Apunte de cátedra.

Afasia

La afasia puede ser definida como la pérdida total o parcial del lenguaje como consecuencia de
lesiones en determinadas aéreas cerebrales.

Esta definición excluye a los retardos del lenguaje, trastornos de la comunicación de sujetos
demente so trastornos derivados de alteraciones en los órganos periféricos.

La palabra pedida, excluye automáticamente a los trastornos de quien jamás ha adquirido el

lenguaje. Excluimos también a los trastornos de canales que permiten expresar el l lenguaje
pero no dañan el código lingüístico como tal: trastorno de audición, por ejemplo puede alterar
la comprensión del mensaje hablado pero no la comprensión en si misma, como por ejemplo
comprende el mensaje escrito.

Por último la lesión debe alterar específicas areas cerebrales para poder hablar de afasia, no se
habla de afasia en sentido estricto si los trastornos del lenguaje son consecuencias de lesiones
difusas como pueden presentar en las demencias.

Lesiones cerebrales:

Las causas mas frecuentes son los trastornos cerebrovasculares, traumas craneales y tumores.

Los trastornos cerebrovasculares, pueden ser debidos a la oclusión por trombosis o embolia
con la consecuente isquemia cerebral, o por rotura de un vaso cerebral con la consecuente
hemorragia. La causa más frecuente de la hemorragia cerebral es la rotura de un aneurisma,
que es la dilatación de las paredes de un vaso sanguíneo, generalmente congénito. Se habla de
isquemia cuando disminuye el flujo sanguíneo en un área cerebral y el tejido cerebral se
necrosa. Causa de isquemia son las trombosis y la embolia. La trombosis se debe a la formación
de un coagulo (de sangre, tejido adiposo u otro)que impide el flujo sanguíneo m, la embolia es
debida a un trombo o a un coagulo que se forma en un vaso grande y es conducido por el
torrente sanguíneo hasta obturar un vaso pequeño.

El traumatismo craneal es una causa bastante común , fácilmente diagnosticable pero que
puede producir una cantiad de efectos segundarios que complican el cuadro sintomatologico.
La mayor parte de los traumas craneales son no penetrantes o cerrados. El trauma pùede
producir una contusion por lo tanto una lesión cerebral subyacente alpunto de impacto o en la
parte opuesta(lesión del contragolpe porque el cerebro que esta contenido en el liquido
cefalorraquídeo es empujado violentamente contra la pared osea opuesta). A la lesiion
cerebral por el golpe o contragolpese pueden asociar hemorragias , edemas locales,
destrucción de fibras nerviosas.

Trastornos cerebrovasculares y traumas provocan daños cerebrales inmediatos, distinto es el

caso de los tumores que pueden permanecer asintomáticos antes de causar un déficit.
Sindromes afásicos.

Tradicionalmente los síndromes afásicos se dividen en dos grupos, según la producción oral
pueden se fluentes y no fluentes, términos que no son literales pero que representan un
conjunto de características ninguna de ls cuales permite por si sola clasificar correctamente un
sujeto afásico como fluente o no fluente.

El concepto de fluencia,

El mejor modo para evaluar la fluencia en la elocución de un sujeto afásico consiste en tener
una conversación con el, buscando argumentos que puedan interesarle y observar como habla.
También el tipo de errores que realiza y la concordancia de lo que dice son informaciones
importantes para el diagnostico.

Aclarar concepto: la apraxia verbal se refiere a trastornos que en distintos momentos y de

distintos autores ha sido denominada anartria, dificultad articulatoria o disartria cortical.

En el sujeto con apraxia verbal esta alterado el automatismo de la articulación, la producción es

dificultosa, lenta, con una búsqueda intencional e las varias posiciones articulatorias. El mismo
fonema es producido de distintas maneras en momentos y contextos diferentes. Errores en
grupos consonantices y en las consonantes iniciales, en lospuntos de articulación. Pausas entre
silaba y silaba.

La apraxia verbal es fácilmente reconocida cuando es grave, pero en las formas leves no se
distingue de los errores a nivel fonologico . Algunos sujetos producen sin dificultad breves
frases estereotipadas, o palabras simples y muchos sujetos con apraxia verbal producen
errores fonológico

Albert incluye en el concepto de fluencia la línea melódica, el largo de la frase, al agilidad

articulatoria, la forma gramatical, la presencia de parafasias, anomias y la comprensión verbal.
Es raro que estos elementos sean tenidos en cuenta, el criterio que utiliza para para distinguir
entre sujetos fluente sy no fluentes cuando no hay agramatismo ni apraxia verbal es el largo de
la frase.Se sugiere que la presencia de una sola frase de seis palabras, cadsa diez frases,
permite hablar de afasia fluente, los sujetos con afasia no fluente hablan con frases breves, de
no mas e 3 palabras..

