Reanimación de

prematuros
En general los recién nacidos prematuros tienen mayor dificultad para su
estabilización y pueden necesitar con mayor frecuencia maniobras de
reanimación en sala de partos debido a los siguientes factores:

• Alto riesgo de hipotermia.

• Tejidos inmaduros más susceptibles al daño oxidativo.

• Debilidad de músculos torácicos y flexibilidad de las costillas, que

disminuyen la eficacia de los esfuerzos respiratorios espontáneos.

• Sistema nervioso central inmaduro que se asocia con apneas de origen

central.

• Tejido pulmonar inmaduro y deficiente en surfactante que dificulta

expansión pulmonar y establecimiento de una adecuada capacidad
pulmonar residual.

• Inmadurez inmunológica que aumenta el riesgo de infecciones.

2
 • Alto riesgo de hemorragia intraventricular por
fragilidad capilar de la vasculatura de la matriz
germinal.
• Volumen sanguíneo más pequeño que incre-
menta el riesgo de hipovolemia por pérdidas
sanguíneas.
• Reservas metabólicas limitadas y mecanismos
compensatorios inmaduros que incrementan el
riesgo de hipoglicemia luego del nacimiento.
Cuando se anticipa el nacimiento de un bebé pre-
maturo, se deben hacer todos los esfuerzos por
trasladar a la madre a un centro de alta complejidad,
pues se ha demostrado que los recién nacidos
pretérmino que nacen en estos centros, tienen me-
nores tasas de morbilidad y mortalidad.
Idealmente, debe realizarse una reunión breve pre-
via entre los proveedores de atención obstétrica y
neonatal con miras a considerar múltiples factores
que pueden afectar el pronóstico del recién nacido,
tales como edad gestacional, peso fetal estimado,
género, multiplicidad de la gestación, uso esteroides
antenatales, entre otros y según lo definido, realizar
una reunión con la familia del bebé, donde se debe
explicar el plan de manejo propuesto para el recién
nacido, así como posibles desenlaces basados, en
la medida de lo posible en la epidemiología local.
De igual manera, se debe tener en cuenta los
deseos e inquietudes de los padres e intentar acla-
rarlas. Reunirse con los padres antes del parto de
un bebé prematuro permite proporcionar información
importante, discutir objetivos de reanimación y
establecer una relación de confianza que apoyará
las maniobras de reanimación a realizar. La
presentación de cifras locales con respecto al
pronóstico de vida, constituye un apoyo importante
para la discusión con ellos.
En cuanto al equipo necesario para la reanimación
de un bebé prematuro, se debe tener en cuenta lo
siguiente:
• Equipo humano: neonatólogo o pediatra, enfer-
mera y terapeuta respiratoria.
• Lámpara de calor radiante precalentada, bolsa y
gorro plástico y mantener temperatura de la sala
entre 23 y 25° C.
• Dispositivo de ventilación con presión positiva
que permita administrar CPAP (bolsa inflada por
flujo o dispositivo con pieza en T), con masca-
rillas pequeñas para prematuros.
• Laringoscopio con hojas rectas 00 - 0 y tubos
endotraqueales N° 2.5 y 3.0.
• Mezclador de aire oxígeno para administrar FiO2
inicial entre 21 y 30% y oxímetro con sensor de
tamaña adecuado.
• Monitor ECG para monitorizar de manera perma-
nente y confiable la frecuencia cardíaca.
• Disponibilidad de una incubadora de transporte
previamente calentada, con oxígeno para trasla-
dar al bebé luego de su estabilización inicial.
Con respecto al pinzamiento del cordón, se debe
tener en cuenta la condición del bebé al momento
del nacimiento. Si el bebé tiene tono muscular y
algún grado de esfuerzo respiratorio, debe esperarse
al menos 30 a 60 segundos para el pinzamiento; si
al contrario, el bebé nace hipotónico y sin esfuerzo
respiratorio debe pinzarse de manera inmediata
para iniciar el proceso de reanimación.
El recién nacido prematuro tiene mayor riesgo de
presentar hiportermia debido a que tiene una ba-
rrera epidérmica más inmadura que aumenta las
pérdidas de calor evaporativas, menor cantidad de
grasa subcutánea, mayor superficie corporal con
respecto a su peso y una termogénesis inefectiva.
Para prevenir la hipotermia, se deben tener en
cuenta las siguientes recomendaciones:
3
 • Mantener la temperatura ambiental de la sala de partos o el quirófano
entre 23 y 25° C.

