la determinación de marcadores tumorales
como el CEA (antígeno carcinoembrionario) y la realización de una exploración
radiológica tipo TC de manera seriada, como bases para el diagnóstico.
En cuanto a la frecuencia para la realización de la vigilancia, destacan dos

estudios recientes publicados en 2018: el estudio multicéntrico COLOFOL4 y el
análisis del National Cancer Database5 (NCDB). Ambos, estudian la incidencia en
el diagnóstico de la recurrencia, así como la tasa de mortalidad global entre otras
variables. Distinguen dos grupos basándose en criterios de un seguimiento más
estrecho, con mayor frecuencia en las determinaciones del CEA y la realización
del TC, o más laxo con menor número de determinaciones. Los resultados en
ambos casos no encontraron diferencias significativas en cuanto a la supervivencia
entre los dos grupos. Sin embargo, dado que estos resultados aún no han tenido
influencia en la actualización de las principales guías, se sigue optando por la
recomendación de un seguimiento más estrecho para la detección de recidivas.
HERRAMIENTAS PARA EL SEGUIMIENTO

La mayoría de las recurrencias de los tumores resecados en estadíos II y III, se
producen en los primeros cinco años tras la cirugía, sobre todo en los primeros
tres años, hecho que se deberá tener en cuenta para el seguimiento.
En cuanto a los métodos de los que disponemos para la detección de posibles
recidivas, destacan:
ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO DEL PACIENTE

Se recomienda realizar una revisión en consulta cada 3 - 6 meses durante los
primeros 3 años y posteriormente, cada semestre hasta los 5 años tras la cirugía.
La anamnesis debe ir dirigida hacia los síntomas de alarma: pérdida de peso,

astenia generalizada, presencia de productos patológicos en las heces, etc; y la
exploración física, deberá incluir un tacto rectal sobre todo en aquellos pacientes
con antecedentes de resección anterior baja o excisión transanal, en busca de
masas palpables sugestivas de recidiva a ese nivel.
Las tasas de detección basadas únicamente en la anamnesis y la exploración

oscilan entre el 15 y el 41% debido a que la mayoría de las recidivas se producen
a nivel hepático, o pulmonares en caso del cáncer de recto.
182
ANALÍTICA
La única determinación analítica recomendada para el seguimiento del cáncer
colorrectal es el antígeno carcinoembrionario, CEA.
CEA
Se recomienda su determinación en cada revisión en consulta (entre 3 y 6 meses)
al menos, los primeros tres años del seguimiento.
La ausencia de sensibilidad y especificidad de su determinación no le hacen un

buen marcador para el screening en la población. Sin embargo, sí guarda una
buena relación con la carga tumoral o con el valor pronóstico. Además, puede
servir de indicador en casos de resección incompleta, ya que, tras la resección
tumoral los valores del CEA deberían volver a niveles basales.
La determinación seriada permite detectar casos de recurrencia incluso en

pacientes con niveles preoperatorios normales. Un aumento de su valor durante
el seguimiento postoperatorio será indicativo de recurrencia con alta probabilidad.
Sin embargo, valores normales no permiten excluir una recidiva de la enfermedad.
Un argumento a favor de su uso, además de ser considerada como la medida

más coste-efectiva para la detección de la recidiva del cáncer colorrectal, será un
aumento de la probabilidad de la realizar una resección completa que se traduce
en un aumento en la supervivencia a largo plazo en estos pacientes.
Un valor elevado del CEA en una determinación debe ser confirmada con un nuevo
test. Es frecuente la alteración de los niveles de CEA en terapias basadas en el
empleo de 5-FU o en pacientes fumadores.
Ante una elevación progresiva del valor del CEA, será necesario ampliar la
evaluación mediante una prueba de imagen para descartar una posible recidiva.
La utilidad en el empleo de otros marcadores como el Ca 19.9 no ha sido

demostrada, por lo que, en la actualidad no se recomienda su determinación por
rutina.
Otras determinaciones analíticas

Ningún estudio ha demostrado la influencia en la detección precoz de recidivas
tratables en la determinación de las pruebas de función hepática o del
hemograma, por lo que las guías no recomiendan su empleo.
TEST SANGRE OCULTA EN HECES

El test de SOH ha demostrado tener escaso impacto en la supervivencia de
los pacientes con diagnóstico de recidiva tumoral. No ha demostrado mayor
sensibilidad ni especificidad en la detección de pólipos o tumores metacrónicos,
por lo que los grupos de expertos no recomiendan su empleo en el despistaje de
recurrencias.
DIAGNÓSTICO DE IMAGEN
TC
Se recomienda la realización de un TC toraco-abdominal anual durante los tres
183
primeros años tras la resección. Para pacientes sometidos a la resección de un
tumor rectal, se recomienda añadir TC pélvico anual si no ha recibido RT.
Numerosos metaanálisis apoyan la realización de TC en el diagnóstico de

recurrencias, demostrando un aumento en la supervivencia de los individuos al
detectar de manera precoz las lesiones potencialmente resecables. Si bien, es
importante limitar el número de estudios a los estrictamente necesarios, sobre
todo en pacientes jóvenes, con ánimo de evitar una sobreexposición a la radiación
que pueda provocar la aparición de tumores secundarios.
PET
El papel de la tomografía por emisión de positrones no ha mostrado una clara
aportación en el seguimiento del cáncer colorrectal resecado. Aunque puede
tener cierto valor en el diagnóstico de recidivas tempranas y tumores secundarios
inesperados, no muestra un claro beneficio ni supone un impacto significativo
en la supervivencia de estos individuos, por lo que las guías de referencia no
recomiendan su empleo en la actualidad.
Sin embargo, en el caso de una elevación persistente de marcadores tumorales

sin diagnóstico evidente en las pruebas de imagen convencionales (TC), el empleo
del PET puede poner de manifiesto metástasis ocultas; por lo que su uso deberá
plantearse de manera individualizada.
DETECCIÓN DE SEGUNDAS NEOPLASIAS Y PÓLIPOS

Endoscopia
La presencia de tumores sincrónicos ocurre en el 2-5% de los casos diagnosticados
de cáncer de colon, siendo la colonoscopia el método fundamental para su
diagnóstico.
En todos los pacientes tratados de un tumor primario en el colon, debe haberse

realizado una colonoscopia previamente. Si no ha sido posible, deberá realizarse
tras la intervención, normalmente en los primeros 6 meses tras la cirugía.
El objetivo de la vigilancia endoscópica se basa en la detección de lesiones

metacrónicas y pólipos con potencial de malignidad, así como recidivas a nivel
de la anastomosis de la cirugía previa. En este último caso, ha demostrado
una utilidad relativa, ya que en la mayoría de los casos se detectan en estadío
irresecable. Sin embargo, las guías de referencia recomiendan por consenso la
realización de una colonoscopia un año tras la cirugía del tumor primario. Si la
exploración es normal, los exámenes posteriores deberán realizarse entre 3 y
5 años, siempre teniendo en cuenta que los resultados de la endoscopia previa
puedan alterar el patrón de seguimiento.
Las recurrencias a nivel de la anastomosis en los casos de cáncer de recto son

más frecuentes que en el cáncer de colon. Debido a un menor coste y mayor
seguridad de la prueba, en los casos en los que se ha realizado una cirugía
menos agresiva (ej, excisión transanal) o resección anterior baja sin RT posterior,
la mayoría de los grupos de expertos abogan por la realización de rectoscopias
seriadas cada 6 meses durante 2 a 5 años.
184
Ecoendoscopia transrectal
Puede estar recomendada como alternativa a la rectosigmoidoscopia en
pacientes seleccionados que se puedan beneficiar de esta técnica. Sin embargo,
no hay consenso sobre su frecuencia ni estrategia de seguimiento.
MANEJO DE PACIENTES EN OTROS

ESTADÍOS
ESTADÍO I
En las guías de referencia para el seguimiento de estos pacientes encontramos
variabilidad en las recomendaciones:
Las guías de la ASCO y de la NCCN, se apoyan en el hecho de que alrededor del

95% de los pacientes con un tumor colorrectal resecado en estadío I son curados
con la resección quirúrgica, por lo que no recomiendan un protocolo de vigilancia
más allá de la realización de endoscopias de control.
Sin embargo, la ESMO recomienda el mismo protocolo de seguimiento para

los estadíos I, II y III en el caso del cáncer de colon localizado, y no establece
diferencias en cuanto al cáncer de recto.
El ensayo COST, realizado en 2004 para comparar los resultados de la cirugía

laparoscópica y la cirugía abierta en la resección del cáncer de colon, concluye
que los pacientes diagnosticados y tratados en estadíos precoces, se benefician
del seguimiento postoperatorio de manera similar a los casos de estadíos más
avanzados. Sin embargo, el número de pacientes que se beneficiarían de ello es
muy pequeño, por lo que sigue sin haber un consenso claro sobre la utilidad y el
coste-beneficio para la vigilancia en estos casos.
ESTADÍO IV
No se establece unanimidad en las recomendaciones de las guías para este grupo.
En aquellos pacientes sometidos a metastasectomía con intención curativa en el
momento del diagnóstico, pueden emplearse las mismas pautas de seguimiento
que para los estadíos II y III. Sin embargo, no hay evidencia científica actual para
apoyar estas recomendaciones.
Mientras que no se establecen protocolos para este grupo de pacientes en

las guías de la ASCO y la ESMO, la NCCN sugiere realizar una estrategia de
seguimiento similar a los estadíos II y III, pero recomienda una mayor frecuencia
en la realización del TC (TC toraco-abdomino-pélvico cada 3–6 meses los dos
primeros años, y posteriormente cada 6–12 meses hasta el quinto año tras la
cirugía).
Dada la ausencia de bibliografía, la estrategia de seguimiento para este grupo de

pacientes deberá ser individualizada para cada caso.
185
CONCLUSIONES
El seguimiento de los pacientes tras la resección de un tumor primario de colon,
deberá ser en todo caso, individualizada. En pacientes con mayor riesgo de
desarrollar una recidiva, se debe valorar aumentar la frecuencia de las pautas
de seguimiento.
Estos protocolos, se basan en aportar un beneficio a aquellos pacientes

susceptibles de ser sometidos a un tratamiento agresivo con intención curativa
en el caso de diagnosticar una recidiva de la enfermedad, por lo que los casos
en los que, debido a comorbilidades, no sean candidatos a una nueva cirugía o a
recibir terapia sistémica, se deberán excluir de estas recomendaciones.
Siguiendo las directrices de la guía de la sociedad europea (European Society for

Medical Oncology)2, podemos establecer esta tabla a modo resumen:
ANAMNESIS DETERMINACIÓN VIGILANCIA

TC
EXAMEN FÍSICO CEA ENDOSCÓPICA
CÁNCER Los tres primeros años, Los tres primeros años, Durante Colonoscopia
COLON cada 3–6 meses. cada 3–6 meses. 3 años, el primer año.
Los dos años siguientes, Los dos años siguientes, cada 6–12 Luego, cada 3–5
cada 6–12 meses. cada 6–12 meses. meses ∆ años.
CÁNCER Mínimo 2 Rectoscopia

RECTO Cada 6 meses durante Cada 6 meses los TC en los anual
dos años primeros tres años primeros 3 Colonoscopia
cada 5 años hasta
años. ╗ cumplir los 75.*
∆: TC tórax – abdomen
╗: TC tórax – abdomen – pelvis
*En función de factores de riesgo individuales, si existen puede ser necesaria bianual
186
ANEXO 1
Clasifi ación TNM de la AJCC 8ª edición para el estadiaje del cáncer colorrectal
(2017). 1
TX No se puede evaluar el tumor
T1 Carcinoma in situ, carcinoma intramucoso (infiltra lámina propia sin extensión a la muscu-
lar de la mucosa)
T2 El tumor invade la submucosa (más allá de la muscular de la mucosa, pero no de la

muscular propia)
T3 El tumor infiltra la muscular propia alcanzando tejidos pericolorrectales
T4 El tumor invade el peritoneo visceral y/o órganos o estructuras adyacentes
T4a El tumor infiltra el peritoneo visceral (incluyendo perforación intestinal a través de la

pared con infiltración de tumor por áreas inflamatorias de la superficie del peritoneo
visceral)
T4b El tumor directamente infiltra órganos o estructuras adyacentes.
NX Los ganglios linfáticos no pueden ser evaluados
N0 No se evidencia metástasis ganglionar
N1 De 1 a 3 ganglios linfáticos son positivos (el tumor en el ganglios mide ≥0.2 mm), o cual-
quier número de depósitos tumorales presentes con todos los ganglios linfáticos identifi-
cables negativos
N1a Un ganglio regional es positivo.
N1b 2 o 3 ganglios regionales son positivos
N1c No se evidencian ganglios positivos pero hay depósitos tumorales en:

La subserosa
El mesenterio
Tejido peri/mesorrectal o tejido pericólico no cubierto de peritoneo
N2 4 o más ganglios linfáticos son positivos
N2a De 4 a 6 ganglios son positivos
N2b 7 o más ganglios son positivos
M0 No se evidencia tumor a distancia por métodos de imagen
M1 Se identifican una o más metástasis a distancia, en diferentes órganos o en peritoneo
M1a Se identifican metástasis en un único órgano, sin identificarse en el peritoneo
M1b Se identifican metástasis en dos o más órganos sin afectación peritoneal
M1c Evidencia de metástasis peritoneales únicas o asociadas a lesiones en otros órganos
187
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BIBLIOGRAFÍA
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188
189
35 Cáncer de ano
y canal anal
Autor: Dr. Jesús Zanfaño Palacios
190
35. Cáncer de ano y canal anal
INTRODUCCIÓN
El cáncer de ano es una patología poco frecuente (2,7% de los tumores del
aparato digestivo), no obstante, su incidencia ha aumentado en los últimos
años; este aumento se relaciona con más frecuencia a sexo femenino, infección
por HPV, número de parejas sexuales, tabaquismo, relaciones sexuales por vía
anal e infección por VIH. Por todo esto, desde un punto etiológico, el cáncer de
ano presenta muchas más similitudes con neoplasias genitales que con las
gastrointestinales.
El cáncer de ano no es una patología concreta sino que engloba una importante
diversidad de neoplasias que se localizan en ano y canal anal. Para poder
establecer un diagnóstico correcto es preciso realizar una exploración minuciosa
y toma de muestras para biopsia.
El canal anal presenta una longitud de unos 2,5-5 cm desde el músculo puborrectal
hasta el borde anal, coincidiendo con el surco interesfintérico. A partir de esta
zona se inicia el margen anal. El canal anal se divide por la línea pectínea, que nos
separa la zona glandular de la escamosa. Así pues podemos distinguir tres zonas:
intraanal, perianal y cutánea. De forma general, las lesiones intraanales no se van
a ver al separar las nalgas, las perianales se ven en orificio anal, y las cutáneas se
encuentra situadas a más de 5 cm del orificio anal.
Rectal
mucosa
Levator
ani muscle
Anorectal ring
(anorectal junction)
Anal Anal column of morgagni

canal External
sphincter Dentate (pectinate) line
muscle
Internal sphincter
muscle
Peri-anus
(anal
margin)
Anoderm
Intersphincteric
groove Anal verge
Fig. 1. Anatomía del canal anal
191
Podemos distinguir cuatro categorías de neoplasias:
Neoplasias que se pueden desarrollar en cualquier tipo de mucosa

a. Tumores que asientan en epitelio escamoso o transicional, son los tumores de
células escamosas (SCC); históricamente y por convención el término “cáncer
anal” se ha utilizado para referirse a estos tipos de neoplasia. Se trata de la
neoplasia más frecuente en región anal (85%).
b. Carcinoma basaloide, se trata de una variante del escamoso en la zona de

epitelio transicional, no suelen estar queratinizados.
Adenocarcinomas que asientan en elementos glandulares del canal anal, son

muy poco frecuentes.
Neoplasias en región distal a la unión mucocutánea (zona de piel con pelo).

