El colesterol ha ido perdiendo peso como indicador de salud a

lo largo de los años. Al menos, si se toma aislado, sin tener muy

en cuenta otros parámetros. Algunos estudios serios relativizan
su capacidad para predecir eventos cardiovasculares en
personas sanas, pero el consumo de pastillas para reducirlo no
para de crecer en todo el mundo, incluida España, donde se ha
incrementado un 50% en una década, según los datos de la
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
(AEMPS).
En 2021, se consumieron 134 dosis por cada 1.000 habitantes y
día. ¿Son demasiadas? “Quizás no habría que preguntarse si son
muchas o pocas, sino si las estamos tomando bien”, responde
Daniel Escribano, coordinador del grupo de Dislipemias de la
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
(semFYC). Plantea que probablemente las personas en más
riesgo de sufrir eventos cardiacos estén incluso inframedicadas,
mientras puede que algunas con menos probabilidades de
padecerlos las estén tomando sin necesidad.

El colesterol bajo sí o sí, y cuanto más mejor, se ha convertido

en un dogma antiguo. Al menos, hoy en día la evidencia
científica lo condiciona a muchos otros factores. Si adquirió
esta fama como el parámetro clave que tener en cuenta en una
analítica fue porque se descubrió que su presencia en la sangre
estaba asociada al riesgo de eventos cardiovasculares. Pero se
trata de un campo relativamente reciente, con apenas unas
décadas de historia, que ha ido adquiriendo matices (lo que no
quiere decir que sea irrelevante).
Realmente, lo que miden los análisis no es el colesterol (que no
solo no es malo per se, sino imprescindible para la vida), sino
indicadores indirectos: las lipoproteínas que lo transportan por
la sangre. No hay distintos tipos de colesterol, sino de estas
lipoproteínas. Y una de ellas, la LDL, en grandes cantidades,
puede provocar aterosclerosis, la acumulación de grasas en
venas y arterias que pueden desembocar en infartos o ictus,
entre otros eventos. Antes de la covid, las enfermedades
isquémicas del corazón y las cerebrovasculares eran las
mayores causas de mortalidad en España. En 2021, fallecieron
por su culpa 53.710 personas.

Conforme se fueron conociendo las diferencias entre los tipos

de lipoproteínas, se comprobó que el riesgo de estos eventos no
estaba tan asociado al colesterol en sí mismo, sino a este último
tipo de lipoproteína, que vulgarmente se conoce como
colesterol malo, la LDL.
Lo que hacen los medicamentos hipolipemiantes, conocidos
normalmente como estatinas, es precisamente bajar los niveles
de LDL y, por tanto, el riesgo coronario. Al menos, esta es la
teoría. Como explica José Abellán, cardiólogo del Hospital
General Universitario Santa Lucía de Cartagena (que divulga
sobre salud en Instagram), existe un consenso muy sólido sobre
que, en personas que ya han sufrido un evento cardiovascular,
mantener el LDL bajo es fundamental para evitar que se repitan.
“Yo trabajo con este tipo de pacientes y prácticamente todos
toman estatinas, que son muy beneficiosas para ellos”, señala.
Los matices llegan sobre todo en personas sanas, o sin otros
factores de riesgo. Una revisión de los estudios sobre el tema
publicada en 2022 concluía que los beneficios de bajar los
niveles de LDL con estatinas son “modestos” para la población
general. Si los sujetos que incluían todos los estudios se
dividieran en dos grandes grupos, uno tratado con estos
fármacos y el otro con placebo, la reducción relativa de los
primeros sería de un 9% para todas las causas de mortalidad, un
29% para infarto de miocardio y un 14% para accidente
cerebrovascular. Así explicados suenan suficientes como para
tomar la medicación, pero en términos absolutos, las
reducciones eran mucho menores: del 0,8%, 1,3% y 0,4%,
respectivamente.
¿Qué diferencia hay entre riesgo relativo y absoluto? En una
enfermedad hipotética que causa un 1% de mortalidad, un
medicamento que la baja a un 0,8% ha reducido en un 20% el
riesgo relativo, pero en tan solo un 0,2 puntos el absoluto. Una
persona que padezca la dolencia y se tome el fármaco pasa de
tener muy pocas probabilidades de morir a tener un poquito
menos; la diferencia en su pronóstico es estadísticamente muy
pequeña, pero ese poquito supone un 20% de reducción. Y
aunque el riesgo personal apenas cambia, este porcentaje
tomado en toda una población sí es grande: si enferman un
millón de personas (de las que morirían 10.000), el
medicamento puede salvar 2.000 vidas. Para saber si merece la
pena recetarla o no, habría que dimensionar los efectos
secundarios, puesto que el riesgo puede superar al beneficio.