• Precalentar elementos en contacto con el recién nacido (compresas,

frazadas, pañal, etc.). Existen colchones térmicos que liberan calor al
activar un gel en su interior.

• Tener la lámpara de calor radiante precalentada en modo servocontro-

lado.

• Disponer de gases respiratorios humidificados y tibios.

Cuando se anticipa el
• En prematuros menores de 32 semanas, de manera inmediata después
nacimiento de un bebé
de nacer, sin secar al bebé, se debe introducir en una bolsa de
prematuro, se deben
polietileno y cubrir la cabeza con un gorro del mismo material.
hacer todos los
esfuerzos por trasladar • Mantener monitoreo constante de la temperatura.
a la madre a un centro
de alta complejidad, • Mantener cubierto al recién nacido durante todo el proceso de
pues se ha demostrado reanimación. Si requiere cateterización de vasos umbilicales, se debe
que los recién nacidos hacer un pequeño agujero en la bolsa para exponer el muñón umbilical.
pretérmino que nacen
en estos centros, tienen • Luego de la estabilización inicial se debe transportar al recién nacido en
menores tasas de una incubadora precalentada. No olvidar que la meta es mantener una
morbilidad y temperatura axilar entre 36,5° C y 37,5 °C.
mortalidad.
Los bebés prematuros tienen los pulmones más inmaduros, pueden ser
más difíciles de ventilar y son más susceptibles a la lesión por VPP. Las
indicaciones para iniciar la VPP en recién nacidos prematuros son las
mismas que para un recién nacido a término (apnea secundaria y
frecuencia cardiaca <100 por minuto).

4
La obstrucción de la vía Si el bebé respira espontáneamente y su frecuencia cardíaca es superior a
aérea y las fugas 100 por minuto, pero tiene dificultad para respirar o no alcanza las metas de
alrededor de la saturación, puede ser necesario el uso de CPAP.
máscara son problemas
El CPAP genera una presión continua que puede ayudar al establecimiento
comunes durante la
ventilación con bolsa y de una capacidad funcional residual. El uso precoz del CPAP, sirve como
máscara en medida de apoyo respiratorio inicial y puede evitar la necesidad de
prematuros, y cambios intubación y ventilación mecánica. Se debe hacer énfasis en que el CPAP
muy pequeños en la no es una terapia indicada para un bebé sin esfuerzo respiratorio o cuya
posición de la cabeza y frecuencia cardíaca es menor a 100 por minuto. El CPAP se puede
el cuello pueden llevar administrar con un dispositivo de reanimación con pieza en T o con una
a mejoría notoria en la bolsa inflada por flujo, pero no con una bolsa autoinflable.
ventilación.
En recién nacidos prematuros con edad gestacional inferior a 35 semanas,
se recomienda iniciar la reanimación con FiO2 del 21 al 30% e ir titulándola
de acuerdo al cumplimiento de metas de oximetría. Se debe contar con un
mezclador de aire - oxígeno para asegurar una precisa medición de la FiO2.
Debido a los pequeños volúmenes tídal que maneja el prematuro, se debe
usar la mínima presión de inflación necesaria para mantener una frecuencia
cardiaca de al menos 100 por minuto, mientras hay mejoría gradual de la
oximetría; se recomienda iniciar con una presión inspiratoria pico de 20 a 25
cm de agua, con un máximo de 30 cm de agua. El volumen necesario para
ventilar los pulmones de un bebé prematuro es muy pequeño y puede no
causar una elevación perceptible del tórax.