Incluye a los tumores localizados en región perianal.
Tumores primarios escamosos en región rectal, muy poco frecuentes.
En la zona perianal la lesión más frecuente es el carcinoma escamoso o

epidermoide; en esta zona también pueden aparecer melanomas y tumores
neuroendocrinos. En la zona superior del canal anal se originan adenocarcinomas,
similares a los que aparecen en recto. En la región cutánea pueden aparecer
tumores propios de la piel.
Los tumores de la piel son poco frecuentes pero su diagnóstico es difícil. La

mayoría pueden ser similares al carcinoma escamoso (enfermedad de Bowen)
pero hay otros posibles (melanoma, enfermedad de Paget del ano).
En relación al origen, además de la frecuencia y tipo de tumor, hay que conocer las
áreas de extensión, dado que los tumores con origen proximal a la línea pectínea
drenan a ganglios hipogástricos, mesentéricos e ilíacos internos, mientras que las
lesiones más distales drenarán a ganglios de la región inguinal. Estas estaciones
ganglionares son clasificadas como N1 según la última edición de la clasificación
TNM.
Ante la alta frecuencia del carcinoma escamoso, se describen dos apartados: el

cáncer escamoso y las características de otros cánceres de canal anal.
CARCINOMA ESCAMOSO
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia y la mortalidad de las neoplasias de ano y canal anal han aumentado
de forma progresiva en los últimos años, con un incremento de 2,2% anual. Esta
incidencia se encuentra aumentada en varones homosexuales y en pacientes VIH.
En el momento del diagnóstico cerca de un tercio de los pacientes tendrán

afectación ganglionar y hasta un 15% presentarán metástasis a distancia, por lo
que un diagnóstico precoz y una buena valoración clínica son fundamentales.
192
Antiguamente se creía que la inflamación crónica de la zona (hemorroides,

fisuras, fístulas) podía estar en relación con el desarrollo de una neoplasia. Esta
relación no ha sido demostrada. Así mismo tampoco tiene relación con EII.
La actividad sexual sí influye en el desarrollo de cáncer anal. En mujeres son

factores de riesgo el tener más de 10 parejas sexuales, gonorrea, clamidia,
herpes-2, relaciones sexuales por vía anal antes de los 30 años o antecedentes
de displasia o cáncer de cérvix. En hombres los factores de riesgo son más de 10
parejas sexuales, sífilis, hepatitis, o relaciones sexuales homosexuales.
El virus del Papilomavirus ha demostrado ser el factor más relacionado con el

cáncer anal (93% de cánceres asociados). El fenotipo más frecuente es el HPV-16,
que además genera las lesiones más agresivas. En pacientes VIH con infección
concomitante de HPV aumenta la posibilidad de neoplasias invasivas. Se está
estudiando el impacto de la vacuna en la prevención de este grupo de neoplasias.
La infección por VIH no está claro que se relacione con una mayor incidencia
de cáncer. Sí es posible que la sobreinfección de HPV sea mayor en pacientes
seropositivos, lo que genera un mayor riesgo de cáncer anal. Por otro lado, la
inmunodepresión debida tanto a VIH como a otras situaciones (trasplantados,
medicación) presentan un riesgo mucho más alto que la población general.
El tabaco presenta una elevación del riesgo relativo de neoplasia anal, siendo éste
dependiente de la cantidad (RR 5’2). Se considera un cocarcinógeno para el cáncer
escamoso anogenital.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El signo más frecuente es el sangrado rectal (45% de los pacientes), seguido de
sensación de masa a nivel anal. Estos signos pueden ser erróneamente atribuidos
a patologías benignas como hemorroides, retrasando el diagnóstico. Hay que
tener siempre presente que hasta el 20% de estas neoplasias no presentan
síntomas iniciales.
En neoplasias avanzadas puede existir astenia, debilidad, pérdida de peso o

desarrollo de adenopatías inguinales que aunque nos puedan orientar no siempre
son patológicas (50% de las adenopatías son reactivas).
En el caso del carcinoma escamoso, la presencia de condilomas anorrectales es

un signo presente en hasta el 50% de pacientes varones homosexuales y en el
30% de mujeres y hombres heterosexuales.
ESTADIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO
El cáncer anal se estadifica según los criterios TNM. Los principales cambios en la
última edición de la clasificación TNM es el estadiaje de adenopatías en N1a-N1c.,
desapareciendo las categorías N2 y N3. El aspecto pronóstico más significativo es
la presencia de adenopatías, ya que modifica sustancialmente la supervivencia, y
los tumores pequeños (T1-T2) presentan N+ hasta en el 20% de los casos.
El drenaje linfático depende del origen tumoral. En el caso de tratarse de un

tumor por encima de la línea dentada, drenará a ganglios ilíacos internos y de
mesorrecto. Si se encuentra por debajo de la línea dentada, drenará a ilíacos
193
externos. En estos casos estas estaciones ganglionares son consideradas N1.
La estadificación y el diagnóstico precisa de una completa exploración física,

tacto rectal y biopsia del tumor. Se recomienda completar con TAC de tórax, TAC
o RMN de pelvis y si fuera posible realizar un PET. En mujeres se realizará una
exploración ginecológica.
Tamaño de tumor primario (T)
TX Tumor primario no evaluado o desconocido
T0 No evidencia de tumor primario
Tis Lesión intraepitelial de alto grado (engloba los términos de carcinoma in situ, enfer-
medad de Bowen, neoplasia intraepitelial anal, neoplasia intraepitelial de alto grado)
T1 Tumor de menos de 2 cm
T2 Tumor de 2 a 5 cm
T3 Tumor mayor de 5 cm
T4 Tumor de cualquier tamaño que invade órganos adyacentes: vagina, uretra o vejiga
Ganglios linfáticos (N)
NX Ganglios no evaluados
N0 No presenta metástasis en ganglios
N1 Metástasis en ganglios: inguinales, mesorrecto, iliacos internos o externos
N1a Metástasis en ganglios inguinales, mesorrecto o iliacos internos
N1b Metástasis en ganglios iliacos externos
N1c Metástasis en ambas zonas
Metástasis a distancia (M)
M0 No presenta metástasis
M1 Metástasis a distancia
Estadios y pronóstico
T N M Estadio
Tis N0 M0 0
T1 N0 M0 I
T1 N1 M0 IIIA
T2 N0 M0 IIA
T2 N1 M0 IIIA
T3 N0 M0 IIB
T3 N1 M0 IIIC
194
T4 N0 M0 IIIB
T4 N1 M0 IIIC
Cualquier T Cualquier N M1 IV
Fig. 2. Clasificación TNM (8ª ed.) de cáncer de ano y canal anal
El PET permite mejorar la precisión de los ganglios afectados, lo que influirá en

el tratamiento y en el pronóstico. Varios estudios han demostrado que el uso del
PET modifica el estadio tumoral hasta en el 28% de los pacientes. Dado que el
tratamiento de las adenopatías es radioterápico, conocer los ganglios afectados
modifica la pauta y campo aplicados, y por tanto puede cambiar el pronóstico del
paciente.
No existen marcadores tumorales que permitan detectar el cáncer anal, por lo

que no se solicitan de forma rutinaria.
En el estudio de pacientes VIH, hay que realizar una historia completa incluyendo
tratamiento antirretroviral, enfermedades infecciosas, CD4 y serologías de
otras posibles coinfecciones (incluyendo HPV y hepatitis). Se debe solicitar test
de VIH a todo paciente con diagnóstico de cáncer anal. En general, el cáncer
anal en pacientes VIH tiene el mismo pronóstico y supervivencia que los no
VIH y su tratamiento es el mismo; no obstante en caso de complicaciones o
inmunosupresión pueden necesitar ajustes de dosis de quimioterapia.
Dada la gran relación que presenta el desarrollo de neoplasias de canal anal con el
HPV, ha cobrado gran importancia el desarrollo de una vacuna, sobre todo contra
los grupos más relacionados (serotipos 16 y 18). Muchos estudios se encuentran
evaluando la necesidad y beneficios posibles de una vacunación de la población.
Historia clínica, exploración física,

exploración anal, toma de biopsia
RMN pélvica, PET-TAC
Enfermedad local Enfermedad Enfermedad

<1 cm, no afectación de esfínteres locorregional metastásica
Resección local 5-FU + Mitomicina + Radioterapia 5-FU + Cisplatino

Ensayos clínicos,
inmunoterapia
Cirugía de rescate
Fig. 3. Esquema diagnóstico y árbol de decisión
195
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial del cáncer anal es la quimiorradioterapia en todos los
estadios. Permite una alta tasa de curación y preservación de esfínter anal (70-
85%). La resección local es una alternativa pero se reserva a tumores de muy
pequeño tamaño (<1 cm) y con márgenes vertical y horizontal aceptables.
El tratamiento con quimiorradioterapia se basa en 5FU + Mitomicina y radioterapia

concomitante. En el caso de pacientes frágiles o ancianos y con tumores
pequeños (T1N0) es posible eliminar la Mitomicina. Este esquema de tratamiento
ha demostrado ser más eficaz que la RT sola y permite una mayor supervivencia
y mejoría clínica con preservación de esfínteres.
Se encuentran en ensayo varias líneas que pretenden mejorar la pauta

quimioterápica y evitar los efectos secundarios. En este aspecto es posible
sustituir Mitomicina por Cisplatino. En este mismo sentido también es posible
sustituir 5-FU por Capecitabina oral.
En pacientes mayores o con comorbilidades, en caso de tratarse de tumores

pequeños existe la posibilidad de realizar resección local (menores de 1 cm) o
tratamiento con FU + Radioterapia.
La Radioterapia ha presentado un gran avance en el tratamiento de estos tumores.

La RT presenta importantes complicaciones en relación con la dosis recibida,
sobre todo necrosis, estenosis y fístulas, por lo que hay un riesgo importante
de complicación y puede ser necesario la realización de una colostomía tras el
tratamiento (6-12% de los pacientes).
Gracias al desarrollo de la RT conformada en 3D (3D-CRT) y la radiación de

intensidad modulada (IMRT), se crean mapas de la lesión que permite dar mayores
dosis en zonas concretas respetando las regiones externas a la lesión, lo que se
traduce en una minimización de los efectos secundarios y de la morbilidad. La
técnica IMRT ha pasado de ser una práctica experimental a ser en estos momentos
una técnica ampliamente aceptada y utilizada por la comunidad oncológica.
Pacientes VIH presentan un tratamiento similar a los no VIH. Hay que tener en
cuenta la posibilidad de complicaciones relacionadas con patologías típicas de
estos pacientes (infecciones oportunistas) y el ajuste de dosis de la Mitomicina.
No hay evidencia de mejoría al añadir Cetuximab al tratamiento.
En pacientes con afectación de ganglios paraaórticos, considerados M1, el

tratamiento no está claro, aunque se prefiere la opción de quimiorradioterapia,
incluyendo estos ganglios en el campo de RT. Estos pacientes presentan alto
riesgo de desarrollar enfermedad metastásica.
El papel de la cirugía en estas neoplasias ha cambiado. Históricamente se

realizaba resección (AAP), pero en la actualidad los tratamientos presentan
mejores resultados de morbilidad y mortalidad que la cirugía agresiva. La cirugía
se reserva especialmente para recurrencias o persistencia de enfermedad tras
quimiorradioterapia.
196
En tumores pequeños (T1) es posible plantear la opción de resección local; en

este caso hay que asegurar y comprobar la presencia de márgenes de resección
horizontal y vertical (al menos 7 mm), así como realizar un seguimiento estrecho
del paciente. En caso de recidiva tras la resección, se realizaría QT + RT adyuvante.
Si alguno de los márgenes se encuentra afecto, se completa el tratamiento con
RT adyuvante.
Los tumores N+ se tratan con RT sobre las regiones afectadas. La cirugía en

este caso no está recomendada. La linfadenectomía inguinal se plantea en
persistencia o recurrencia de afectación ganglionar tras tratamiento inicial. Sin
embargo en estos momentos una opción más conservadora (realizar RT adicional)
sería aceptable.
CÁNCER DE CANAL ANAL

O PIEL PERIANAL
Cáncer de células escamosas Adenocarcinoma
Piel perianal Canal anal Cirugía con QT

preoperatoria
o postoperatoria
(Fluoropirimidina)
Tumor mayor de 2 cm
Histología pobre Quimioterapia
o moderadamente (5FU + Mitomicina)
diferenciado
Función de esfínter
pontencialmente
comprometida si
resección
Evidencia clínica de
afectación ganglionar
Dudas sobre el origen
tumoral
La lesión afecta
al canal anal
SÍ NO
Quimioterapia Resección
(FU + Mitomicina) local amplia
Fig. 4. Esquema de tratamiento del cáncer de ano y canal anal
197
SEGUIMIENTO
Se recomienda seguimiento y exploración de todos los pacientes a las 8-12
semanas y continuar con el seguimiento cada 6 meses durante al menos cinco
años. En la primera revisión nos ayudará sobre todo la exploración física; la RMN
no es útil en este momento.
La regresión tumoral se hace más evidente a las 26 semanas de iniciar el

tratamiento, por lo que hay que realizar seguimiento y valorar evolución antes de
decidir un cambio de estrategia.
En pacientes con respuesta completa, en el seguimiento hay que realizar

exploración física (exploración rectal, palpación inguinal) y anuscopia de forma
anual durante cinco años. Se recomienda completar TAC o RMN anual los
primeros 3 años.
En caso de sospecha de persistencia de enfermedad el seguimiento se realizará

cada 3-6 meses. Si el paciente presenta progresión de la enfermedad, se realizará
toma de biopsia y cirugía de rescate (amputación abdomino-perineal) si se
confirma dicha progresión.
RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD
El tratamiento de elección es la amputación abdomino-perineal, tras comprobar
por medio de biopsia que persiste enfermedad. En estos casos la supervivencia es
baja (30% a 5 años) y depende de los márgenes de resección, invasión linfática o
perineural y extensión de la enfermedad.
Tras valorar la buena eficacia que presenta la quimiorradioterapia en estos

tumores, se planteó la posibilidad de evitar la cirugía en recurrencias o recidivas.
Tras el tratamiento y en caso de sospecha, se realiza biopsia y de ser ésta
positiva se realizaría un nuevo tratamiento con QT + RT. En estos casos no se ha
demostrado mayor supervivencia que con cirugía radical y es un tratamiento que
habría que discutir paciente por paciente de forma multidisciplinar.
CÁNCER METASTÁSICO
El hígado es el órgano donde más frecuentemente asientan las metástasis del
cáncer escamoso anal. No obstante el desarrollo de metástasis es poco frecuente
(7-8,5%).
El tratamiento en estos casos es la quimioterapia: Cisplatino + FU o Paclitaxel +

Carboplatino son dos regímenes adecuados de tratamiento.
El desarrollo de la inmunoterapia ha demostrado que moléculas anti-PD-1

pueden ser efectivas en este tipo de tumores. Se está ensayando con Nivolumab y
Pembrolizumab con buenos resultados pero está aún en fase de estudio.
En el caso de tratarse de un tumor con metástasis únicamente en hígado, se puede

realizar resección tumoral o radiofrecuencia. En casos seleccionados permite un
aumento de la supervivencia (media de 22 meses).
198
PRONÓSTICO
La tasa de supervivencia del cáncer escamoso anal es del 66% a 5 años. En el caso
de estadíos iniciales se consiguen supervivencias de más del 85%. En pacientes
que presentan adenopatías positivas al diagnóstico este porcentaje se reduce.
Estadio Supervivencia Riesgo de recidiva locorregional
T2N0 82% 17%
T3N0 74% 18%
T4N0 57% 37%
T2N+ 70% 26%
T3N+ 57% 44%
T4N+ 42% 60%
Fig. 5. Supervivencia y riesgo de recidiva según estadios
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL

