Caso clínico

conocido

Interno: Matías Ampuero.

Profesor guía: Klgo André Choupay.
Profesora tutora: Klga María Luz Rathgeb.
El desarrollo psicomotor (DPM) puede ser entendido como el proceso mediante el cual el
niño adquiere habilidades y destrezas de manera continua y progresiva durante la
infancia. El DPM es el resultado de la interacción de factores biológicos propios del
individuo (Ej. Maduración del SNC) y aquellos vinculados a determinantes del contexto
psicosocial (familia, redes de apoyo, condiciones económicas, infraestructura, entre
otras)1.
 
Con el paso de los años, los avances en la tecnología y los métodos de estudio, se han
propuesto diferentes hipótesis que buscan entender y explicar los diversos procesos y
mecanismos que subyacen el DPM. En la actualidad existe una gran cantidad de teorías
que persiguen los fines antes mencionados, sin embargo, 3 de ellas son especialmente
estudiadas.

a) Teoría neuromadurativa:
Teoría propuesta por Gessell (1940), establece que el DSM es un reflejo del grado de
desarrollo que las distintas estructuras del SNC presentan. Esta teoría centra su hipótesis
en el inherente aumento de la corticalizacion que experimenta el SNC de manera
espontánea, quitándole cualquier importancia a la experiencia proveniente de la
interacción con el medio y los efectos que esta podría tener en el desarrollo de las
estructuras cerebrales2.
b) Teoría de la selección de grupos neuronales
También se le conoce como Darwinismo neuronal. Fue planteada por Edelman (1987) y
establece que al igual que las diferentes especies que habitan el planeta son fruto de la
selección natural, durante el desarrollo del SNC existiría una selección de aquellos
elementos que ofrecen ventajas adaptativas. La organización cerebral comenzaría con una
gran cantidad de redes neuronales, las cuales, producto de la experiencia y el tiempo, se
irían eliminando de manera progresiva, manteniendo y refinando aquellas conexiones y
grupos neuronales que permiten mejorar la conducta adaptada 2.
 c) Teoría de sistemas dinámicos
El movimiento puede surgir sin la necesidad de programas específicos u órdenes del
SNC. El movimiento tiene un comportamiento no lineal, que adquiere una nueva
configuración cuando un elemento del acto motor alcance un valor decisivo. La
variabilidad no es considerada un resultado del error, más bien es una condición que
dota al movimiento de adaptabilidad y flexibilidad3.

Dentro de las principales características del DPM se encuentra su alto grado de

variabilidad inter individuo. Estas variaciones se acentúan considerando la relación que
existe entre el desarrollo del SNC y las experiencias propias y únicas de cada individuo. Lo
anterior dificulta trazar una línea entre lo normal y lo patológico, por lo que el
conocimiento del DSM debe ser utilizado a modo de guía, pero en ningún caso como una
pauta rígida4.

Desarrollo psicomotor típico

MES SUPINO PRONO DECUBITO SEDENTE CUADRUPEDI BIPEDO
LATERAL A
1 * Flexión * Flexión
fisiológica fisiológica
* Postura * CM a nivel
asimétrica proximal
*Holocinesia * Extensión
de cabeza y
cuello por
pocos
segundos
* pelvis alta
2 *Menor *CM a nivel
flexión esternal
fisiológica *Extensión
*RTCA aun de cabeza y
presente cuello hasta
los 45
*Pelvis más
baja.
 *Codos
detrás de
los
hombros
3 * Comienza *CM a nivel
la simetría de pezones
activa *Extensión
* Cabeza más de cabeza y
frecuente cuello entre
alineada en los 45 y 90
línea media grados
con mentón *Extensión
en posición es hasta la
de chin tuck parte
* MMSS en superior del
línea media o tronco
a los lados *Comienza
del tronco apoyo
* MMII en simétrico
posición de de codos
rana (pataleo *Pelvis baja
activo) y aumenta
la extensión
de cadera y
rodilla
4 *Se consolida *CM a nivel *Integra el
la simetría. abdominal. decúbito
*Balance *Extensión lateral
flexoextensor de 90 en como
. línea media. posición
*MMSS a *Apoyo de juego.
diferentes simétrico y *Inicia el
partes del asimétrico giro o
cuerpo. de codos. realiza
medio
giro.
5 *Flexión de *CM a nivel *Consolid *Cabeza
cabeza anti pélvico a el medio en línea
gravitatoria. abdominal. giro. media
*MMSS *Con apoyo pero se
realizan simétrico inclina
flexión anti de codos, hacia
gravitatoria alcanza anterior.
traspasando cosas.
 la línea *Soporte de
media. peso con
*Aumenta el codos
control extendidos.
abdominal y *Patrón
de flexores natatorio.
de cadera.
*MMII
movimientos
simétricos
bilaterales.