Si el sujeto presenta una producción no fluente se debera establecer si tiene una afasia de
Brocca una afasia transcortical motora o una afasia global.

Si presenta un lenguaje fluente es necesario realiza un diagnostico diferencial entre afasia de

Wernicke , afasia de conducción , afasia transcortical sensorial y afasia anomica.

Tambien se puede comenzar por la repetición.

En algunas formas de afasia , consecuencia de lesiones e áreas perisilvianas, la repetición esta

comprometida ,(afasia de Brocca, la afasia de Wernicke,y la afasia de conducción)
En otros, consecuencia de lesiones en areas extrasilvianas, la repetición esta conservada: afasia
transcortical motora , afasia transcortical sensorial y la afasia anomica.

Formas clínicas con compromiso en la repetición:

Afasia de Brocca:

En la forma más típica , de la af de broca, la elocución está reducida por la presencia de apraxia
verbal y la producción es agramatica, . Las series automáticas, como los días de la semana o lo
números están generalmente bien articuladas, el termino apraxia en la expresión apraxia
verbal, subraya como puede haber una disociación entre una producción mas automática y una
intencional. El agramatismo está clínicamente caracterizado por una reducción y simplificación
de las estructuras gramaticales, los pocos verbos presentes, aparecen en infinitivo, participio,
pasado o tercera persona, singular del presente indicativo, `pronombres .preposiciones y otras
palabras son omitidas. A veces se altera el orden de las palabras en la frase. Algunos autores
consideraban el agramatismo, como un síntoma necesario para diagnosticar la afasia de
Brocca.

Las anomias están siempre presentes , pero algunos autores han descripto sujetos agramaticos
en los cuales la evocación de los verbos esta mas comprometida que aquella de los nombres.

La lectura en voz alta y la repetición son dificultosas. La comprensión esta conservada en

situaciones cotidianas, pero comprometida si se evalúa en pruebas mas complicadas, donde
tiene que hacer la correcta interpretación de estructuras sintácticas, como frases pasivas, o
frases reversibles en las cuales es necesario utilizar el orden de las palabras para entender la
frase “Mario sigue a Juan”.

La copia esta conservada y el dictado presenta las mismas dificultades que en la escritura
espontanea.

Hemiparesia, hemianestesia, y apraxia oral están presentes a menudo en la afasia de Broca, .

La lesión mas frecuentemente asociada a la afasia de Broca se encuentra en la región frontal

prerolandica suparsilviana izquierda y se extiende en la sustancia blanca periventricular
subyacente, en la zona de la arteria cerebral media, muchas veces la lesión se extiende hasta el
lóbulo parietal.

Una lesión que afecta el area de Broca, (pie de la tercera circunvolución frontal) raramente da
origen a una afasia de Broca completa, generalmente los trastornos son transitorios y mas
limitados.

Afasia de Wernicke.

En la afasia de Wernicke la prosodia esta conservada, elocución es fluente y a veces

relativamente abundante llegando a ser logorreica en algunos casos, esta caracterizada por
errores fonemicos como las parafasias fonemicas, los neologismos o la jerga fonemica. A veces
el sujeto con afasia de Wernicke parece incapaz de decir cosas comprensibles para el
interlocutor. La prosodia escrita es cualitativamente parecida a la oral y por lo tanto
comprometida.

La comprensión es muy limitada .Repetición, lectura en voz alta y dictado están altamente
comprometidos.

Aparte de esta forma de afasia, descripta por e, otros autores reconocen una forma menos
grave de afasia de Wernicke con comprensión menos comprometida.

Según Albert, el tipo de producción varía en el mismo paciente en el transcurso de la evolución

mas que de un paciente a otro. Estos autores sostienen que con la mejora de la comprensión,
los errores fonemicos disminuyen y aparecen parafasias verbales, anomias y circunloquios
(hipótesis)

Frecuentemente se observa hemianopsia.

Frecuentes también apraxia ideomotora y la apraxia ideativa.

La lesión responsable de la afasia de wernicke esta localizada en el territorio de distribución de

la arteria media cerebral, mas particularmente en la parte posterior de la primera
circunvolución temporal (area de wernicke) con extensión posterior.

