LISTA DE CHEQUEO DE FATIGA Y SOMNOLENCIA

CONDUCTORES - OPERADORES
Nombre del Conductor / Operador: ...........................................................
Fecha: ......................................
Hora: ..................................
Vehículo: ...............................................
Responder las siguientes preguntas. Marcar SI, NO o NA (no aplica) con una Cruz
(X)

N° Encuesta al Conductor SI NO NA
01 ¿Tiene usted algunos síntomas de fatiga y/o somnolencia por
ejemplo sueño, cansancio, dolor de cabeza, enrojecimiento de
los ojos, falta de concentración, etc.?
02 ¿Usted se encuentra tomando algún medicamento,
diagnosticado o no, qué ocasione efectos colaterales por
ejemplo inducción al sueño, cansancio, falta de
concentración, reacciones lentas que pudieran impedir una
conducción u operación segura?
03 ¿Considera usted que durmió/descanso adecuadamente y se
encuentra en buenas condiciones física y mental antes de
conducir u operar algún equipo?
04 ¿Cree usted que necesita, en este momento, descansar para
poder realizar una conducción (Vehículo) u operación
(Equipo) más seguro?
05 En caso de conducir. ¿Tiene conocimiento previo de la ruta o
camino? ¿Conoce la zona de curvas peligrosas, pendientes,
zonas de encandilamiento, cruce de animales, etc.?

Firma del conductor / operador

Nota: Mediante firma este

documento, doy fe de la veracidad
de la información entregada