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4. 08-03 Cicatrización

Cirugia General (Pontificia Universidad Javeriana)

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CICATRIZACIÓN Y MANEJO DE HERIDAS

Dr. Juan Carlos Zambrano - Jefe unidad de cirugía plástica

HERIDAS EN CARA: TRAUMA CRANEOMAXILOFACIAL

Cicatrización básica:
Fases de la cicatrización
1. Fase inflamatoria
2. Fase proliferativa
3. Fase de remodelación
Tienen una sobreposición en virtud de que todos los procesos siguen un contínuo. Cada una de las
fases tiene características especiales pero igual se pueden sobrelapar.

En la parte de la izquierda tenemos la actividad celular más sobresaliente de las diferentes fases y en
el eje x tenemos los días.
Se sobrepone con la fase de proliferación que puede durar hasta 5-7 días.
Después ya va a entrar la fase de remodelación

Fase inflamatoria
Primero, estímulo que evoca respuesta inflamatoria inespecífica
- Daño físico
- Reacción antígeno
- Infección

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Rta celular y vascular para “limpieza”

El cambio inicial es vascular
1. Vasoconstricción de 5 a 10 minutos → tratar de contener ese sitio de la lesión para detener el
sangrado inicial. Es como una especie de trancón para que se aumenten las citoquinas y éstas
sean más eficientes.
2. Luego vasodilatación
a. migración de leucocitos, plaquetas y eritrocitos dada por la acción de histamina
Primero aumenta PMN luego aumenta MMN
b. Fibronectina

Vemos las poblaciones celulares que más concentración van a tener a la herida sobre tiempo.
el primer día y las primeras horas son RBC y plaquetas para contener el sangrado, luego PMN, luego
MCF y finalmente fibroblastos que proporcionan el colágeno para tener más estabilidad aquí.

Fase proliferativa:
1. Comenzado 2-3 días
2. Migración de fibroblastos
3. Produccion de glicosaminoglicanos hasta colágeno
● Ácido hialurónico - condroitín sulfato - dermatán sulfato - heparán sulfato
● Hidratación de sustancia amorfa gelatinosa que permite agregación de fibras de
colágeno para permitir que la herida tenga un cierre y por eso al principio va a ser un
ambiente más húmedo.
● Aumento del depósito de colágeno con disminución del número de fibroblastos
● Niveles de colágeno aumentan durante las siguientes 3 semanas AUMENTO DE LA
FUERZA TENSIL
● Granulación- epitelización (Cuando están bien afrontados los bordes, cuando se sutura

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se dejan ambos bordes para permitir una reepitelización) -contracción

Fase de remodelación:
● Comienza en la 3 semana:
● Equilibrio en síntesis y degradación del colágeno (se degrada con colagenasas lo cual es un
proceso dispendioso).
● Regresan capilares neoformados
● Organización del colágeno
● Paso de tipo III a I (1:4): Presenta un cambio del colágeno que se presenta de manera inicial
pasa de 3 a uno más madura como es el 1, ya que el 3 es más rápido de hacer pero es menos
estable
● Duración variable

Reparación epitelial
● Desde 1 día
● Movilización de células epiteliales
○ Factores de crecimiento epidermoide
○ Factores de crecimiento transformadores
● Migración: pérdida de inhibición por contacto (PLASMINA)
● Mitosis a nivel basal
● Diferenciación celular normal
El tejido del epitelio (queratinocitos) van a tener que cubrir esa zona, entonces si dejamos un gran
espacio entre ambos epitelios la distancia entre las células es muy grandes y tienen que migrar hasta
encontrarse con el lado contrario.
Cuando dejamos bien afrontados los bordes de la herida se va a epitelizar mejor
Las células a nivel de la capa basal empiezan su división porque cuando los hemidesmosomas se
separan pierden su función inhibitoria sobre la mitosis y por ello se incia la misma

Colágeno:
● Proteína compuesta por glicina, prolina, hidroxiprolina e hidroxilisina: si hay una hidroxilación
se entiende que se necesita oxígeno, si hay un aporte menor por cualquier razón vamos a
tener problemas en la cicatrización
● Estructura de 3 cadenas de polipéptidos
● 18 tipos de colágeno según la secuencia de AA
● Piel normal con colágeno tipos I y III con relación 4:1

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Tripletas que se van formando de los aminoácidos que se van agregando las fibras que son las
estructura a través de las cuales se mueven los fibroblastos y se anclan los miofibroblastos que se
contraen un par de micras y estos al contraerse en conjunto generan la contracción fisiológica de las
heridas.
Contracción
● En tejido de granulación mayor de 8 días
● Gracias a los MIOFIBROBLASTOS
○ Mediante activación de fibroblastos por FCT
● Repercusión clínica en hecho de heridas con bordes evertidos quedan posteriormente planos
Hay que dejar los bordes de la herida evertidos para cuando se de la contracción la cicatriz quede
plana.