La obstrucción de la vía aérea y las fugas alrededor de la máscara son

problemas comunes durante la ventilación con bolsa y máscara en pre-
maturos, y cambios muy pequeños en la posición de la cabeza y el cuello
pueden llevar a mejoría notoria en la ventilación. Un detector de CO2
espirado ubicado entre la máscara y el dispositivo de VPP puede dar una
ayuda visual para identificar la posición correcta de la máscara, el cuello y
la vía aérea del paciente. El detector de CO2 cambiará de violeta a amarillo
cuando la ventilación logre un intercambio de gas dentro de los pulmones
del bebé y el CO2 sea exhalado a través de la máscara.

Si no es posible establecer una ventilación adecuada en un recién nacido

prematuro con bolsa y máscara, se debe obtener una vía aérea alternativa,
ya sea con un tubo endotraqueal o una máscara laríngea. Esta última
estaría indicada en bebés con peso mayor a 2.000 gramos y la técnica de
colocación no varía con respecto a recién nacidos a término. Para bebés de
menor peso, se indica la intubación endotraqueal con un tubo 2,5 para los
menores de 1.000 gramos y un tubo 3,0 para aquellos entre 1.000 y 2.000
gramos.

5
Antes de la semana 32 los recién nacidos tienen
una suceptibilidad aumentada a presentar hemo-
rragias intraventriculares, debido a que la red
capilar que conforma la matriz germinal, es muy
frágil y propensa a fácil ruptura y posterior sangrado,
al exponerse a cambios rápidos en volemia, tensión
arterial y cambios en la tensión de CO2. Estas
hemorragias causan daño tisular y pueden conducir
a discapacidad neurológica. Con miras a disminuir
la probabilidad de sangrado intracraneal se reco-
mienda lo siguiente:
• Manipule al recién nacido con suavidad (puede
parecer obvio, pero en casos de reanimación
puede olvidarse fácilmente este punto).
• No ubique las piernas del recién nacido más
alto que el nivel de su cabeza (evite la posición
de Trendelenburg).
• Chequee la glucosa de manera frecuente. Los
recién nacidos prematuros tienen reservas
mínimas de glucógeno hepático, por lo que
tienen tendencia a presentar hipoglicemia. Es
recomendable iniciar una infusión de glucosa
una vez se haya logrado un acceso venoso, con
una tasa de infusión de glucosa entre 4 y 6 mg/
kg/minuto, controlando la glucometría de manera
frecuente.
• Asegure monitoreo cardiorrespiratorio continuo.
Vigile presencia de apneas y bradicardia. De-
bido a su inmadurez, los bebés prematuros
tienen pobre control respiratorio, lo que aumenta
el riesgo de apenas y bradicardia, que pueden
ser el primer signo clínico de una anomalía en el
control de la temperatura, el oxígeno, el CO2, los
electrolitos, la glucosa o los niveles de ácido en
sangre.

• Evite excesiva presión durante la administración • Monitoree de manera constante la temperatura

de VPP o CPAP. Una presión excesiva puede del prematuro.
generar alteraciones en el retorno venoso o
aumentar el riesgo de neumotórax.

• Use el pulsioxímetro durante la reanimación y

ajuste la concentración de oxígeno de acuerdo
a su lectura.

• No infunda fluidos rápidamente durante la rea-

nimación de un recién nacido prematuro. Si
requiere expansión de volumen hágalo en al
menos 5 a 10 minutos. Se debe evitar el uso de
soluciones hipertónicas.

Luego del proceso de reanimación y estabilización

inicial del recién nacido prematuro se deben tener
en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Mantenga monitoreo constante de la tempe-

ratura corporal. Se debe usar una incubadora
que cuente con sistema servocontrolado de
temperatura; en caso de pretérminos menores
de 32 semanas, se debe mantener la envoltura
con polietileno incluso dentro de la incubadora.

6
Cuidados post -
reanimación
Los bebés que necesitaron reanimación pueden tener problemas para adaptarse
a la vida extrauterina, incluso después de que sus signos vitales parezcan haber
regresado a la normalidad. Pueden presentarse complicaciones que se pueden
anticipar y manejar adecuadamente con un buen seguimiento. La observación
constante de la respiración, termorregulación y actividad del bebé es importante
para determinar si se requiere alguna intervención.