6 *completo *completo *Complet *Se

control en control en o control mantiene
supino prono. en sentado
*buen *CM en decúbito con buen
control muslo y lateral. control
abdominal y desciende axial y
de MMII que hacia las aparece la
le permite piernas. reacción
jugar en *Soporte y de apoyo
rangos traslado de anterior.
medios peso con
*reacciones codos
de equilibrio extendidos
*de supino a (alcances)
prono con *Reaccione
disociación s de
de cíngulos equilibrio.
*Inicia
movimiento
en pivote.
7 * Posición * Sedente
funcional independi
(alcances y ente con
traslado de buen
peso). control
* pivoteo es axial.
el principal * Inicia
medio de rotaciones
desplazami de tronco.
ento. * inicia
* Inicia transición
arrastre. sedente-
 *Inicia cuadruped
transición ia.
prono- *
cuadrupedi Aparecen
a. reacciones
de apoyo
laterales.
8 *Variabilid *Cuadrupedi *Inicia
ad de a estable, incorporació
sedentes puede n al bípedo
(en aparecer traccionando
general gateo. con sus
sedente MMSS.
largo,
también
sedente
lateral o
sedente
oblicuo).

*Transició
n sedente-
cuadruped
ia-sedente
*Transició
n
cuadruped
ia-
semiarrodi
llado-
arrodillad
o.

9 *Sedente Gateo es el *Puede llegar

es la principal por si solo al
posición medio de bípedo,
funcional locomoción traccionando
*Puede con sus
aparecer MMSS
sedente Inicia marcha
en w. lateral.
 *Mayor
repertorio
motor en
transicion
es.
10- *Da algunos
12 pasos en
marcha
asistida
cambiando
patrón al
Stepagge.
*Desde
marcha
asistida
evoluciona a
marcha
independient
e (guardia
alta).
*Perfecciona
la adquision
del
arrodilado-
semiarrodilla
do-bipedo
con mayor
participación
activa de
MMII.
*Cruising.
*Puede
descender al
suelo desde
el bípedo
estando
apoyado en
un mueble.
Teniendo en cuenta la alta variabilidad entre sujetos, el conocimiento acerca del DSM
típico nos permite establecer los llamados signos de alerta neurológica, los cuales
corresponden a hitos motores que pueden estar ausentes en un periodo establecido o
patrones que deberían haberse extinguido, pero persisten (ej.: reflexología primitiva).
Estos signos de alerta neurológica obligan al terapeuta a realizar una evaluación y
seguimiento más exhaustivo del niño para tamizar posibles alteraciones de mayor
complejidad4.
Antecedentes generales
Nombre: Mía Barahona
Fecha de nacimiento: 20/11/21
Edad cronológica: 11 meses y 27 días
Núcleo familiar: Luisa Soto (39 años-Educadora de párvulo), hermano (21 años), hermano
17 años) y su padre (40 años-carabinero)
Red de apoyo: Madre, padre y tía
Equipo multidisciplinario: En la actualidad solo se atiende con pediatra. Anteriormente
tuvo atenciones con kinesiólogo, fisiatra y neurólogo.

Anamnesis
Antecedentes prenatales:
 Embarazo deseado: si
 Embarazo planificado: no
 Semanas de gestación al enterarse del embarazo 13 semanas
 Consumo de OH, TB o drogas: Tabaco (-), OH (-), drogas (-)
 Controles al día: Si
 Complicaciones: Presento una caída de la escalera cuando tenía 5 meses de
embarazo y tuvo un accidente automovilístico cuando tenía 8 meses y medio de
embarazo.
 Medicamentos de la madre durante la gestación: Durante el embarazo consumió
medicamentos para el colon irritable y debido a una infección por adenovirus
consumió antibióticos.
Antecedentes perinatales:
 Tipo de parto: cesárea programada
 Semanas al nacer del usuario: 38
 Peso:3.790gr
 Talla: 52.5cm
 Circunferencia craneana: 35,5cm
 APGAR: 9-9
 Complicaciones durante el parto: Ninguna
Antecedentes postnatales:
 Eventos de importancia (Hospitalizaciones, traumas, etc.): Ninguno
 Perfil de desarrollo psicomotor: Retraso en el desarrollo psicomotor