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Si es colocado de manera correcta los bordes de la herida quedan aumentados para que cuando se
genere la contracción quede plano.

Fuerza tensil
● Es una medición de la capacidad de carga por área
● Es constante para heridas de tamaño similar
● Fuerza de rompimiento es la que se requiere para vencer la fuerza tensil
● Varía según el grosor de la piel
● FT depende de las fibras de colágeno

En esta gráfica tenemos la fuerza tensil tenemos la fuerza en mh/mm3 y vemos que va aumentando
de manera exponencial en los primeros días de la cicatrización y el pico llega al máximo en el primer
más y luego se aplana, hacia el día 30 o 40 que se estabiliza.

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Este es el porcentaje, nunca vamos a tener un 100% de la fuerza tensil previo a la lesión. Lo máximo
que tenemos es un 80%

Factores asociados a la cicatrización

Oxígeno:
● Fibroblastos son aerobios (el O2 es vital)
● Mayor replicación con PO2 de 40-50 mmHg
● Oxigenación de la herida depende de la perfusión
Por ejemplo, si ponemos una sutura muy tensa que se blanqueen los bordes la de la herida no
vamos a tener un adecuado aporte de oxígeno y vamos a tener una mala cicatrización. Otro
ejemplo es el pie diabético o antecedentes de tabaquismo pesado (por aumento de
carboxihemoglobina y un bajo aporte de oxígeno a los tejidos)

Esteroides
● Inhibicion de macrofagos
● Interfiere con fibrogenesis, angiogénesis y contracción

Vitamina A
● Deficiencia retarda cicatrización
● Ingesta VO estimula depósito de colágeno y aumenta fuerza de rompimiento
● Tópica acelera reepitelización
Por ejemplo, los retinoides que se manejan para la reducción del acné y generan resequedad
de la piel y sequedad y eso no ayuda con la cicatrización.

Vitamina C
● Cofactor en la síntesis del colágeno → necesario para dejar que el fibroblasto pueda crear el
colágeno
● También cicatrices antiguas bajo deprivación de VC por periodo largo muestran disminución
en la fuerza tensil
● Concentraciones excesivas no promueven cicatrización supra-normal.
Es muy poco probable que haya ptes que requieran activamente consumir vitamina C porque

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el nivel que se requiere es bajo, entonces es poco probable que un pte requiera que se le
reponga vit C de forma suplementaria.

AINES
● Disminución en la síntesis de colágeno del 45%
● Efecto dosis dependiente y mediado por PG
En principio el analgésico para una herida es mejor formular acetaminofén para no interferir
de manera fisiológica en la oxigenación.

Cigarrillo
● Nicotina por vía simpática causa vasoconstricción y limita fluido capilar
● Alto contenido de CO, el monóxido de carbono interfiere con la oxigenación de los tejidos.

Factores de crecimiento:
● No se usa jeje
● EGF

Edad:
Fuerza tensil disminuye con la edad
● Intolerancia a….

Estrés mecánico:
● Tensión
● Isquemia
Otros factores:
● Nutrición
● Hidratación
● Temperatura ambiente
● Infección: generan un aumento en el tiempo y eficacia de la fase inflamatoria inicial por lo que
se prolonga e interrumpe la fase proliferativa (los fibros no trabajan de forma correcta)
● Quimio y radioterapia
● Otras

Cicatrices anormales:
Cicatriz hipertrófica
● Elevada pero limitada al área de lesión inicial: esta es la diferencia de una queloide, no
sobrepasa los bordes
● Severidad de la lesión determina la extensión
● Ocurren a cualquier edad o sitio anatómico
● Tienden a regresar espontáneamente

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● Más comunes que el queloide

● Mejor rta al tratamiento

Queloide
● Se extiende sobre el plano inicial de la lesión y sobrepasa los limites de la herida inicial.
● Más en pacientes jóvenes (10-30) (Haga de cuenta un ponqué que se riega y genera una
tragedia)
● Más en piel oscura
● Frecuentemente resistente al tratamiento
● Relación familiar → fototipos oscuros

Cicatriz de extensión
● Problema en la fase de remodelación→ asociados a quemaduras
● Por tensión continua y movimiento en herida
● Cicatriz plana, amplia y a menudo deprimida
Se ve más en procesos de quemadura y generan muchos problemas por la contracción

Manejo médico
● Peor aspecto entre 2 semanas y 2 meses
● No revisar antes de maduración (8-18 meses) → Revisar de manera quirúrgica.