La neoplasia intraepitelial anal (AIN por sus siglas en inglés) representa una serie
de cambios premalignos en células escamosas del ano que usualmente preceden
el desarrollo de cáncer anal de células escamosas. Su fisiopatología presenta
mucha relación con otras neoplasias anogenitales y con la infección del HPV.
Estas neoplasias progresan a cáncer invasivo hasta en un 12%.
La terminología y clasificación de estas lesiones ha sido algo confusa;

antiguamente se clasificaban en tres estadios (AIN I, II y III en función del grado de
displasia); la enfermedad de Bowen hace referencia a un carcinoma intraepitelial
in situ, aunque se trata de un término en desuso. Tras valorar el pronóstico y
caracteríticas de estos estadios en la actualidad se clasifican en dos grandes
grupos: bajo grado (LSIL, low-grade squamous intraepitelial lesion) y alto grado
(HSIL, high-grade squamous intraepitelial lesion). De forma general el grupo
HSIL engloba las lesiones antes clasificadas como AIN II y III.
Entre sus principales factores de riesgo se encuentran los mismos que para el
cáncer escamoso, siendo los más destacados la infección por HPV (sobre todo en
serogrupos 16 y 18), coinfección con VIH, prácticas sexuales por vía anal, tabaco
e inmunosupresión.
El diagnóstico es clínico, con presencia de lesiones macroscópicas, irregularidades

en la piel o condilomas. Se requiere la realización de anuscopia y toma de
biopsias; la aplicación de ácido acético en el canal anal puede ayudar a identificar
áreas anormales (color blanco) y así dirigir la toma de biopsias. Dada su alto valor
pronóstico, se recomienda la realización de test HPV en caso de sospecha de
lesión en canal anal.
199
El tratamiento dependerá del grado de lesión que se presente y del estado
inmunitario del paciente. Varios estudios han demostrado la diferente evolución de
las lesiones en pacientes inmunocompetentes y VIH, por lo que su tratamiento va a
diferir. No obstante no existe unanimidad en el tratamiento de estas lesiones. Así,
las lesiones de bajo grado (LSIL) no precisan tratamiento pero sí un seguimiento
estrecho. Y en el caso de alto grado y en todas las lesiones de pacientes de
riesgo (inmunodeprimidos, VIH+, mujeres con antecedentes de cáncer de cérvix)
se recomienda tratar la lesión. Existen varios tratamientos disponibles: cirugía,
ablación o Imiquimod.
La cirugía ha sido el tratamiento más utilizado el lesiones localizadas y en

pacientes VIH; presenta un riesgo no despreciable de generar incontinencia
fecal ya que puede precisar de una resección extensa. La ablación se puede
realizar durante la realización de la anuscopia, con ayuda de un electrocauterio o
infrarrojos; presenta una alta tasa de de curación con pocos efectos secundarios,
sin embargo presenta riesgo de recurrencia a largo plazo. El uso de agentes
tópicos se reserva como tratamiento adyuvante junto con otras técnicas; así
destaca la utilización de Imiquimod en pacientes VIH; otras sustancias utilizadas
son 5-FU tópico y Cidofovir; sus principales efectos secundarios son reacciones
locales (dolor, sangrado).
Dada la falta de unanimidad, aunque se recomienda de inicio la resección local de

la lesión, el tratamiento será decidido de manera individualizada en función de las
características del paciente.
El seguimiento de estas lesiones requiere exploración física, anuscopia y en caso

de sospecha toma de nuevas biopsias. Las revisiones se harán cada 6-12 meses.
Se ha demostrado una disminución del riesgo con la vacunación ante los
serotipos más agresivos de HPV en hombres y mujeres jóvenes. Sin embargo no
se ha demostrado mejoría en el caso de prevención secundaria, en pacientes ya
expuestos al HPV o con condilomas. No obstante hay estudios orientados en esta
dirección, ya que es posible que la vacuna del HPV pueda alterar la presentación
de esta enfermedad.
CÁNCER DE PIEL PERIANAL

En los tumores de la piel, en tumores de pequeño tamaño se realiza resección
local y tras valorar estadio TNM y márgenes es posible completar tratamiento con
RT. A partir de T2 se realiza quimiorradioterapia.
En lesiones localizadas se puede proponer la cirugía si la resección prevista no

afecta esfínteres. De existir riesgo de afectación, la quimiorradioterapia es la
alternativa más efectiva.
200
OTRAS NEOPLASIAS DE CANAL ANAL

ADENOCARCINOMA DE CANAL ANAL
Se trata de un tumor muy poco frecuente. Su diagnóstico es histológico. El
pronóstico de estos tumores es peor que el carcinoma de recto. Su desarrollo se
encuentra en relación con inflamación local crónica, siendo más frecuente en la
Enfermedad de Crohn y en la fístula anal.
A nivel histológico se subdivide en tres tipos según la determinación de citoquinas:

ADC colorrectal, indistinguible del ADC de recto distal; ADC de glándulas anales,
originado en los conductos ganglionares del esfínter anal interno, infiltra la
mucosa a partir de un origen glandular; y ADC asociado a procesos inflamatorios
(fístula, Crohn).
Se recomienda un tratamiento similar al ADC de recto. La resección local presenta

malos resultados y escasa supervivencia.
Aunque no hay unanimidad dada la baja frecuencia de casos y de estudios, se

recomienda un tratamiento de QT + RT neoadyuvante seguido de cirugía radical
(AAP); se puede añadir un tratamiento adyuvante. Dado su origen glandular y
que embriológicamente son diferentes al epitelio escamoso, se ha propuesto
un esquema de quimioterapia diferente, utilizando regímenes similares a los
utilizados en el ADC rectal que se basan en 5-FU asociado o no al Oxaliplatino.
SARCOMAS
Los más frecuentes son los leiomiomas, leiomiosarcomas y los GIST. Los
leiomiomas se originan de la capa muscularis mucosae y simulan un pólico
intraluminal. Su tratamiento es la resección, pudiendo ser ésta endoscópica o
transanal.
Los leiomiosarcomas precisan de cirugía radical al tratarse de sarcomas de alto

grado. En lesiones de pequeño tamaño se puede plantear una resección local. La
adyuvancia no tiene un papel definido en estos tumores.
Los GIST (gastrointestinal stromal tumor) son muy poco frecuentes en la región
anal. Se describen de forma histológica, al comprobar su mutación en C-Kit; a
nivel macroscópico no es posible diferenciarlo de otras neoplasias de la zona. Los
principales factores de mal pronóstico son un tamaño mayor de 5 cm, alto índice
mitótico, necrosis tumoral o presencia de síntomas.
Su tratamiento es la resección amplia, generalmente la AAP. La cirugía junto

con el Imatinib se han convertido en los pilares fundamentales de tratamiento de
esta neoplasia. Se trata de un tumor que presenta una alta recurrencia local, por
lo que la resección local no es aconsejable y sólo se plantearía en lesiones muy
pequeñas (menores de 2 cm y con bajo índice mitótico).
201
CARCINOMA VERRUCOSO
También conocido como condiloma gigante o tumor de Buschke-Lowenstein,
representa un punto intermedio entre el condiloma acuminado y el carcinoma
epidermoide.
Se trata de un tumor agresivo, invasivo, más frecuente en varones menores de

50 años. Su causa es la infección por HPV y puede malignizar, pero sin poder
metastásico. Se asocia a pacientes con inmunodepresión, especialmente por VIH.
Su forma de presentación es una masa perianal de crecimiento lento, que genera
dolor, prurito o sangrado.
Su tratamiento ideal es la resección radical, que puede implicar importantes

comorbilidades y precisar de reintervenciones o colgajos para su reparación.
Puede llegar a afectar esfínteres o genitales, por lo que a veces es necesaria
realizar una amputación abdomino-perineal.
Recientemente se está probando una alternativa a la cirugía, por medio de

Imiquimod tópico que ha demostrado mejoría y preservación de los tejidos
afectados. También la vacuna contra el HPV puede ser de utilidad de algunos
casos de esta patología.
TUMORES NEUROENDOCRINOS
Son muy poco frecuentes y excepcionales. Se trata de tumores que derivan del
sistema endocrino, son agresivos y pobremente diferenciados. Precisan de un
diagnóstico histológico precoz (presentan mayor número de mitosis y Ki-67) para
poder iniciar el tratamiento de forma temprana. En caso de tumores localizados
su tratamiento es la cirugía y quimiorradioterapia adyuvante. En enfermedad
avanzada el tratamiento sería QT basada en Cisplatino y Etopóxido.
MELANOMA ANAL
Se trata de un tumor raro, con mal pronóstico. Son neoplasias que suelen asentar
en la piel, siendo en las mucosas poco frecuentes (a nivel anorrectal asientan solo
el 0,5% de los melanomas). Afecta a pacientes ancianos, con mayor frecuencia en
el sexo femenino.
Presenta lesiones que en ocasiones pueden simular hemorroides. No siempre

se trata de lesiones pigmentadas (25% amelanóticos). Dada su heterogeneidad y
la similitud con patología benigna, en el momento del diagnóstico presenta una
alta tasa de enfermedad metastásica, lo que se refleja en mayor morbilidad y
mortalidad.
El diagnóstico se basa en exploración completa, anuscopia, exploración inguinal y

pruebas de imagen. Se clasifican en función de su extensión (local, locorregional
y metastásico).
La clínica e inicio tan inespecífico que presenta hace que su diagnóstico inicial
sea erróneo, confundiéndose y siendo tratado en ocasiones como una entidad
benigna. Esto provoca que muchas veces su estadificación sea tardía o incorrecta,
así a pesar de los diferentes estudios llevados a cabo, el régimen de tratamiento
202
más exitoso para las diferentes etapas del melanoma anal sigue sin estar claro.
La resección quirúrgica es el estándar de tratamiento. El uso de quimio o

inmunoterapia neoadyuvante o adyuvante se reserva para tumores con afectación
ganglionar. La radioterapia no está del todo demostrada que aporte un gran
beneficio; históricamente el melanoma se ha considerado radiorresitente y su
utilidad se reduce al control de síntomas locales; en varias series de casos, añadir
radioterapia ha permitido un aumento de la supervivencia.
La resección quirúrgica a realizar no está estandarizada. Al tratarse de un tumor
agresivo se recomienda realizar cirugía radical (AAP), sin embargo ésta no ha
demostrado mejoría en la supervivencia. Esta decisión debe individualizarse
y valorar el estadio que presenta el tumor: en tumores localizados se acepta
la resección local (debe conseguirse siempre una resección R0); en afectación
ganglionar es posible realizar resección y RT de la zona. En caso de enfermedad
metastásica el tratamiento sería quimioterapia o inmunoterapia.
La utilización de Imatinib puede presentar mejoría en el pronóstico de

determinados pacientes. La RT presenta un papel importante, bien como terapia
hipofraccionada tras resección local o bien como tratamiento paliativo.
Existen tratamientos en estudio que buscan una mejoría de la supervivencia. Aún

así, la supervivencia a 5 años es de un 12-15% y presenta alta tasa de recurrencias
tras la cirugía.
El cáncer de ano y canal anal engloba por tanto un grupo heterogéneo de lesiones,
de las cuales la más frecuente es el carcinoma de células escamosas. El futuro
del tratamiento de este grupo de neoplasias estará marcado por el desarrollo de
terapias biológicas, vacunación del HPV e inmunoterapia.
203
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204
205
36 Metástasis hepáticas
de cáncer colorrectal
Autora: Dra. Irene Álvarez Llamas
206
36. Metástasis hepáticas de cáncer colorrectal
INTRODUCCIÓN
El hígado es lugar de asentamiento común de las metástasis de origen colorrectal.
A pesar de que en torno a dos tercios de los pacientes presentan afectación
extraperitoneal en el momento diagnóstico, no es excepcional encontrar
afectación hepática única.
En el manejo de las metástasis hepáticas aisladas, cobra especial relevancia el

control local, con o sin terapia sistémica asociada. Entre las diferentes opciones de
control local cabe mencionar la ablación térmica, la quimio y radioembolización,
la quimioterapia hepática intraarterial y por supuesto, la resección quirúrgica.
Esta última, es considerada como la opción que mayor beneficio aporta a largo
plazo en términos de supervivencia global.
Es importante comprender que, ante un paciente con enfermedad metastásica,

podemos distinguir dos escenarios posibles que supondrán un planteamiento
diferente para el abordaje: enfermedad potencialmente resecable y enfermedad
irresecable.
En este capítulo trataremos más en profundidad el planteamiento quirúrgico

de las lesiones hepáticas, sus indicaciones y pautas de manejo, tratando de
responder a tres preguntas básicas: ¿qué pacientes se beneficiarán de la
resección quirúrgica?, ¿en qué casos debemos indicar tratamiento sistémico
previo a la resección?, ¿en qué casos estos pacientes no serán candidatos a la
cirugía y cómo podemos tratarlos?
SELECCIÓN DE PACIENTES
La selección de estos pacientes es clave para la obtención de buenos resultados,
tanto en cuando a la morbilidad como en términos de supervivencia. Se debe
establecer evaluando tres ámbitos diferentes: factores derivados del paciente,
factores derivados del tumor y características anatómicas.
FACTORES DERIVADOS DEL PACIENTE

La evaluación del estado basal del paciente es fundamental antes de indicar una
cirugía hepática, permitiendo distinguir entre pacientes operables e inoperables.
La presencia de importantes comorbilidades (enfermedad hepática severa,
patología cardíaca o respiratoria importante, etc.) pueden contraindicar la cirugía
a pesar del carácter resecable de las lesiones, por lo que un correcto estudio
preoperatorio será indispensable para el buen pronóstico de estos pacientes.
207
FACTORES DERIVADOS DE LA ENFERMEDAD
La biología del tumor supone uno de los factores pronósticos más importantes
que influyen en la supervivencia y recurrencia de la enfermedad.
En la actualidad, se emplean 4 escalas que evalúan la probabilidad de recurrencia,

basados en características clínicopatológicas que sirven de pauta para la planificación
del tratamiento:
CRITERIOS GRUPOS DE RIESGO
Intervalo libre de enfermedad < 12 meses
Número de metástasis > 1

BAJO: 0–2 puntos
Fong Nivel CEA preoperatorio > 200ng/ml ALTO: 3–5 puntos
Tamaño de la metástasis más grande > 5 cm
Afectación ganglionar en el tumor primario
> 60 años
Invasión de la serosa en el tumor primario

(>pT3)
Afectación ganglionar en el tumor primario BAJO: 0–2 puntos

Nordlinger INTERMEDIO: 3–4 puntos
ALTO: 5–6 puntos
Intervalo libre de enfermedad < 24 meses
Número de metástasis > 3
Invasión de la serosa en el tumor primario

(>pT3)
Afectación ganglionar en el tumor primario

BAJO: 0–2 puntos
Nagashima Número de metástasis ≥ 2 INTERMEDIO: 2–3 puntos
ALTO: ≥ 4 puntos
Presencia de metástasis extrahepáticas

resecables
Número de metástasis ≥ 4
Nivel CEA > 200ng/ml BAJO: 0 punto

Konopke INTERMEDIO: 1 punto
ALTO: ≥ 2 puntos
Metástasis hepáticas sincrónicas
Destaca también, la escala GAME, publicada en 2018, que incluye factores

genéticos del tumor evaluando el estado de K-ras, y la escala de Burden
(parámetro que relaciona dos variables: el diámetro máximo del tumor y el
número de lesiones hepáticas) además de los niveles de CEA, la positividad
ganglionar en el tumor primario y la presencia de enfermedad extrahepática.
208
En términos generales, los casos estratificados dentro del grupo de “ALTO

RIESGO” deberán recibir terapia sistémica previo al planteamiento quirúrgico.
Estas escalas, sirven para orientar en la decisión del manejo del paciente, sin
embargo, ninguna ha demostrado utilidad en la predicción de la supervivencia.
FACTORES ANATÓMICOS
Tradicionalmente, se analizaban datos relacionados con el número de metástasis,
su tamaño y los márgenes de resección. En las últimas guías, basadas en
indicaciones más inclusivas, se recomienda un abordaje quirúrgico más agresivo,
definiendo el carácter resecable de las lesiones en aquellas que puedan ser
resecadas completamente obteniendo un margen de resección R0, siempre que
el volumen del remanente hepático sea suficiente.
INDICACIONES TRADICIONALES INDICACIONES ACTUALES
Sin límite definido. Aceptación de metástasis múltiples o

< 4 metástasis, en un único lóbulo bilobares, usando quimioterapia neoadyuvante, cirugía por
etapas y terapia ablativa / resección local
Tamaño < 5 cm Sin límite
Ausencia de enfermedad extrahepática Las metástasis pulmonares pueden ser resecadas
Se permite un margen de resección de < 1cm asociando

Margen de resección > 1cm tratamiento ablativo con criocirugía o radiofrecuencia
Posibilidad de embolización portal previa para aumentar el

Remanente hepático adecuado volumen hepático remanente
Es posible lograr la ausencia de enfermedad mediante la

Resección completa de toda la combinación de la resección quirúrgica y terapia ablativa
enfermedad macroscópica local
Metástasis sincrónicas y metacrónicas son susceptibles de

No metástasis metacrónicas resección
Ausencia de infiltración de la vena cava Sin límite. Se puede plantear una reconstrucción de la vena
o la confluencia hepática cava y hepática
Ausencia de afectación ganglionar en tronco celíaco.