Anamnesis próxima
 Cómo llego a ser derivado al centro para tratamiento: profesionales de la sala de
estimulación de CESFAM le entregan la recomendación de asistir a terapia kinésica
en la PUCV
 Rutina en el hogar: Despierta a las 8:00 AM. A las 11AM se alimenta y luego juegan
en una alfombra. Por la tarde suele dormir siesta a eso de las 16:00 PM y luego
juega con sus padres.
 Funcionalidad en el hogar: Madre comenta que la paciente logra pasar del
decúbito supino al decúbito prono pero no es capaz de volver a la posición,
además, al llegar a la posición de cuadrupedia no logra desplazarse al interior de su
hogar.
 En qué actividades es independiente o necesita asistencia el usuario: Paciente
requiere asistencia en todas sus actividades ya que no logra realizar transiciones y
tampoco puede desplazarse.
  Objetivo del cuidador principal y/o usuario: Madre manifiesta preocupación
debido a que la usuaria no gatea y le gustaría que logre desplazarse para aumentar
su interacción socio-recreativa.

Evaluación kinésica

Observación general/Inspección.
Usuaria ingresa a CKC en brazos de su madre, en buen estado general, con buen ánimo.

Sensorio perceptual.
ROF (+) bilateral
RAF (+) bilateral
Cognitivo-conductual.

Usuaria se encuentra conectado con el medio, explora los diversos juguetes que son

Lenguaje.
 Expresivo: Manifiesta incomodidad en determinadas actividades mediante el
llanto.
 Receptivo: reacciona a sonidos del ambiente, orientando su cabeza y mirada hacia
la fuente sonora

Socioemocional.
Coopera en actividades cuando son realizadas en posiciones cómodas sin mayor
problema. Presenta gran apego con su madre, llora si no la encuentra e inmediatamente
se calma al estar en sus brazos.

Ontogénesis postural
 Supino: La usuaria tiene una correcta alineación axial, MMII en extensión de
cadera y rodillas, tobillos en posición neutra la mayor parte del tiempo, en
repetidas ocasiones realiza flexión de caderas y rodillas, MMSS relajados al costado
del cuerpo, siendo capaz de realizar alcances antigravitatorios de baja velocidad y
 agarres de diversos objetos predominantemente con el MSD. 
 Prono: Usuaria presenta centro de masa a nivel pélvico-abdominal, extensión y
rotación de cabeza y cuello completa, realiza seguimiento visual horizontal (180°) y
vertical (90°), realiza apoyo de codos simétricos, es capaz de realizar alcances con
ambos MMSS.

 Cuadrupedia: La usuaria no es capaz de llegar a la posición de manera

independiente, una vez que el terapeuta facilita la posición es capaz de mantenerla
por unos pocos segundos pero de manera inestable, además, manifiesta su
incomodidad por medio del llanto y desploma su pelvis volviendo de esta forma al
decúbito prono.

 Sedente largo: Usuaria no llega a la posición de manera independiente por lo que

es facilitada por un terapeuta. Una vez facilitada, mantiene la posición de manera
independiente, con buen control de cabeza, cuello y tronco, con una amplia base
de sustentación, con flexión, rotación externa y abducción de cadera, flexión de
rodilla y tobillos neutros, MMSS en flexión de hombro y codo, realiza alcances
antigravitatorios.

 Bípedo: Usuaria logra el bípedo con facilitación y apoyo anterior en banca. MMII se
mantienen en extensión quedando el MII más adelantado con respecto al MID lo
que determina una base de sustentación reducida, presenta un centro de masa
hacia anterior y es capaz de realizar agarres con ambas manos de manera
alternada de distintos objetos ubicados sobre la banca.

Motricidad gruesa.

Transición supina - prono: Al momento de la evaluación no fue posible observar la

transición sin embargo, la madre comenta que la usuaria es capaz de girar en su casa.
Transición supino – sedente: Usuaria no logra realizar la transición de manera
independiente, por lo que se facilita apoyando la palma de la mano derecha sobre la
colchoneta y asistiendo la flexión de tronco durante los primeros grados del movimiento.