Si la lesión es casi exclusivamente temporal la comprensión de la lectura puede ser

relativamente menos deficitaria que la comprensión del lenguaje oral.

Afasia de conducción

Definida por la presencia de elocución fluente y de una disociación entre la comprensión y

repetición, que esta siempre altamente comprometida. El grave déficit de la repetición
contrasta con la buena comprensión que resulta deficitaria solo si se evalúa con pruebas
adecuadas.

La producción oral, fluente esta frecuentemente interrumpida por anomias y por un tipo de
error característico de la afasia de conducción, las conductas de aproximación que son
sucesivas variaciones fonemicas de la palabra buscada producto del sujeto en el intento de
autocorregirse.

El trastorno puede ser tan grave como para impedir al sujeto repetir o leer palabras aisladas

Caplan y Waters sostienen que los errores fonemicos son la consecuencia de un trastorno en la
planificación fonemica.

Recientemente se describió una forma distinta de afasia de conducción en las cuales las
parafasias fonemicas están ausentes pero el sujeto no puede repetir series de dos o tres
palabras ( a veces ni siquiera palabra aislada), a causa de un trastorno en la memoria verbal a
corto plazo. Hoy se habla de un trastorno de memoria a corto plazo, netamente independiente
de la afasia de conducción.

Albert opina que reamente la afasia de conducción aparece como cuadro inicial, representa
mas bien un momento de la recuperación de la afasia de Wernicke (hipótesis).

Los investigadores coinciden sobre la descripción fenomenológica de la afasia de conducción

pero la característica principal, (buena comprensión y mala repetición define una disociación
sin establecer una entidad.

Estos pacientes presentan trastornos motores frecuentemente y menos frecuentes de campo

visual.

Según Damasio hay 3 posibles sedes de la lesión que provoca la afasia de conducción: la zona
supramarginal y la sustancia blanca subyacente, la corteza auditiva y la corteza de la ínsula.

Formas clínicas con repetición conservada

Afasia transcortical motora

Muchas veces se ha realizado un paralelismo entre la afasia transcortical motora y la afasia

dinámica descripta por Luria, según el cual el trastorno e base consiste en una disociación entre
lenguaje y pensamiento verbal, con la consecuente incapacidad de traducir el pensamiento en
palabras. Los sujetos con afasia transcortical motora tienen una elocución bien articulada., una
buena comprensión del lenguaje hablado y escrito y están en condiciones de repetir, leer y
escribir correctamente. Tienden a no usar espontáneamente el lenguaje, usando solo palabras
sueltas o frases muy cortas.

Es una forma rara de afasia. Benson y Ardila identifican dos tipos según la sede de la lesión y los
síntomas neurológicos asociados. Una lesión del area dorso-lateral prefrontal no causaría otros
síntomas que la aasia transcortical motora , una lesión delarea suplementaria motora causaría
disartria y déficits motores y sensoriales. Deficits apraxicos estarían ausentes en ambas
variantes de la afasia transcortical motora.

Afasia transcortical sensorial.

También esta es una forma rara de afasia, es una afasia fluente con buena repetición y mala
comprensión. La producción está caracterizada por frecuentes parafasias verbales que pueden
desestructurar la producción que se presenta como una jerga verbal incomprensible para el
interlocutor, también la compren sin del lenguaje está muy comprometida. La repetición no
está aparentemente comprometida aunque el sujeto no entienda las frases que repite.
Whitaker y(19769 y Davis (19789, solicitaron a algunos pacientes repetir frases en las cuales se
introdujo un error gramatical como por ejemplo “los niños volvió cansados del parque”.
Muchos repitieron la frase corrigiendo el error sugiriendo así la independencia funcional de la
semántica (comprometida en estos sujetos) y de la gramática (aparentemente preservada
independientemente del significado)

La afasia transcortical sensorial, en cierto sentido se contrapone a la afasia de conducción

donde la comprensión esta conservada y la repetición comprometida.

Es una forma de afasia grave en la cual todas las tareas verbales (a excepción de la repetición)
están gravemente comprometidas.

Los trastornos del campo visual , la apraxia ideomotora y la apraxia ideativa son frecuentes.

Algunos sujetos presentan anosognosia (niegan su trastorno) y/o ecolalia.

Muy a menudo los sujetos repiten solo la parte final de la frase escuchada o incorporan la parte
final de la pregunta en una respuesta.