Los bebés que requirieron reanimación avanzada, que incluye la administración

de ventilación con presión positiva, deberán ser observados y monitorizados en
una unidad neonatal y de acuerdo a la evolución, requerirán diferentes inter-
venciones terapéuticas. Pueden presentarse anomalías en varios sistemas.

Si el bebé presenta signos de dificultad respiratoria, deberá ser asistido con

oxígeno suplementario u otro tipo de apoyo respiratorio (CPAP o ventilación
mecánica), de acuerdo a la severidad. El uso de antibióticos estará determinado
por los factores de riesgo y los análisis de laboratorio complementarios.

7
Después de la reanimación, el tono vascular pul-
monar puede ser lábil y puede aumentar la
respuesta a disminuciones de oxígeno repentinas o
hipotermia involuntaria, por lo que debe evitarse la
succión innecesaria, estimulación excesiva y baño
inmediato. Se debe usar un oxímetro de pulso como
guía para la terapia de oxígeno y en lo posible tener
una gasimetría arterial para ajustar mejor dicha
terapia; recordar que la hiperoxemia puede ser
también perjudicial, especialmente en recién nacidos
prematuros.
La hipotensión puede ser secundaria a la hipoxemia,
que disminuye la función cardíaca y el tono de los
vasos sanguíneos. Puede ser también secundaria a
hipovolemia o sepsis. Si hay evidencia de hipo-
volemia puede estar indicado un expansor de
volumen o transfusión sanguínea. Algunos bebés
pueden requerir medicamentos, como dopamina o
dobutamina, para mejorar el gasto cardíaco y
aumentar el flujo sanguíneo sistémico.
Se debe verificar la diuresis, el peso corporal y los
niveles de electrolitos séricos en los bebés que
requirieron reanimación avanzada. La hipotensión,
la hipoxia y la acidosis disminuyen el flujo sanguíneo
renal y pueden causar necrosis tubular aguda y falla
renal.
Los recién nacidos con hipotensión, hipoxemia y
acidosis pueden desarrollar signos de lesión ce-
rebral, que se puede manifestar inicialmente con
hipotonía, letargia, alteraciones respiratorias y
convulsiones. Aquellos bebés que hayan requerido
reanimación importante, deberán ser evaluados para
definir si presentan signos de encefalopatía hipó-
xico isquémica.

Puede presentarse hipoglicemia como consecuencia

del consumo de las reservas de glucosa durante el
sufrimiento perinatal debido al metabolismo anaeróbico.
La hipoglicemia prolongada puede contribuir a la
presentación de lesiones cerebrales después de la
reanimación. Se debe monitorizar la glicemia poco
tiempo después de la reanimación, para definir la
necesidad de dextrosa intravenosa.

Luego de la reanimación puede ocurrir intolerancia

a la alimentación, poca motilidad, inflamación, san-
grado y hasta perforación de la pared intestinal. Es
probable que no pueda iniciarse la vía enteral en las
primeras horas luego del nacimiento y se requieran
métodos alternativos para proporcionar nutrición. En
los recién nacidos prematuros, el inicio temprano de
la alimentación enteral, especialmente en aquellos
que han sufrido niveles importantes de hipoxemia,
aumenta el riesgo de enterocolitis.

8
Transporte
neonatal
Cuando una madre es clasificada como alto riesgo o al ingresar al hospital se
encuentran alteraciones o se presentan complicaciones durante el trabajo de
parto y no se cuenta con los recursos adecuados en el hospital (baja o mediana
complejidad), puede ser necesaria la remisión a un nivel superior. Si el bebé
aún no ha nacido y se prevé esta situación, se debe remitir la madre luego de
una estabilización inicial; con razón, se ha mencionado que la mejor incubadora
de transporte es la mamá. Otra situación se presenta cuando el bebé nace con
alguna complicación derivada de alguna patología materna o como consecuencia
de situaciones sucedidas en el trabajo de parto o el parto.

Son muchas las razones por las cuales un bebé deba ser referido a un nivel
superior; entre las más comunes e importantes están la prematurez, síndrome
de dificultad respiratoria, asfixia perinatal, infección, anomalías congénitas y
trastornos metabólicos.