Transición sedente largo-bípedo: Usuaria realiza tracción con MMSS en banca anterior
durante toda la transición, posteriormente ejecuta flexión de rodillas lo que permite
apoyar ambas plantas de los pies en la colchoneta para luego extender sus rodillas
llegando de esta forma al bípedo.

Marcha: Usuaria logra dar algunos pasos en marcha lateral con apoyo anterior sobre
banca. El desplazamiento es inestable e inseguro, mayor movilidad hacia la derecha.

Reacciones de balance. (Enderezamiento, equilibrio y apoyo)

 Reacciones de enderezamiento en sedente presentes
 Reacciones de equilibrio en sedente presentes
 Reacciones de apoyo en sedente presentes lateral y anterior (no presenta
posterior)

Motricidad fina.
Realiza pinza fina con pulgar-índice para depositar porotos en su recipiente con ambas
manos, por momentos prefiere pinza tridigital la cual, también es lograda con ambas
manos.

Cuando se utilizan cubos, la paciente opta por el uso de pinza con mano completa con
ambas manos.

Alcances

Paciente realiza alcances en decúbito supino, prono, sedente largo y bípedo. Los alcances
suelen ser de baja velocidad y posterior a ser estimulados directamente sobre la mano de
la paciente.

Coordinación
Presenta coordinación óculo – manual con baja velocidad con ambas manos, al generar el
alcance de objetos a distancia

Evaluación neuromusculoesquelética.

Tono -1 según escala Campbell

Reflejos Babinski (+) débil bilateralmente
ROM - Pasivo: Aumentado en
hombros de forma bilateral
y codo derecho.
- Activo: Conservado en
MMSS y MMII.
Acortamientos musculares No presenta.
PROBLEMAS KINÉSICOS
- Limitación en la transición de posiciones bajas a intermedias.
- Limitación en la mantención de posiciones intermedias
- Limitación de los desplazamientos en posiciones bajas-intermedias-altas
- Hipotonía -1 Campbell

DIAGNOSTICO KINÉSICO
Usuaria, género femenino, de iniciales M.B.S de 11 meses de edad. Presenta derivación
por retraso en el desarrollo psicomotor, deficiencia en tono muscular y alteración de la
motricidad gruesa lo que limita los desplazamientos en posiciones bajas, intermedias y
altas y restringe su participación socio-recreativa e interacción con el medio.

Objetivo General:
Optimizar la realización de desplazamientos en posiciones bajas e intermedias,
favoreciendo la exploración e interacción con el medio.
Objetivos Específicos y operacionales
Obj. Específicos
Promover realización de transición supino Facilitación transición supino – sedente
- sedente
Promover realización de transición Facilitación realizando rotación interna de
sedente - arrodillado
Promover realización de transición Facilitación realizando rotación interna de
sedente - cuadrupedia
Optimizar mantención de la cuadrupedia
Optimizar mantención del arrodillado
Favorecer el arrastre
Favorecer el gateo
Favorecer la marcha lateral
Obj. Operacionales
largo por medio del apoyo unilateral de
MMSS y flexión de tronco en plano sagital
MID y rotación externa de MII y uso de
apoyo anterior en banca.
MID y rotación externa de MII y uso de
apoyo anterior en colchoneta o camastro.
Facilitación de la cuadrupedia
posicionando al usuario en muslo del
terapeuta para evitar el derrumbe de la
pelvis.
Facilitación por medio de banca anterior a
la altura de la pelvis en donde se
depositaran diversos juguetes para utilizar
mientras se permanece en la posición.
Facilitación del arrastre a través del
posicionamiento de las manos del
terapeuta en ambos pies de la usuaria al
mismo tiempo que se estimula la
locomoción por medio del interés en algún
juguete.
Facilitación a nivel de caderas para
permitir la flexión de cadera
alternadamente mientras se estimula la
locomoción por medio de un objeto de
interés.
Utilizando banca anterior como apoyo, se
facilitara a la altura de MMII para permitir
pasos laterales de manera alternada.
Discusión:

Dentro de las características que presenta la usuaria al momento de la evaluación y que

podrían explicar el retraso en el desarrollo que se observa destaca la hipotonía. Al
consultar con la madre mayores antecedentes, comenta que uno de los profesionales que
atendió a la usuaria entrego como diagnóstico síndrome hipotónico. Debido a lo anterior,
se vuelve necesario consultar en la literatura y descifrar si existe alguna relación entre el
Hipotono y el retraso en la adquisición de hitos durante la infancia.