Ausencia de afectación ganglionar del Ganglios afectos en el pedículo hepático pueden ser
pedículo hepático resecados con aumento de la supervivencia de hasta 3 años
En resumen, siguiendo las guías desarrolladas por la Asociación Americana

Hepatobiliopancreática, la Sociedad de Cirugía Oncológica y la Sociedad de
Cirugía Digestiva en 2006, tendremos las siguientes pautas:
· Un margen de resección positivo se asocia a una mayor tasa de recurrencia
y empeora el pronóstico en cuanto a supervivencia global, por lo que debe
evitarse siempre que sea posible.
· El margen de resección objetivo debe establecerse en > 1cm. Sin embargo,
209
el hecho de prever un margen de < 1 cm no debe usarse como criterio de
exclusión en la indicación de la cirugía resectiva.
· La evaluación de la resecabilidad de las lesiones hepáticas debe basarse en

la posibilidad de obtener una resección completa con márgenes negativos.
· La factibilidad de la resección hepática debe establecerse en tres criterios

basados en el remanente hepático previsto tras la resección:
· La posibilidad de preservación de dos segmentos contiguos.
· La preservación de un adecuado aporte sanguíneo, así como drenaje

venoso y biliar.
· La posibilidad de mantener un remanente hepático adecuado (> 25%

en un hígado sano, > 35% en un hígado patológico – con tratamiento
quimioterápico previo, y > 45% en casos de hígado cirrótico).
· La presencia de enfermedad extrahepática no supone una contraindicación

absoluta, mientras sea posible la resección completa de toda la enfermedad,
hepática y extrahepática en pacientes seleccionados.
Tras el análisis de estos factores, tendremos varias posibilidades en función de

las características del paciente y del tumor. Dividiendo en dos grandes grupos
tendremos pacientes operables y pacientes inoperables.
PACIENTES OPERABLES
La resección quirúrgica de las lesiones hepáticas en pacientes con cáncer
colorrectal supone la mejor opción en términos de supervivencia, por lo que será
la técnica de elección en aquellos casos con enfermedad resecable.
EVALUACIÓN PRE-OPERATORIA
La realización de un estudio de imagen riguroso es esencial en el estudio de las
lesiones hepáticas metastásicas. Los estudios mediante TC y/o RMN permitirán
una evaluación del número y localización de las lesiones, así como la existencia
de afectación extrahepática.
El estudio tipo TC, tiene una sensibilidad de entre el 70 y el 95% y una especificidad
del 96% para la detección de metástasis hepáticas. Unido al bajo coste relativo y
a la disponibilidad de su uso en la mayoría de los centros, lo convierten en una
prueba esencial en el estudio de las metástasis. Las limitaciones asociadas
radican en una menor sensibilidad en la detección de lesiones menores de 1 cm así
como la baja sensibilidad para detectar enfermedad extrahepática, sobre todo en
210
casos de esteatosis hepática, situación frecuente en pacientes con antecedentes

de tratamiento quimioterápico.
La RMN ha demostrado mayor especificidad para la identificación de lesiones

hepáticas subcentimétricas y en los casos de esteatosis. Sin embargo, tiene
menor accesibilidad que la tomografía computerizada y presenta dificultades para
estudios en pacientes con claustrofobia o implantes metálicos.
El PET puede tener valor para la planificación preoperatoria, particularmente

por su papel en la identificación de enfermedad extrahepática; lo que permitirá
una mejor selección de los pacientes. Siguiendo las guías de la NCCN (Nacional
Comprehensive Cancer Network), se recomienda la realización del PET como parte
de la estadificación en aquellos pacientes con una enfermedad metastásica
potencialmente curable mediante resección quirúrgica.
Una vez evaluadas las características del tumor, tendremos tres escenarios
posibles:
Metástasis resecables
Se trata de casos en los que es posible la obtención de una resección R0
conservando un volumen hepático remanente adecuado y asegurando una buena
perfusión, drenaje venoso y biliar. El volumen del remanente hepático adecuado
deberá ser del 25% en los casos de hígado sano, del 35% en hígados patológicos,
o del 45% para hígados cirróticos.
En base al riesgo de recurrencia de la enfermedad evaluado mediante las escalas

mencionadas previamente, existen dos posibilidades:
· En casos de enfermedad con bajo riesgo de recurrencia, se ha demostrado

que no influye en términos de supervivencia un abordaje inicialmente
quirúrgico, previo al tratamiento con quimioterapia sistémica. La cirugía
resectiva con intención curativa está indicada como primera opción, seguida
de tratamiento adyuvante con terapia sistémica.
· En los casos de alto riesgo, se indica tratamiento sistémico inicial. Tras

completar el ciclo y reevaluar la situación, tendremos dos opciones:
respuesta parcial o estabilidad de la enfermedad, en cuyo caso se
continuará con la resección quirúrgica de las lesiones; o progresión de la
misma. En estos casos, se optará por una segunda línea de tratamiento y
una nueva reevaluación. Si con esta línea, se obtiene respuesta parcial o
estabilización, podrán ser candidatos a cirugía. Si la enfermedad sigue en
progresión, se indicará una tercera línea de tratamiento u otras opciones
como la quimioterapia intraarterial.
Es importante destacar que aquellos pacientes con una biología tumoral agresiva
en los que la enfermedad progrese o que desarrollen enfermedad extrahepática
mientras están en tratamiento con quimioterapia, no se beneficiarán de la cirugía.
211
ENFERMEDAD
RESECABLE
BAJO RIESGO DE RECURRENCIA ALTO RIESGO DE RECURRENCIA
CIRUGÍA INICIAL + ADYUVANCIA TRATAMIENTO SISTEMICO INICIAL
RESPUESTA
PARCIAL / ESTABILIZACIÓN PROGRESIÓN
2ª LINEA
TRATAMIENTO SISTÉMICO
RESPUESTA
PROGRESIÓN
PARCIAL / ESTABILIZACIÓN
3ª LINEA
Metástasis inicialmente irresecables

Son aquellos pacientes en los que, dada la carga tumoral presente en el momento
diagnóstico, requieren una infraestadificación previa a la cirugía para lograr
LESIONES POTENCIALMENTE
una resección R0, o aquellos en los que el volumen del remanente hepático es
RESECABLES
previsiblemente insuficiente.
En estos casos, se tratará inicialmente mediante terapia sistémica.
Dependiendo de la causa de la irresecabilidad y de la respuesta
NECESIDAD DE INFRAESTADIFICACIÓN
al tratamiento
VOLUMEN DE REMANENTE
inicial, tendremos
PARA LOGRAR UN R0 diferentes opciones:
AMBAS SITUACIONES HEPÁTICO INSUFICIENTE
· En los casos en los que se requiere infraestadificar las lesiones, si tras la

quimioterapia
TRATAMIENTO SISTÉMICO de conversión se SISTÉMICO
TRATAMIENTO logra una respuesta parcial SISTÉMICO
TRATAMIENTO que posibilite
la resección R0, se indica la resección quirúrgica asociado a adyuvancia
posterior.
RESPUESTA PARCIAL QUE CIRUGÍA POR ETAPAS: EMBOLIZACIÓN
· En
POSIBILITE los casos
RESECCIÓN R0de 1ªvolumen
FASE ALPPShepático insuficiente, PORTAL
/ 1ª FASE HEPATECTOMÍA tras la administración de
/ RADIOEMBOLIZACIÓN
la quimioterapia sistémica, se indica la realización de la embolización
portal o radioembolización que permita la hipertrofia del remanente. Si se
logra, la resección quirúrgica será el siguiente paso,
¿VOLUMEN REMANENTE asociada
¿VOLUMEN siempre a
REMANENTE
CIRUGÍA + ADYUVANCIA
adyuvancia. Si no se logra un SUFICIENTE?
HEPÁTICO aumento suficiente del volumen
HEPÁTICO hepático, se
SUFICIENTE?
deberá plantear la realización de un ALPPS de rescate, seguido de terapia
sistémica.
SÍ NO SÍ
CIRUGÍA 2ª FASE ALPPS / 2ª FASE ALPPS

CIRUGÍA Y ADYUVANCIA
HEPATECTOMÍA + ADYUVANCIA RESCATE + ADYUVANCIA
212
RESPUESTA
PARCIAL / ESTABILIZACIÓN PROGRESIÓN

2ª LINEA
RESPUESTA
PROGRESIÓN
PARCIAL / ESTABILIZACIÓN
3ª LINEA
· Si se plantean ambas situaciones simultáneamente, como pueden ser
los casos de enfermedad bilobar y alta carga tumoral, se deberá valorar
la realización de una hepatectomía en dos tiempos o un ALPPS tras la
administración de la terapia sistémica. Si la respuesta es adecuada, se
completaría el segundo tiempo de la hepatectomía o del ALPPS. Si no se
obtiene la respuesta necesaria, se indica un ALPPS de rescate unido a
terapia adyuvante.
LESIONES POTENCIALMENTE
RESECABLES
NECESIDAD DE INFRAESTADIFICACIÓN VOLUMEN DE REMANENTE

PARA LOGRAR UN R0 AMBAS SITUACIONES HEPÁTICO INSUFICIENTE
TRATAMIENTO SISTÉMICO TRATAMIENTO SISTÉMICO TRATAMIENTO SISTÉMICO
RESPUESTA PARCIAL QUE CIRUGÍA POR ETAPAS: EMBOLIZACIÓN

POSIBILITE RESECCIÓN R0 1ª FASE ALPPS / 1ª FASE HEPATECTOMÍA PORTAL / RADIOEMBOLIZACIÓN
¿VOLUMEN REMANENTE ¿VOLUMEN REMANENTE

CIRUGÍA + ADYUVANCIA
HEPÁTICO SUFICIENTE? HEPÁTICO SUFICIENTE?
SÍ NO SÍ
CIRUGÍA 2ª FASE ALPPS / 2ª FASE ALPPS

CIRUGÍA Y ADYUVANCIA
HEPATECTOMÍA + ADYUVANCIA RESCATE + ADYUVANCIA
Metástasis no resecables
Son los casos en los que debido al volumen de carga tumoral es previsible que, a
pesar de la terapia sistémica, no van a ser susceptibles de resección quirúrgica.
· Si tras la terapia sistémica siguen sin ser resecables, se denominan

“definitivamente irresecables” y el tratamiento indicado será paliativo,
sintomático, con carácter sistémico o mediante abordajes locorregionales.
El análisis de datos recientes muestra un impacto positivo en la supervivencia

con la asociación de fármacos fluoropirimidínicos (oxaliplatino, irinotecan…)
y agentes monoclonales (bevacizumab). Cabe destacar que el objetivo
principal en el manejo de estos pacientes será intentar aumentar su
supervivencia y mantener la calidad de vida, lo que en ningún caso tendrá
un carácter curativo.
213
· Algunos pacientes con metástasis irresecables pueden convertirse en pa-
cientes susceptibles de resección quirúrgica si la respuesta a la quimiotera-
pia es adecuada. El parámetro clave no será el aumento en la supervivencia
o en la calidad de vida, sino la tasa de respuesta.
En estos casos, el término acuñado es el de “terapia de conversión”,

distinguiéndose de la “terapia neoadyuvente” aplicado a aquellos casos en
los que se administra quimioterapia en lesiones potencialmente resecables
de inicio en un intento de mejorar el control local previo a la resección
quirúrgica.
Es importante tener en cuenta que la mayoría de los pacientes diagnosticados de

metástasis de cáncer colorrectal no pueden ser curados. A excepción de los casos
comentados previamente, susceptibles de resección quirúrgica con intención
curativa (metástasis hepáticas – o pulmonares – aisladas, casos de recurrencia
local y ciertos casos de enfermedad con afectación intraabdominal limitada), este
tipo de pacientes recibirán en la mayoría de los casos un tratamiento paliativo,
normalmente basado en quimioterapia sistémica.
PACIENTES INOPERABLES
En los pacientes inoperables debido a su comorbilidad, tendremos varias opciones
con carácter paliativo, dependiendo de la carga tumoral:
· En pacientes inoperables, pero con enfermedad resecable, distinguiremos

aquellos casos que presenten lesiones de menos de 5 cm, que podrán ser
candidatos a una terapia local asociado al tratamiento sistémico.
Si no hay afectación de las estructuras vasculares ni biliares principales,

podrá emplearse una técnica termoablativa. En el caso contrario, se podrá
plantear un manejo con SBRT (radioterapia esteorotáxica), asociado al
tratamiento sistémico.
· En los casos de enfermedad inicialmente irresecable o con lesiones de

más de 5 cm de tamaño, se abordará inicialmente mediante tratamiento
sistémico. Si se obtiene una respuesta parcial con una disminución del
tamaño a menos de 5 cm, se podrán emplear del mismo modo, técnicas
locales.
Cuando no se obtiene respuesta con el tratamiento sistémico, la enfermedad

está en progresión y en los casos de enfermedad irresecable, se optará por un
tratamiento sintomático y sistémico paliativo.
214
PACIENTE INOPERABLE
LESIONES INICIALMENTE
LESIONES IRRESECABLES LESIONES RESECABLES
IRRESECABLES
TRATAMIENTO PALIATIVO + SINTOMÁTICO TRATAMIENTO SISTÉMICO

MAS DE 5 MAS DE 5
CM CM
PROGRESION / ESTABILIZACIÓN RESPUESTA

AL TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
LOCAL
AFECTACIÓN SIN AFECTACIÓN

ESTRUCTURAS ESTRUCTURAS
PRINCIPALES PRINCIPALES
SBRT TERMOABLACIÓN
MANEJO DE METÁSTASIS SINCRÓNICAS

El tratamiento de los pacientes con metástasis sincrónicas de cáncer colorrectal
debe establecerse tras una valoración multidisciplinar y de manera individualizada,
no existiendo un protocolo estándar para su manejo.
Como pautas generalizadas de manejo y en función de la forma de presentación

del tumor, podemos establecer que:
· Cuando el tumor primario provoca síntomas (sangrado, anemización,

obstrucción, etc), se deberá realizar la resección del mismo y posteriormente,
administrar “quimioterapia de intervalo” para decidir sobre el manejo de
las lesiones hepáticas. La cirugía del tumor primario deberá realizarse de
manera agresiva, para evitar la aparición de recidivas locales.
215
· En los casos de tumor primario asintomático, puede realizarse un abordaje
simultáneo o por etapas de las lesiones, en función de la extensión de la
enfermedad hepática:
· En pacientes con una localización favorable del tumor primario y presencia

de lesiones hepáticas limitadas, podrá realizarse una resección simultánea.
En estos casos, la resección de las lesiones hepáticas deberá realizarse
primero.
· Los casos de enfermedad hepática bilobar extensa, se podrían beneficiar

del abordaje en dos etapas clásico (resección del tumor primario inicial).
Una resección R0 en una enfermedad hepática severa requiere una cirugía
agresiva que difícilmente se puede realizar en una única etapa debido al alto
riesgo de fallo hepático. En un primer tiempo, se podrá realizar la resección
del tumor primario y resección de las lesiones del futuro remanente hepático,
dejando las lesiones en el hígado que será tratado en el futuro mediante una
hepatectomía anatómica. Posteriormente, se realizará una embolización
portal y tras una adecuada hipertrofia del remanente hepático se podrá
realizar la hepatectomía anatómica en una segunda etapa quirúrgica.
· Otra opción, es la denominada “Cirugía Secuencial Inversa”, que opta

por la resección inicial de las lesiones hepáticas, basada en el hecho de
que son éstas quienes llevan la carga fundamental en el pronóstico de
la enfermedad: diferir la cirugía del tumor primario en beneficio de la
cirugía de las lesiones hepáticas, raramente afecta a su resecabilidad. Sin
embargo, diferir la resección de las lesiones hepáticas para realizar una
resección inicial del tumor primario, sí puede provocar una progresión de
las metástasis influyendo en su resecabilidad.
Además, las posibles complicaciones derivadas tras una cirugía colorrectal,