Antes de remitir al paciente a un nivel superior, debe establecerse una

comunicación con el centro receptor, para garantizar la atención del paciente y
ajustar las medidas que permitan estabilizarlo de manera adecuada.

9
Existen programas académicos que tratan este tema,
como el programa STABLE, por su sigla en inglés
(S: Sugar (azúcar y cuidado seguro) – T: Tempe-
rature (temperatura) – A: Airway (vía aérea) – B:
Blood pressure (presión arterial) – L: Laboratory
(laboratorio) – E: Emotional support (soporte emo-
cional). También dentro de la Estrategia AIEPI, po-
demos recordar el acrónimo REFIERA (R: Respiración
(oxígeno) – E: Estabilidad hemodinámica – F: Frío
(evitar hipotermia) – I: Información a padres y cuida-
dores – E: Energía (glucosa) – R: Registro y monitoreo
– A: Administración de líquidos y medicamentos.
En cualquier caso, lo importante es tener en cuenta
estos elementos, que permitan estabilizar de la
mejor forma al paciente antes de ser referido.
Debe asegurarse la vía aérea, que dependiendo de
la situación presentada, puede requerir incluso la
colocación de un tubo endotraqueal, conectado a
una bolsa de ventilación o un reanimador con pieza
en T. Recuerde que la bolsa autoinflable no permite
administrar flujo libre de oxígeno. En pacientes con
dificultad respiratoria o aquellos que no alcanzan
metas de saturación, puede ser suficiente la colo-
cación de una cánula nasal convencional, pero en
ocasiones puede ser necesario un CPAP.
Es muy importante la termorregulación del bebé,
especialmente en los recién nacidos prematuros que
tienen mayor riesgo de hipotermia. Para mantener la
temperatura corporal entre 36,5 y 37,5° C debe
envolverse al recién nacido en una bolsa plástica
transparente, que lo cubra del cuello hacia abajo y
permita la visualización adecuada del tórax. Debe
cubrirse la cabeza con un gorro de lana o con una
hoja de envoltorio plástica para alimentos. No es
adecuado cubrir al bebé con algodón laminado o
papel de aluminio. Idealmente se debe contar con
una incubadora de transporte, monitorizando conti-
nuamente la temperatura corporal. Recuerde que la
hipertermia puede ser también perjudicial.
10
Es muy importante la
termorregulación del
Se debe garantizar un aporte de glucosa suficiente para mantener las
bebé, especialmente
funciones metabólicas, lo cual se logra con una infusión de glucosa entre 4
en los recién nacidos
y 6 mg/kg/minuto, para mantener cifras de glucometría >50 mg. Tener en
prematuros que tienen
cuenta que los pacientes que tienen mayor riesgo para presentar
mayor riesgo de
hipoglicemia son los bebés prematuros, con restricción del crecimiento,
hipotermia. Para
hijos de madre diabética o masocrosómicos. El acceso vascular depende
mantener la
de las condiciones del paciente, pudiendo ser una vena periférica, catete-
temperatura corporal
rización de la vena umbilical o la vía intraósea como última opción.
entre 36,5 y 37,5° C
debe envolverse al El personal de salud encargado del transporte de un recién nacido, debe
recién nacido en una tener la capacidad y el conocimiento suficiente para mantener estable al
bolsa plástica paciente durante el transporte y realizar maniobras de reanimación avan-
transparente, que lo zadas en caso de ser necesario. De igual manera la ambulancia y los
cubra del cuello hacia equipos deben estar en óptimas condiciones para garantizar la seguridad
abajo y permita la del bebé y todo el personal.
visualización
adecuada del tórax. La historia clínica debe tener los datos fundamentales con los factores de
riesgo y las situaciones presentadas con el bebé desde el nacimiento. Es
recomendable contar con una historia precodificada, que incluya los datos
más importantes que deben tenerse en cuenta para la atención final del
paciente. De igual manera, llevar un registro de los signos vitales durante el
transporte y de la administración de líquidos y/o medicamentos.