Irradiación
● Para casos extremos de Queloide asociado a cirugía: pueden requerir manejo s con
quimioterapia

Presión
● Disminuye metabolismo
● Aumenta actividad de la colagenasa

Otros manejos
● Gel de silicona
● Corticoesteroides→ inyectados y sobretodo de depósito causan atrofia y pues si tenemos una
queloide o una hipertrófica se puede hacer pero con cuidado para no tener una depresión ahí.
● Vitamina A y E

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● Oxido de zinc
● Agentes antineoplásicos
● Inmunoterapia
Se pueden tener cicatrices anormales y el hecho de revisarlas es sin límite de tiempo, para revisar en
cuanto a manejo quirúrgico, el límite es más bien en cuanto al tiempo antes de los 6 meses o el año,
no se da solución antes de tiempo. Pero el manejo médico si se puede hacer desde que vea que está
teniendo un problema en la cicatrización.
La cicatriz hipertrófica responde muy bien a manejo médico y no necesariamente se lleva a cirugía. Se
puede prevenir y es un buen punto a tratar, la inflamación fisiológica dura más o menos 48 horas, se
suele encontrar una cicatriz hacía la hipertrofia,
● Infección: Genera una inflamación prolongada hasta que se trate
● Apretar mucho la sutura: Genera necrosis en la zona y aumenta la fase inflamatoria y va a
generar una hipertrofia.
● Cuerpo extraño en la herida: Una ablación contra el pavimento por ejemplo y quedan detritos
en la herida, genera un aumento de la fase inflamatoria. (Por eso hay que limpiar muy bien la
herida)
● … qué dijo?
La cicatriz queloide no responde bien a nada y suele necesitar trato quirúrgico y aún así puede volver
a tener queloide. (Se comporte casi como un tumor) Es una reacción exagerada de cicatrización. No
hay forma de prevenirla.

¿Las comidas irritantes generan alteración en la cicatrización?

Ej: Picante, graso, salado.
No influye en nada porque es un proceso que tiene migración celular, angiogénesis, formación de
colágeno… etc. por mucho picante que coma el colágeno se genera de manera normal. Si es
importante tener una nutrición adecuada pero sólo en casos de pacientes desnutridos que no
cicatrizan bien por no tener aminoácidos para generar colágeno o un paciente con escorbuto por lo
de la VIT C, pero nada que ver en el paciente normal.
¿Exponer al sol la cicatriz aumenta el riesgo de cáncer?
No directamente, es como todo en la piel, la luz UV si puede generar cáncer en la piel, no solo en la
cicatriz. Se envía protección solar en la cicatriz es más por la posibilidad de que se pigmente.

¿Qué piensa el dr de remedios caseros como Claras de huevo?

Lo mejor es no recomendar ese tipo de prácticas, lo mejor es generar un ambiente húmedo y de
hidratación para que se genere la proliferación de fibroblastos.
¿Echar alcohol influye en la cicatrización?
El hecho de usarlo sobre la herida genera deshidratación, sólo se usa en primera medida como
medida de desinfección. Tampoco tomarlo alcohol influye sobre la cicatrización. (Obviamente no el
industrial)
¿Cuando es cicatriz por quemadura puede producir las mismas cicatrizaciones anómalas?

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Si, jeje salu2 JAJAJAJA

¿Cuando determinar si se debe suturar una herida?
Siempre la vamos a suturar a menos que la tengamos claramente infectada, no la vamos a cerrar
completa porque vamos a generar que tenga un ambiente más propicio para la propagación de esa
infección. Una herida reciente y bien lavada va a ir muy bien.
● Que tome o no alcohol no determina que se pueda suturar, el caso es lo difícil de suturar a un
borracho.
● La mordida de un perro se dice que no se puede suturar: El virus de la rabia prolifera mejor en
ambientes anaerobios, la lógica de esto es que no se propague más fácil el virus, pero con el
lavado muy bien de la herida permite suturar la herida.