pueden provocar una demora en el tratamiento sistémico provocando la
progresión de la enfermedad.
A pesar de que datos recientes aportan ciertas ventajas a favor de este tipo
de abordaje inverso, ninguna revisión sistemática o meta-análisis muestra
diferencias significativas en cuanto a la supervivencia a favor de ninguno de
ellos. La elección entre un abordaje clásico o inverso, normalmente se realiza en
función de las preferencias del cirujano.
216
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BIBLIOGRAFÍA
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217
37 Metástasis pulmonares
de cáncer colorrectal
Autor: Dr. Jesús Zanfaño Palacios
218
37. Metástasis pulmonares de cáncer colorrectal
INTRODUCCIÓN
El cáncer colorrectal es la tercera neoplasia más frecuente en el mundo. Más de
la mitad de los pacientes que lo sufren fallecen a consecuencia del mismo y en
torno a un cuarto presentan enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico.
La presencia de metástasis supone un cambio importante en la forma de afrontar
esta enfermedad, tanto a nivel terapéutico como pronóstico.
El cáncer de colon se disemina principalmente por vía hematógena hacia el sistema

portal y posteriormente a la vena cava inferior y órganos torácicos. Es por ello
que los sitios de metástasis más frecuentes sean el hígado (70% de los cánceres
metastásicos) y el pulmón (32%). También es importante la vía de diseminación
local, con alta frecuencia de enfermedad peritoneal (21%), siendo esta la
diseminación más frecuente en los tumores mucinosos. Un 2-4 % de pacientes
con cáncer colorrectal presentan exclusivamente metástasis pulmonares.
En el caso de las metástasis en órganos sólidos (hígado y pulmón) el tratamiento

quirúrgico es posible siempre que el tumor primario esté controlado o sea
potencialmente controlable.
Las metástasis pulmonares son asintomáticas en la mayoría de las ocasiones

y su diagnóstico es incidental durante el estudio de extensión o seguimiento de
una neoplasia primaria. En ocasiones puede generar tos, dolor o hemoptisis si
afecta al hilio pulmonar. No obstante, presenta una importante disminución de la
supervivencia y acelera la historia de la enfermedad, por lo que siendo posible, se
recomienda su control por medio de cirugía radical de las metástasis.
CARACTERÍSTICAS GENERALES Y
PRONÓSTICAS
En el cáncer avanzado de colon hay que valorar siempre inicialmente el estado
general del paciente y sus comorbilidades. Su pronóstico viene dado por el
intervalo libre de enfermedad y la histología del tumor primario, que nos marcarán
el grado de agresividad y la posible respuesta al tratamiento.
De forma general, las metástasis pulmonares de origen colorrectal son las más
favorables, con una supervivencia importante tras tratamiento quirúrgico radical,
siendo del 35-70% a los cinco años y superior al tratamiento quimioterápico
aislado.
Los factores que nos determinan el pronóstico del tratamiento son:
· El número de nódulos pulmonares a resecar. La presencia de metástasis

única resecable presenta una supervivencia a 5 años del 43 %, mientras que
si son múltiples resecadas bajan al 21%.
219
· La resección completa de la enfermedad metastásica pulmonar es factor de
buen pronóstico.
· El intervalo libre de enfermedad. Pacientes con intervalo libre de enfermadad

mayor de 36 meses supone un mejor pronóstico.
· Las metástasis metacrónicas-sincrónicas hepáticas y pulmonares. La

existencia de metástasis sincrónicas disminuyen la supervivencia a los 2
años siendo del 45% en caso de metástasis metacrónicas y del 18% en caso
de metástasis hepáticas y pulmonares sincrónicas. Si existen metástasis
sincrónicas las hepáticas deben ser tratadas las primeras.
· La no presencia de ganglios hiliares o mediastínicos afectados supone un

mejor pronóstico. La diferencia de supervivencia es claramente inferior en
los afectados siendo del 18% a 5 años frente a los no afectados que está en
torno al 57%.
· El nivel de CEA (antígeno carcinoembrionario). Niveles normales previos a la

cirugía se asocian con mejor pronóstico.
· Así, la supervivencia es mucho mayor en pacientes con una lesión única,

periférica y de pequeño tamaño.
El tratamiento es por tanto cirugía de la metástasis siempre que se consigan

márgenes de resección libres y permita mantener una buena reserva funcional.
En pacientes con buen estado general y nueva metástasis, es posible realizar una
segunda resección pulmonar, aunque debe ser individualizado y estudiado en
sesión multidisciplinar, habiéndose descrito supervivencias en torno al 41 y 24%
a los 5 y 10 años de metastasectomías pulmonares reiterativas en los ensayos
más recientes.
Dada la alta frecuencia de metástasis hepáticas, es posible encontrarse con

pacientes que presentan metástasis sincrónicas o metacrónicas a nivel pulmonar
y hepático. En esta situación, aunque el pronóstico es peor, no se trata de una
contraindicación absoluta al tratamiento quirúrgico. No obstante, si las metástasis
hepáticas aparecen tras la resección del tumor principal y de las metástasis
pulmonares (presentando un corto periodo libre de enfermedad) sería un signo de
mal pronóstico y de progresión de la enfermedad.
Tras el tratamiento quirúrgico del tumor primario y de las metástasis se

recomienda tratamiento quimioterápico durante al menos seis meses con un
régimen basado en Oxaliplatino o Irinotecán, similar a pacientes con metástasis
hepáticas, lo que se ha traducido en un aumento del intervalo libre de enfermedad.
Los agentes biológicos Cetuximab y Bevacizumab no se suelen utilizar en

combinación con Oxaliplatino en cáncer de colon, aunque en pacientes con
metástasis pulmonares o hepáticas se pueden usar como neoadyuvancia.
220
TRATAMIENTO
Todo paciente precisa de una minuciosa valoración preoperatoria de forma
multidisciplinar. La presencia de metástasis nos indica que la enfermedad se
encuentra diseminada y su pronóstico será peor que la enfermedad localizada. Es
por ello por lo que antes de realizar una resección quirúrgica hay que valorar el
beneficio que se puede aportar al paciente.
Los criterios de resección son:
· Las metástasis deben ser totalmente resecables en la valoración

preoperatoria por imagen (TAC) tanto unilaterales como bilaterales.
· El paciente debe presentar una reserva cardiopulmonar adecuada y ser

capaz de tolerar la resección propuesta.
· La resección debe ser factible, comprobando unos márgenes de resección

libres de enfermedad.
· No debe existir enfermedad metastásica extrapulmonar. En caso de existir,

debe ser controlada (cirugía en caso de metástasis hepáticas). Realizar PET
previo.
· El tumor primario debe estar controlado o ser controlable, tratado y sin

recidiva local.
· De forma excepcional: se puede realizar resección no completa de metástasis

sintomáticas o en el ámbito de un ensayo clínico.
· Disponibilidad de quimioterapia efectiva adyuvante.
Ante el no cumplimiento de estos criterios se puede plantear otros tratamientos

alternativos-paliativos para las metástasis que incluirán radiofrecuencia,
radioterapia estereotáctica o crioablación.
Tras la cirugía se evalúan márgenes y reserva funcional del paciente. Se

consideran criterios de mal pronóstico la resección incompleta, la presencia de
márgenes positivos, ganglios pulmonares sugestivos de malignidad, histología
del tumor, y número de metástasis presentes o resecadas (el pronóstico empeora
con más de tres metástasis).
En el caso de aparición de metástasis metacrónicas al tumor inicial el pronóstico

vendrá marcado por el periodo libre de enfermedad, que estima una supervivencia
cercana al 50% a los cinco años en pacientes que presentan más de 36 meses
de intervalo libre de enfermedad. En las metástasis sincrónicas de pulmón se
recomienda repetir un TAC torácico entre seis y ocho semanas después para
comprobar que no hayan aparecido lesiones adicionales.
221
Cuantas menos lesiones metastásicas mejor será el pronóstico. En general se
suelen distinguir entre más o menos de 3 lesiones para determinar una menor
o mayor supervivencia respectivamente. La resección se verá también afectada
por la localización ya que los tumores centrales son menos accesibles, tienen
más riesgo de diseminación, de afectación ganglionar y de requerir una resección
mayor. Todo esto genera un aumento del riesgo perioperatorio. Es importante
realizar una resección completa de las metástasis, objetivo que no siempre
se cumple en pacientes con masas de localización central o con más de tres
metástasis, por lo que una valoración preoperatoria se presenta definitiva a la
hora de decidir el tratamiento correcto.
La afectación de ganglios linfáticos es un factor de mal pronóstico. En caso de

presentar nódulos ipsilaterales intrapulmonar o hiliares es posible realizar la
resección (N1). Sin embargo, una mayor diseminación a ganglios mediastínicos
(N2) o contralaterales (N3) ensombrecen el pronóstico y aumentan el riesgo
quirúrgico, por lo que no serían candidatos a cirugía.
Fig. 1. Estaciones ganglionares mediastínicas
Ante un paciente con presencia de metástasis pulmonar con posibilidad de

resección quirúrgica se debe realizar un estadiaje por medio de broncoscopia para
valorar la afectación ganglionar.
El principal sitio de recaída en cánceres tras la resección pulmonar es nuevamente
222
el pulmón. En pacientes con buen estado general y buena reserva funcional se

puede realizar una nueva resección de lesiones aisladas. Esto permite un control
de la enfermedad y una supervivencia aceptable en pacientes con enfermedad
en progresión; cuando se pierde el control de la enfermedad a nivel torácico o
pulmonar, la expectativa de vida es de unos pocos meses.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Los pacientes con diagnóstico de neoplasia de colon deben estadificarse y se
realizará estudio de enfermedad a distancia. Se realizará siempre TAC tóraco-
abdominal. Las imágenes de metástasis se diferencian de procesos benignos
en que suelen ser nódulos múltiples, de nueva aparición o de gran tamaño. La
mayoría de los nódulos pulmonares de menos de 3 cm suelen corresponder a
metástasis, y en caso de ser mayores suelen ser tumores pulmonares primarios.
Fig. 2. Imagen TAC de metástasis pulmonares
El PET se recomienda de forma rutinaria en este grupo de pacientes. Con una

sensibilidad similar al TAC, su principal utilidad es la de diagnosticar enfermedad
extratorácica lo que podría cambiar la decisión de tratamiento. Todo paciente que
presente un PET positivo para enfermedad extratorácica debe ser estudiado, ya
que el PET por sí solo, no tiene la evidencia suficiente para excluir a un paciente
del tratamiento quirúrgico.
Dentro de la evaluación preoperatoria es muy importante la realización de una

prueba de imagen cerebral. El cáncer de colon presenta metástasis cerebrales en
el 5% de los pacientes con enfermedad avanzada, pero esta localización es más
frecuente en pacientes que presentan enfermedad a nivel pulmonar. La presencia
de metástasis cerebrales es una contraindicación a la cirugía de metástasis
pulmonares.
La broncoscopia está indicada en enfermedad pulmonar central o en pacientes

que presentan síntomas respiratorios, para valorar afectación endobronquial
y ganglionar. En caso de duda ante la sospecha de extensión se puede realizar
una mediastinoscopia o tomar una biopsia guiada por ecografía endobronquial
223
(EBUS). Si se confirma la afectación bronquial o ganglionar (N2 o N3) la cirugía
está contraindicada.
Tras la valoración y evaluación del paciente y de las posibles metástasis, su

tratamiento ideal sería la cirugía con resección radical de todas las metástasis.
En tumores sincrónicos se recomienda dar un intervalo de 6-8 semanas para
valorar la evolución natural de la enfermedad y decidir el beneficio potencial que
se obtendría de la cirugía de las metástasis. Sin embargo, en caso de cirugía vía
VATS de una lesión aislada periférica se prefiere no demorar la cirugía dado que
el riesgo es menor y se puede controlar mejor la enfermedad.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Las principales variantes son realizar una toracotomía o técnicas mínimamente
invasivas; estas últimas son de elección (VATS). No obstante, la técnica dependerá
de la experiencia del cirujano, de la localización de las metástasis y de la resección
propuesta. La mortalidad está directamente relacionada con la cantidad de tejido
extirpado, llegando a un 25% en el primer año en caso de neumonectomía.
La toracotomía abierta permite un mayor control de las lesiones sobre todo las
de gran tamaño, centrales y localizarlas de forma manual para asegurar un
correcto margen de resección y encontrar de forma intraoperatoria otras posibles
lesiones no visualizadas en los estudios previos. La incisión se realizará anterior
o posterolateral en función de la localización de las lesiones.
Tipos más frecuentes de toracotomía:
· Esternotomía: permite una exploración bilateral y genera menor dolor

postoperatorio. La exploración de lóbulos posteriores resulta difícil sobre
todo en el pulmón izquierdo. El riesgo de infección de la herida, aunque es
bajo, genera el problema de retrasar el inicio de tratamiento quimioterápico.
· Técnica de Clamshell: apertura bilateral y esternotomía transversa. Permite

una gran exposición, pero genera mucho dolor postoperatorio y riesgo de
infección de la herida.
· Toracotomías bilaterales secuenciales: permite una exploración completa

pulmonar. Requiere recuperación de unas seis semanas.
La valoración intraoperatoria de las metástasis en ocasiones se encuentra con

enfermedad más diseminada de lo que previamente se esperaba. Si la resección
puede realizarse en bloque y asegurando bordes libres, se recomienda realizarla
completa. Esta cirugía puede requerir la resección de diafragma, pericardio,
mediastino o pared torácica. A pesar de presentar un aumento de morbilidad y
mortalidad postoperatoria, presenta una alta supervivencia a medio y largo plazo.
224
Fig. 3. Técnica de clamshell
La técnica mínimamente invasiva VATS (video-assisted thoracoscopic surgery)

inició su desarrollo en 1993. Permite un abordaje seguro, menos agresivo
y con resultados equiparables a la técnica abierta. Debido a sus menores
comorbilidades y su rápida recuperación es la técnica de elección en lesiones
periféricas. Presenta el inconveniente de no poder explorar manualmente el
pulmón, aunque se puede compensar parcialmente con la realización de un
puerto de mayor tamaño (que además permitirá una extracción más sencilla de
la pieza quirúrgica). Por otra parte la realización de esta técnica genera menos
adherencias, lo que permitiría realizar una segunda resección vía VATS en caso
de nueva recidiva pulmonar.
La linfadenectomía es un aspecto controvertido. En general se recomienda la

valoración y extirpación intraoperatoria de adenopatías sospechosas. En caso de
diagnóstico previo de afectación de grupos N1 se realizará linfadenectomía. En
caso de afectación de N2 o N3 la cirugía estaría contraindicada, realizándose en
estos casos otro tipo de tratamiento.
SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO
Tras la cirugía de las lesiones pulmonares se realizará seguimiento clínico y
radiológico del paciente con TAC de tórax cada 4 meses. Si se detectara recidiva
se debería realizar una exploración completa para valorar extensión de la
enfermedad, capacidad cardiopulmonar y posibilidad de una nueva resección
quirúrgica.
Si no presenta contraindicación, el paciente puede ser candidato a nueva

resección quirúrgica. Ante esta situación se recomienda esperar seis semanas y
realizar nuevo TAC para valorar la evolución de las metástasis y decidir la posible
ventaja de una nueva cirugía. No obstante, con el desarrollo de la técnica VATS
este periodo ventana se encuentra en entredicho en estos momentos.
225
Tras completar la cirugía y el tratamiento adyuvante, el pronóstico a 5 años es
favorable con una supervivencia del 35-70%.
Es importante destacar que las metástasis pulmonares presentan un buen

pronóstico debido a su rápido diagnóstico (mejorado en los últimos años por
las técnicas de imagen de valoración preoperatoria y seguimiento del cáncer de
colon), a su lento crecimiento y a su tratamiento eficaz. Se ha visto además que
suelen darse con mayor frecuencia en tumores bien diferenciados y en estadios
iniciales, lo que le confiere un mejor pronóstico general. Sin embargo, muchas
veces se relaciona con metástasis cerebrales.
Se ha propuesto la idea de que la localización y el subtipo histológico pueda