11
Debe establecerse comunicación con el centro
receptor, garantizar la seguridad del paciente y
coordinar todo lo relacionado con el transporte.

12
Principios éticos en
reanimación neonatal
Los principios éticos, que guían la reanimación neonatal, no difieren de los usados
en otros grupos de edad e incluyen los principios de autonomía (derecho que
tiene una persona a tomar decisiones que afecten su vida), beneficencia
(proceder para beneficiar a los demás), no maleficencia (evitar causar daño) y
justicia (tratar a las personas de manera honesta y justa). Las excepciones a estos
principios incluyen emergencias médicas que puedan amenazar la vida y
situaciones en la que los pacientes no tengan la autonomía para tomar sus propias
decisiones; estas dos situaciones son la regla en la reanimación neonatal.

En estos casos se asume que los padres son los mejores responsables para la
toma de decisiones que afecten al recién nacido. Para poder tomar estas de-
cisiones necesitan estar informados de una manera adecuada sobre el pronóstico
de su recién nacido, las opciones de tratamiento, los riesgos y beneficios del
manejo. Lamentablemente, la necesidad de reanimación suele ser una emer-
gencia imprevista, con pocas posibilidades de obtener un consentimiento
plenamente informado y dicha información puede no ser completa, antes de que
nazca el bebé. Además, puede haber mucha incertidumbre sobre el pronóstico de
bebés con algunas anomalías congénitas o prematurez extrema.

13
Respecto a la toma de decisiones sobre el trata- Se debe tener en cuenta que, excepto en casos de
miento de recién nacidos, según el Código de Ética uso de tecnología reproductiva asistida donde la
Médica de la Asociación Médica Americana, se fecha de fertilización o implantación puede ser
deben tener en cuenta los siguientes factores: definida con precisión, el cálculo de la edad ges-
tacional y/o el peso fetal son imprecisos. Con
• Probabilidades de éxito de la terapia. respecto a la edad gestacional, esta tiene una exac-
titud de 3 a 5 días si se basa en una ecografía del
• Riesgos implicados con el tratamiento y sin el
primer trimestre o 1 a 2 semanas si se basa en
mismo.
ecografías posteriores y con respecto al peso fetal
• El grado hasta el cual la terapia, de ser exitosa, estimado, puede existir una variabilidad de 15% a
prolongaría la vida. 20% respecto al peso al nacer. Estas pequeñas
diferencias de 1 a 2 semanas pueden ser deter-
• El dolor y las molestias asociadas con la terapia. minantes en la supervivencia y la morbilidad a largo
plazo. Además, el peso y la edad gestacional, no
• La calidad de vida que se pronostique para el
son los únicos factores que afectan el pronóstico; la
recién nacido con y sin el tratamiento.
salud de la madre, las complicaciones obstétricas y
En algunos casos, tales como los recién nacidos los factores genéticos también influyen sobre el
demasiado inmaduros, o que tengan anomalías resultado.
congénitas graves, donde exista una alta proba-
Con respecto a la suspensión de las maniobras de
bilidad de muerte temprana o aparición de secuelas
reanimación, un Apgar de 0 a los 10 minutos, es un
graves, se plantea la posibilidad de no iniciar
fuerte predictor de mortalidad y morbilidad en
medidas de reanimación neonatal, sin embargo, se
neonatos pretérmino tardíos o a término; si a los 10
debe tener en cuenta que ésta debe ser una
minutos, la frecuencia cardíaca permanece inde-
decisión individualizada, previamente discutida con
tectable, es razonable suspender las maniobras de
los padres, luego de haberlos informado de manera
reanimación.
adecuada. Tener en cuenta que pueden aparecer
situaciones o variables no planteadas con anterio-
ridad, que se identifiquen después del parto y
cambien el panorama sobre el pronóstico de vida o
calidad de vida. Los siguientes son ejemplos de
situaciones donde podría plantearse no iniciar una
reanimación neonatal:

• Edad gestacional menor de 23 semanas, o peso

al nacer menor de 400 g.

• Anencefalia.

• Trastorno genético o malformación con alta

probabilidad de muerte (Trisomia 13 o 18).

14

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Autor(es):
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15