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HERIDA
Solución de continuidad anatómica y funcional del tejido vivo con lesión celular superficial o profunda
causada por agresión macro o microscópica programada o no (abordaje quirúrgico o accidente)

Tipo de herida

Complejas Lesión nervios

Vasos
Tendones

Mutilantes son básicamente amputaciones

Heridas por arma

de fuego

No está el nombre No es traumática

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Agente causal
● Cortante: cuchillos, bisturi, vidrios. etc

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● Contundente: golpe, células que se dañan en el borde de la herida

● Cortocontundente: tiene características de las 2. Ejemplo con el machete porque no tiene

suficiente filo
● Abrasión o excoriación: normalmente conocemos como raspaduras
*

* Mordedura de perro o de humano→ contaminación que complica la herida. La de humano es más

puerca que la del perro

Avulsión: arrancar el tejido como tal

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Manejo inicial
● Evaluar localización
● Detener sangrado
○ Compresión: si se presiona incluso la radial el sangrado va a parar
○ No torniquetes (excepciones:, el pte está en shock por pérdida de sangre)
● Evaluar agente causal
● Analgesia o anestesia → para hacer una buena limpieza, se pone bloqueo alrededor de la
herida y luego se hace buena presión con jeringa 10 cc y aguja de 21 trench se hace un buen
lavado. También se puede usar jeringa de 20 cc.
● Lavado profuso → saca las bacterias y detritos
● Profilaxis antitetánica

Manejo antibiótico
● Limpias-contaminadas: ejemplo, herida en el rafe necesita manejo profiláctico porque la zona
suele estar contaminada
● Contaminadas: se da tto
○ Mordeduras humanas o por animales
○ Mayor de 6 horas de evolución: se supone que ahí ya hay crecimiento de unidades
formadoras de colonias
○ Agentes vegetales (palos, astillas, etc) o en contacto con tierra

Manejo antibiotico profilactico

● Bacteria: Estafilococo epidermidis :c
● Cubrimiento contra gram +
● Dicloxacilina
● Cefalosporinas de primera generación
● Ciprofloxacina

Cubrimiento contra Gram - y anaerobios:

● Oxacilina
● Ciprofloxacin
● Clindamicina
● Ampicilina sulbactam
● Vancomicina

Antisépticos
● Utilizan en piel intacta no en heridas crónicas, sólo en corto tiempo
● Soluciones con detergentes son muy dañinas para la piel son leucocito tóxicos
● Afectan la cicatrización
● Solo para uso en corto tiempo

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Esto se verá en otra sesión

Métodos y materiales de cierre
Había diferencias pero no logre anotarlas

Heridas
Limpias
● Cara
○ Piel: prolene 5-0-6-0 CATGUT simple seda 6-0 CATGUT simple
○ TCS: vicryl 4-0-5-0
● Entre más tiempo dure la sutura más se generará epitelización, se generan signos de carrilera
muy poco estéticos. Por eso en cara se dejan las suturas corto tiempo (máximo 7 días) y de
bajo calibre.
● Extremidades

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○ Piel: prolene 3-0-4-0

○ TCS: vicryl 2-0 3-0
Contaminadas
La foto? ._.

Seguimiento
● Retiro puntos:
● En cara:
○ 5-7 días
● En extremidades
○ 8-15 días
● En zonas de alta tensión:
○ 20 días

Seguimiento
● Bloqueador solar → es más para que no se manche
● Bandas de silicona
● Calamina 0 → mejora sensación de prurito
● Oxido de zinc → sirve de barrera solar, sobretodo en abrasiones o quemadura (repele luz
solar)→ sobretodo las abrasiones porque repele la luz solar y va a estar protegido ahí
● Controles periódicos: se cita al paciente si es en cara a los 7 días y luego a los 7 días de nuevo
y luego a los 3 meses
● Fisioterapia

Cicatriz hipertrófica

● Cicatriz pruriginosa
● Elevada, brillante, roja
● Confinada al sitio original

Queloide
- Comportamiento diferente

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Conclusiones
● Manejo inicial es básico
● Seguimiento
● Disminución de factores asociados de lesión
● Profilaxis antitetánica
● Control periódico hasta 1 año
Preguntas:

¿En pacientes anémicos se retarda el proceso de cicatrización?

Si, por bajo aporte de oxígeno. No se hace transfusión a menos de que el paciente lo requiera.

Forma de clasificar el grosor en suturas

En la medida en que la sutura es más delgada tiene más 0.
Si es 2-0 es una sutura gruesa
0 Es gordísima
Una sutura (4-0) es más delgadita, una con 6-0 es casi como un cabello.
Una 11-0 es casi microscópica para hacer sutura de vasos.
Que chimba suturar un vasito

Un tipo de cicatriz que es más como deprimida:

Eso es más una atrofia. Fisiológicamente se puede atrofiar porque le aplicaron corticoide y se genero
depresión en esa zona.
Lo ideal es dejar los bordes evertidos → si los dejan rectos o invertidos con el proceso fisiológico de
contracción de la cicatriz queda deprimida.

Si hay cambios de coloración, mayor dolor lo primero es descartar sobreinfección.

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