afectar a los patrones de diseminación de la enfermedad, de tal forma que en el
futuro el análisis inmunológico e histológico puede marcar el comportamiento de
las neoplasias de colon. Mutaciones en determinados genes (RAS, BRAF) se han
relacionado con un mayor riesgo de metástasis y recidiva de la enfermedad, de
forma que mutaciones en BRAF genera mayor riesgo de metástasis peritoneales y
peor pronóstico. Mutaciones en KRAS/RAS presentan mayor riesgo de metástasis
pulmonares y peor respuesta a tratamiento con agentes anti-EGFR, aunque no se
ha demostrado una menor supervivencia en estos casos.
El pronóstico del cáncer de colon avanzado con metástasis aisladas es peor

en el sistema nervioso y óseo, con un pronóstico intermedio en hígado y más
favorable en pulmón. Un estrecho seguimiento y un tratamiento radical permiten
resultados muy favorables y una mejora de la supervivencia importante en este
grupo de pacientes.
226
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227
Indicaciones y
38 técnicas quirúrgicas
en carcinomatosis de
origen colorrectal
Autor: Dr. Miguel Ángel Álvarez Rico
228
38 .Indicaciones y técnicas quirúrgicas en carcinomatosis de origen colorrectal
INTRODUCCIÓN
Los pacientes diagnosticados de cáncer colorrectal en nuestro medio, en una
proporción no desdeñable se presentan con metástasis peritoneales de forma
sincrónica y de ellos un 2,3 % tendrán afectación exclusivamente peritoneal.
Otro porcentaje similar en torno al 2,7% del total se presentará simultáneamente

con metástasis peritoneales y hepáticas. Además entre un 2-8 % de los tumores
colorrectales se pueden presentar como perforaciones libres o encubiertas, con
la posibilidad así de diseminación peritoneal en torno al 30 %. El tener nódulos
peritoneales adyacentes al tumor y nódulos tumorales en ovario son factores
predictivos de desarrollar carcinomatosis peritoneal.
La supervivencia global media en pacientes con carcinomatosis peritoneal es

aproximadamente de 9-16 meses con tratamiento quimioterápico estándar
exclusivamente, según series, que es peor que la de los pacientes con metástasis
hepáticas aisladas que fluctúa entre 19-24 meses o de los pacientes con
metástasis pulmonares exclusivamente que está en torno a 25 meses de media.
Históricamente el único tratamiento para pacientes con carcinomatosis peritoneal

de origen colónico ha sido la quimioterapia sistémica con pobres resultados de
supervivencia (9-16 meses)
En las últimas dos décadas ha empezado a aparecer evidencia científica sobre

el tratamiento quirúrgico de la carcinomatosos peritoneal de origen colorrectal
con citorreducción, asociando o no quimioterapia hipertérmica intraperitoneal
(HIPEC) en este tipo de pacientes.
En los estudios más potentes y en centros de alto volumen se han llegado a

recoger resultados esperanzadores de en torno a un 25 % de supervivencia global
a los 5 años en las mejores cifras de la literatura.
Los beneficios están hoy día por verse, aunque hay cierta tendencia que estos
tratamientos pueden prolongar la supervivencia e intervalo libre de enfermedad
en determinados casos seleccionados, como así se ha visto en estudios de grupos
con amplia experiencia y dentro de ensayos clínicos controlados en centros de
alto volumen.
La clave de este tratamiento está en la cirugía de citorreducción que debe ser

completa desde el punto de vista macroscópico antes de la quimioterapia
hipertérmica, ya que la penetración tisular de las moléculas de quimioterapia
administrada por vía intraperitoneal se limita a unas capas celulares, por lo que
solo es efectiva para enfermedad residual inframilimétrica. Si la citorreducción
quirúrgica no es completa la supervivencia a 5 años es nula.
Hoy día se acepta que una cirugía con un grado de citorreducción CC1 (hasta 2,5 mm
de tamaño de nódulos residuales) puede ser óptima, pensando que el resto de
tratamiento quimioterápico hipertérmico intraperitoneal (HIPEC) puede actuar
sobre estos pequeños implantes residuales, logrando su esterilización.
229
ESTADIAJE LOCORREGIONAL
Se utiliza la clasificación de Sugarbaker o Peritoneal Cancer Index (PCI) que se
basa en el tamaño lesional ( Lesion Size Score)
El LSZ se clasifica en :
· LS0: no se ve tumor
· LS1: tumor hasta 5 mm
· LS2: tumor hasta 5 cm
· LS3: tumor superior a los 5 cm o confluencia de tumores
Las regiones ( enumeradas del 0 al 8 empezando por la periumbilical y continuando

por el hipocondrio derecho y siguiendo las agujas del reloj ) se clasifican en :
· 0: Central
· 1: Superior derecha
· 2: Epigastrio
· 3: Superior izquierda
· 4: Flanco izquierdo
· 5: Fosa ilíaca izquierda
· 6: Pelvis
· 7: Flanco derecho
· 8: Flanco derecho
· 9: Yeyuno proximal
· 10 : Yeyuno distal
· 11: Íleon proximal
· 12 : Íleon distal
Se suman las puntuaciones en cada región dependiendo del tamaño de las

lesiones de cada una de ellas . El total será el PCI.
El Grado de Citorreducción que se espera lograr se clasifica como CC0 (sin

nódulos visibles) , CC1 (hasta 2,5 mm), CC2 (hasta 5 cm) y CC3 (superiores a 5
cm). Se estima citorreducción óptina si se consigue CC0/CC1, como se dijo en
apartado previo, asumiendo que en caso de CC1 la quimioterapia intraperitoneal
hipertérmica (HIPEC) puede esterilizar dichos restos tumorales
Estadiaje locorregional de la carcinomatosis peritoneal
230
INDICACIÓN Y CRITERIOS DE INCLUSIÓN

DE PACIENTES
La indicación de cirugía para carcinomatosis de origen colorrectal está en la
enfermedad sincrónica o metacrónica. En principio la citorreducción asociada o
no a HIPEC es el tratamiento de elección.
Existen otras indicaciones que pudieran tener cierto beneficio de la citorreducción

+ HIPEC como es en la prevención de la carcinomatosis peritoneal en pacientes
de alto riesgo de desarrollarla, es decir, en los tumores con perforación libre o
encubierta (primaria o iatrogénica) o con invasión de órganos vecinos. A día de
hoy no hay suficiente evidencia científica para que en este grupo de pacientes se
deba generalizar su utilización, si bien existe algún ensayo clínico aislado como
el de Tentes 2013 donde obtiene un 0% de recidivas peritoneales, eso sí, tratando
tumores T3-T4 de colon y recto, frente al 20 % del grupo control, o los estudios de
Noura 2011 en los que obtiene beneficios en la supervivencia global en estadíos
II-III; ahora bien, en otros estudios no se han demostrado significación estadística
en cuanto a beneficio de supervivencia e intervalo libre de enfermedad, como son
los ensayos clínicos de Sammartino 2012, o el COLOPEC 2019.
La selección de los pacientes es el pilar fundamental.
Un buen estado general del paciente con control de comorbilidades para

soportar una cirugía larga y agresiva seguida de administración de quimioterapia
hipertérmica intraperitoneal (HIPEC) tras terminar la citorreducción, es
fundamental.
La selección e inclusión de los pacientes debe realizarse por un Comité

Multidisciplinar donde participen cirujanos, oncólogos, oncólogos radioterapeutas,
anestesistas, intensivistas, anátomo-patólogos y radiólogos fundamentalmente
para la toma de decisiones finales.
Para inclusión de pacientes se deben tener en cuenta los siguientes criterios:
ESTADO DEL PACIENTE

· Edad menor en principio de 70 años. Se pueden aceptar pacientes de mayor
edad con buena situación funcional.
· ASA < II
· ECOG < 2
· Bajas comorbilidades o controladas
· Sin infecciones activas
· Sin complicaciones propias relacionadas con la carcinomatosis
ESTUDIOS PREOPERATORIOS
· Valoración preanestésica
· Analítica con perfiles nutricionales y marcadores tumorales
· ECG y ecocardiograma
· TAC no superior al mes previo a la cirugía
231
· PET previo para descartar extensión extraperitoneal
· Optimización nutricional por endocrino
· Fisioterapia respiratoria previo a la cirugía
· Optimización de anemia preoperatoria si la tuviese
ESTADIAJE Y BIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD

· Hay que saber la histología tumoral.
· Se debe conocer la respuesta a tratamientos quimioterápicos previos,
resistencias y toxicidades, así como la evolución de la enfermedad tras los
tratamientos quimioterápicos instaurados.
· Intervalos libres de enfermedad desde la cirugía previa, que nos hace valorar
el pronóstico.
· Se deben excluir pacientes con metástasis a distancia. Si hay metástasis
fuera de la cavidad abdominal es contraindicación absoluta. Es discutible
la presencia de lesiones hepáticas pequeñas menores que supongan bajo
riesgo añadido.
· PCI < 20 (entre 16 y 20 se debe valorar individualmente según pacientes y
comorbilidades).
· Grado de citorreducción estimado CC0-CC1.
CONCLUSIONES
La carcinomatosis peritoneal de origen colónico es una entidad que actualmente
se encuentra en evolución en cuanto a su tratamiento y abordaje.
En lo que si coinciden todos los autores es en que solo cuando se consigue una
citorreducción completa CC0, hasta la última célula tumoral, seguida del lavado
abundante de detritus con o sin hipertermia, para erradicar la enfermedad
microscópica celular, y solo entonces si posteriormente estos pacientes son
tratados con los mejores esquemas de quimioterapia sistémica, se puede aspirar
a la cronificación y a largas supervivencias (con medianas de supervivencia en
torno a 36-58 meses en los mejores resultados) en este grupo de pacientes hasta
hace poco considerados incurables.
Es cierto que hacen falta todavía estudios bien diseñados, amplios y multicéntricos
para llegar a conclusiones contundentes. Actualmente hay varios en curso.
Los últimos ensayos clínicos sobre resultados en cuanto a supervivencia global e

intervalos libres de enfermedad no son claramente satisfactorios.
Solo el ensayo de Verwaal en Holanda (2008) mostró una diferencia significativa

en 105 pacientes en supervivencia global de 12,6 a 22,3 meses en el grupo de
citorreducción + HIPEC y aumento del intervalo libre de enfermedad de 7,7 a 12,6
meses a favor del grupo citorreducción + HIPEC sobre el grupo de citorreducción
solo.
El estudio ICARUS (2013) americano y el PROPHYLOCHIP francés (2018) que

usaba el Oxaliplatino y profilaxis con HIPEC en carcinomatosis de origen colónico
aislada, tumores T4 y en ovario matastásico, no aumentaron el intervalo libre
232
PAÍS/AÑO N POBLACIÓN DE BRAZO CONTROL BRAZO DE ESTUDIO RESULTADOS DISCUSIÓN
ENSAYO ESTUDIO
SLP y SG estadísticamente
La mediana de SLP 12,6 meses significativa a favor del HIPEC vs
Paises Citorreducción + HIPEC quimioterapia sistémica. Agentes
5-FU sistémico/ LV con mitomicina C HIPEC vs 7,7 meses noHIPEC
VERWAAL Bajos Carcinomatosis (P=0,02) quimioterápicos empleados en
105 peritoneal aislada con o sin cirugía seguida de adyuvante
2003/2008 paliativa Mediana de SG 22,3 meses Hipec el ensayo ya no son el estándard
sistémica 5-FU/LV de tratamiento, dudando de la
vs 12,6 meses noHIPEC (p=0,032)
aplicabilidad del ensayo en los
momentos actuales
No se observó mejoría en la SLR o

La mediana de SLR 13,1 meses SG en la asociación de HIPEC con
Hipec vs 11,1 meses noHIPEC oxalplatino vs citorreducción aislada
Citorreducción Citorreducción y HIPEC (P=0,486) La perfusión de oxaliplatino durante
PRODIGE 7// Francia Carcinomatosis con quimioterapia con oxaliplatino
265 peritoneal aislada Mediana de SG 41,7 meses HIPEC 30’ no es el estándard en EEUU. Los
ACCORD-15 2018 estándard sistémica Quimioterapia estádard vs 41,2 meses noHipec (P=0,995) datos no se pueden extrapolar a otros
con PCI <25 (6 meses) sistémica (6 meses) Morbilidad a los 60 días 24,1% agentes como la mitomicina C
HIPEC vs 13,6% noHIPEC (P=0,03) La inclusión de un PCI elevado podría
haber sesgado hacia un resultado
negativo
Carcinomatosis
peritoneal de
EEUU 2013 origen colorrectal
ICARUS o apendicular Citorreducción Aún reclutando
220 seguida de EPIC con Citorreducción seguida Resultado primario: SLE a los 3
NCT0181535 susceptible HIPEC con mitomicina C años, evaluado por TC Pendiente
de realizar 5-FU/LV
citorreducción
completa
Tumor perforado,
Francia metástasis de ovario SLE a los 3 años 51% (vigilancia) EL HIPEC profiláctico con oxaliplatino
PROPHYLO 2018 150 o carcinomatosis Vigilancia Cirugía de second-look y vs 44% (HIPEC) (P=0,75)
HIPEC con oxaliplatino SG alos 3 años 80% (vigilancia) vs no mejora SLE o SG en pacientes
CHIP peritoneal aislada con elevado riesgo de recurrencia
resecada con el 79% (HIPEC) (sin valor p) peritoneal
primario
Estadio T4NXM0 Quimioterapia Adyuvancia HIPEC con Sin diferencia en la supervivencia No se observaron beneficios en
Paises oxaliplatino seguido de libre de metástasis peritoneales adyuvancia con HIPEC con oxalplatino
COLOPEC Bajos 2018 176 clínico o patológico o sistémica estándard
tumor perforado (M0) adyuvante quimioterapia sistémica evaluadas por laparoscopia a los en pacientes con elevado riesgo de
18 meses recurrencia peritoneal
Citorreducción y Resultado primario: Control

Citorreducción HIPEC con mitomicina locorregional a los 12 y 36
España 200 Cáncer de colon y quimioterapia Aún reclutando
HIPECT4 C simúltaneamente meses evaluados por imágenes, Pendiente
2015 cT4NXM0 sistémica estándard seguido de marcadores tumorales y/o
adyuvante quimioterapia sistémica exploración quirúrgica
Abreviaturas: SLP: Supervivencia libre de progresión; SG: supervivencia global; SLR: supervivencia libre de recurrencia, SLE supervivencia libre de
enfermedad; PCI índice de carcinomatosis peritoneal; 5-FU/LV: 5-fluorouracilo/leucovorin; HIPEC: Quimioterapia intraperitoneal a alta temperatura.
233
de enfermedad su uso, ni la supervivencia global, datos que parecen refrendar
los estudios holandeses del COLOTEC (2018) donde no se ha demostrado el
beneficio del uso añadido del HIPEC a la citorreducción midiendo enfermedad
por laparoscopia a los 18 meses del procedimiento.