Al analizar la historia clínica de la paciente, es posible notar que no se presentan

alteraciones neurológicas significativas pre, peri ni post-natales. Lo anterior es relevante
ya que permite descartar distintos tipos de síndrome hipotónicos que están relacionados
con daño directo sobre las estructuras del encéfalo o la medula espinal, como lo son la
encefalopatía hipoxico-isquemica o la atrofia muscular espinal, respectivamente 5.

Una revisión realizada por Peredo Et al 6, determino que la presentación clínica más
frecuente de hipotonía es la congénita benigna (HCB). Esta condición corresponde a un
desorden neuromuscular no progresivo, el cual suele ocasionar retraso del DPM. Este
desorden tiende a mejorar a medida que el SNC madura y no se relaciona con trastornos
neurológicos ni metabólicos, lo cual es concordante con la historia de la usuaria. De la
misma forma, Paine Et al 7, ejecuto una investigación en la que examino a 10 menores
diagnosticados con HCB y concluyo que todos poseían retraso en algún área, siendo la
adquisición de la marcha el hito motor que más demoraban en aprender.

Otra de las características que se vincula con la hipotonía congénita benigna es el

aumento del rango de movimiento pasivo en algunas articulaciones. Peredo Et al 6
establece en su revisión que un rasgo distintivo de este desorden era la hiperlaxitud
ligamentosa e incluso recomienda dentro de la estrategia terapéutica realizar
seguimientos a los pacientes con el fin de prevenir luxaciones. Un estudio 8 realizado en
Israel a 715 infantes de entre 8 a 14 meses, reporto una asociación entre la hiperlaxitud
ligamentosa y retraso en el DPM. La mayoría de los infantes que inicialmente presento
retraso logro un desarrollo adecuado posterior a los 14 meses.

En los últimos años, ha surgido mayor interés por conocer los beneficios que la terapia física
podría tener en niños con distintos tipos de hipotonía. En este sentido, Minz-Itkin Et al 9 realizó un
estudio en el cual buscaban conocer si la terapia física era capaz de mejorar la adquisición de hitos
motores en 29 infantes con retraso del DPM e hipotonía congénita benigna. El estudio separó a los
niños en 2 grupos, uno de ellos recibió terapia física de forma mensual, mientras que el otro lo
hizo semanalmente. Los resultados de este estudio indicaron una leve ventaja a favor del grupo
que recibió terapia de forma semanal, destacando los logros en la adquisición de la marcha
independiente.

Conclusión

El retraso en el desarrollo psicomotor es una característica que muchos niños presentan y

en el cual el rol del kinesiólogo es fundamental. La terapia física ha demostrado favorecer
una óptima adquisición de hitos motores, siendo esto esencial para permitir una correcta
interacción con su entorno y una óptima integración social. Por otra parte, la hipotonía es
un desorden del cual existe un vacío en la literatura, se vuelve necesario conocer los
mecanismos fisiológicos que influyen en la aparición y desarrollo de este trastorno para
así poder entregar tratamientos individualizados y efectivos.

Bibliografia

1) Vericat, A., Orden,B., El desarrollo psicomotor y sus alteraciones: entre lo normal y lo

patológico. Ciência & Saúde Coletiva. Vol. 18(10):2977-2984.
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Molina-Rueda, F., Miangolarra-Page, J. C., & Torricelli, D. (2015). Theories and control
models and motor learning: clinical applications in neuro-rehabilitation. Neurologia
(Barcelona, Spain), 30(1), 32–41.
3) Sigmundsson, H., Trana, L., Polman, R., & Haga, M. (2017). What is Trained Develops!
Theoretical Perspective on Skill Learning. Sports, 5(2), 38.
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AEPap (ed.). Curso de Actualización Pediatría 2016. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2016. p. 81-
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Developmental Medicine & Child Neurology, 5(2), 115–124.
8) Jaffe, M., Tirosh, E., Cohen, A., & Taub, Y. (1988). Joint mobility and motor development.
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9) Mintz-Itkin, R., Lerman-Sagie, T., Zuk, L., Itkin-Webman, T., & Davidovitch, M. (2009). Does
Physical Therapy Improve Outcome in Infants with Joint Hypermobility and Benign
Hypotonia? Journal of Child Neurology, 24(6), 714–719.