Las lesiones son generalmente posteriores en la zona límite entre las áreas irrigadas por la
arteria cerebral media y la arteria cerebral posterior y comprenden la región parietotemporal
preservando el aérea de Wernicke.

Afasia anomica

La anomia es el síntoma más importante en esta forma de afasia, considerando el hecho que no
presenta otros trastornos severos. Pueden aparecer parafasias fonemicas y verbales.

La elocución es fluente y las frases gramaticalmente correctas pero interrumpidas por anomias,
a veces compensadas con circunloquios, o definiciones ( se usa para escribir en lugar de lápiz) o
palabras de tipo genérico como “cosa”.

Las anomias están presentes de la misma manera en la producción oral como en la escrita.
Aunque se han descripto casos de sujetos anomicos solo para la producción oral o con
producción escrita mas comprometida que la oral.

Contrariamente con lo que sucede con sujetos agramaticos, algunos sujetos con afasia anomica
denominan mejor acciones que nombres.

La comprensión es buena aunque si se la estudia en profundidad puede haber cierto grado de

compromiso.

Repetición y lectura en voz alta están preservadas mientras que pueden aparecer
disortografias en las tareas de escritura.
La anomia es el síntoma más difícil de localizar porque cualquier lesión en el área del lenguaje
puede causar anomia. También puede suceder que sujetos afásicos con síntomas iniciales
diferentes pueden presentar un cuadro de afasia en el cual predomina la anomia. Por otro lado
lesiones en el giro angular causan afasia anomica.

Vignolo sostiene que cuando el trastorno anomico es amplio la lesión se corresponde con la
misma zona de la afasia transcortical sensorial, pero el daño en las areas 37 y 39 es solo parcial.

Afasia Global

La afasia global no corresponde al grupo de las afasias perisilvianas ni tampoco a las afasias
extrasilvianas . Benson y Ardila (1996) la nombran solo para decir que es consecuencia de cierre
completo de la arteria cerebral media. Pero a pesar de esto la afasia global es frecuente.

Es una forma grave de la afasia en la cual todos los aspectos del lenguaje están gravemente
comprometidos. La producción oral no es fluente, es gravemente reducida y puede consistir
solo en estereotipos llamados también expresiones recurrentes. Estas pueden estará
compuestas por silabas sin sentido, un neologismo, una o más palabras o una frese, repetidas
sin variación en todas las ocasiones en las cuales el sujeto trata de decir algo.

La comprensión está muy comprometida, aunque los familiares informan que el paciente
comprende mejor en situaciones de la vida cotidiana. No existe la escritura espontanea aunque
algunos pueden realizar su firma. Las tarea de transcodificacion (leer en voz alta, repetir,
dictado y copia) son nulas.

La prognosis de la afasia global es negativa ya que la gravedad inicial es el factor mas

importante.

La comprensión mejora en la mayoría de los pacientes, loa producción mejora menos que la
comprensión.

Los pacientes presentan hemiparesia, hemianestesia, hemianopsia.

Los trastornos neuropsicológicos mas frecuentes son la apraxia oral y la apraxia ideomotora

En la mayor parte de los sujetos la lesión destruye gran parte del área fronto-temporal-parietal
del lenguaje.

Afasia subcortical

La introducción de las nuevas tecnologías de imágenes neuroradiologicas (tomografía

computada, resonancia magnética) permitieron demostrar que lesiones de estructuras más
profundas como los núcleos de base o sustancia blanca periventricular pueden traer trastornos
en el lenguaje.
Los casos de afasia subcortical todavía son relativamente raros y hay muchos casos de
paciente con lesiones en los núcleos de la base o de la sustancia blanca periventricular sin
trastornos del lenguaje.

Las características de los cuadros afásicos derivados de lesiones subcorticales no fueron

reconocidas enseguida por lo tanto con la aparición de los casos se comenzó a hablar de afasia
subcortical con sintomatología especifica. (pocos casos)

La producción oral es reducida, a veces disartrica, pero no aparece apraxia verbal, mientras que
los trastornos de la voz son frecuentes, la denominación puede estar mas o menos
comprometida con frecuentes anomias y raros síntomas positivos como parafasias verbales, las
conductas de aproximación o la jerga. La repetición es buena. La comprensión es relativamente
buena como también lo es la lectura en voz alta. La escritura esta más comprometida que la
producción oral .

La apraxia ideomotora es rara y la apraxia oral es bastante frecuente en las formas de afasia
que más se acercan a las formas no fluentes.