Las tendencias son muy variables dependiendo de los estudios. Últimamente
se había puesto muchas esperanzas en el estudio Prodige 7 francés en fase
III (2019) en el que ha quedado constatado que la citorreducción junto con
HIPEC no aportan mayor supervivencia global comparada con los esquemas
tradicionales de citorreducción seguido con quimioterapia sistémica en pacientes
con carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal. No solo se demostró que la
supervivencia era similar en torno a 42 meses, sino que había un franco detrimento
en el grupo de pacientes tratados con HIPEC por la toxicidad inducida, con una
morbilidad grado III-IV Clavien del 24 % frente al 13 % del grupo control.
Con estos resultados ha habido autores que han puesto en entredicho el uso
añadido del HIPEC a la citorreducción debido a su posible escaso beneficio, como
se ha publicado recientemente en European Journal of Surgical Oncology (EJSO).
Pendientes están varios estudios para ver beneficios del binomio citorreducción +
HIPEC, siendo uno de ellos el HIPEC 4 español.
Falta mucha evidencia científica clara, para recomendar la citorreducción asociando

HIPEC para la carcinomatosis de origen colorrectal como tratamiento de elección.
Bien es cierto que existen datos de ciertos beneficios en algunos estudios algo
esperanzadores, pero ninguno científicamente concluyente a día de hoy.
Lo que está claro es que la citorreducción quirúrgica completa y el lavado de

detritus microscópicos con o sin hipertermia seguido de esquemas de tratamiento
quimioterápico son actualmente el tratamiento recomendado, en pacientes
seleccionados que cumplan los criterios ampliamente comentados en este
capítulo, ya que actualmente no podemos ofrecer otra vía opcional de tratamiento
sabiendo que la quimioterapia sistémica exclusiva sin citorreducción CC0-CC1
como hemos visto, tiene supervivencias muy limitadas y podría considerarse un
tratamiento subóptimo a día de hoy.
234
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al índice
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Colorectal Dis. 2020 Feb 6
235
39 Tumores
retrorrectales
Autora: Dra. Xandra Valero Cerrato
236
39. Tumores retrorrectales
INTRODUCCIÓN
El espacio retrorrectal está delimitado:
· Posteriormente: fascia presacra.
· Anteriormente: fascia propia del recto.
· Lateralmante: vasos iliacos, raíces nerviosas sacras y uréteres.
· Superior: reflexión peritoneal.
· Inferior: fascia de Waldeyer.
En este espacio se pueden desarrollar una variedad muy grande de tumores de

diferentes características (benignos/malignos; quísticos/sólidos) que tienen su
origen en restos embriológicos (células pluripotenciales), hueso, cartílago, tejido
conjuntivo, nervios y vasos, además de ser asiento de metástasis y procesos
inflamatorios.
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
Las lesiones que podemos hallar en este espacio se pueden clasificar en 5 grupos
según su etiopatogenia, quedando reflejados en la siguiente tabla:
CONGÉNITOS NEUROGÉNICOS ÓSEOS MISCELÁNEOS INFLAMATORIOS
Cordoma Ependimomas Tumor de células Tumor carcinoide Absceso

Meningocele Neuroblastoma gigantes Fibroma Diverticulitis
anterior Neurofibroma Encondroma Fibrosarcoma complicada
Tumor de Gist Cuerpo extraño
Teratoma Neurofibrosarcoma Condrosarcoma Granuloma por
Teratocarcinoma Schwannoma Sarcoma de Ewing Hemangioma cuerpo extraño
Hamartoma Schwannoma maligno Osteoma Lipoma Fístula intestinal
mucinoso quístico Quiste simple de Leiomioma
Quiste dermoide hueso Linfoma
Metástasis
INCIDENCIA
La incidencia de los tumores retrorrectales es muy baja, representando menos de
0,01% de los ingresos hospitalarios.
Las lesiones congénitas son las más frecuentes (55-65%).
Mayor indicencia en sexo femenino, donde se observan más lesiones quísticas. En

cambio, entre los tumores sólidos destaca el cordoma, el cual es más frecuente
en hombres. En el niño, el tumor más frecuente es el teratoma.
237
CLÍNICA
El 25 % de los tumores presacros no tienen síntomas. Cuando los presentan, el más
frecuente es el dolor, intermitente o fijo, sobre todo en la región sacrococcígea,
más común en lesiones malignas (60-80%) que en las benignas (40%), el cual se
exhacerba en sedestación y mejora en bipedestación.
Otros síntomas según localización, tamaño y compresión nerviosa pueden ser:

alteraciones intestinales (habitualmente estreñimiento), disestesia o debilidad
en las piernas o en el área perineal, retención urinaria o incontinencia. Las
alteraciones esfinterianas son frecuentes en tumores malignos.
DIAGNÓSTICO
En la exploración física los tumores retrorrectales son palpables entre el 67% y el
97% de los pacientes por lo que es la primera actuación a llevar a cabo.
Con una proctoscopia podemos confirmar el origen extrarrectal de esos tumores.
La radiología simple puede evidenciar una destrucción ósea que suele estar
presente en el 78% de los cordomas. En los teratomas (suelen ser niños y jóvenes)
se suelen ver masas con calcificaciones que no producen invasión del sacro. Con
un enema de bario podemos observar un desplazamiento del recto.
La TC nos ofrece una buena definición de las estructuras de la pelvis.
La RM es la prueba de mayor especificidad. Mayor definición en cuento a la

afectación del sacro y permite diferenciar entre tumores de origen neural o bien
óseo.
La ultrasonografía puede valorar la afectación de la pared rectal o ausencia de la

misma.
La mielografía es de gran utilidad en los mielomeningoceles presacros.
En ocasiones, la angiografía nos aporta datos útiles como la vascularización

patológica, la situación o afectación de los grandes vasos y la valoración de un
posible tratamiento mediante embolización de la masa tumoral.
La biopsia es peligrosa ya que puede provocar infecciones, lesiones nerviosas,

hemorragia o diseminación de células tumorales en el trayecto. Hay que considerar
realizar ésta si hay posibilidad de que se trate de una lesión metastásica o en
patologías malignas con alta morbilidad, como puede ser el caso de tumores
sólidos como son los cordomas. En este caso, hay que evitar la vía endorrectal
para evitar diseminación tumoral al propio recto. Se aconseja la vía perineal,
presacra o posterior.
238
LESIONES NEOPLÁSICAS A DESTACAR

CORDOMA
Son los más malignos de la zona. Proceden de restos embrionarios de la notocorda
por lo que se clasifican dentro de las lesiones congénitas. De apariencia lobulada
y seudoencapsulados. De consistencia gelatinosa, hallamos en ellos componente
mucoso, cartílago, tejido fibroso, células gigantes y células inflamatorias. Son
más frecuentes en hombres entre los 50-70 años en el caso de localización
sacrococcígea (la más frecuente, 50%). Otras localizaciones son esfenoccipital
(35%, personas más jóvenes) y vertebral (15%).
Las lesiones primarias no suelen infiltrar los órganos adyacentes, pero en cambio,
las recidivas sí suelen hacerlo.
Hay que realizar diagnóstico diferencial con adenocarcinomas mucinosos,

condrosarcomas, condromas y ependimomas mixopapilares.
La sintomatología se debe a la presión y el síntoma principal es el dolor en la

pelvis y en la región lumbosacra.
El tratamiento es la resección pero la recidiva es frecuente dado que la resección

completa a veces no puede llevarse a cabo por la localización. La radioterapia
puede mejorar la sintomatología, pero no evita la recidiva.
La supervivencia a los 5 y 10 años es de 62% y 28 % respectivamente. Generalmente

fallecen por los síntomas locales y presentan metástasis entre el 10 y el 30%,
siendo los lugares más comunes de las mismas el pulmón (58%), ganglios
linfoides (33%), hígado (22%) y hueso (17%).
TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES

Es el segundo tumor óseo en frecuencia que se origina en el sacro. La resección
con curetaje es el tratamiento pero la recurrencia es elevada. Ésta puede
disminuirse si se añade metilmetacrilato en el lecho del tumor.
EPENDIMOMAS
Son los tumores más comunes de origen glial intradural. El tratamiento es la
extirpación y las recurrencias son frecuentes cuando es incompleta.
Los tumores procedentes de raíces nerviosas como los neurilemomas o

schwannomas son infrecuentes en esta localización aunque algún caso se ha
descrito en adultos.
TRATAMIENTO
En general, todos los tumores presacros, incluidos los benignos (un 66% de los
casos) y asintomáticos, deberían ser intervenidos, ya que pueden complicarse en
239
un futuro por crecimiento o malignización (hasta en el 7-10% de los casos).
Hay tumores que pueden ser tratados previamente con quimio, radioterapia o
ambos (ej.sarcoma de Ewing). En estos casos una biopsia puede ser beneficiosa
para un tratamiento posterior.
Los abordajes para la extirpación son:
POSTERIOR: la elegida en tumores sacros de baja localización, con borde

superior por debajo de S3, con cualquier tamaño pero sobretodo los menores de
5 cm o mayores de 10 cm o con invasión sacra. La posición del paciente será en
decúbito prono con las piernas flexionadas. El ano es cerrado temporalmente.
Se realiza una incisión media comenzando a nivel de las crestas iliacas hasta
llegar al nivel del esfínter anal. Se seccionan la fascia lumbodorsal, el músculo
sacroespinal o erector espinal, los ligamentos anococcígeos y se separan los
músculos elevadores del ano. Se realiza disección roma para separar el recto
del sacro. Seguidamente se seccionan el músculo piriforme, los ligamentos
sacroespinosos, sacrotuberosos y coccígeos hasta exponer el nervio ciático. Se
debe identificar y preservar el nervio pudendo. Una disección subperióstica expone
las láminas sacras y los forámenes. Con una gubia se practica una laminectomía
en el tercer foramen por debajo de la raíz S3. El saco dural se secciona y se cierra
por debajo de S3. El córtex anterior se divide con un osteotomo y el proceso se
desinserta de las adherencias del recto practicándose la hemostasia. Finalmente,
la herida se cerrará por capas dejándose un drenaje.
ANTERIOR: se recomienda en tumores de alta localización, con su borde

superior por encima de S3, o en el caso de que involucren alguna víscera. La vía
transabdominal se realiza con el paciente en decúbito supino. Hay que localizar el
espacio presacro llegando al promontorio y movilizar el recto del margen superior
del tumor, salvo cuando el tumor invada el mismo, cuando deberá realizarse
extirpación en bloque.
Esta vía no es la adecuada cuando el componente intraespinal del tumor es

importante.
COMBINADO (ABDOMINOSACRO): en tumores con características intermedias

a las descritas en las otras vías. Lo mejor es realizarlo en dos tiempos, primero
por vía abdominal y se completa en un segundo paso con un abordaje posterior.
La laparoscopia es un técnica en auge en este tipo de patologías que siempre debe

de ser realizada por un equipo quirúrgico con gran experiencia.
Se han descrito algunos casos en los que se ha podido realizar extirpación de

tumores retrorrectales mediante microcirugía transanal endoscópica, siempre y
cuando éstos sean benignos y de pequeño tamaño.
Tanto en los tumores malignos como benignos hay que intentar preservar las
tres primeras raíces sacras bilateralmente. Respetando la raíz S3 se obtiene una
buena función intestinal, urinaria y sexual.
La extirpación del sacro produce falta de soporte de la columna espinal que podría
producir un descenso hacia el periné de la propia columna. Hay tendencia a la
240
estabilización en sacrectomías que engloban la vértebra S1, fijando las vértebras

lumbares con los huesos iliacos. Otros prefieren realizar una tracción contínua de
las extremidades inferiores durante 6-8 semanas para favorecer la cicatrización
del lecho quirúrgico de forma que impida el descenso. La sacrectomía total
supone una alteración de esfínteres, aunque en muchos pacientes ya estaba
presente esta sintomatología por la presencia del propio tumor.
Después de la sacrectomía por tumores malignos se han descrito supervivencias

muy prolongadas y las secuelas van a depender de las raíces afectadas.
Las recidivas locales pueden tener lugar en los primeros cinco años tras la
cirugía, tiempo recomendado de seguimiento, y suelen estar en relación con una
extirpación subtotal de la lesión así como con la degeneración maligna de los
quistes.
241
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242
243
Aportaciones e
40 indicaciones de la
robótica en la cirugía
colorrectal
Autor: Dr. Marcos Gómez Ruiz
244
40. Aportaciones e indicaciones de la robótica en la cirugía colorrectal
CIRUGÍA ROBÓTICA. CONCEPTO Y

EVOLUCIÓN TECNOLÓGICA
La cirugía robótica no se refiere propiamente a la utilización de un robot
autónomo que realiza una intervención quirúrgica, sino a un sistema de cirugía a
distancia (telemanipulador o telecirugía) en el que el cirujano controla todos los
movimientos.
Los primeros robots que combinaban tecnología mecánica, electrónica e

informática fueron financiados por la NASA (National Aeronautics and Space
Administration) y la DARPA (Defense Advanced Research Project Administration)
de los Estados Unidos de Norteamerica. A finales de los años noventa había 2
tipos de robots quirúrgicos aprobados por la FDA: el Zeus® y el Da Vinci®. En el año
2003, el fabricante del Da Vinci (Intuitive Surgical) compró la empresa fabricante
del Zeus (Computer Motion), creándose una situación de monopolio que ha durado
hasta la actualidad. Esta situación de monopolio ha tenido una repercusión que en
muchos casos ha transcendido del impacto clínico o el económico.
El desarrollo del robot quirúrgico ha ido incorporando diferentes mejoras a lo

largo de sus más de 20 años de andadura. Alguna de estas mejoras consisten
en cambios en la ergonomía y reproducción de los movimientos de la mano
con tecnología Endowrist® (Intuitive Surgical). Además, se ha incorporado la
tecnología de infrarrojos y unos brazos más finos que facilitan los procedimientos
en múltiples cuadrantes abdominales sin necesitar recolocación (da Vinci Xi™).
Estas mejoras han ayudado a que a día de hoy, la especialidad quirúrgica en la
que más procedimientos robóticos se realizan al año sea en Cirugía General y del
Aparato Digestivo.
Aunque actualmente existen otras empresas desarrollando sistemas similares al

Da Vinci, éste sigue siendo el sistema de cirugía robótica dominante.
El Da Vinci® está constituido por cuatro componentes (ver Figura 1):
Consola: es la zona desde dónde el cirujano controla los instrumentos

y la cámara con sus manos y pies (común a los diferentes carros de cuarta
generación). En el caso del Da Vinci, el cirujano tiene una imagen 3D “inmersiva”
al introducir su cabeza en la consola.
Carro: es el sistema al cual van anclados los brazos del robot. En la cuarta
generación de Da Vinci existen tres carros diferentes disponibles (Sistemas X, Xi
y SP).
Cámara y sistema de visión que permite una imagen 3D (3 dimensiones).
Instrumentos articulados e interfaces que trasladan los movimientos mecánicos

de las manos del cirujano a algoritmos que dirigen los instrumentos hacia el
paciente.
245
Figura 1. Cuarta generación del robot quirúrgico Da Vinci (incluyendo los carros de trabajo X, SP y Xi)
La cirugía robótica, igual que la cirugía abierta y la cirugía laparoscópica requiere

de cierta habilidad y de un proceso de aprendizaje.
El tiempo de aprendizaje para la cirugía robótica es menor (curva de aprendizaje

menor) que para la cirugía laparoscópica ya que se pueden realizar simulaciones y
el interfaz computarizado permite un trabajo con dos consolas, lo cual es una gran
herramienta docente1. Tanto a nivel nacional como internacional existen centros
de formación en cirugía robótica y hospitales que realizan cursos de formación2.
La cirugía robótica ofrece ciertas ventajas frente a la laparoscópica ya que permite

una visualización “inmersiva” en 3D, elimina el temblor del cirujano, permite
movimientos más precisos, mejora la habilidad y facilita la realización de suturas
complejas. A pesar de esto existen problemas todavía no resueltos como son la
falta de percepción de la profundidad y la ausencia de sensación táctil.
A continuación se enumeran las ventajas y desventajas de la cirugía robótica

comparada con la cirugía laparoscópica convencional (Tabla 1)3.
Ventajas Incovenientes
Mejor ergonomía Elevado coste de adquisición y mantenimiento
Manejo intuitivo de los instrumentos Material con un límite de usos
Óptica 3D Falta de sensaciones táctiles
7 grados de libertad (Endowrist ®) Volumen del dispositivo
Filtrado del temblor fisiológico Tiempo de acoplamiento (“docking”)
Curva de aprendizaje más rápida Riesgo de fallo mecánico
Red digital
Consola Doble
Incorporación de otros elementos: Visualización
con fluorescente, óptica en los 4 trocáres.
Tabla 1. Ventajas y desventajas de la cirugía robótica comparada con la cirugía laparoscópica convencional
246
CIRUGÍA ROBÓTICA COLORRECTAL.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Aunque la cirugía laparoscópica colorrectal lleva introducida casi tres décadas, su
aplicación no ha aumentado de forma evidente hasta los últimos 10 años y todavía
representa en muchos centros europeos menos del 50% de todas las cirugías
para el cáncer colorrectal4.
Esto se debe principalmente a razones técnicas. En el caso de la cirugía del

cáncer de recto, este puede ser un procedimiento muy difícil que implica extirpar
radicalmente el cáncer y su drenaje linfático sin dañar el tejido circundante. La
disección pélvica para el carcinoma rectal es técnicamente desafiante debido
a la exposición visual limitada, que opera dentro de un espacio estrecho y
la posibilidad de invasión local a las estructuras circundantes5. La disección
laparoscópica durante la excisión total mesorrectal (TME) puede superar algunas
de estas dificultades al ofrecer mejores ángulos visuales en la pelvis respecto a la
cirugía abierta6. Desafortunadamente, este enfoque también tiene varias barreras
técnicas que superar:
1.-El asistente debe lograr una retracción rectosigmoidea adecuada para

proporcionar exposición y tensión del tejido para la disección.
2.- Los confines estrechos de la pelvis limitan la movilidad de los instrumentos

laparoscópicos estándar. Si se realiza una resección anterior, los dispositivos de
grapado laparoscópicos actuales son difíciles de maniobrar en una pelvis estrecha
y posicionarse para una línea de grapado perpendicular, lo que conduce a una
transección rectal distal subóptima de disparos de grapas múltiples.
Además, los pacientes con alto índice de masa corporal, sexo masculino, pelvis
estrecha, diámetro tumoral (≥6 cm), invasión tumoral y localización tumoral (recto
inferior) aumentan la dificultad de una disección pélvica laparoscópica para el
cáncer de recto. Una disección difícil a menudo se traduce en un mayor riesgo
de un TME incompleto o un margen circunferencial (CRM) inadecuado. Esto se
observa con mayor frecuencia en pacientes con esas características cuando los
procedimientos son realizados por cirujanos sin experiencia.
Hasta la fecha, todavía hay varias controversias relacionadas con los beneficios
de la cirugía laparoscópica TME sobre el procedimiento abierto. Varios ensayos
controlados aleatorios y revisiones confirmaron que la resección colorrectal
laparoscópica produce mejores resultados postoperatorios tempranos, incluida la
reducción de la pérdida de sangre intraoperatoria, el dolor postoperatorio, el íleo
y la duración de la estancia hospitalaria (CLASICC, COLOR II, COREAN)7 mientras
que otros no fueron capaces de demostrar la no-inferioridad de la laparoscopia
respecto al abordaje abierto (ACOSOG, ALACART).
A continuación enumeraremos distintos aspectos analizados en la literatura con

más detalle, comparando la cirugía robótica tanto con la cirugía laparoscópica
como con la abierta.
247
Pérdida de sangre intraoperatoria
En general, los distintos estudios publicados informan sobre diferencias estadís-
ticamente significativas a favor de la cirugía robótica, tanto respecto a la cirugía
abierta como respecto a la laparoscópica.8-12
Días del postoperatorio hasta la primera dieta oral y primer fla o