Paula Byrne, una de las autoras del metaanálisis sobre los

beneficios de las estatinas, lo explica muy gráficamente en un
artículo publicado en diciembre. En dos grupos de 1.000
personas con colesterol alto cada uno, uno tratado con fármacos
y el otro con placebo, la gran mayoría de ellos no sufre un
evento cardiovascular en ningún caso. En los que toman una
sustancia inocua hay 45 eventos graves, mientras que los que
reciben hipolipemiantes registran 32.
Si las estatinas carecieran de efectos secundarios, no habría
duda de que merece la pena evitar estos 13 eventos (que
incluyen ocho muertes). Pero, como todo medicamento, los
tiene y en ocasiones no son leves. En el ejemplo de Byrne (esta
vez con datos reales, no hipotéticos), se está medicando en
ambos grupos a más de 950 personas que no iban a sufrir
ninguna complicación en cualquier caso. Por ello, las autoras
recomiendan que se informe a los pacientes de estas estadísticas
para que puedan tomar sus decisiones, además de que se tengan
en cuenta en las guías clínicas.

Lo cierto es que las guías sí han cambiado y se han ido

adaptando a la evidencia. En los últimos 15 años los niveles de
colesterol recomendables se han ido modificando. Escribano
explica que el número que indica el colesterol ya no es una
referencia absoluta, sino que se tienen en cuenta factores de
riesgo como el sexo, la edad, la tensión, la actividad física, la
alimentación y si el paciente es o no fumador, además de
antecedentes personales y familiares. Alguien joven, sano y
activo podrá permitirse niveles de LDL más altos que una
persona fumadora y sedentaria cuyo padre haya muerto por
infarto, por poner un ejemplo.
Esta guía, llamada Score2, se actualizó en 2021, adaptándose al
nuevo conocimiento que ha surgido. Con ella en la mano, los
médicos no deberían recetar estatinas simplemente por un
colesterol alto, sino teniendo en cuenta todos estos factores y
solo si han fracasado otros abordajes, algo que tampoco es
completamente nuevo.
El problema, opina Abellán, es que el sistema sanitario no está
diseñado para la prevención: “Con el tiempo que tenemos para
los pacientes y las citas que podemos darles, es imposible
pautarles ejercicio y patrones alimenticios e ir siguiéndolos para
ver cómo evolucionan. Ante eso, quizás se recurre a las pastillas
como medida aparentemente sencilla de bajar el colesterol”.
Esto es un problema de los médicos, pero también de los
pacientes. “En ocasiones la actitud parece ser que si el doctor no
receta nada no es bueno, y queremos la solución fácil, no
hacerme yo responsable de mi salud, sino que se repare con
medicinas”, continúa el cardiólogo, quien cree, sin embargo,
que la situación está cambiando poco a poco.
Tipos de colesterol que no se miden

Las guías, en cualquier caso, no son matemáticas; la salud no es

una ciencia exacta. Hay situaciones limítrofes, con valores altos
y niveles de riesgo medio, en los que no existe una solución
clara. Para ellas, los análisis de sangre estándar quizás se
quedan cortos. Dentro de los grandes tipos de lipoproteínas hay
otros subtipos y otras sustancias que no miden y podrían ayudar
a la decisión clínica. El LDL-P (un tipo de LDL) es un
indicador más preciso del riesgo y se puede calcular midiendo
una proteína llamada APOB que no incluyen las analíticas
convencionales.
Otro tipo de colesterol que no se analiza normalmente es la
lipoproteína A, cuya cantidad también puede ayudar a decidir
qué tratamiento tomar en pacientes que se sitúan en un riesgo
no muy claramente alto ni bajo. “Las guías dicen que se debería
determinar al menos una vez en la vida para comprobar el
riesgo cardiovascular, pero esto no siempre es posible”, asegura
Escribano. Como sucede con muchas otras pruebas, según la
comunidad autónoma, los médicos de primaria a veces pueden
pedir este tipo de análisis y otras no. “En ocasiones depende
incluso de tu confianza con el técnico de laboratorio, al que
algunos médicos se lo piden como favor personal para sus
pacientes. No hay un criterio homogéneo”, continúa.
En cualquier caso, el responsable de dislipemias de semFYC
asegura que para la mayoría de la población no es necesario
hilar tan fino y que, si no existen grandes factores de riesgo o
alguna predisposición genética al colesterol alto poco frecuente,
la dieta y el ejercicio deberían ser la medicina para la mayoría
que no ha sufrido un evento cardiovascular. Como sucede con
la salud mental, quizás se toman más pastillas para el colesterol
de las necesarias porque el sistema, en su generalidad, no
consigue incidir en otras vías más sanas y eficaces.