Diversas revisiones sistemáticas de la literatura coinciden en que la cirugía robótica
se asocia en pacientes con cáncer colorrectal con un tiempo significativamente
más corto hasta la tolerancia de la dieta oral o el primer flato8, 9, 12
Mortalidad (perioperatoria o a los 30 días de la intervención)

Existe controversia en la literatura respecto a la asociación o no con menor
mortalidad postoperatoria de la cirugía robótica. En la revisión sistemática
realizada por Ng et al y publicado en 20198 se objetivó que la cirugía robótica se
asociaba con una reducción significativa de la tasa de mortalidad, aunque esto no
se corroboró en otras revisiones sistemáticas/metaanálisis 9, 12, 13, 14
Conversión a cirugía abierta

En las diversas revisiones sistemáticas de la literatura, existe consistencia en
afirmar que la cirugía robótica se asocia con una reducción estadísticamente
significativa de la conversión a cirugía abierta frente a la laparoscopia. Esto es más
llamativo en los grupos de alto riesgo, es decir, en varones con pelvis estrechas,
obesos, con tumores de recto bajo voluminosos o que han recibido tratamiento
preoperatorio con radioterapia8, 10, 11, 13, 14, 15, 16
Paradógicamente, en el ROLARR17, único ensayo clínico aleatorizado multicéntrico

realizado hasta la fecha comparando el abordaje robótico con el laparoscópico
en el cáncer de recto, cuyo objetivo principal fue medir la tasa de conversión a
cirugía abierta, no se corroboró esta reducción. Sólo tras realizar un análisis
de los subgrupos, se pudo objetivar este beneficio de la cirugía robótica en los
pacientes varones u obesos. Entre otros motivos, se piensa que el estudio carecía
de potencia estadística para detectar estas diferencias y que la población de
pacientes reclutada fue insuficiente.
Tiempo quirúrgico
La revisión de la literatura muestra un mayor tiempo quirúrgico para la
cirugía robótica con diferencias significativacs respecto a la cirugía abierta o
la laparoscópica en todas las revisiones sistemáticas así como en los ensayos
aleatorizados 8-14, 16
Se piensa que esta asociación puede estar en relación con que la mayoría de
estas revisiones o el ensayo clínico publicado, recogen datos de cirujanos que se
encuentran en su curva de aprendizaje.
Días de estancia hospitalaria

Al revisar la literatura con frecuencia encontramos en las diferentes revisiones
sistemáticas estancias más cortas en relación con la cirugía robótica, siendo en
aproximadamente la mitad de los casos estadísticamente significativas8-14, 16
248
Fuga anastomótica
Ninguna de las revisiones sistemáticas publicadas en la literatura o el ensayo
multicéntrico aleatorizado publicado observan diferencias respecto a la fuga
anastomótica, probablemente por no haber estado relacionado el tipo de abordaje
hasta la fecha con la forma de confeccionar la anastomosis. Es posible que en
el futuro, el empleo de nuevos sistemas de grapado robotizados o de nuevas
tecnologías incorporadas a la robótica puedan aportar algo en este sentido.
Infección de la herida quirúrgica

Tan sólo en la revisión sistemática publicada por Ng et al en 20198 se objetivaron
diferencias significativas a favor del abordaje robótico. El resto de revisiones o
ensayos publicados no objetivaron diferencias.
Resultados funcionales
No se han observado diferencias significativas respecto a la incidencia de
disfunción urinaria o de disfunción eréctil en las revisiones sistemáticas de la
literatura 8-14, 16 aunque existen publicaciones aisladas que establecen posibles
mejores resultados funcionales en el abordaje robótico.18
Nódulos linfáticos resecados

Hasta la fecha no se han objetivado diferencias en los ganglios resecados mediante
las distintas vías de abordaje.8-14, 16
Supervivencia global/general
No se han observado diferencias significativas respecto a la supervivencia global
en las revisiones sistemáticas de la literatura8-14, 16, aunque existen publicaciones
aisladas que establecen que la cirugía robótica podría ser un factor predictor de
mejor supervivencia global.19
Por lo tanto, podemos concluir que aunque no existe una evidencia fuerte a
favor del empleo de la cirugía robótica respecto a la laparoscópica o la abierta,
si que existe suficiente evidencia que soporta su uso en cirugía colorrectal, con
potenciales ventajas para los pacientes, máxime si tenemos en consideración que
muchas de las revisiones analizadas recogen artículos de experiencias iniciales o
durante la curva de aprendizaje de los cirujanos.
APORTACIONES DE LA CIRUGÍA ROBÓTICA

COLORRECTAL A LA CIRUGÍA TRADICIONAL
En los últimos años, cada vez son más el número de sistemas robóticos que
se están presentado. Intuitive Surgical, presentó recientemente el sistema
SP, sistema robótico de puerto único (“Single Port”) que permite la realización
de múltiples procedimientos complejos mediante una única incisión de 2,5cm
de diámetro. Esto abre de nuevo la posibilidad de plantearnos procedimientos
complejos mediante una incisión mínima, así como la realización de la excisión
249
total mesorrectal robótica transanal, técnica que hasta ahora estaba limitada a
expertos en robótica y en excisión total mesorrectal transanal por su complejidad
técnica. La utilización del sistema SP en clínica en el abordaje transanal del
cáncer de recto acaba de empezar en Estados Unidos estando en Europa aún en
situación de evaluación preclínica. 20
Cambridge Medical Robotics , presentó recientemente el sistema Versius, sistema

con instrumentos de 5mm en todos sus brazos que aunque carece de instrumentos
de energía avanzada o grapado, es posible que permita realizar procedimientos de
complejidad intermedia con una relación coste beneficio adecuada.
Medtronic presentó en Septiembre de 2019 su sistema robótico que parece

estar próximo al lanzamiento y otros fabricantes como Johnson & Johnson han
declarado recientemente que sus proyectos de sistemas robóticos se encuentran
también en fases avanzadas de su desarrollo y se espera que sean presentados
en los próximos dos años.
Dentro de las oportunidades que ofrecen estos nuevos sistemas robóticos, es

fundamental enumerar la incorporación de la cirugía guiada por la imagen, la
posibilidad de cirugía remota y mentorización remota, así como la incorporación
en un futuro cercano de sistemas más o menos complejos de inteligencia artificial.
INDICACIONES DE LA CIRUGÍA ROBÓTICA

EN LA CIRUGÍA COLORRECTAL Y OTROS
ASPECTOS RELACIONADOS
Volviendo a lo que ya es una realidad, los sistemas robóticos se emplean ya
hoy en el campo de la cirugía oncológica colorrectal con éxito en la excisión
total del mesorrecto, así como en la excisión completa del mesocolon. Ambos
son procedimientos técnicamente demandantes en los que el robot capacita al
cirujano para la realización de los mismos de forma más precisa. Las anastomosis
intracorpóreas, la disección vascular, la linfadenectomía en espacios anatómicos
complejos por su localización o proximidad a estructuras vasculares, son
facilitadas con la asistencia del robot. En muchos centros donde el cirujano
colorrectal tiene acceso al abordaje robótico, este se ha convertido en el abordaje
estándar para la resección de recto.
Aunque no hay tanta experiencia ni publicaciones al respecto, por los motivos

descritos anteriormente, el abordaje robótico podría ser también beneficioso
en pacientes con patología benigna pero técnicamente demandante como la
enfermedad diverticular o la enfermedad inflamatoria intestinal. En pacientes
con procesos inflamatorios o abscesos/fístulas entre asas, la mayor precisión
de los instrumentos, su articulación, la ausencia de temblor, su mayor fuerza
retráctil y la visión tridimensional pueden ser de gran ayuda para evitar o reducir
las complicaciones intraoperatorias o la tasa de conversión.
250
Para entrenar muchas de las habilidades técnicas necesarias para estos

procedimientos, los sistemas actuales de simulación permiten al cirujano
formarse sin riesgo para el paciente en este campo.
Los costes económicos siguen siendo una de nuestras grandes preocupaciones,

aunque su evaluación no deberá de considerar sólo el coste capital de adquisición,
o los costes relacionados con el procedimiento, sino también los beneficios desde
el punto de vista global, postoperatorio, calidad de vida, etc… que la robótica pueda
tener para los pacientes. No existen a día de hoy estudios a gran escala que hayan
evaluado este aspecto desde un punto de vista global.
CONCLUSIONES
La cirugía robótica representa un salto cualitativo en los instrumentos quirúrgicos,
así como en la posibilidad de ofrecer un abordaje mínimamente invasivo a
nuestros pacientes a pesar de que los procedimientos a realizar sean complejos
técnicamente o en localizaciones anatómicas “incómodas” para el cirujano.
La interfaz computarizada de los robots quirúrgicos, hace posible además un

cambio en el paradigma de la formación quirúrgica, posibilitando acortar las
curvas de aprendizaje, hacerlas más completas y sobre todo, permitiéndonos
reducir la morbimortalidad asociada a estas.
251
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s00464-020-07444-4.
253
ÍNDICE DE AUTORES
Dr. Evelio Alonso Alonso
Unidad de Coloproctología
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BURGOS

MIR Cirugía General y Digestiva

Dr. Sebastiano Biondo

Unidad Coloproctología
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELLVITGE. BARCELONA
Dr. Francisco Blanco Antona

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA
Dr. Guillermo Cabriada García

Dr. Carlos Cartón Hernández

Dra Ruth Casas Díez

Médico rehabilitador. Unidad suelo pélvico
Dr. Adel Eldabe Mikhail

Sonia Estébanez Lucio

Fisioterapeuta especialista en suelo pélvico
Dr. Marcos Gómez Ruiz

HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUÉS DE VALDECILLA. SANTANDER
Dra. Cristina González Prado

254
Dra. Marina Manzanera Díaz

Dra. Nerea Muñoz Plaza

Dra. Michelle Otero Rondón

Dr. José Felipe Reoyo Pascual


Dra. Lucía Sobrino

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELLVITGE. BARCELONA
Dra. Xandra Valero Cerrato


COLABORADORES
Dr. Juan Manuel Aguado García
Dr. Ángel Martínez Martínez

DIRECTOR:
255
256
257
Con la colaboración de
258

2020 AECP Manual Basico de Coloproctologia Vol2

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Volumen 2

MANUAL BÁSICO DE Con el aval de

Esta Guía de Protocolos de Actuación en Patología Colorrectal para la Consulta,

El proyecto nace en un principio, gracias a la colaboración desinteresada de

Vivimos en un momento muy difícil debido a la incertidumbre creada en todos los

La patología del suelo pélvico en coloproctología no puede abordarse sino es desde

“Los grandes logros de cualquier persona generalmente dependen de muchas

The pelvic floor pathology in coloproctology needs to be considered from a macroscopic

21. Neuropatía pudenda 2

22. Neuromodulación de raíces sacras 10

23. Tratamiento rehabilitador en coloproctología 20

24. Traumatismos colorrectales 34

25. Cuadros obstructivos colorrectales 48

26. Enfermedad de Crohn 56

27. Colitis ulcerosa 76

29. Protocolos de tratamiento de pólipos colónicos 100

30. Síndromes polipósicos: cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis 110

31. Cribado de cáncer colorrectal y estadificación TNM 128

32. Tratamiento del cáncer de colon 140

33. Algoritmos de tratamientos en cáncer de recto 162

34. Seguimiento en consulta del cáncer colorrectal: Protocolos de vigilancia 180

35. Cáncer de ano y canal anal 190

36. Metástasis hepáticas de cáncer colorrectal 206

37. Metástasis pulmonares de cáncer colorrectal 218

38. Indicaciones y técnicas quirúrgicas en carcinomatosis de origen colorrectal 228

39. Tumores retrorrectales 236

40. Aportaciones e indicaciones de la robótica en cirugía colorrectal 244

Para comprender mejor el síndrome, haremos un breve recuerdo anatómico. El

Pelvis Región Canal Espacio Cara dorsal

La etiología del síndrome abarca varias situaciones, entre ellas:

Actividad profesional o deportiva que implique permanecer en posición sentada

La clínica fundamental es el dolor en el territorio de distribución del nervio, uni o

Con el objeto de uniformizar el diagnóstico se han establecido una serie de criterios

Dolor en el territorio anatómico del nervio pudendo

Dolor que se intensifi a con la sedestación

El dolor no despierta al paciente durante la noche

No existe alteración sensorial

El dolor se alivia con el bloqueo diagnóstico del nervio pudendo

Evaluación por parte del especialista.

Etapa 2 Se realiza examen PNMTL y/o NO Realiza infiltarción

PNMTL o EMG o ambos SÍ

Se realiza una reunión entre Neurólogo,

¿El grado de la compresión

¿Alivio duradero de los NO

Bautrant y cols. colaboró en la creación de otra tabla de criterios diagnósticos

· 1 criterio MAYOR + 2 criterios MENORES.

· Dolor glúteo al sentarse

Existen pruebas neurofisiológicas como el test de latencia motora distal (St.

El SANP es un campo de investigación pluridisciplinar donde se abren horizontes

3.Shafik A. Pudendal canal syndrome: description of a new syndrome and its

4. Popeney C, Ansell V, Renney K. Pudendal entrapment as an etiology of chronic

5. Robert R, LAabat JJ, Bensignor M, Glemain P, Deschamps C, Raoul S, Hamel O.

En el año 1981 los profesores Tanagho y Schmidt de la Universidad de California en

La NRS consiste en la transmisión de impulsos eléctricos suaves en los nervios

Incontinencia fecal Incontinencia urinaria de urgencia

El síndrome de la resección anterior baja tiene menor repuesta a la terapia que

El estreñimiento constituye una indicación novedosa y que todavía no está

Entre las contraindicaciones relativas cabe mencionar las siguientes:

VI. Tras la localización de la raíz, se procede a introducir el electrodo “tined-

Entrada en foramen S3 Electrodo tined-lead con pestañas

I . El paciente se abstendrá de ducharse o bañarse de forma completa

resultado satisfactorio, se programa una nueva cirugía para implante definitivo.

I. Posición prono plano.